Descoperirea unor noi mecanisme fiziologice şi farmacologice schimbă înţelegerea unor organe despre care se credea că nu mai prezintă secrete. Despre rolul pe care l-ar putea avea telocitele în funcţionarea vezicii urinare, complexitatea sistemului senzorial al acesteia şi îmbinarea terapiei cognitive cu cea farmacologică, în interviul cu prof. dr. James Gillespie, realizat de dr. Aurel Marin.

"> Arta de a face ştiinţă - Viața Medicală
Hi-tech & Gadgets

Arta de a face ştiinţă

de Dr. Aurel F. MARIN - iun. 25 2013
Arta de a face ştiinţă

Descoperirea unor noi mecanisme fiziologice şi farmacologice schimbă înţelegerea unor organe despre care se credea că nu mai prezintă secrete. Despre rolul pe care l-ar putea avea telocitele în funcţionarea vezicii urinare, complexitatea sistemului senzorial al acesteia şi îmbinarea terapiei cognitive cu cea farmacologică, în interviul cu prof. dr. James Gillespie, realizat de dr. Aurel Marin.

Interviu cu prof. dr. James Gillespie (Universitatea din Newcastle)

 

   – Suntem la „Forumul Telocitelor“, la Bucureşti, unde aţi prezentat o foarte interesantă demonstraţie de medicină translaţională, în care aţi parcurs de mai multe ori drumul de la cercetare fundamentală la clinică. Şi asta pe o plajă de afecţiuni cu prevalenţă mare în întreaga lume: tulburările vezicii urinare. Ce legătura există între vezica urinară şi telocite?
   – În ce priveşte telocitele, toată lumea caută să obţină imagini cât mai frumoase cu aceste celule, pentru ca apoi să încerce să afle ce ar putea face ele. Eu văd lucrurile altfel, avem o problemă clinică majoră, o problemă de fiziologie: cum funcţionează vezica urinară? Cum acţionează medicamentele, la nivelul vezicii? După cum văd eu lucrurile, am observat o conexiune între morfologia despre care s-a vorbit, a telocitelor, şi tipul de funcţionalitate care mă interesează. Şi punând lucrurile cap la cap, aflăm că, de fapt, aceste celule sunt chiar importante. Sunt numeroase tipuri celulare la nivelul vezicii, dar, dintre acestea, cele importante chiar sunt importante.
   – Înţelegem cum funcţionează vezica urinară?
   – Nu, nicidecum. Timp de mulţi ani, industria farmaceutică ne-a spus cum funcţionează. Pentru că voiau să-şi vândă medicamentele. Dar chiar şi acum, când putem vedea lucrurile în detaliu, nu ştim nici măcar cum acţionează acele medicamente. În vezică, vreau să spun. Ştim ce efecte au asupra receptorilor, la nivel molecular, dar – şi acesta este unul din lucrurile pe care forumul telocitelor l-a relevat – trebuie să înţelegem toate sistemele din organism unitar, într-o interacţiune foarte complexă. Acest concept trebuie utilizat şi în înţelegerea modului în care funcţionează vezica urinară. Sunt atât de multe sisteme care interacţionează unele cu celelalte, nu ne aşteptam să fie astfel. Chiar şi noţiunile pe care credeam că le avem lămurite, deja cuprinse în manuale – că vezica este o pungă mai mare, care se umple şi se goleşte – nu sunt atât de sigure. În prezent, descoperim frecvent noi mecanisme fiziologice şi farmacologice, care schimbă înţelegerea noastră asupra diverselor organe. În aceste condiţii, nu ar trebui să pierdem contactul cu cercetarea fundamentală, cu noţiunile de bază. Ajungem să facem cercetări moleculare foarte avansate, fără să mai înţelegem ce face, de fapt, organismul. Aceasta este filozofia. Am trecut prin două decenii de biologie moleculară, dar acum trebuie să ne întoarcem şi să vedem cum funcţionează, de fapt, lucrurile. Fiziologia va fi din nou la modă.

Cum funcţionează lucrurile

   – Referindu-ne la fiziologia vezicii urinare, cum funcţionează lucrurile? La facultate, am învăţat despre detrusor şi despre modul în care ar funcţiona acest muşchi...
   – Noţiunile de bază sunt aceleaşi. Vezica se umple şi trebuie golită. Rolul pe care îl joacă detrusorul în umplerea şi golirea vezicii este acelaşi. Problema cea mare, la om, este însă următoarea: de unde ştii ce se găseşte în vezica ta urinară? Cum poţi determina când trebuie să te duci la toaletă? Am descoperit, acum, că nu e vorba de simpla întindere a peretelui vezical, care apoi declanşează reflexul prin care vezica se goleşte. Sistemele pe care vrem să le descifrăm sunt mult mai complexe, în sensul că rolul lor pare să fie acela de a filtra informaţiile care se transmit către creier, care permit creierului să nu reacţioneze reflex, ci să utilizeze informaţia şi să calculeze ceea ce se întâmplă de fapt. Pentru că faci nişte calcule, când să mergi la toaletă. Nu te trezeşti cu vezica plină, dintr-o dată, şi o iei la fugă spre baie. Nu, stai şi te gândeşti: ei bine, aş putea aştepta alte trei sferturi de oră, sau poate încă două ore, sau, dimpotrivă, trebuie să merg acum. Înţelegerea acestei informaţii care ajunge la creier este ceea ce vrem noi să studiem.
   – V-aţi referit la informaţia care este integrată şi filtrată...
   – Exact, şi pe baza ei ia individul deciziile. Ideea nu este nouă, însă ea este situată într-un context nou. Şi de aici decurg şi implicaţii importante pentru industria farmaceutică, dar şi pentru diagnosticul pacientului. Bolnavul vine la medic şi spune că merge la toaletă de zece ori pe zi. Clinicianul presupune că asta se întâmplă pentru că vezica este activă sau plină. Dar poate că situaţia este alta, poate că pacienţii au învăţat – vorbim de o adaptare cognitivă – acest comportament şi pare să fie o afecţiune care ţine de frecvenţa micţiunilor, dar e de fapt comportament adaptiv. Abia începem să vedem în ce măsură latura senzorială influenţează comportamentul micţional individual curent. Clinicienii, am putea spune, şi-au impus propriile idei pacienţilor şi nu au avut dreptate, iar asta s-a transformat într-o problemă pentru ştiinţa medicală.

Industria farmaceutică ne minte de ani de zile

   – Bine, dar, când vorbim de micţiuni frecvente, sunt multe afecţiuni ale căror manifestări clinice se suprapun.
   – Da, lucrurile se complică. E de datoria noastră să simplificăm totul şi să distrugem miturile. Trebuie să ne întoarcem la ştiinţa „de modă veche“: arată-mi, demonstrează-mi, dovedeşte-mi şi discută explicaţiile posibile. În studiul vezicii urinare, trecem printr-o perioadă în care putem chiar să facem ştiinţă aşa cum trebuie.
   – Puteţi investiga funcţional un pacient care prezintă o astfel de suferinţă?
   – Da. De fapt, acum punem la punct aceste tehnici, pentru că, dacă problema este una senzorială, trebuie să înţelegem şi să aflăm ce simte pacientul. Deci trebuie să putem investiga aceste senzaţii. În trecut, acest lucru se făcea de clinician, prin adresarea unor întrebări. Am evoluat însă şi dispunem astăzi de tehnici în care nu mai depindem de răspunsurile subiective ale pacientului. Am descoperit că putem vedea practic fiziologia reflectându-se în psihologia fiecărui individ. Senzaţia este informaţia pe care o utilizează fiecare, şi nu mă refer la senzaţia de urgenţă sau iminenţă. Începem astfel să înţelegem fiecare pas, începând cu celulele interstiţiale Cajal din intestin, până la senzaţii şi inputul lor în sistemul nervos central şi în psihologia individului. Am aflat, astfel, că „boala“ nu este una singură, ci sunt mai multe boli, diferite tipuri de modificări. Surprinzător, aceasta este şi aria în care farmacologia pare să dea rezultate. Nu acţionează asupra detrusorului, aşa cum aţi învăţat în facultate că s-ar întâmpla cu anticolinergicele. Industria farmaceutică ne minte de ani de zile. Concentraţiile sunt prea scăzute pentru a putea avea efect asupra detrusorului, deci la mijloc stau alte mecanisme, prin care medicamentele acţionează. Au un efect asupra senzaţiei. Şi dacă e aşa, unde acţionează? Şi aici intră în scenă celulele descoperite la Bucureşti. Am găsit aceste celule în vezică, unde controlează o serie de procese fundamentale. În cazul vezicii, e vorba de senzaţie. Dar lucrurile sunt încă la începuturi, mai avem multe de înţeles.

Totul trebuie să se potrivească

   – Aţi făcut un lucru remarcabil: aţi plecat de la situaţia clinică şi aţi ajuns la un concept fundamental. Mai departe, aţi continuat procesul de translatare prin experimente la animal...
   – Am utilizat ţesuturi şi de la om, şi de la şobolan. Dar am studiat şi pe animale de experienţă vii, pentru a deduce normalitatea. Una din probleme, atunci când faci experimente, este că dacă administrezi anestezice – se schimbă situaţia, orice gest terapeutic induce modificări şi ai nevoie să obţii o stare cât mai apropiată de normalitate.
   – Dar sunt şi lucruri pe care nu le puteţi studia la animal, cum ar fi aspectele psihologice.
   – Sunt metode de a aproxima şi acest lucru. Poţi utiliza trasee electroencefalografice pentru a evidenţia mecanismele de stimulare, pe măsură ce se apropie de finalul fazei de umplere vezicală. În prezent, suntem în plin proces de cercetare la om, dar şi la şobolan. La animal, desigur, nu poţi pune întrebări, iar la om nu poţi pune vezica sub microscop. Dar principiul acesta este: identificarea problemei şi încercarea de a găsi răspunsuri, pe diverse căi. Vom continua, fără îndoială, să ne gândim la modul în care informaţia este preluată şi prelucrată de sistemul nervos central. La tomografie, sunt nişte studii foarte frumoase care arată răspunsurile de la nivelul sistemului nervos central, legate de percepţia corporală şi de emoţie. Frumuseţea datelor cu care ne jucăm este tocmai aceasta: aţi menţionat medicina translaţională, dar ea nu înseamnă doar de la animal la om, ci şi de la moleculă la om, de la structuri microscopice până la psihologia individului. Şi aceasta este plăcerea de a face ştiinţă de calitate, poţi discuta un subiect la nivel molecular, dar şi la nivel psihologic.
   – Mi-a atras în mod deosebit atenţia faptul că la orice întrebare s-a pus în clinică aţi imaginat un experiment care să vă ofere răspunsul. Experimentele le-aţi continuat cu patologia, iar datele obţinute le-aţi pus în construcţia conceptului iniţial.
   – Totul trebuie să se potrivească. Nu contează dacă e vorba de ceea ce vede un pacient, atunci când se plimbă pe coridor, sau dacă e un animal în cuşcă. Povestea... Natura este acolo. Şi natura este perfectă. Deci tot ceea ce faci trebuie să se încadreze în imaginea de ansamblu. Dacă nu se întâmplă astfel, atunci trebuie să te gândeşti mai mult la problema respectivă, să faci alte experimente. Povestea aceasta cu vezica urinară este un exemplu foarte bun pentru cum trebuie să faci cercetare, să faci ştiinţă de calitate.

Secretul unui bun cercetător

   – Da, dar pentru asta, întâi trebuie să vă puneţi întrebări, şi trebuie ca acestea să fie întrebările corecte.
   – Acesta este secretul pentru a fi un bun cercetător. Priveşti şi gândeşti şi, dacă nu are sens, decizi: adevărat sau artefact, caz în care arunci ce ai obţinut. În spate este însă nevoia de a şti ce este adevărat. Asemenea unui grădinar, ai talent să cultivi plantele sau nu.
   – Revenind acum la vezica urinară: ce se întâmplă, de fapt, în realitate? Sunt implicate telocitele – un tip nou de celule interstiţiale – în vreun fel?
   – De fapt, nimeni nu a căutat telocite în vezica urinară, dar cu siguranţă că sunt prezente. Însă, aşa cum au prezentat şi alţi cercetători prezenţi la Forumul Telocitelor, sunt foarte multe astfel de celule peste tot în organism. Este destul de clar că funcţiile diferă de la un organ la altul şi, poate, chiar în interiorul aceluiaşi organ. Poate că noi căutăm un anumit grup, care efectuează o anumită activitate. Încercăm deocamdată să ne facem o idee, cât de multe sunt aceste celule şi ce funcţii specifice pot avea? Spre exemplu, se dezvoltă în perioada embrionară? Sunt celule stem? Au un rol protector? Sau au un rol aparte, propriul lor rol? Cercetările iniţiate de echipa profesorului Laurenţiu Popescu au deschis o fereastră şi, prin această fereastră, începem să vedem unde se potriveşte conceptul nostru. Dacă mă întrebaţi: sunt telocite în vezica urinară? O să vă spun că nu ştiu. Dar am o funcţie şi vreau să aflu mecanismele care stau la baza ei.
   – Şi aceste celule vă pot oferi răspunsul?
   – Pot foarte bine să fie aceste celule, într-o formă sau alta. Poate că ele se diferenţiază, la nivelul organului, pentru a îndeplini o anumită funcţie. Poate că în unele organe, cum ar fi intestinul sau vezica, au evoluat, tocmai pentru a putea îndeplini o serie de funcţii specifice. La fel de bine, în alte ţesuturi, ar putea avea funcţii precise sau ar putea fi în aşteptarea unor evenimente patologice. Poate că aşteaptă să răspundă unei leziuni.

Un nou nivel de control

   – În intestin, în vezica urinară, în uter, există funcţia contractilă a muşchiului neted. Pot fi implicate aceste celule?
   – În aceste organe, musculatura netedă joacă un rol important. Dar controlul musculaturii netede este cel care contează, de fapt. Mai mult, controlul muşchiului neted ca un organ unitar. În intestin, avem plexul mienteric (Auerbach) şi toată lumea a crezut că acela este cel mai important. Dar în vezică este doar sistemul nervos parasimpatic, iar în ce priveşte uterul, s-a crezut că e pur şi simplu vorba doar de muşchiul în sine. Dar ştim astăzi că, în alte ţesuturi, telocitele, aceste noi celule interstiţiale, sunt prezente pentru a adăuga un nou nivel de control. Şi acesta este lucrul care stârneşte entuziasm. Poate că vom reuşi să înţelegem curând fiziologia telocitelor.
   – Vorbind despre implicaţiile clinice ale cercetărilor dv., ele sunt importante în cazul vezicii urinare, unde prevalenţa afectării funcţionale...
   – Unul din patru sau cinci oameni are sau va avea o problemă vezicală.
   – ...este foarte ridicată. Care ar fi deci pasul următor în înţelegerea funcţionării vezicale?
   – Lucrurile progresează în două direcţii. Una dintre ele este farmacologia, care se adaptează şi se dezvoltă. Sunt companii farmaceutice care au înţeles importanţa abordării senzoriale şi, înţelegând mai bine cum funcţionează tratamentele deja existente, au pregătit medicamente noi, precum mirabegron. În ceea ce mă priveşte, eu cred că pacienţii au senzaţii amplificate, dar unii nu au aceste senzaţii. Abilitatea de a face legătura dintre boală şi afectarea vezicală organică, dar şi cu afectarea psihologică, la alţi pacienţi, legată de percepţia senzaţiei înseamnă că, pe lângă terapia farmacologică, şi terapia cognitivă va deveni mult mai importantă. Antrenamentul vezical, dar cu o bună înţelegere a motivelor pentru care îl practici, vorbeşti cu pacientul nu doar ca el să se simtă mai bine, ci pentru că prezenţa sau absenţa senzaţiei semnifică sau nu existenţa unei probleme.
   – Ar fi vorba de o terapie precum în boala obsesiv-compulsivă?
   – Da, în acelaşi sens, dar pe baza cunoaşterii mecanismelor fiziologice. Şi această cunoaştere are implicaţii cu adevărat importante, pentru că atunci înseamnă că sunt pacienţi cărora nu trebuie să le prescrii vreun medicament, pentru că nu are cum să ajute. Va creşte şi cost-eficienţa tratamentului.
   – Dar industria farma va fi dezamăgită.
   – Asta este, foarte bine. Vreau să spun că orice medic ar trebui să facă tot ce poate în interesul pacientului, nu doar să îi dea acestuia un medicament şi să spere că boala va trece. În termeni economici, şi aceste lucruri sunt valabile oriunde, problemele urologice despre care vorbim sunt evaluate prin investigaţii urodinamice. Este vorba de introducerea unor tuburi şi măsurarea presiunilor. Metoda este foarte costisitoare, dar şi invazivă, iar tehnica putem spune că este... controversată.
   – Unii pacienţi o acceptă cu greutate?
   – Mai mult, ajung să-i spună clinicianului ceea ce el se aşteaptă să audă, procedura este şi foarte dureroasă pentru bărbaţi. Cealaltă abordare, într-un sens mai larg, este că putem folosi interviul şi discuţia, interacţiunile psihologice pentru a diagnostica şi trata o parte a acestor cazuri. Efectele ar putea fi spectaculoase, mai ales din prisma raportului costuri/beneficii. Lucru important pentru orice sistem naţional de sănătate.

Mecanismul senzorial vezical

   – Ce model urmează umplerea vezicală şi senzaţia transmisă către creier?
   – Din rezultatele pe care le avem, pe măsură ce vezica urinară se umple, informaţia ajunge gradual la creier. Curba este una sigmoidă. Pe măsură ce vezica se umple, senzaţia este tot mai puternică, iar când umplerea este aproape completă,senzaţia atinge apogeul. Unii pacienţi, de exemplu bărbaţii cu afecţiuni prostatice, cu o vezică hiperreactivă, vor prezenta o curbă mult mai abruptă, care atinge maximum mult mai devreme. Asta înseamnă că vor simţi umplerea vezicală mult mai devreme şi acest fapt va duce la schimbarea comportamentului, reacţionând la nevoia acută de a micţiona. Alţi pacienţi – şi asta e valabil pentru femei, în special, dar şi pentru unii bărbaţi – nu au nicio senzaţie la umplerea vezicală, până la final, când se ajunge la umplerea completă, când se declanşează dramatic imperiozitatea micţională. Conceptul pe care îl consider valid este că mecanismele care generează senzaţiile de umplere vezicală se pot deregla, fie în sensul creşterii sensibilităţii, fie în cel al scăderii sau pierderii acestei sensibilităţi. Interesant este că pacienţii care pierd această funcţie senzorială îşi schimbă modul de viaţă, adaptându-se realităţii că nu vor primi niciun avertisment înaintea declanşării imperiozităţii micţionale. Astfel, ajung să meargă la toaletă de 15 ori pe zi, pentru a preveni scăpările de urină. Ce vreau să spun este că studiul modului în care senzaţia apare la un pacient dat are implicaţii terapeutice. De exemplu, bărbaţilor cu afecţiuni prostatice le recomandăm tratament medicamentos. Femeilor sau bărbaţilor care şi-au pierdut funcţia senzorială le putem oferi psihoterapie, pentru că probabil că medicamentele nu vor avea efect. Înţelegând mai bine mecanismele fiziologice, ajungi să formulezi un diagnostic mai bun, mai precis, tratamentul este mai specific şi, implicit, calitatea vieţii pacientului se îmbunătăţeşte. Ba chiar şi situaţia economică se ameliorează, din punctul de vedere al furnizorului de servicii medicale. La fel, creşte satisfacţia clinicianului şi a pacientului.
   – Putem, deci, vorbi de un mecanism senzorial specific vezicii urinare?
   – Obişnuiam să credem că vezica urinară este un organ foarte simplu, că nervii din peretele vezical trimit informaţii către creier, pe măsură ce peretele se întinde mecanic. Da, nervii senzitivi chiar există, dar imaginaţi-vă că, dacă împingeţi pe cineva în zona abdomino-pelvină, nu va avea imediat senzaţia de imperiozitate micţională. Cu alte cuvinte, deformarea vezicii urinare nu transmite creierului informaţia care să declanşeze imperiozitatea. Creierul are nevoie de informaţii mai complicate, este interesat de ce se găseşte în vezică. Sistemul senzorial a evoluat, cred. La fel cum, în muşchiul scheletic, avem receptori senzoriali care detectează orice modificare în lungimea muşchiului. Vorbim de structuri extrem de specializate, dezvoltate de natură. Vezica este doar un alt exemplu. Pe lângă receptorii de întindere musculară, avem nişte structuri pe care eu le-am descris, la care se adaugă şi uroteliul. Sunt mai multe mecanisme senzoriale vezicale...
   – Complementare?
  – Poate că sunt mecanisme diferite. Uroteliul poate avea un senzor chimic sau unul de întindere. Există afecţiuni precum vezica dureroasă. Subiectul se îndepărtează cu paşi mari de subiectul clasic – pe care, cum spuneaţi, îl învaţă studenţii la medicină – detrusorul. Iar vezica începe să fie înţeleasă aşa cum este de fapt, un organ mult mai complicat, pentru care senzaţia joacă un rol foarte important. Până la urmă, în cea mai mare parte a timpului, vezica urinară se umple. Sistemul senzorial este acolo pentru a-l informa pe individ ce poate face în viaţă. De exemplu, dacă te urmăreşte un tigru, nu prea vrei să urinezi. Şi, dacă vrei să faci un anumit lucru, vei dori să ştii că îl poţi face fără să fii întrerupt de necesitatea de a micţiona, în mijlocul unei conferinţe sau al unui interviu. Integrarea senzaţiei în sistem este deci critică.

Un nou mod de a face ştiinţă

   – Cum dezvoltaţi partea clinică a acestei cercetări?
   – Avem colaborări în Franţa, la Toulouse, în Belgia, la Antwerpen, dar şi în Marea Britanie sau în SUA. Grupul acesta care gândeşte altfel nu este încă foarte numeros.
   – Dar creşte?
   – Într-adevăr. Şi ne bucurăm să vedem că abordarea de aici, de la Bucureşti, este de interes nu doar pentru grupul nostru, interesat de vezica urinară, ci şi pentru alţi specialişti.
   – Este un moment în care sunt redefinite teoriile, se reformulează conceptele...
   – Dar este, totodată, şi un nou mod de a face ştiinţă, de a cerceta. Asta uităm câteodată: poate fi foarte uşor să cumperi echipamente extraordinar de scumpe, truse de studiu molecular la preţuri exorbitante; obţii astfel cifre şi imagini frumoase, dar... Asta nu e ştiinţă. Ştiinţa constă în înţelegerea şi gândirea din spatele cifrelor şi imaginilor.
   – Dar de multe ori asta caută revistele de specialitate: cifre şi imagini frumoase.
   – Asta nu e ştiinţă, e politică. Politica ştiinţei. Politica ştiinţei nu înseamnă ştiinţă de calitate.

Bucuraţi-vă de ştiinţă!

   – Ce facem cu dogmele? Schimbarea dogmelor nu este uşoară şi nici nu e bine primită de confraţi.
   – Sunt două aspecte aici. Întâi – momentul. Dogmele vor muri singure dacă nu sunt reale, corecte.
   – Dar nu vor muri uşor.
   – Da, însă ştiinţa este un joc pe termen lung. Celălalt mod prin care dogmele se pot schimba este să demonstrăm că ele nu sunt bine fundamentate, că au baze greşite. Pentru asta, trebuie să fim la curent cu rezultatele altora – şi mă refer la ştiinţa de calitate. E bine ca oamenii să aibă opinii bine argumentate, pe care să le susţină. În felul acesta, ceilalţi vor trebui să lucreze mai mult şi mai bine, pentru a veni cu idei noi.
   – E uimitor entuziasmul dv. faţă de ştiinţă şi cercetare. Ce sfaturi le-aţi da tinerilor interesaţi să facă ştiinţă de calitate?
   – Să le placă ceea ce fac. Să se bucure de activitatea lor, cercetarea nu este o slujbă în care trebuie să aduni numere, ci una în care trebuie să priveşti lumea din jurul tău, oamenii şi să pui întrebări simple: cum funcţionezi? Sau: înţeleg eu oare cum funcţionezi? Este arta de a face ştiinţă, nu ştiinţa de a face ştiinţă. Şi cred că asta ar trebui predat tinerilor, pentru că am senzaţia că această învăţătură s-a pierdut. Multe laboratoare de astăzi fac doar utilizare de diverse dispozitive. Acesta ar fi sfatul pe care l-aş adresa tinerilor: bucuraţi-vă! Găsiţi pe cineva care să va stimuleze să gândiţi, nu doar să vă spună ce să faceţi.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe