Ocrotirea sănătății copiilor este un drept constituțional, statul fiind obligat să ia măsuri pentru asigurarea sănătății publice și să le asigure acestora un regim special de protecție și de asistență. Copiilor le este garantat, prin Constituție, dreptul la protecție medicală împotriva bolilor și dreptul de a fi îngrijiți. Acestea alcătuiesc condițiile necesare pentru respectarea dreptului la viață și supraviețuire (1), unul dintre principiile fundamentale ale Convenției națiunilor unite cu privire la drepturile copilului (2).

Dreptul la viață

Pentru drepturile absolute, printre care se numără dreptul la viață (în cazul copiilor) sau dreptul de nu fi supus sclaviei, torturii ori tratamentelor degradante, nu pot fi prevăzute excepții sau posibilități de derogare de la respectarea lor – nu sunt permise acțiuni ori inacțiuni cu caracter medical cu potențial de amenințare a vieții lor. Procedurile medicale care vizează ameliorarea sănătății ori eliminarea unui pericol iminent de pierdere a vieții trebuie să fie justificate prin îndeplinirea criteriului raționalității obiective, științifice (3), altfel ele nu sunt legitimate. Dreptul absolut al copiilor de a trăi, a supraviețui unei maladii ori a fi protejați împotriva unui risc epidemic se impune inclusiv în raport cu părinții, al căror refuz de a-i asigura acestuia îngrijire medicală nu poate fi întemeiat pe raționamente subiective, sociale ori personale.
De altfel, în determinarea interesului superior al copilului, legislația din România prevede (4), ca prim criteriu, nevoia de dezvoltare fizică și de protecție a sănătății, chiar dacă acest lucru, în situații excepționale, ar presupune separarea copilului de familia sa, temporar ori definitiv. Cerința respectării necondiționate a dreptului la sănătate și, implicit, a dreptului la viață nu permite limitări, indiferent de fundamentul tentativelor de îngrădire ori de suspendare a dreptului la viață: convingeri religioase, motive de conștiință, autoritatea părintească, discursuri conspiraționiste etc.

Principiile administrării vaccinului ori dispensei de vaccinare

Ceea ce putem asigura în mod egal copiilor este respectarea conformității cu două principii de bază ale științei medicale: adevărul științific și competența medicală. Atunci când se desfășoară un act medical și se decide o intervenție medicală asupra copilului ori se emite, din motive care țin de condiția specială de sănătate a copilului, o dispensă medicală de vaccinare, este esențial ca acest proces să fie corelat cu nivelul cunoașterii științifice actuale și să aparțină exclusiv cadrelor medicale ori celor avizați prin lege să pronunțe decizii în acest domeniu. În caz contrar, din punct de vedere juridic, refuzul de conformare cu soluțiile medicale ori înlocuirea recomandărilor medicale cu practici pseudo-științifice sau invalidate științific îi scoate în afara legii pe cei implicați. Totodată, îi transformă în autori, complici ori instigatori, atât în sens moral, cât și juridic, ai faptelor de punere în primejdie gravă a dezvoltării fizice a copilului, iar în cazul unor consecințe fatale, ai faptelor de vătămare corporală din culpă ori ucidere din culpă. (5)
Din punct de vedere juridic, prin expunerea copilului la riscul de îmbolnăvire, ca efect al deciziei refuzului de vaccinare, părinții devin direct responsabili, ei inițiind legătura cauzală ce se naște între lipsa protecției imunologice și urmările negative ale prezenței agentului infecțios în organismul copilului. Aceeași relație de cauzalitate juridică subzistă și în situația în care instituțiile medicale, care au obligația legală de a asigura vaccinarea copiilor, nu au respectat programul național de imunizări prin aprovizionarea cu vaccinurile necesare, asigurarea calității lor și distribuirea către instituțiile sanitare și, în final, către medicii de familie. În cel de-al doilea caz, Ministerul Sănătății și direcțiile de sănătate publică județene sunt factorii responsabili ai căror reprezentanți pot fi chemați să răspundă atât civil, cât și penal. (6)

Accesul echitabil la servicii

Privind dintr-o altă perspectivă, față de copil și atributele sale biologice, psihice ori sociale, domeniul medical prevede variate modalități de raportare și intervenție, cu rolul de a-i asigura în final accesul la asistență medicală de calitate și cea mai eficientă protecție împotriva riscurilor pentru sănătate. Aplicarea acestor măsuri nu se face în mod echitabil în societatea românească, fiind înregistrate disparități alarmante în accesul la servicii medicale de calitate, cauzate fie de o repartizare defectuoasă a infrastructurii medicale, a resurselor materiale și umane, fie de costuri uneori prohibitive pentru familii. Ceea ce putem asigura însă copiilor, în mod egal, este accesul la serviciile de vaccinare de calitate și la timp, astfel încât, în secolul XXI, niciun copil din România să nu mai cadă victimă bolilor transmisibile ce pot fi prevenite prin vaccinare.
Activitatea de vaccinare este privită astăzi, cu date incontestabile, ca fiind intervenția medicală cu cele mai mari beneficii din istoria umanității ca număr de vieți salvate prin producerea imunității față de boli cu potențial letal (7), cu riscuri nesemnificative privind afectarea stării de sănătate a beneficiarilor. Până la obținerea produsului finit administrabil populației, procesul este deosebit de complex și poate dura de la unul la zece ani, ceea ce asigură vaccinului, dintre toate produsele medicale, probabil cea mai atentă analiză a proprietăților sale fizice și clinice.
În aceste condiții, obiecțiile nonmedicale folosite în refuzul sau rezistența părinților față de vaccinarea copiilor lor sunt incompatibile cu principiile adevărului științific și ale competenței medicale și nu pot fi luate în considerare, deoarece contravin interesului superior al copilului. Dintre toate intervențiile sociale operate asupra copilului, decizia medicală înclină balanța, nepermis, în favoarea autorității părinților, deși doar autoritățile medicale dețin sarcina legală și responsabilitatea științifică să aleagă soluția optimă în respectarea interesului superior al copilului.

Jurisprudența instituțiilor de control constituțional

În ultimul deceniu, în câteva dintre statele europene, instituțiile care au rolul de a garanta respectarea dispozițiilor constituționale (curți sau consilii constituționale) au fost confruntate cu necesitatea de a analiza în ce măsură vaccinarea copiilor prevalează sau nu asupra autorității parentale atunci când, prin exercitarea acesteia, părinții se opun intervențiilor medicale din acest domeniu. Am selectat, pentru exemplificare, deciziile instituțiilor de control constituțional din Franța, Croația, Italia și Slovenia.
Trebuie amintit, în acest context de analiză juridică, că au existat decizii ale unor înalte instanțe judecătorești încă din secolul al XIX-lea, înaintea apariției autorităților de jurisdicție constituțională. Probabil prima de acest tip din istoria deciziilor instanțelor judecătorești cu privire la obligativitatea vaccinării o reprezintă hotărârea Curții supreme din Vermont (SUA) – „Haze vs. Strong” –, care în 1830 a fost confruntată cu necesitatea de a stabili cât de departe poate merge guvernul statului Vermont în protecția populației, prin aplicarea unor măsuri coercitive de imunizare prin vaccinare, în raport cu drepturile personale ale cetățenilor săi. Aceasta a stabilit, ca răspuns la obiectul cauzei – refuzul autorităților locale de a asigura cheltuielile financiare ale vaccinării împotriva epidemiei de variolă –, că obligația structurilor locale subzistă chiar și în condițiile în care nu erau înregistrate cazuri de îmbolnăvire pe teritoriul lor, considerându-se că interesul public primează în fața autonomiei locale.
La începutul secolului XXI, tot o instanță americană, și anume Curtea supremă de justiție a statului Massachussetts, în cauza „Jacobson vs. Massachusetts” (8), întărește necesitatea respectării de către fiecare cetățean a politicilor guvernamentale de vaccinare, în baza principiului rezonabilității și al proporționalității, atâta vreme cât pentru asigurarea bunăstării și siguranței publice acest lucru se impune. La vremea aceea, cvasitotalitatea cauzelor judecătorești făceau referire la campaniile de vaccinare împotriva variolei, o boală contagioasă dintre cele mai catastrofale ale istoriei omenirii, care a făcut, doar în secolul XX, peste 300 de milioane de victime. În 1980, variola a fost declarată total eradicată la nivel mondial, grație campaniilor intense de vaccinare și de informare organizate de Organizația mondială a sănătății (OMS) între 1966 și 1980. (9)
Franța: În luna martie a anului 2015, ca urmare a unui proces lung inițiat de un cuplu de părinți care refuzau vaccinarea fetiței lor de trei ani împotriva difteriei, tetanosului și poliomielitei, Consiliul constituțional al Franței a emis o decizie prin care caracterul obligatoriu al vaccinării, prevăzută de Codul sănătății publice, a fost declarat ca fiind conform Constituției Republicii. Concluzia Curții a fost că, prin politica sa de vaccinare obligatorie, a cărei nerespectare de către părinți poate să atragă o pedeapsă cu închisoarea de doi ani sau o amendă de 30.000 de euro, fapta fiind asimilată abandonului de familie, „legiuitorul nu a adus atingere exigenței constituționale de protecție a sănătății”. Totodată, Consiliul constituțional a considerat că definirea unei politici de vaccinare pentru protecția sănătății individuale și colective aparține doar legiuitorului. Nedispunând de o putere generală de apreciere și de decizie care să-i permită punerea în discuție ori să facă posibilă analiza altor modalități de a asigura protecția sănătății în societate, Consiliul constituțional nu se poate pronunța asupra politicii naționale de vaccinare, care este exclusiv de competența autorităților medicale.
Croația: Curtea Constituțională a decis, la 30 ianuarie 2014 (10), că părinții sunt obligați să respecte schema legală de vaccinare prevăzută de Legea protecției populației împotriva bolilor contagioase, care, în lipsa imunizării, interzice accesul copiilor în învățământul preșcolar și școlar. Inițiatorii propunerii de revizuire a obligației legale de vaccinare a copiilor, organizația „Viață ori vaccinare” și un cuplu de cetățeni croați au susținut, fără a pune la dispoziția Curții studii clinice, că organismul unui copil este mai eficient în lupta împotriva bolilor infecțioase, dezvoltarea imunității sale naturale fiind asigurată de proceduri neconvenționale (meditație, energizare, terapie prin muzică ori produse apicole). Cum era de așteptat, acest argument a fost respins, pe motivul lipsei oricărui fundament științific.
Similar Consiliului constituțional din Franța, Curtea din Croația (11) a declarat că „este neîndoielnică legitimitatea organelor legislative de a elabora politicile în domeniul protecției sănătății care s-au dovedit a fi cele mai eficiente în prevenirea răspândirii bolilor contagioase și de a stabili sancțiunile pentru cei care le încalcă”. Curtea a considerat că, prin refuzul lor, „părinții pun în pericol sănătatea propriilor copii, sănătatea altor persoane care nu au putut fi imunizate sau a celor pentru care vaccinarea nu a oferit protecția adecvată (niciun vaccin nu-i protejează 100% pe cei vaccinați) și, în acest fel, neagă dreptul copiilor la o viață sănătoasă”. Argumentul esențial al judecătorilor a fost că „dreptul copilului la sănătate este mult mai important decât dreptul părinților la alegeri (greșite)”. (12)
Italia: Italia a întărit, în 2018, programul național de vaccinare a populației împotriva bolilor contagioase prin obligarea părinților, sub sancțiunea amenzii, de a asigura vaccinarea copiilor înainte de intrarea lor în sistemul public de educație. Regiunea Veneto s-a opus noilor reglementări, susținând că dreptul de a alege al părinților, după informarea lor asupra efectelor vaccinării, este mai important și a cerut Curții constituționale italiene să-și exprime opinia asupra acestor aspecte. În sentința din 18 ianuarie 2018 (13), Curtea constituțională a Italiei a susținut că, atunci când este vorba despre vaccinare, „drepturile fundamentale la protecție medicală trebuie asigurate fără excepție prin aplicarea uniformă și pe întreg teritoriul Italiei a legii naționale”, interesul public național prevalând asupra considerentelor ori politicilor locale. Al doilea element al deciziei a fost susținerea „caracterului rezonabil al întăririi măsurilor de control al epidemiilor prin vaccinare, în condițiile scăderii alarmante a ratelor de vaccinare în rândul copiilor din Italia”.
Slovenia: Pentru guvernul Republicii slovene, menținerea unei rate ridicate a imunizării, în special în rândul copiilor, a reprezentat, din 1995, un angajament esențial, concretizat prin adoptarea Programului privind reglementarea vaccinării în 2013 și, recent, prin organizarea, în perioada 23–30 aprilie 2018, în Ljubljana, a evenimentului mondial consacrat vaccinării, „European and World Immunization Week 2018”. La fel ca în Croația, Curtea constituțională a statuat, în 2004, că Legea bolilor contagioase, actul normativ care reglementează vaccinarea obligatorie, este în concordanță cu Constituția Sloveniei, reamintind că dreptul copiilor de a se bucura de cea mai bună stare de sănătate, neputând fi apărat în mod direct de către ei înșiși (14), revine părinților și serviciilor medicale. Întrucât Legea bolilor contagioase nu prevedea o procedură de exceptare de la vaccinare din rațiuni medicale și nici măsuri compensatorii în cazul producerii unor efecte adverse, Curtea constituțională a cerut autorităților să completeze actul cu măsuri potrivite în acest sens.
România: În România nu au fost adresate excepții de neconstituționale pe această temă Curții Constituționale, deși există norme juridice care obligă părinții, la înscrierea copiilor lor în unitățile de învățământ, să prezinte documente medicale care atestă imunizarea copiilor. (15) Însă autoritățile rareori se împotrivesc părinților care refuză conformarea cu legea. Cu toate acestea, la 23 ianuarie 2018, pronunțându-se asupra unei excepții de neconstituționalitate a unor dispoziții privind limitarea infecțiilor cu virusul rabic de la animale la om (16), Curtea Constituțională a reținut că „prevenirea și controlul bolilor transmisibile atât de la om la om, cât și de la animale la om sunt necesare, dând efectivitate și constituind o garanție a respectării articolului 34 [privind dreptul la ocrotirea sănătății] din Constituție”. Această opinie poate fi luată în considerare în prezent ca fiind poziția Curții în raport cu orice punere la îndoială ori negare a constituționalității vaccinării obligatorii. Viitoarele dispute legale aduse în atenția Curții Constituționale, pe tema vaccinării copiilor, vor primi soluționări similare, cu respectarea caracterului primordial al prevenirii și
controlului bolilor transmisibile.

Epidemia de rujeolă din 2017

Întrucât, în ultimele două decenii, activitatea de vaccinare nu a ținut seama de principiile descrise mai sus, datele Institutului Național de Sănătate Publică indică faptul că, în România, epidemia de rujeolă a căpătat proporții de neacceptat pentru un stat membru al Uniunii Europene. Din numărul total de cazuri (13.871) confirmate cu rujeolă, raportate până la 8 iunie 2018, au fost înregistrate 55 de decese, aproape toți fiind copii. Analiza deceselor în rândul copiilor indică faptul că, în unele cazuri, atât părinții, cât și autoritățile medicale au stat la originea tragediilor prin neasigurarea vaccinării ROR (rujeolă-oreion-rubeolă), care face parte din programul național obligatoriu de vaccinare. Cu toate acestea, niciunul dintre cazurile în care pot fi probate elemente de vinovăție ale părinților ori de neglijență a autorităților nu a fost urmat de anchete ale autorităților.
Nu întâmplător, Comisia Europeană, în Comunicarea nr. 245 din 2018 către Parlamentul european, Consiliul european, Comitetul economic și social european (17), a menționat epidemia de rujeolă ca având o relevanță transfrontalieră, constituind o provocare deosebită. Potrivit documentului, pentru anul 2017 au fost raportate peste 14.300 de cazuri de îmbolnăvire, de peste trei ori mai multe decât numărul cazurilor raportate în 2016, din care 5.966 doar în România. Drept cauză principală a fost indicată „rata de vaccinare sub nivelul optim, adică sub rata minimă necesară de 95%”, menționându-se că, în lipsa unor măsuri, Europa nu va reuși să elimine rujeola și va înregistra probabil o creștere exponențială a numărului de copii vulnerabili la epidemii care, cu costuri minime și fără riscuri, ar putea fi prevenite prin vaccinare. Este singura cale de evitare a pierderii de vieți omenești.

Politica de vaccinare a instituțiilor europene

La nivelul UE nu există reglementări comune privind programele de imunizare a copiilor, deși recomandările instituțiilor europene susțin respectarea politicilor naționale privind vaccinarea copiilor. Consiliul UE (18) a subliniat faptul că modul cel mai eficient și economic de prevenire a bolilor infecțioase rămâne vaccinarea,
pentru cazurile în care există vaccin. Comisia Europeană a trimis Consiliului, la începutul anului 2018, Recomandarea de întărire a cooperării europene în politica de vaccinare a statelor membre (19), urmată de Rezoluția Parlamentului European din 19 aprilie 2018 referitoare la reticența față de vaccinuri și scăderea ratelor de vaccinare în Europa (20). Afirmând că, prin încurajarea unor rate ridicate ale vaccinării, cetățenii sunt protejați împotriva bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare și reamintind că vaccinarea previne anual aproximativ 2,5 milioane de decese la nivel mondial, prin Rezoluția sa, Parlamentul European cere statelor membre și Comisiei consolidarea temeiului juridic pentru asigurarea acoperirii vaccinale optime în baza unui calendar de vaccinare mai bine armonizat și aliniat în întreaga UE și a Planului european de acțiune privind vaccinarea pentru 2015–2020.
Este preferabil să lăsăm părinților puterea de a decide cu privire la vaccinarea copiilor împotriva unor boli cu potențial endemo-epidemic? Această întrebare nu se regăsește printre variantele propuse la nivel european. Este subliniată însă necesitatea includerii în legislațiile naționale a unui program de vaccinare a copiilor, ca o condiție a respectării dreptului lor la sănătate, una dintre condițiile asigurării dreptului absolut la viață. Mai precis, Comisia Europeană are în vedere implementarea, până în 2020, a trei piloni principali: 1) combaterea reticenței față de vaccinare și creșterea ratelor de vaccinare; 2) politici sustenabile în materie de vaccinare în UE; 3) coordonarea la nivelul UE și contribuția UE la sănătatea mondială. (17)

Salvați Copiii și politica europeană comună

În opinia noastră, ținând seama de riscurile majore la care sunt expuși copiii și ca efect al obligației de protecție specială a drepturilor copilului prevăzută de Tratatul de la Lisabona (21), survine necesitatea unei directive europene cu reguli generale care să permită o politică europeană comună eficientă în domeniul vaccinării și a cărei transpunere în dreptul intern a principiilor sale să faciliteze protecția copilului, indiferent de statul membru în care se află, împotriva bolilor infecțioase endemice pe întreg teritoriul european. Salvați Copiii va susține politicile europene de combatere a reticenței față de vaccinare, considerând că, în acest cadru european, primul pas pe care trebuie să-l facă țara noastră este adoptarea proiectului de lege privind organizarea și finanțarea activității de vaccinare a populației în România, aflat din 2017 în dezbaterea Parlamentului României.