Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  LIFESTYLE  »  Hi-tech & Gadgets

Principii, medicină experimentală, aplicaţii clinice şi perspective: un continuum

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN joi, 7 iunie 2012

Demenţa, reabilitarea neurologică, neurotraumatologia, bolile cerebrovasculare, dar şi alte subiecte s-au aflat în dezbatere la al VIII-lea Congres al Societăţii pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii (SSNN), desfăşurat la Dubrovnik (Croaţia). O sinteză a acestor teme aflăm din grupajul realizat de dr. Aurel F. Marin.

 

     După succesul avut, la ediţiile anterioare, când congresul său anual a fost găzduit fie la Viena, fie la Cracovia, Societatea pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii (SSNN) şi-a continuat, şi anul acesta, periplul internaţional, organizând la Dubrovnik (Croaţia) a opta ediţie, sub egida Academiei de Ştiinţe Medicale, a Universităţii de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, a Universităţii Tel Aviv, a Universităţii din Uppsala şi a Societăţii de Neurologie din România. Am realizat, în cele ce urmează, o scurtă sinteză a principalelor teme şi subiecte abordate, punând accentul nu doar pe noutăţile – numeroase – de anul acesta, ci şi pe o serie de aspecte de utilitate în practica clinică.

Demenţa, între definiţii şi speranţe

     Tot mai multe dovezi indică o implicare a mecanismelor cerebrovasculare în afectarea cognitivă şi în boala Alzheimer, iar interacţiunea mecanismelor vasculare cu cele neurodegenerative este sugerată şi de coexistenţa celor două tipuri de patologie la cele mai multe din cazurile de demenţă întâlnite în practica clinică. Prof. dr. Dafin F. Mureşanu (Cluj-Napoca) a detaliat câteva mecanisme moleculare importante implicate în modificările vasculare şi degenerative întâlnite în demenţă, punând accentul pe interferenţele acestora şi pe efectul potenţator reciproc al modificărilor patologice specifice. Disfuncţia unităţii neurovasculare apare ca urmare a modificărilor structurale şi perturbării funcţionale produse deopotrivă de amiloidul beta şi de factorii de risc vascular asupra endoteliului vaselor cerebrale, neuronilor şi celulelor gliale. Mai trebuie amintit şi că progresia demenţei de tip Alzheimer este mult mai rapidă în prezenţa suferinţei cerebrovasculare sau a leziunilor ischemice, astfel scurtându-se stadiul preclinic al demenţei, dar şi intervalul de timp în care afectarea cognitivă este uşoară şi permite funcţionarea autonomă a pacientului. Tratamentul largului spectru al afecţiunilor grupate generic ca demenţe – căci este, într-adevăr, vorba deProf. dr. Dafin F. Mureşanu un grup eterogen de diverse sindroame şi afecţiuni care produc deficit cognitiv – ar putea consta, pe lângă identificarea şi excluderea factorilor de risc, în administrarea de molecule similare celor endogene, cu acţiuni pleiotrope şi multimodale, mai susceptibile să dea rezultate decât medicamentele cu o singură ţintă, având în vedere complexitatea şi multitudinea mecanismelor patofiziologice implicate. La acestea, trebuie adăugate exerciţiile fizice, ale căror beneficii includ ameliorarea debitului sanguin cerebral, activarea mecanismelor antioxidante, stimularea angio­genezei şi a neurogenezei, dar şi ameliorarea plasticităţii sinaptice.
     De ce nu s-a reuşit găsirea unui tratament în boala Alzheimer? La această întrebare a încercat să răspundă prof. dr. Amos D. Korczyn (Tel Aviv). Una din probleme pleacă tocmai de la definiţia bolii, care cuprinde manifestările clinice şi ale modificărilor patologice cerebrale, însă acestea definesc nu o boală, ci un sindrom, lipsind tocmai explicaţia etiologică. Este prea puţin probabil ca încercarea de a combate un efect al afecţiunii – apoptoza neuronală sau acumularea de amiloid beta – să vindece boala sau să prevină progresia ei. Autorul citat a propus şi o clarificare a termenilor utilizaţi, pentru evitarea confuziei. Astfel, ceea ce astăzi definim ca boală Alzheimer ar trebui, de fapt, să se cheme „demenţă senilă“. Numeroase studii epidemiologice au identificat o serie de factori de risc pentru demenţa senilă: hipertensiunea arterială, ateroscleroza, boala coronariană ischemică, fumatul, hiperhomocisteinemia, diabetul zaharat, dieta bogată în grăsimi saturate şi colesterol, colesterolul seric crescut, sedentarismul – pentru a-i aminti pe cei mai importanţi. Deşi câţiva sunt genetici, cei mai mulţi astfel de factori sunt de mediu, ceea ce înseamnă că ei pot fi modificaţi. O acţiune concertată împotriva demenţei ar trebui să combată agresiv factorii de risc, dar nu la vârsta la care deficitul cognitiv este deja evident clinic, ci mult mai devreme. Concluziile vorbitorului? Forma „pură“ a bolii Alzheimer este foarte rară, ceea ce justifică utilizarea sintagmei „demenţă senilă“ pentru o afecţiune multifactorială, descrisă clinic şi prin modificările patologice constatate necroptic sau imagistic. Distincţia dintre demenţa de tip Alzheimer şi demenţa vasculară este imposibilă în practică şi complet neproductivă, câtă vreme cele două tipuri de boală au în comun nu doar factorii de risc, dar şi evoluţia şi tratamentul, iar formele „pure“ sunt foarte rare şi determinate în special genetic. Combaterea efectelor bolii (adică a modificărilor fiziopatologice) este o ţintă terapeutică falsă, care nu poate da rezultate. Mai mult, este prea puţin probabil ca boala în sine să poată fi tratată, dat fiind că expresia clinică a demenţei înseamnă, de fapt, pierderi neuronale importante. Prevenţia este, în schimb, nu doar posibilă, ci chiar recomandată, necesară. Ea ar trebui să vizeze cât mai mulţi din factorii de risc, având în vedere şi că aceştia acţionează concertat, cumulat şi chiar potenţându-şi reciproc efectele nocive.
     Există, însă, vreo speranţă pentru dezvoltarea unui tratament care să modifice progresia demenţei? Speranţele sunt vagi şi îndepărtate, mai ales că nici măcar studiile experimentale de până acum nu au adus indicii valoroase în această direcţie. Dr. Bogdan O. Popescu (Bucureşti) a trecut în revistă câteva din mecanismele neurodegenerării, precum acumularea de proteine alterate la nivel cerebral, intra- sau extracelular, disfuncţiile mitocondriale, stresul oxidativ, dereglarea homeostaziei intracelulare a calciului, permeabilizarea barierei hemato-encefalice, alterările sinaptice, în fazele precoce, mergând până la moarte celulară, în fazele avansate ale proceselor patologice. Formele uşoare de declin cognitiv sunt frecvent întâlnite şi, până la un punct, ele pot fi considerate fiziologice odată cu avansarea în vârstă, probabil ca urmare a unei reduceri globale a rezervei cerebrale funcţionale. Avansarea în vârstă poate fi văzută, însă, şi ca un factor de risc pentru neurodegenerare, ţinând seama de faptul că leziunile caracteristice demenţei apar, în proporţii reduse, desigur, odată cu avansarea în vârstă. Plecând de la aceste premise, vorbitorul şi-a îndreptat atenţia către rezultatele studiilor clinice de până acum, care au încercat să probeze validitatea diverselor tratamente pentru demenţă. În vasta lor majoritate, aceste cercetări au vizat pacienţii cu afecţiuni neurodegenerative ajunşi în stadiul clinic de demenţă, ceea ce înseamnă că pacienţii respectivi pierduseră deja un număr uriaş de neuroni. Abordarea afectării cognitive trebuie să se facă mai precoce, prin detectarea neurodegenerării din stadii preclinice sau foarte puţin evidente clinic. Speranţele generale sunt că, prin acest tip de abordare, viitoarele studii clinice vor putea identifica potenţiale terapii care să schimbe cursul bolii sau măcar să încetinească semnificativ progresia acesteia. Abordările posibile ar presupune fie o asociere largă de numeroase substanţe cu efecte ţintite, fie medicamente cu efecte pleiotropice şi multimodale, iar factorii neurotrofici constituie o promisiune în acest sens.

Principii şi practică în reabilitarea neurologică

     Neuroreabilitarea constituie, tradiţional, unul din „pilonii“ congreselor organizate de Societatea pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii. Parteneriatele importante pe care SSNN le are cu societăţi mondiale şi europene din domeniul neuroreabilitării fac ca la reuniunile SSNN să fie prezente personalităţile implicate în definirea şi coordonarea acestei direcţii de dezvoltare în medicină, iar a opta ediţie a Congresului SSNN nu a făcut excepţie.
     Prof. dr. Volker Hömberg (Düsseldorf) a prezentat pe larg opţiunile terapeutice farmacologice în procesul de neuroreabilitare. Desigur, pe lângă tehnicile de pregătire fizică şi intervenţiile de ordin comportamental, deja aplicate – cu succes variabil – în centrele din toată lumea, un aport important au diverşi agenţi farmacologici, care pot creşte semnificativ progresele pacienţilor implicaţi într-un program de reabilitare neurologică. Alături de tratamentul farmacologic necesar adresat factorilor de risc – hipertensiunea arterială, hiperlipidemia etc. – şi prevenţiei secundare, există o serie de agenţi terapeutici care facilitează recuperarea cere­brală. Autorul a citat, în acest sens, amfe­taminele, levodopa, reboxetina şi unele antidepresive. Totodată, trebuie ştiut că sunt şi medicamente ce trebuie evitate, în procesul de neuroreabilitare, deoarece influenţează în mod negativ mecanismele endogene naturale cu rol în neuroreabilitare (în special neuro­plasticitatea). Un rol aparte este jucat de agenţii farmaceutici cu acţiune multimodală şi pleiotropă, care acţionează etapizat asupra mecanismelor endogene de neuroprotecţie, neuroplasticitate şi neuroregenerare, implicit favorizând neuroreabilitarea.
     Managementul tulburărilor stării de conştienţă în neuroreabilitare a fost abordat de prof. dr. Heinrich Binder (Viena). Complexitatea formelor de expresie a acestora – de la coma cea mai profundă la diversele tipuri de delir – şi varietatea de interdependenţe existente între diverşii factori ce influenţează starea de conştienţă fac ca şi abordarea terapeutică să se bazeze pe o evaluare foarte amănunţită a cauzelor acestor tulburări. Doar astfel, în neuroreabilitare, se pot ameliora intervenţiile fizice, comportamentale şi terapeutice, în vederea obţinerii celor mai bune rezultate.
     Subiectul abordat de dr. Kristina Müller (Meerbusch) a exemplificat specific o manieră de abordare a neuroreabilitării, anume a celei motorii la copiii cu paralizie cerebrală. Sub denumirea de paralizie cerebrală găsim un grup de tulburări de dezvoltare a comportamentului motor şi a posturii, ce cauzează limitări ale activităţii. Aceste afecţiuni sunt puse pe seama unor tulburări non-evolutive, incidentale, apărute în diverse etape de dezvoltare a creierului în viaţa intrauterină sau la nou-născut şi sugar. Exemplul ales este însă un foarte bun model de neuroplasticitate adaptativă, iar programele de reabilitare destinate copiilor cu paralizie cerebrală îşi propun să utilizeze la maximum potenţialul de dezvoltare existent în copilăria precoce. Terapia motorie vizează modularea procesului de plasticitate adaptativă, cu scopul asigurării unui rezultat funcţional cât mai bun. Neuromodularea se bazează pe învăţarea motorie, susţinută şi direcţionată prin diverse metode. În mod natural, ea se realizează prin antrenament activ, repetiţie, variabilitate a procesului de învăţare, intensitatea exerciţiilor şi ajustarea continuă a programului, în funcţie de rezultate. Este foarte important ca terapia motorie să aibă obiective bine stabilite, să poată fi cuantificate progresele, dar şi să fie realizată într-un mediu propice. Nu în ultimul rând, autoarea citată a trecut în revistă diverse dispozitive mecanice, electronice sau robotice, ale căror rezultate sunt dovedite prin cercetări recente.

Neurotraumatologie experimentală

     Traumatismele craniocerebrale fac milioane de victime anual, în întreaga lume. Dintre acestea, o proporţie semnificativă o reprezintă adolescenţii şi adulţii tineri, ceea ce înseamnă că supravieţuitorii unor astfel de traumatisme se confruntă pentru tot restul vieţii (uneori zeci de ani) cu sechele neurologice importante, adesea însoţite de tulburări sau chiar deficite cognitive. Subiectul este unul important pentru SSNN, societatea fiind implicată chiar în ample cercetări clinice, în speranţa obţinerii unor progrese importante în domeniu.
     Prof. dr. Michael Chopp (Oakland) a descris, la Congresul SSNN, o parte din studiile preclinice desfăşurate pe modele experimentale de traumatisme craniocerebrale, în care a cercetat rolul restaurativ al unor terapii celulare şi farmacologice, concepute special pentru a promova funcţionarea neurologică, învăţarea şi memoria posttraumatice. Pentru promovarea reabilitării, tratamentul potenţial eficient trebuie să inducă şi să promoveze plasticitatea cerebrală, neurogeneza şi creşterea dendritică şi axonală, care să acţioneze concertat în procesul de recuperare. Unele terapii celulare, dar şi agenţi farmacologici ca eritropoietina, statinele, timozina B4 sau factorii neurotrofici (Cerebrolysin) s-au dovedit eficiente, la modele experimentale, în promovarea remodelării cerebrale şi în ameliorarea rezultatelor neurologice şi cognitive ale reabilitării, monitorizate prin intermediul imagisticii prin rezonanţă magnetică de înaltă rezoluţie.
     Un alt experiment desfăşurat pe model murin a fost prezentat de prof. dr. Klaus von Wild (Lübeck). Astfel, după inducerea unor leziuni spinale, a fost administrat tratamentul cu factori neurotrofici (Cerebrolysin), cu rol în neuroprotecţie şi neuroplasticitate, ulterior reintervenindu-se prin conectarea unor fibre nervoase emergente din măduva spinării superior de leziune, cu muşchii denervaţi în prima fază. Concluziile experimentului au fost interesante şi constituie o bună bază de plecare pentru studii ulterioare, mai avansate. Astfel, histopatologic, s-au demonstrat neuroprotecţia şi neuroregenerarea (facilitate de agentul administrat), la nivelul măduvei spinării, atât la locul leziunii, cât şi în graft. Ramificarea redusă a celulelor Schwann, numărul crescut de oligodendrocite în substanţa cenuşie şi în substanţa albă (corelate cu regenerare axonală intensă), numărul scăzut de astrocite (indicaţie a cicatrizării reduse), de microglii şi macrofage (apoptoză mai puţin intensă, degenerare axonală mai scăzută), dar şi fibroza mai redusă de la nivelul nervului transplantat pledează în favoarea beneficiilor neuromodulării farmacologice cu rol restaurativ, în urma administrării de factori neurotrofici.
     Un alt aspect important în managementul traumatismelor craniocerebrale îl constituie evaluarea imagistică avansată, care să permită identificarea structurală şi funcţională a diverselor tipuri de leziuni pe care un traumatism complex le poate produce. Prof. dr. Ramon Diaz-Arrastia (Bethesda) a prezentat posibilii biomarkeri imagistici din traumatismele craniocerebrale. Aprofundând rezultatele IRM, autorul şi-a exprimat speranţa că progresele recente ale metodei promit chiar identificarea subtipurilor lezionale şi evoluţia în timp a mecanismelor patogenice. Dacă secvenţele FLAIR şi DWI – utilizate pe scară largă – permit aprecierea patofiziologiei traumatice cerebrale, în special în perioada acută postlezională, secvenţa DTI ar putea fi utilizată ca instrument de cuantificare a leziunilor axonale difuze, prin adăugarea unor metode analitice complexe (DTT, SPM, TBSS). În fine, metodele de volumetrie cantitativă dezvoltate recent permit detectarea modificărilor structurale cerebrale regionale, susceptibile la leziunile traumatice difuze, în vreme ce metode de ultimă oră, pentru determinarea reactivităţii cerebrovasculare, se pare că ar putea ajunge chiar la performanţa de a identifica endofenotipuri vasculare în acest tip de traumatisme.
     Mai trebuie amintită, la acest capitol, şi experienţa valoroasă a neurochirurgilor români. Astfel, prof. dr. Ştefan Florian (Cluj-Napoca) a prezentat leziunile axonale difuze traumatice, în vreme ce prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea (Bucureşti) a încercat să răspundă la întrebarea dacă factorii neurotrofici pot ameliora sau nu… limitele creierului.

AIT: timp vs. creier

     Ne-a atras atenţia prezentarea realizată deprof. dr. Natan Bornstein (Tel Aviv), în care sintagma „Time is brain“ a fost exemplificată cu gradul de urgenţă pe care îl prezintă atacul ischemic tranzitoriu (AIT). Spre deosebire de definiţia „tradiţională“, prin care un AIT consta într-un deficit cerebral focal sau retinian de origine vasculară, remis complet în mai puţin de 24 de ore, în prezent atacul ischemic tranzitoriu este un episod de disfuncţie neurologică de scurtă durată, cauzat de ischemie cerebrală focală sau retiniană, cu simptome ce nu durează, de obicei, mai mult de o oră, în absenţa dove­zilor de infarct acut. AIT trebuie investigat în primele 24 de ore de la producere, ase­menea unei ischemii cardiace acute. În plus, se ştie că între 15 şi 20% din accidentele vasculare cerebrale ischemice sunt precedate de atacuri tranzitorii, iar unele cercetări au revelat un risc de AVC post-AIT de 1% pe zi în primele două săptămâni. Rezultatele studiului EXPRESS (Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke), publicate cu cinci ani în urmă, în Lancet, au arătat că managementul intraspitalicesc foarte precoce al AIT reduce riscul de AVC ulterior cu 80% la trei luni. Este, deci, imperios necesar ca evaluarea unui AIT să se facă într-o clinică specializată, în primele 24 de ore. Pentru importanţa lor în practica clinică, reluăm aici principalele recomandări din managementul atacului ischemic tranzitoriu:  • este de preferat ca pacienţii să urmeze o investigaţie neuroimagistică în primele 24 de ore de la debutul simptomelor (IRM cu DWI este investigaţia preferată; dacă nu este disponibilă, se poate practica CT) •  imagistica neinvazivă a vascularizaţiei cervico-cefalice trebuie efectuată de rutină la pacienţii suspecţi de AIT • examinarea neinvazivă a vascularizaţiei intracraniene trebuie să excludă prezenţa stenozelor intracraniene (aceasta va fi investigată în continuare angiografic, atunci când este detectată neinvaziv) • pacienţii suspecţi de AIT trebuie să fie evaluaţi cât mai curând posibil după produ­cerea unui eveniment cerebrovascular • ecocardiografia (cel puţin transtoracică) poate fi recomandată în evaluarea pacienţilor suspecţi de AIT (în special în cazurile în care investigaţiile nu au identificat o altă cauză; ecocardiografia transesofagiană este utilă pentru identificarea unui foramen ovale patent, ateroscleroza arcului aortic şi afectarea valvulară) • testele sanguine de rutină pot fi recomandate la pacienţii suspecţi de AIT• se poate indica spitalizarea pacienţilor cu AIT, dacă se prezintă la spital în primele 72 de ore de la producerea evenimentului şi dacă au un scor ABCD2 de 3; dacă scorul este de 0–2, pacientul se poate interna atunci când nu poate fi investigat ambulatoriu. Manage­mentul AIT trebuie să includă, pe lângă identificarea promptă şi evaluarea clinică, investigarea precoce, imagis­tica cerebrală (IRM sau CT) şi carotidiană (duplex), tratamentul antitrombotic, controlul altor factori de risc. Mesajul-cheie: AIT este o urgenţă!

Telocitele şi creierul

     Mai amintim, din subiectele şi lucrările prezentate la Dubrovnik, foarte apreciata expunere despre telocitele din meninge şi plexurile coroide, realizată de acad. Laurenţiu M. Popescu, o lucrare care a stârnit, de altfel, interesul celor prezenţi şi a generat, ulterior, numeroase întrebări şi discuţii privind posibilul rol pe care aceste celule interstiţiale l-ar putea juca.
     Desigur, au fost de interes şi subiectele privind impactul tratamentului cu glatiramer acetat asupra valorilor BDNF din sângele periferic al pacienţilor cu scleroză multiplă (prof. dr. Anca Buzoianu, Cluj-Napoca), sistemul neuronilor-oglindă (prof. dr. Vida Demarin, Zagreb) sau tratamentul multimodal în afecţiunile neurovasculare (dr. Anton Alvarez, A Coruña).
 

Atitudini pragmatice şi rezultate

Interviu cu prof. dr. Dafin F. Mureşanu (Cluj-Napoca), preşedintele SSNN, copreşedinte al Congresului

     – Congresul Societăţii pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplas­ticităţii (SSNN) a ajuns la a opta ediţie. Un drum pe care l-aţi parcurs cu paşi siguri, iar SSNN a crescut de la an la an. Care ar fi principalele coordonate de până acum?
     – Într-adevăr, ne apropiem de un deceniu de activitate. În ultimii doi-trei ani, am reuşit să realizăm o consoli­dare a construcţiei noastre de până acum. Practic, avem un format foarte stabil. Marile patologii neurologice sunt toate, până la urmă, legate de neuroprotecţie, neuroregenerare şi neuroreabilitare. Atenţia noastră este constant îndreptată către ceea ce se întâmplă în lume în domeniul afecţiu­nilor vasculare cerebrale, în cel al trauma­tismelor craniocerebrale şi în cel al neuroreabilitării. De aseme­nea, acordăm întotdeauna un loc special bolilor neurodegene­rative. Acestea sunt coordonatele prin­cipale, pe care noi evoluăm. Cred că vom adăuga, în anii viitori, şi tematica epilepsiei, even­tual în cadrul mai larg al neuro­plasti­cităţii patologice: durere, epilepsie, tinitus etc. Aş vrea însă să menţionez că scopul nostru nu este doar de a repeta ceea ce se întâmplă în lume, ci ne implicăm direct în cercetarea la vârf, în ariile specifice amintite, astfel că o secţiune consis­tentă din activita­tea noastră

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC