Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  LIFESTYLE  »  Hi-tech & Gadgets

Inovaţie şi pionierat la frontiera cunoaşterii

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN joi, 2 august 2012

Tendinţa anilor din urmă, cel puţin în centrele de înaltă performanţă, a fost de tranziţie de la conceptele disparate de microchirurgie reconstructivă şi inginerie tisulară, către viziunea integratoare a medicinii regenerative, făcând uz de progrese din diverse domenii ale medicinii şi tehnologiei. Dl prof. dr. Raymund E. Horch, de la Universitatea din Erlangen (Germania), vorbeşte despre experienţa centrului pe care îl conduce, dar şi despre perspectivele domeniului, într-un interviu realizat de dr. Aurel F. Marin.

 

Interviu cu prof. dr. Raymund E. Horch, directorul Clinicii de chirurgie plastică şi chirurgia mâinii, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (Germania)

 

     – Din perspectiva chirurgiei plastice şi reconstructive, cum vedeţi progresele realizate în domeniul ingineriei tisulare şi în cel al medicinii regenerative?
     – Aş spune că o parte a dezvoltării acestui domeniu se datorează progreselor din chirurgia reconstructivă. Prin chirurgie reconstructivă înţelegem înlocuirea unor ţesuturi sau organe, posibil şi prin transplantarea unor ţesuturi dintr-o parte a corpului în alta. Aşa s-a născut nevoia de a găsi alte ţesuturi şi, dacă luăm ca exemplu înlocuirea unor articulaţii – şold, genunchi –, numărul substitutelor tisulare este într-o creştere continuă. Dar chiar şi aşa, este tot un material străin, el nu va rezista pentru totdeauna. Visul nostru este de a reconstrui structura respectivă din propriile celule ale organismului şi ea să fie viabilă ca orice altă articulaţie sau orice alt ţesut. Aceasta este influenţa avută asupra ingineriei tisulare. Dar şi chirurgia reconstructivă a fost, la rândul său, influenţată. Cred că am dobândit numeroase cunoştinţe privind ceea ce trebuie să facem pentru a genera un substitut tisular, în beneficiul pacientului.

Graniţele gândului

     – Cu alte cuvinte, principiul este acum cunoscut, tehnica avansată... Puteţi intra în detalii anatomice structurale, realizând intervenţia chirurgicală prin intermediul unui microscop puternic. În ce stadiu ne aflăm?
     – Am progresat foarte mult, am putut standardiza, în ultimele două decade, transplantul tisular microchirurgical. Când am început, în anii ’80, transplantul tisular prin anastomoze microchirurgicale, la microscop, era în faza de pionierat. Şi ne lua cam 14 ore o astfel de procedură. În prezent, facem asta aproape zilnic şi, aşa cum spuneaţi, avem instrumente care ne permit vederea tridimensională în reconstrucţia tisulară, putem să localizăm uşor vasele sanguine şi să modulăm lambourile, astfel încât ele să se potrivească perfect cu defectul pe care trebuie să-l acopere. Beneficiem şi de dezvoltarea tehnicilor imagistice – CT, IRM. Spuneam că transplantul microchirurgical a fost standardizat, devenind o procedură de rutină în centrele de înaltă specializare. Dar asta înseamnă şi că am atins un platou, de la care progresul nu mai este la fel de rapid ca până acum. Avem nevoie de noi tehnici... Noi am reuşit să dezvoltăm, în ultimii patru-cinci ani, deşi nimeni nu ar fi crezut asta. Uneori nu utilizăm lambouri musculare, ci aşa-numitele lambouri perforante. Am învăţat că nu putem recolta ţesuturi decât împreună cu o arteră şi o venă. Dar... Întotdeauna, în astfel de cazuri, va rămâne o zonă donor. Acesta este, de altfel, motivul pentru care trebuie să realizăm cercetări în domeniul medicinii regenerative şi al ingineriei tisulare, pentru a putea elimina problema creării de leziuni pacientului, prin recoltarea ţesuturilor pentru transplantul microchirurgical. Pentru un chirurg reconstructiv, este necesar să poţi trece cu gândul dincolo de graniţele de moment şi să faci cercetare, pentru a minimiza sau chiar elimina nevoia de a recolta ţesut dintr-o altă parte a corpului.
     – Dar aici, înainte de a recurge la ingineria tisulară, puteţi opta între autogrefă şi ţesuturi de la donatori.
     – Este foarte adevărat, dar trebuie să ţinem cont că transplantul autolog nu necesită tratament imunosupresiv. La acest moment, nu putem administra tratament imunosupresiv pacientului deoarece efectele negative depăşesc beneficiile. S-au realizat transplanturi faciale, de mână, de braţ, iar acei pacienţi necesită imunosupresie pentru tot restul vieţii. Recent, în Turcia, s-a încercat un transplant de membre inferioare şi superioare, dar pacientul a murit. Cu alte cuvinte, nu suntem capabili să controlăm riscurile aşa cum ar trebui.

Pionierat cu rezerve

     – Presa a relatat despre diversele încercări de transplant – de faţă, de membre... Dincolo de transplantarea organelor vitale, ce opinie aveţi despre aceste proceduri?
     – Ei bine, este o întrebare foarte complexă. Orice progres în medicină s-a realizat prin pionierat. La acest moment, şi procedurile respective îmi par mai mult sau mai puţin experimentale. Nu există vreun consens între specialişti şi, mai mult, nu ştim ce pacienţi ar beneficia de un transplant alogen de faţă sau de mână. Subiectul este unul discutat şi discutabil. Singura situaţie în care opinia generală este unanim de acord că beneficiile sunt superioare riscului o reprezintă pacienţii orbi care şi-au pierdut ambele mâini. Gradul de dizabilitate într-o astfel de situaţie este atât de important, încât consensul e cvasigeneral: ne putem asuma riscul imunosupresiei deoarece câştigul este atât de mare încât merită încercat. Şi am văzut pacienţi fericiţi, în urma unei asemenea intervenţii, în pofida problemelor pe care le au cu imunosupresia: fac pneumonii şi suferă diverse alte efecte secundare, dar tot spun că ar repeta intervenţia dacă ar fi puşi să aleagă din nou. Câştigul major se reflectă în calitatea vieţii.
     – Dar există şi alternative: protezele.
     – Electromioprotezele, e adevărat. Funcţional vorbind, ştiinţa protezării este atât de avansată încât chiar şi cu muşchii toracici rămaşi poţi semnaliza mişcările mâinii. Dar, până acum, nu poţi avea sensibilitate prin proteză. Aceasta este principala problemă a mioprotezelor: funcţionează foarte bine şi pot face o mulţime de lucruri, dar numai transplantul alogenic pare să fie capabil să redea – cel puţin parţial – sensibilitatea, astfel încât să simţi că membrul acela este al tău. Pentru un pacient orb, în cazul unui transplant de mână, să poată citi în alfabetul Braille, acesta chiar este un aspect ce trebuie luat în consideraţie. Eram complet împotriva acestor proceduri până să realizez ce beneficii pot aduce pacienţilor orbi care şi-au pierdut ambele mâini. Din punct de vedere etic, trebuie să avem în vedere acest lucru.

Un altfel de zbor pe Lună

     – Şi astfel îşi găsesc locul ingineria tisulară şi regenerarea organelor...
     – Da, acesta este visul nostru. Încercăm să înlocuim transplantul alogenic cu ingineria tisulară. Să fim însă realişti: când valul de entuziasm s-a pornit, la începutul anilor ’90, s-a crezut că vom reuşi să construim o mână în cam zece ani. Au trecut mai bine de douăzeci şi tot nu putem construi o mână. Realist vorbind, probabil că vom avea succes în cazurile cu pierdere tisulară parţială, prin combinarea potenţialului celulelor stem şi al factorilor de creştere, ajutând organismul să regenereze acel ţesut pierdut. E mai pragmatic, la acest moment, să ne propunem acest obiectiv decât crearea, prin inginerie tisulară, a unei mâini întregi, a unui organ. Chiar şi aşa, este de dorit, pentru următorii zece-douăzeci de ani, să ne concentrăm eforturile, aşa cum s-a făcut atunci când omenirea şi-a propus să zboare pe Lună. Să adunăm laolaltă banii şi creierele şi poate că vom avea succes, spre binele pacienţilor.
     – Dar, la acest moment, sunt puţine ţesuturi care pot fi produse prin inginerie şi chiar şi acelea pun probleme în utilizare şi sunt departe de ţinta biologică.
     – Aşa este. Chiar şi substitutele de piele nu sunt nici pe departe la fel de bune ca pielea. Şi vorbim de produsul cel mai avansat, singurul produs al ingineriei tisulare cu impact major în supravieţuire, pielea. În ce priveşte cartilajul, s-au făcut studii privind înlocuirea suprafeţelor articulare uzate, la nivelul genunchiului. Entuziasmul iniţial nu a fost confirmat pe termen lung. Pentru os, pare realist – cel puţin din experimentele realizate de noi, dar şi de alţii – ca în viitorul apropiat să putem aplica o procedură la om. Dar este mai mult medicină regenerativă, nu e ca şi cum am construi un os în laborator şi apoi l-am implanta pacientului.
     – Bine, dar există deja diverse metode de extensie osoasă...
     – Întocmai, poţi combina metodele. Aceasta este frumuseţea ingineriei tisulare şi a medicinii regenerative: înveţi, prin cercetarea fundamentală, să combini diverse metode. Înveţi din extensia tisulară, alungirea osoasă... Lucrurile sunt departe de a se sfârşi aici. Deocamdată sunt puţine produse, poate nu optimale, dar care ajută.

Regenerare in vivo

            – Fac aceste produse diferenţa în sala de operaţie?
            – Cu siguranţă. În urma cercetărilor de inginerie tisulară privind regenerarea osoasă, am învăţat – şi, de pildă, în instituţia noastră, am tratat astfel doi pacienţi  – că introducerea unei surse arteriale în mediu ajută la reformarea osului.
            – Cum se întâmplă lucrurile? Oferiţi-ne mai multe detalii.
            – Prima pacientă primise trei lambouri libere, în trecut. Suferise un accident al piciorului în timp ce practica schiul nautic. A fost fractură deschisă şi ani de zile a suferit de osteomielită. Când a venit la noi, întâi am încercat să tratăm osteomielita. Am intervenit şi a necesitat un al doilea lambou. O tânără. După al treilea lambou, am putut stabiliza leziunea şi a scăpat de osteomielită, dar a rămas cu un defect. Pasul următor ar fi fost să utilizăm un transplant avascular de os, dar nu ne-ar mai fi rămas decât trei-patru situri donor, la această pacientă. I-am sugerat să realizăm o buclă arteriovenoasă, să punem proteină morfogenetică osoasă (BMP), măduvă osoasă, izolant pe bază de fibrină, substitut de os... Şi a mers foarte bine. Au trecut deja cinci ani şi ea este foarte bine, merge, practică din nou schiul nautic... Este fericită. Ce am reuşit noi a fost, de fapt, o retransformare, din laborator la patul bolnavului. Am aplicat la pacient lecţiile învăţate în laborator.
            – Al doilea caz?
            – O tânără cu un defect osos uriaş la nivelul radiusului, care normal nu poate fi substituit decât prin transplant. Am folosit măduvă osoasă, izolant din fibrină, fosfat tricalcic, plus o buclă arteriovenoasă...
            – Cum realizaţi aceste bucle arteriovenoase?
            – Se ia o venă superficială, fără vreo pierdere funcţională, şi se creează un bypass arteriovenos. Din această buclă apare ramificarea vasculară şi regenerarea osului pe baza matricei compuse din fosfat tricalcic, izolant pe bază de fibrină...
            – Şi unde are loc acest proces?
            – În pacient, la locul vizat. Regenerarea se produce chiar acolo unde ne-o dorim, nu în laborator. Utilizăm capacitatea de regenerare a pacientului. Se adaugă suspensia realizată din aspiratul de măduvă hematogenă obţinut de la pacient şi fibrină, se obţine un gel. De acolo, organismul uman recreează osul. Şi am învăţat să procedăm astfel din experimentele pe care le-am desfăşurat, nu aveam cum să ştim altfel că este posibil.

Spectacol vs. onestitate

            – Şi rezultatul?
            – Complet funcţional, fără durere, fără nicio acuză, dar şi fără vreo zonă donatoare. Urmează să publicăm aceste rezultate, am aşteptat până acum. În trecut, au fost probleme cu ingineria tisulară. Diverse idei au fost comunicate prematur şi despre multe nu se mai aude apoi nimic, cum funcţionează şase luni mai târziu, un an, doi ani... Dincolo de senzaţia iniţială, întreţinută de presă, nu mai apar şi rezultatele pe termen lung. Acesta este motivul pentru care nu am publicat până acum, ştim că procesul de regenerare durează ani de zile. Ultimul caz senzaţional a fost comunicat de colegi din Kiel, Germania. Ei au utilizat un lambou din latissimus dorsi pentru o reconstrucţie mandibulară. E vorba de o cercetare publicată în Lancet, acum doi-trei ani. Apoi, au revenit de două-trei ori asupra rezultatelor şi au publicat că reconstrucţia nu a ţinut... Apreciez faptul că au publicat nu doar la momentul iniţial, ci şi apoi, când au apărut problemele. Este una din problemele care au marcat ingineria tisulară încă de la începuturile sale. Toată lumea doreşte să obţină finanţare, să aibă rezultate de senzaţie. Desigur, este foarte atractiv să spui că ai reuşit să cultivi o ureche în laborator şi să înlocuieşti o ureche. Şi noi am reuşit. A rezistat doar câteva zile, apoi s-a micşorat. E o poveste de acum 14 ani... Ingineria tisulară şi medicina regenerativă au nevoie de expertiză chirurgicală reală, onestitate, modele la scară naturală, care sunt foarte complicate şi foarte scumpe. Lucrurile sunt mult mai simple la şoareci sau şobolani, dar ca să faci pasul următor, la oaie, ai nevoie de medic veterinar şi de o întreagă echipă. Şi nici nu e foarte spectaculos. Dar e vorba de onestitate şi de nevoia de a demonstra validitatea principiilor înainte de a trece la om. Noi am făcut toate aceste experimente cu osul la oi, am urmat fiecare pas. Şi iată că am mai aşteptat alţi doi ani, înainte de a comunicarezultatele obţinute la om, pentru a fi siguri că nu e doar un instantaneu frumos, ci o soluţie funcţională pe termen lung.
            – Structural, cum arată imagistic osul nou format?
            – Arată mai dens decât osul normal. Bucla arteriovenoasă este încă deschisă. Fie se ocluzează, odată cu închiderea osului, fie o vom ocluza noi.
            – Da, este un şunt...

            – Deşi pacienta nu are nicio problemă deocamdată, cred că voi ocluza bucla.

Drumul e lung...

     – Cum se vor reflecta în reconstrucţia tisulară progrese precum cele din nanotehnologie?
     – Sunt convins că nanotehnologia va avea o contribuţie importantă. Echipa pe care o conduc lucrează alături de specialişti în nanoştiinţe. Unul dintre punctele de interes îl reprezintă muşchiul. Fibrele musculare au fost, până acum, imposibil de reprodus funcţional în laborator. Cu ajutorul nanotuburilor, putem direcţiona acum aceste structuri, pentru a reproduce in vitro o structură asemănătoare muşchiului. Nanostructurile vor juca, fără nici un dubiu, un rol important. Experimentele noastre de până acum, cel puţin în ceea ce priveşte celule musculare netede, ne îndreptăţesc să sperăm la progrese în reconstrucţia muşchiului.
     – Care ar fi pasul următor în medicina regenerativă? Până acum avem piele, os, poate şi muşchi...
     – Probabil că nevoia cea mai mare ar fi pentru muşchiul cardiac. Şi, desigur, există un număr foarte mare de boli neurologice şi ar conta foarte mult dacă me­di­ci­na regenerativă ar putea contribui la recâştigarea, fie şi parţială, a func­ţionalităţii musculare. Prin traumatisme, accidente sau chirurgie cu viză onco­logică se pierde mai mult decât masă musculară. Apoi, sunt şi numeroasele cazuri de boli musculare şi neuromusculare. Din punctul meu de vedere, reconstrucţia sau regenerarea musculară, cu restabilirea funcţiei, ar fi cea mai importantă.
     – Credeţi că vom ajunge cândva să vedem utilizându-se şi grefe de nerv obţinute în laborator?
     – Grefa de nerv este un subiect foarte special. Până acum, încercările de obţinere a unei grefe de nerv au rămas fără succes. Au fost utilizate diverse tuburi, cu origine variată, cu rol de matrice, ca punte între capetele unui nerv secţionat. Dar reconstituirea nervului, regenerarea lui se bazează pe creşterea şi ramificarea fibrei nervoase originale şi tocmai aici este problema. Dacă ghidezi fibra nervoasă, printr-un microtub, de pildă, în principiu rezultatele ar putea să se apropie de cele scontate. Dar, până acum, teoria nu s-a aplicat decât în cazul unor foarte mici defecte. Dar este nevoie de verificarea principiului în cazurile unor defecte mari, secţionări de nerv... E un drum lung până să ajungem acolo.

Un exemplu cu tâlc

     – Care sunt aşteptările pacienţilor şi care sunt posibilităţile reale ale microchirurgiei reconstructive din prezent?
     – Chirurgia reconstructivă s-a schimbat destul de mult. Desigur, depinde despre ce centru şi despre ce fel de pacient discutăm. Dar, principial vorbind, nu mai suntem mulţumiţi doar cu, de pildă, salvarea unui membru de la amputaţie. Pacientul îşi doreşte şi ca membrul să arate bine. Rezultatul trebuie să fie bun deopotrivă funcţional şi estetic. În trecut, nu eram capabili să obţinem întotdeauna rezultate bune din punct de vedere estetic, în microchirurgia reconstructivă. Dar, între timp, au fost dezvoltate mai multe tipuri de lambouri la care nu s-ar fi gândit nimeni cu zece, 15 ani în urmă. Este vorba de lambourile perforante, prin intermediul cărora putem ajusta ţesutul astfel încât rezultatele estetice şi funcţionale să fie cele dorite. Şi, de altfel, asta ne cer pacienţii. Nu e vorba doar de chirurgia reconstructivă, ci şi de calitatea vieţii şi e normal să fie astfel. Să vă dau un exemplu: un coleg care se ocupă de chirurgie colorectală tratează pacienţii cu cancer avansat prin excizie radicală. Este vorba de aşa-numita excizie cilindrică, cu o rezecţie abdominoperineală largă, care lasă în urmă un gol important, se rezecă şi osul sacru. Rezultatele obţinute sunt foarte bune în privinţa recidivei tumorale.
     – Se obţine radicalitatea intervenţiei...
     – Într-adevăr. Dar pacientul rămâne cu un spaţiu important neacoperit. Ceea ce facem noi, în centrul din Erlangen, la aceste cazuri, este că, simultan, pregătim un lambou pe care, la finalul intervenţiei oncologice, îl inserăm în pelvis şi reconstruim perineul şi, la femei, vaginul. Rezultatele sunt aceleaşi în ceea ce priveşte radicalitatea oncologică a intervenţiilor, dar pacientul iese din operaţie cu o calitate a vieţii asigurată. Pentru o femeie, a avea sau nu vagin e o diferenţă de care medicul trebuie să ţină seama. Ori dacă ai sau nu perineu, să poţi, de pildă, merge cu bicicleta... Prin această intervenţie reconstructivă, prevenim şi cobo­rârea anselor intestinale în micul bazin. Pentru a răspunde direct întrebării dv., chirurgia reconstructivă din prezent a devenit un domeniu de colaborare inter­dis­ciplinară, iar calitatea vieţii pacientului trebuie să fie unul din obiectivele noastre.
     – Ar fi nevoie de pregătirea chirurgilor de alte specialităţi în domeniul microchirurgiei reconstructive?
     – Să revenim la exemplul de mai devreme. Colegul meu din departamentul de chirurgie oncologică este un expert recunoscut internaţional şi un chirurg strălucit. El spune că da, desigur, ar putea învăţa să facă şi chirurgie reconstructivă, dar nu ar avea sens. El doreşte ca altcineva, care nu se ocupă decât de chirurgie reconstructivă, cu un nivel de practică similar celui pe care el îl are în domeniul chirurgiei oncologice, să realizeze reconstrucţia. Motivaţia lui este că un expert în chirurgie reconstructivă dezvoltă domeniul, nu utilizează un singur tip de lambou sau un model unic de reconstrucţie. Şi vă pot confirma că aşa este. Chiar în exemplul de mai devreme, cel al chirurgiei colorectale, de-a lungul anilor am dezvoltat o varietate de soluţii pentru a rezolva aceste defecte majore postchirurgicale cât mai bine pentru pacient, pentru a obţine un maximum de calitate a vieţii. Din diversele abordări am învăţat multe şi am dezvoltat diverse lambouri. Cu alte cuvinte, este probabil mai bine, mai profitabil pentru pacient să combini expertiza unor specialităţi chirurgicale diferite decât să încerci să pregăteşti un singur specialist în prea multe direcţii. De fapt, trendul este invers, oamenii se specializează din ce în ce mai mult şi obţin rezultate din ce în ce mai bune, în domenii mai înguste ale specialităţii lor. În prezent, nu ai cum să fii expert în toate domeniile. Şi e mai bine să ai specialişti care dezvoltă diversele domenii şi sunt capabili să colaboreze cu colegii din alte domenii.
     – Principiile de care vorbiţi sunt probabil valabile într-un centru mai mare...
     – Da, aşa este. Acesta ar fi dezavantajul. Operaţiile foarte specializate ar trebui să fie realizate în centrele mari.

E greu să dai sfaturi

     – Ce le-aţi recomanda tinerilor medici şi studenţilor la medicină: este utilă specializarea în microchirurgie sau ingineria genetică va progresa într-atât încât să nu mai fie nevoie, într-un viitor nu foarte îndepărtat, de alte intervenţii?
     – E greu să dai sfaturi, nu ştiu ce să spun. Microchirurgia a devenit o procedură standard şi numeroase discipline au adoptat-o – de exemplu, chirurgii maxio-faciali, oreliştii, cu toţii practică microchirurgia şi o fac foarte bine. Dar sunt foarte multe de făcut şi domeniul nostru necesită profesionişti foarte specializaţi, talentaţi, bine pregătiţi şi cu experienţă, iar aceştia nu sunt pe toate drumurile... Ar fi un câştig pentru pacienţi dacă mai mulţi medici tineri s-ar specializa în microchirurgie.
     – Dar este şi o specialitate dificilă...
     – Necesită o pregătire îndelungată, dar efortul depus este răsplătit. Microchirurgia reconstructivă îţi poate aduce multe satisfacţii. Pacienţii noştri devin oameni fericiţi.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.