Dacă
o scuză este urmată de motivare sau justificări înseamnă că
aceeași greșeală pentru care se cer scuze va fi comisă din nou!
Amit Kalantri
Nu
ai voie să vorbești pentru că n-ai mâncat ca noi salam cu soia.
Nu
ai voie să vorbești pentru că ești prea mic.
Nu
ai voie să vorbești pentru că tu nu ai făcut medicina. Nu ai voie
să vorbești pentru că, deși ai făcut medicina, nu ai practicat
măcar o zi. Sau o lună, sau un an, sau zece. Nu ai voie să
vorbești pentru că specialitatea ta nu e ca a mea. Nu ai voie să
vorbești pentru că nu ești UMF-ist. Nu ai voie să vorbești
pentru că nu ești Profesor, sau Dumnezeu. Ești îndreptățit cu
dreptul sfânt de a tăcea. Taci și înghite!
Ai
suferit nevinovat într-un incendiu. Ai suferit nevinovat într-un
spital, mânat de multă dorință, dar mult prea puțină putință:
echipamente lipsă, proceduri lipsă, materiale lipsă, știința
comunicării lipsă... Doar germeni rezistenți, printr-o fatidică
soartă, din belșug: pe piele, în sânge, nu însă și în
evidențele spitalului. Ai văzut și o altă medicină, într-o altă
limbă, cu altfel de oameni și altfel de reguli. Care au urmat, ce-i
drept, faptului că ai fost ajutată să mai ai puls. Ai suferit. Mai
suferi încă. Te-ar ajuta să îți împărtășești suferința.
Crezi că poate adevărul i-ar putea ajuta cumva, cândva, și pe
alți nefericiți și nevinovați ce ți-ar putea împărtăși
chinurile. Dar mai bine taci și înghite.
Ssst,
nu deranjați eroii! Pe cei care au făcut tot ce era (românește)
posibil. Ceea ce este, nu-i așa, meritoriu. Asta până când
încerci să afli ce era mai bine de făcut. Și apoi să faci ceva
în direcția asta. Aaah, scuze, nimeni nu a analizat concret nimic
și nu există nicio garanție că la o repetare a incidentului
lucrurile se vor face mai bine. Concret. Dacă ne uităm înapoi,
totul a fost perfect. Pentru că nimeni nu a plătit cu nimic pentru
niciunul dintre neajunsurile concrete și punctuale ale sistemului
nostru depășit de situație. Dacă industria aviatică ar fi avut
în decursul istoriei sale aceeași atitudine față de eroare, am fi
auzit de avioane prăbușite în fiecare zi – probabil goale,
pentru că nimeni nu s-ar mai fi suit în ele.
Iată
exemplul unui om care, conform principiilor omertei medicale
mioritice, ar fi trebuit să tacă, pentru că, nu-i așa, el nu este
medic: Martin Bromiley, pilot și trainer în greșeli provocate de
eroarea umană în aviație. Cu mai bine de zece ani în urmă, soția
lui a murit în urma unei operații de rutină. Motivul? Echipa de
medici nu a reușit să o intubeze și, prea preocupată cu asta, a
uitat că a trecut timpul critic dincolo de care creierul ei avea să
sufere modificări ireversibile*.
Bromiley nu s-a împăcat cu povestea specialiștilor. Nu a căutat
pedepse pentru vinovați, a căutat în schimb să scadă
probabilitatea ca un eveniment similar să se repete oriunde în
lume. Multe vieți au fost salvate ca o consecință a eforturilor
lui. A creat Clinical Human Factors Group, punând bazele culturii de
a explora și învăța cât mai mult din astfel de erori.
Ce
anume am fi putut învăța dacă doream să fim mai buni în urma
acestei tragedii? Enorm!
Care
este numărul de mari arși pe care noi ne putem permite să îi
tratăm la cele mai înalte standarde în țară, și unde se
întâmplă asta?
Care
sunt situațiile în care facem apel la ajutor extern pentru că asta
e procedura și nu pentru că ar fi vreo moarte a mândriei (de
partid și de stat)?
Care
sunt germenii rezistenți la antibiotice din spitalele românești și
cum scăpăm de ei?
Când
și cum putem implica societatea civilă pentru a ajuta la salvarea
multor vieți în astfel de situații limită?
Unde
s-a intervenit eficace și unde nu? Ce învățăm din toate astea?
Ce
a făcut bine o echipă și ce ar putea învăța ceilalți de la ei?
Însă
noi încurajăm tăcerea. Pe bază de diplomă. Nu poți spune nici
măcar dacă cineva ți-a vorbit frumos sau urât pentru că nu ești
cel puțin la fel de competent în profesia celuilalt.
Propun
să nu-l confundăm pe cel din citatul „singurul om care nu face
greșeli este acela care nu face niciodată nimic” (Theodore
Roosevelt) cu cel care repetă mereu aceleași greșeli. Nu știu cum
să-l numesc… ajutați-mă!
*Povestea
pe scurt și video:
https://lifeinthefastlane.com/lessons-bromiley-case/
