Societatea
de Neurofiziologie Electrodiagnostică din România (ASNER) a organizat, în
perioada 6–8 iulie a.c., la Eforie Nord, a treia ediţie a Şcolii de vară de
neurofiziologie clinică. Optsprezece lectori şi peste 80 de participanţi
au parcurs un program intensiv, structurat într-un model deja tradiţional:
prima zi a fost dedicată noţiunilor teoretice şi prezentărilor plenare, iar următoarele
două au fost dedicate atelierelor practice. Sesiunea de stimulare magnetică
transcraniană, condusă de dr. Tudor Lupescu şi dr. David Benninger, a fost o
premieră pentru comunitatea neurofiziologilor români. O altă premieră a fost
sesiunea EEG dedicată somnului şi patologiei sale, cu ateliere practice la ore
ce au depăşit miezul nopţii.
Prof. dr. Florin Amzică (Montréal) a
discutat despre EEG şi corelatele celulare ale somnului. Creierul uman petrece
o treime din viaţa sa în somn. Deşi rolul somnului de-abia a început să fie înţeles,
este evident că alterarea acestuia subminează sănătatea generală. Mai mult, câteva
patologii, cum ar fi epilepsia, boala Parkinson etc., sunt exacerbate în timpul
somnului şi se asociază cu modificări ale arhitecturii somnului. În SUA,
Canada, dar şi în Europa Occidentală, sunt create din ce în ce mai multe
clinici pentru a evalua şi ameliora calitatea somnului, ceea ce impune ca o
necesitate înţelegerea bazelor fiziologice ale somnului, precum şi mecanismele
care generează diferitele forme ale electroencefalogramei (EEG). Pe parcursul
reuniunii, profesorul Amzică s-a concentrat asupra formelor EEG de bază prezente
în timpul somnului normal. Acesta este o stare de deaferentare talamo-corticală
care impune reţelelor cerebrale un mod de operare oscilatoriu. A fost subliniată
prezenţa unei oscilaţii corticale dominante, situată în jurul frecvenţei de 1
Hz, care declanşează, grupează şi organizează alte forme de undă ale somnului
(de exemplu, fusurile talamice şi oscilaţiile delta intrinseci). Astfel de
forme se află sub influenţa atât a celulelor cerebrale (neuroni sau celule
gliale), cât şi a mediului ionic extracelular. Comportamentul oscilator creează
condiţiile favorabile pentru pierderea cunoştinţei şi avansează creierul spre
starea de odihnă. Cu toate acestea, somnul nu este pasiv, ci mai degrabă o
stare activă, cu o balanţă de activităţi modificată, dominată de creşterea
sincronizării reţelelor corticale. Prin acest mecanism se pot exacerba crizele
epileptice, justificând astfel implicarea laboratoarelor de somn în
diagnosticul acestei patologii.
Tradiţional, neurofiziologii clinicieni sunt
fie „EEG-işti“, dacă sunt interesaţi de electrodiagnosticul afecţiunilor
sistemului nervos central (epilepsie, tulburări de somn etc.), fie „EMG-işti“ –
dacă sunt interesaţi de electrodiagnosticul afecţiunilor sistemului nervos
periferic (neuropatii, miopatii etc.). Pentru a veni în întâmpinarea acestei
tradiţii, la manifestările ASNER se organizează de regulă sesiuni paralele de
EEG şi EMG. Prin dezvoltările neurofiziologiei clinice la nivel mondial, această
separare este însă din ce în ce mai artificială, lucru devenit evident şi la
ediţia de anul acesta a Şcolii de vară. Nu ne referim doar la dificultatea de a
încadra workshopul cu tehnicile de investigare a sistemului motor prin
stimularea magnetică corticală transcraniană, ci şi la investigarea excitabilităţii
nervilor periferici, subiect dezvoltat de dr. Mihai Moldovan (Copenhaga). Prin
studiul excitabilităţii se pot obţine informaţii despre funcţia canalelor
ionice voltaj-dependente prezente în membrana axonală, a căror disfuncţie/mutaţie
poate fi responsabilă, la nivelul sistemului nervos central, de epilepsie chiar
în lipsa unor manifestări neuropatice asociate. Este de aşteptat că
investigarea funcţiei canalelor ionice din membrana axonală va deveni în curând
o parte importantă a rutinei neurofiziologiei clinice, mai ales că pentru
investigarea excitabilităţii se folosesc tehnici de stimulare şi culegere
neinvazive, similare celor folosite pentru studiul conducerii nervilor
periferici.
Dr. Tudor Lupescu (Bucureşti) a descris
principiile de bază, metodologia şi aplicaţiile clinice ale stimulării
magnetice transcraniene (TMS) – metodă neurofiziologică de investigare a
sistemului nervos central, în primul rând a căilor motorii centrale, afectate în
multe boli (accidente vasculare cerebrale, scleroză multiplă, boala neuronului
motor) – şi a prezentat câteva aplicaţii practice din experienţa personală. A
arătat, de asemenea, şi date privind utilizarea metodei pentru a studia
mecanismele inhibitorii şi excitatorii la nivelul sistemului nervos central,
dar şi potenţialul acesteia în neuroreabilitare.
Dr. Bogdan Florea (Cluj-Napoca) a discutat
despre statusul epileptic. Cel convulsiv începe tipic cu o criză tonico-clonică
care aparent nu se mai sfârşeşte. În fapt, sunt crize care nu mai au o
delimitare certă, cu început şi sfârşit clar, iar pe măsură ce crizele continuă
ele sunt tot mai subtile clinic. Activitatea EEG devine tot mai asincronă,
amplitudinea mişcărilor scade, pacientul este obnubilat sau comatos. Se ajunge într-un
punct de disociere între aspectul EEG şi aspectul clinic, cu lipsa activităţii
motorii sau eventual mişcări discrete. Este un moment în care clinicianul nu
poate spune cu certitudine: este o stare postictală sau pacientul este în
status epileptic non-convulsiv. Statusul convulsiv este uşor de diagnosticat
clinic, având semne motorii evidente; cel non-convulsiv, fără manifestări
motorii evidente, cu stare de conştienţă alterată, are o unică şansă de a fi
confirmat: EEG. Din perspectiva creierului, nu pare să fie vreo diferenţă între
statusul epileptic convulsiv şi cel neconvulsiv: „furtuna“ în care se află este
la fel de solicitantă. Diferenţa o face însă medicul, capabil să identifice
statusul neconvulsiv şi să indice terapia cât mai rapid. EEG se impune în
modificările inexplicabile de comportament sau ale stării de conştienţă, mai
ales la cei cu istoric de epilepsie sau de leziuni cerebrale; obnubilare sau
comă după crize convulsive sau status epilepticus convulsiv; stare de conştienţă
alternantă; tremor sau mişcări discrete ale membrelor sau ale globilor oculari.
Cazurile prezentate – documentate prin grija echipei din Secţia terapie
intensivă 1 Cluj-Napoca, condusă de conf. dr. Natalia Hagău – sunt sugestive
pentru următoarele concluzii: crizele neconvulsive sunt întâlnite obişnuit la
pacienţii comatoşi; crizele şi statusul epileptic neconvulsiv necesită un
diagnostic rapid; tratamentul precoce şi agresiv este mai sigur decât aşteptarea;
monitorizarea continuă sau cel puţin înregistrarea EEG repetată este
obligatorie.
O parte importantă din activitatea ASNER se
referă la înţelegerea locului investigaţiilor electrofiziologice în
diagnosticul şi tratamentul bolilor neurologice. La fiecare întrunire se fac
multe eforturi de a interpreta în context clinic semnalele electrice specifice
diverselor investigaţii neurofiziologice. De asemenea, neurofiziologii încearcă
să se apropie de înţelegerea colegilor neurologi care nu sunt implicaţi direct în
efectuarea acestor explorări, dar sunt beneficiarii rezultatelor obţinute şi
cei care trebuie să explice pacienţilor rapoartele trimise de neurofiziologi. În
acest sens, una din prezentările susţinute de dr. Ioana Mîndruţă s-a referit la
colaborarea neurologului care pune diagnosticul şi recomandă tratamentul în
epilepsie cu un centru de explorare dedicat epilepsiei şi, în special, evaluării
prechirurgicale. Ea a arătat experienţa Centrului de monitorizare a epilepsiei şi
a somnului din cadrul secţiei de neurologie a Spitalului Universitar de Urgenţă
Bucureşti, care poate aborda o gamă largă de investigaţii specifice diagnosticului
şi urmăririi clinice în epilepsie: electroencefalograma de somn,
polisomnografia, evaluarea prechirurgicală de fază I (video-EEG de suprafaţă) şi
fază II (înregistrări invazive cu electrozi de profunzime, implantaţi
stereotactic).
Prof. dr. Dafin F. Mureşanu a detaliat rolul
moleculelor multimodale şi al regulatorilor metabolici pleiotropici în protecţia
şi recuperarea creierului, precizând efectele terapeutice ale acestora, precum şi
evoluţia conceptelor de tratament cu cele două clase de molecule în accidentele
vasculare cerebrale. Prof. dr. Constantin Dumitru a susţinut utilitatea EEG în
investigarea encefalopatiilor, dr. Edith Sisak a trecut în revistă metodologia
diagnosticului morţii cerebrale, iar dr. Armand Frăsineanu a răspuns la întrebarea:
de ce e nevoie de specialişti în epilepsie? Alte subiecte de interes:
stereoelectroencefalografia (Andrei Barborică), noi terapii în durerea
neuropatică periferică (dr. Ana Maria Cobzaru), paralizie motorie segmentară a
membrului superior stâng în herpes zoster (dr. Mircea Moldovan), evoluţia
excitabilităţii corticale după stimulare electrică funcţională pentru
reabilitarea mersului la pacienţii cu AVC (dr. Bogdan Ignat şi colab.),
anomalii ale conducerii transcaloase la pacienţii cu scleroză multiplă 
(dr.
Orest Bolbocean).
Entitate
clinică rară
Dr.
Andreas Schiller
(Zürich)
Am prezentat sindromul de apertură toracică
– cum să-l diagnosticăm şi să-l tratăm. Este o entitate rară, dar distinctă
clinic şi electrofiziologic, produsă prin compresia şi eventual lezarea
plexului brahial la nivelul triunghiului scalenic. Am susţinut şi un curs de
electrofiziologia plexului brahial.
Electric source imaging
Dr.
Octavian Lie
(San Antonio)
Lucrez cu pacienţii cu epilepsie refractară
la tratamentul medicamentos, sunt foarte implicat în chirurgia epileptică şi am
un interes activ în găsirea de noi metode, ameliorarea celor prezente pentru a
obţine rezultate mai bune. Aici am ţinut o prelegere cu o temă apropiată de o
mare realizare a medicinii neurologiei şi neurofiziologiei româneşti: prima
implantare de electrozi intracranieni pentru
monitorizare invazivă realizată în
România. Am încercat să introduc un public foarte interesat în problema
imagisticii cu surse electrice şi am prezentat concepte teoretice şi exemple
clinice pentru aplicarea practică a metodei. Am mai multe idei de colaborare,
experienţa căpătată în câteva programe cu tradiţie în neurologie şi epilepsie
poate să contribuie la o colaborare pe teme clinice, ce include cercetare, întâlniri
cu scopuri didactice, pe teme clinice sau de cercetare. Mă gândesc cu bucurie
la următoarea întâlnire cu membrii ASNER.
EEG de
somn
Prof.
dr. Florin Amzică
(Montréal)
Anul acesta am revenit la Şcoala de vară cu
ceva la care ne gândim de multă vreme – înregistrări EEG de somn. Am beneficiat
de echipamentul deja cumpărat de prof. dr. Angelo Bulboacă, de la Spitalul de
Recuperare din Cluj, pentru o unitate de înregistrare a somnului pe care doreşte
s-o facă acolo. Am fost surprinşi să vedem că în sală erau 80 de participanţi
„lipiţi“ de subiect, la conferinţa teoretică, după care, la probele practice,
sala era din nou plină. Au fost persoane care au stat până la 1 noaptea.
Participanţii au văzut în primul rând problemele cu care se confruntă oricine în
momentul în care montează un laborator. Am avut norocul să găsim o
infrastructură care s-a pretat de minune la ce aveam noi nevoie, cu o cameră
izolată, liniştită, am parcurs toţi paşii – pusul echipamentului în funcţiune,
amplasarea diferitelor părţi, apoi cursanţii au văzut cum se montează pacienţii,
e o variaţie pe tema a ceea ce se face în electroencefalografie, dar puţin mai
complex. Apoi au putut să vadă unele înregistrări care n-au funcţionat la început,
dar pe care le-am reglat pe parcurs. De fapt, aşa se învaţă mai bine, din erori
şi îmbunătăţirea situaţiei după o eroare, decât când totul merge de la început,
apoi ajungi acasă şi nu funcţionează, nu ştii de unde s-o iei. Am avut parte de
subiecţi normali şi totul a mers la maximumul aşteptărilor.
TMS –
posibilităţi mari în cercetare
Dr.
David Benninger
(Lausanne)
Am discutat despre principiile de bază ale
TMS, utilitatea pentru clinică, procedurile diagnostice, aplicaţiile actuale.
TMS este aplicată mai ales cortexului motor primar, pentru a evoca potenţialele
motorii ce testează conducerea motorie corticospinală. Cercetări sunt în
variate afecţiuni cerebrale – boala Parkinson, AVC, migrena cronică, dar şi în
neuroreabilitare. Am avut şi o sesiune demonstrativă, am măsurat potenţiale
motorii evocate simple, cu stimulare pe nervul facial. Am discutat despre
tripla stimulare, o metodă nouă ce cuantifică conducerea corticospinală, cu
posibilităţi mari în cercetare. Viitorul? Dacă vorbim de potenţiale evocate, e
un domeniu ce a „explodat“, multe echipe sunt interesate, apar din ce în ce mai
multe publicaţii despre numeroase aplicaţii. E un instrument pentru neurologie,
neurofiziologie, care măsoară fiziologia scoarţei cerebrale şi patofiziologia
bolilor sistemului nervos central şi periferic. Poate cartografia funcţiile
cognitive, motorii şi senzitive ale creierului, cu aplicaţii clinice potenţiale.
Este o măsurătoare unică a activităţii funcţionale a creierului in vivo, e relativ ieftină, îşi poate
avea locul în toate clinicile, dar cere, desigur, experienţă. Cercetările mele
se referă la stimularea cerebrală non-invazivă în tulburări ale
comportamentului motor precum boala Parkinson şi distonia focală a mâinii,
numită şi crampa scriitorului sau distonia muzicianului. De asemenea, am
diferite studii de patofiziologie în bradikinezie, boala Parkinson, studii
terapeutice de TMS pentru tinitus cronic.
„Nu ai voie să fii şi
sărac şi neinstruit!“
La finalul programului educaţional, am stat
de vorbă cu dr. Tudor Lupescu şi cu dr. Bogdan Florea, preşedintele,
respectiv secretarul ASNER, despre proiectele şi activităţile Societăţii de
Neurofiziologie Electrodiagnostică din România.
– Ce noutăţi a oferit ediţia de anul acesta a Şcolii
de vară ASNER?
B.F.
– Gândurile noastre au fost încurajate de succesul întâlnirilor de anii trecuţi.
În premieră, am organizat o sesiune dedicată stimulării magnetice
transcraniene, condusă cu multă generozitate de poate cel mai experimentat om în
domeniu din România, dr. Tudor Lupescu, alături de care am avut un invitat din
Elveţia, dr. David Benninger, şeful departamentului de stimulare magnetică
transcraniană de la Spitalul Universitar Lausanne. Tot în premieră, la iniţiativa
profesorului Florin Amzică, am organizat un atelier practic de polisomnografie,
înregistrare EEG în timpul somnului şi suntem fericiţi că tehnic a fost posibil
şi s-a bucurat de un mare succes.
– Câţi
cursanţi au fost în acest an?
T.L.
– Au fost 80 de participanţi, toţi membri activi ai ASNER. Participarea este
din ce în ce mai activă, de la receptori aproape pasivi la prima ediţie a Şcolii
de vară, la participanţi entuziaşti apoi, iar acum am început să facem cursuri hands on. Ei şi-au angajat resurse
financiare destul de importante pentru aceste cursuri, fac examinări, învaţă
să execute practic proceduri electrodiagnostice, stimulare magnetică. Mulţi au
venit cu experienţa lor căpătată în timp. La TMS, trebuie să amintim grupul de
la Iaşi, care a prezentat nişte lucrări foarte riguroase şi interesante privind
abordarea plurifactorială şi foarte aplicată a acestei metode în clinica
sclerozei multiple şi nu numai. Din Braşov, au fost lucrări interesante privind
moartea cerebrală. Participarea nu e numai a unui nucleu de oameni care se ocupă
mai intens, ci a tuturor. Abordarea lucrărilor practice e informală, colegială şi
e încurajată orice fel de participare şi întrebare. – Să detaliem câteva din activităţile ASNER…
T.L.
– Evenimentele principale au fost conferinţa ASNER, organizată la Bucureşti, în
septembrie 2011, la care am avut un oaspete de seamă – prof. dr. Paolo Maria
Rossini, preşedintele Asociaţiei Internaţionale de Neurofiziologie Clinică.
Trebuie să menţionăm cursurile precongres, cu succes deosebit, unul în
electroencefalografie, celălalt în patologia traumatică a nervilor periferici, în
care abordarea a fost inter- şi transdisciplinară, cu punctul de vedere al
chirurgiei plastice, al neurologiei EMG, al celui ce efectuează EMG şi EEG
intraoperator. A mai fost conferinţa de chirurgie a epilepsiei, din
februarie, organizată împreună cu Societatea de Neurologie Pediatrică. Există
simbioză şi sprijin reciproc între noi, acolo sunt oameni care lucrează în
acelaşi scop, dna conf. dr. Dana Craiu are un mare grad de deschidere şi de înţelegere
a lucrurilor pe care le avem în comun. Sunt experienţe pe care dorim să le împărtăşim.
B.F.
– La Cluj-Napoca, în mai anul acesta, s-a desfăşurat Congresul carpato-danubian
de neurochirurgie, iar ASNER a organizat o sesiune dedicată neurofiziologiei,
unde profesorii Florin Amzică şi Wilfried Dimpfel împreună cu Tudor Lupescu au
fost cei trei piloni. E o noutate să-ţi găseşti locul între neurochirurgi, înseamnă
că facem bine ceea ce facem.
T.L.
– De asemenea, a fost şi simpozionul de neurofiziologie din cadrul Congresului
naţional de neurologie. Tradiţional, în ultimii ani, prin amabilitatea dlui
prof. dr. Ovidiu Băjenaru, susţinem un simpozion cu participare apreciabilă.
Dacă observaţi, noi avem un schelet al
manifestărilor ştiinţifice pe care l-am
structurat, bine echilibrat, consistent şi constant, matur. Constanţa cred că ajută
oricărui tip de organizare, de asociaţie profesională. Trebuie să respectăm aceşti
paşi, termenele impuse, să aducem participaţilor ceva nou, important, util de
aplicat în practică, să îmbinăm cunoştinţele privind ştiinţele fundamentale cu
cele practice ale neurofiziologiei clinice.
– Ce manifestări mai cuprinde calendarul ASNER
de anul acesta?
B.F.
– La toamnă, vom organiza o nouă ediţie a conferinţei ASNER. Ea va fi precedată,
ca şi în anii trecuţi, de cursuri preconferinţă – EEG şi EMG. Poate nu e corect
să le denumesc aşa, ci patologii mai uşor de identificat sau poate chiar de
tratat prin EEG şi EMG. Ne bucurăm de acceptul unei echipe de la Universitatea
din Uppsala, conduse de dl prof. dr. Eric StĂlberg, un mare susţinător al
neurofiziologiei româneşti, pe secţiunea EMG. Dl prof. dr. Roland Flink va susţine
secţiunea de epileptologie.
T.L.
– Este, cred, a cincea oară când profesorul StĂlberg vine în România. El este
pentru EMG ceea ce ştie un cardiolog că este Braunwald pentru domeniul lui, Schwartz
la chirurgie… Este inventatorul acului single
fiber în EMG şi al metodei, are o adevărată şcoală. În zilele de 18 şi 19
octombrie a.c. vor fi cursurile, iar în 20–21 octombrie – conferinţa, o bună
ocazie pentru medicii neurofiziologi să-şi prezinte experienţa proprie.
B.F.
– La programul Şcolii de vară invităm oamenii cei mai experimentaţi cu putinţă,
să prezinte şi să definească lucrurile. La conferinţă, practic, deschiderea
noastră e mai mare şi aşteptăm din partea membrilor ASNER să iasă la rampă în
sesiunile de cazuri clinice, postere şi comunicări ştiinţifice.
– Care este dezvoltarea actuală a
neurofiziologiei clinice la noi? Ce ar mai fi de făcut?
B.F.
– Raportat la numărul total de neurologi, suntem într-o proporţie normală,
comparabilă cu alte ţări. Nu toţi neurologii trebuie să facă neurofiziologie.
T.L.
– În trei ani, am ajuns la un număr bun de doctori care se preocupă de acest
domeniu. Am crescut firesc, ca un organism sănătos care se dezvoltă. Nu vrem
nici să ne hipertrofiem, nici să lăsăm interesul la o parte. Este foarte uşor să
pierzi ce ai câştigat. În toate aceste activităţi, unele de tip didactic, împărtăşim
experienţa noastră, la rândul nostru învăţăm unii de la alţii, am observat în
ultimul timp, cel puţin în domeniul de care mă ocup mai mult, electromiografie,
că a crescut numărul celor care efectuează destule proceduri din această
categorie în mod corect şi sunt entuziaşti, sigur vor progresa. Până la urmă,
totul e o chestiune de instruire şi de muncă.
– ASNER este o societate tânără, dar foarte
activă…
T.L.
– Astea sunt proiectele, reperele noastre. E ceea ce se vede la suprafaţă. Dar,
în spatele acestei activităţi, e multă muncă. Ea nu ţine doar trei zile, cu
ocazia conferinţei sau a şcolii de vară, e o muncă enormă. Secretariatul e dus
pe umeri în mod remarcabil de dr. Bogdan Florea.
B.F.
– Ne-au ajutat partenerii, sponsorii, furnizorii de echipamente. Lucrurile se
fac cu oameni, cu bani şi cu entuziasm. La o astfel de iniţiativă, faptul că
apar aceste ajutoare este esenţial, nu poţi organiza un atelier practic fără
echipamente.
T.L.
– Constituim o echipă, o structură profesională cu o preocupare foarte concretă,
oamenii chiar îşi dau silinţa să înveţe, acesta e şi scopul.
B.F. – Vreau să vă spun ce am învăţat dintr-o discuţie
de zece minute cu profesorul Reinhard Dengler, trezorierul Federaţiei Internaţionale
de Neurofiziologie Clinică, la prima noastră întâlnire, la conferinţa naţională
ASNER din 2009. A spus că, pentru o societate ca a noastră, tânără, care vrea să
se dezvolte, sunt două mari bariere. Una e cea a logisticii, a banilor, a
puterii financiare. Da, nu poţi să ai câte un laborator de jumătate de milion
de euro în fiecare din cele 12 centre universitare. Dar lucrul mai important e
partea de educaţie, nivelul de cunoştinţe, la care nu ai nicio scuză. Şi sărac şi
neinstruit nu ai voie să fii, a spus. Poţi să ai plângeri de nivel de comparaţie,
sunt ţări cu mare istoric în neurofiziologie şi cu mare sprijin financiar. Dar
la nivel de educaţie e impardonabil să fie diferenţe care să creeze ziduri.
Acesta e şi mesajul nostru, pe care îl transmitem mai departe. Cred că
profesorul Florin Amzică e cel mai mare susţinător al nostru. Dar ne sprijină şi
Octavian Lie, care a venit acum, la toamnă va veni Mirela Stoian, şefa departamentului
de epileptologie de la Harvard. Sunt oameni cu activitate în alte ţări, dornici
să-şi împărtăşească experienţa. Sandor Benitzki, de la Dianalund, lângă
Copenhaga, organizează o şcoală de epileptologie, la care avem patru locuri
rezervate. Aşadar, suntem armonizaţi cu ce se întâmplă în lume în domeniu. La
Uppsala, am fost mai mulţi români la cursuri, legătura e bidirecţională, sigur
că noi suntem cei care învaţă, dar ei ne apreciază eforturile şi progresele.
Pare o activitate, o muncă individuală, dar toţi avem nevoie de un cadru bine
organizat, în care să-ţi confirmi dacă faci bine ceea ce faci, să afli care e
nivelul actual, cum se procedează în altă ţară. Suntem asemănători, avem aceeaşi
pasiune, avem şi un interes, aceste lucruri ne unesc. 
