Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Variabilitatea individuală a răspunsului la terapia anticoagulantă clasică

Viața Medicală
Prof. dr. Carmen GINGHINĂ joi, 5 noiembrie 2015

Prof. dr. Carmen Ginghină conduce Clinica de Cardiologie din Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“ București și a fost președinta Societății Române de Cardiologie.

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
     Dacă am socoti că medicația anticoagulantă cuprinde heparina și drogurile asociate (heparinele cu greutate moleculară mică, fondaparinux) ca inhibitori direcți ai trombinei, antivitaminele K drept inhibitori ai zimogen-proteazelor dependenți de vitamina K (warfarina, acenocumarolul) și, eventual, hirudinele – ca inhibitori direcți ai trombinei mono- sau bivalenți (argatroban, bivalirudină), ne-am putea întreba cum poate fi explicată vulnerabilitatea răspunsului individual la terapia anticoagulantă și dacă o putem influența.
     Răspunsul individual are determinanți extrinseci și intrinseci. Cărțile de farmacogenetică și jurnalele de cardiologie încearcă să explice această variabilitate. Astfel, Journal of the American College of Cardio­logy (1998;31:1449-59) atribuie variabilitatea răspunsului la heparină trombocitopeniei pe care heparina o poate induce; British Journal of Anesthesia (2012;4) explică astfel ,,rezistența“ la heparină. Factorii care țin de bolnav și influențează riscul hemoragic sunt: pentru heparina nefracționată – vârsta înaintată (peste 70 de ani), sexul feminin, contextul chirurgical, traumatismul recent, hemoglobina bazală scăzută, consumul excesiv de alcool; pentru heparina cu greutate moleculară mică – vârsta, disfuncția renală (dozarea activității anti-Xa), contextul chirurgical sau traumatic recent, scăderea indicelui de masă corporală.
     Trombocitopenia indusă de heparină poate fi:
     – de tip I, benignă, cu incidență de 10–20%, apare în zilele 1–4 de administrare a heparinei, are mecanism non-imun și nu are complicații trombotice;
     – de tip II, cu incidență de 0,5–5%, apare în zilele 5–10 de administrare a heparinei, are mecanism imun (se formează anticorpi IgG împotriva FP4, care se leagă de receptori plachetari, sunt preluați rapid de macrofagele splenice); se pot asocia cu evenimente tromboembolice devastatoare.
     Trombocitopenia indusă de heparina de tip II se definește ca un sindrom clinico-biologic mediat de anticorpi, adesea IgG, împotriva factorului plachetar 4, modificat de heparină, conducând la o activare plachetară intensă, activarea coagulării și tromboze venoase, posibil și arteriale.
     Riscul apariției depinde de: doza de heparina, durata expunerii, forma (heparină nefracționată mai riscantă decât heparinele cu greutate moleculară mică), contextul clinic (chirurgie ortopedică mai mult decât chirurgie cardiacă).
     Sunt numeroase polimorfisme implicate, de pildă polimorfismul G507A la nivelul receptorului plachetar FCγRIIa care substituie arginina la nivelul poziției 131; el constituie un factor de risc pentru complicațiile trombotice. La fel, polimorfismul PIA2 al genei GP III – care modelează efectele protrombotice TH.
     Heparinele cu greutate mică pot prezenta polimorfisme ale genei antagonistului receptorului interleukinei 1.
     Fondaparinux induce formarea de anticorpi de tip IgG capabili de a induce activarea plachetară și prezintă reactivitate față de complexele FP4-HNF și FP4-HGMM. Pacienții sensibilizați pot dezvolta trombocitopenie la expunerea ulterioară la HNF sau HGMM.
     Antivitaminele Kduc la răspunsuri individuale variabile dependente de farmacocinetica CYP2C9; un polimorfism al genei VKORC1 e asociat ca răspuns individual variabil la warfarină.
     Cum gândim în fața unei variații a INR fără explicație? Răspunsul poate fi excesiv (,,sensibilitate“) sau redus (,,rezistență“) sau poate fi o variabilitate inter- și intraindividuală a răspunsului la antivitamina K (AVK). Acest răspuns poate fi dobândit/extrinsec (regimul alimentar, asocieri medicamentoase, tulburări de absorbție ale AVK) sau poate fi constituțional/intrinsec. Efectul anticoagulant al AVK poate fi influențat de factori demografici (vârsta, sexul, rasa), factori clinici (dieta, medicamente asociate, complianța), de factori genetici (genotipul CYP2C9, VKORC1). Dieta poate conține alimente bogate în vitamina K: carne de pasăre, avocado, bro­ccoli, morcovi, conopidă, varză, spanac, roșii, mărar, ficat.
     Există medicamente care cresc efectul antivitaminelor K (amiodaronă, quinidină, anabolizante steroidiene, antiplachetare, cefalosporine, eritromicină, fibrați, hormoni tiroidieni, simvastatină, cimetidină, barbiturice) și altele care scad efectul acestora (vitamina K, colestiramină, carbamazepină, fenitoină, estrogeni, rifampicină, sucralfat).

 

 

„Abordarea farmacogenetică a terapiei anticoagulante poate produce recomandări semnificativ mai apropiate de dozele terapeutice necesare. Trebuie stabilit prin studii suplimentare ce pacienți ar beneficia mai mult de pe urma acestei strategii.“

 

 

     La hirudine s-a vorbit de un efect direct trombin-inhibitor și de un efect asupra imunopatogenezei.
     Abordarea farmacogenetică a terapiei anticoagulante poate produce recomandări semnificativ mai apropiate de dozele terapeutice necesare. Trebuie stabilit prin studii suplimentare ce pacienți ar beneficia mai mult de pe urma acestei strategii.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC