Începând cu luna octombrie 2017, în România este disponibil vaccinul pneumococic conjugat 13 valent pentru a fi administrat în cadrul Programului Național de Imunizare (PNI). Vaccinarea a început după patru ani de la introducerea în PNI și au fost incluși copiii născuți începând cu luna august 2017.
Streptococcus pneumoniae, descoperit de profesorul Pasteur în 1881, este un diplococ încapsulat gram pozitiv. Capsula este polizaharidică și are un rol esențial în ceea ce privește virulența. În acest moment sunt descrise mai mult de 40 de serogrupuri și mai mult de 90 de serotipuri cu o distribuție diferită în funcție de vârstă, regiune geografică, comorbidități și gravitatea acestora. Există, de asemenea, o variabilitate temporală, la un anumit moment fiind mai frecvent un anumit serotip. Înainte de introducerea vaccinării, între șase și unsprezece serotipuri erau responsabile de mai mult de 70% din bolile pneumococice invazive (BPI) la nivel global.
Pneumococul colonizează nazofaringele și astfel un pacient sănătos poate deveni „purtător”, grupele de vârstă cel mai des implicate în portajul nazofaringian fiind sugarii și copiii mici. De la acest nivel, pneumococul poate disemina către alte elemente ale aparatului respirator sau poate fi transmis altor persoane prin contact direct cu secrețiile purtătorului sănătos provenite din fluidele existente în aparatul respirator.
În anumite condiții, el poate produce afecțiuni noninvazive sau invazive. Afecțiunile invazive sunt meningita, bacteriemia, sepsisul și unele cazuri de pneumonie și se asociază cu o rată crescută de fatalitate. Dintre afecțiunile noninvazive putem enumera majoritatea pneumoniilor, sinuzitele și otitele.
Boala pneumococică invazivă este definită ca situația în care pneumococul este izolat din zone care altfel ar trebui să fie sterilă, precum fluxul sangvin, lichidul cefalorahidian, lichidul sinovial, lichidul pleural. În categoria afecțiunilor invazive nu sunt cuprinse și regiuni precum urechea medie, unde infecția se produce prin contiguitate din nazofaringe prin trompa lui Eustachio.
La nivel global, bolile cauzate de Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) constituie o problemă serioasă de sănătate publică, ca urmare a unei palete largi de afecțiuni produse de acest microorganism. Organizația mondială a sănătății (OMS) estimează că din cele 8,8 milioane de decese înregistrate la copiii sub cinci ani în anul 2008, circa 476.000 sunt cauzate de infecțiile pneumococice. Numai în Statele Unite ale Americii (SUA) se estimează că aproximativ 445.000 de spitalizări sunt cauzate de infecțiile pneumococice, iar în 2015 s-au întâlnit 29.500 de boli pneumococice invazive, care s-au soldat cu 3.350 de decese.
România înregistrează una din cele mai mari valori din Europa ale unor indicatori precum mortalitatea infantilă. În anul 2016, țara noastră raporta 8,8 decese la 1.000 de nou-născuți vii, în timp ce media înregistrată în Uniunea Europeană este de 3,8 decese la 1.000 de nou-născuți vii. Această valoare se află în scădere pentru că, de-a lungul timpului, România a raportat valori mult mai mari, precum 26,9 în anul 1990 sau 13,9 decese la 1.000 de nou-născuți vii în anul 2006. Mai mult de jumătate din cazuri sunt produse de anumite condiții perinatale sau malformații, însă 23–37% din decese sunt atribuibile pneumoniilor, iar implicarea pneumococului este importantă. Există, de asemenea, diferențe între mediul rural comparativ cu mediul urban, zona rurală înregistrând valori mai mari (11,5 decese la 1.000 de nou-născuți vii).
Controlul bolilor pneumococice întâmpină provocări din ce în ce mai mari, din cauza evoluției rezistenței bacteriei la antibiotice. După 1940, odată cu descoperirea penicilinei, mortalitatea asociată infecției cu pneumococ s-a redus semnificativ. După 1960 au început să fie izolate bacterii moderat rezistente la penicilină, iar după 1970 apar bacterii înalt rezistente la penicilină. Conform datelor publicate de Centrul european de prevenție și control al bolilor (ECDC), nonsusceptibilitatea la penicilină a variat între 0,4% și 41,1%, iar nonsusceptibilitatea pentru macrolide – între 0% și 60%.
În anul 2016, România se situa pe primul loc în Europa în ceea ce privește nonsusceptibilitatea la penicilină a pneumococului, înregistrând valori de 41,1% (între 28% și 55%), și pe locul doi în ceea ce privește nonsusceptibilitatea pentru macrolide, care atingea valori de 39% (între 27% și 53%).
Vaccinarea reprezintă calea cea mai eficientă de a reduce povara și costurile produse de bolile pneumococice. Ea are rolul de a atinge mai multe obiective, și anume: prevenția bolilor produse de pneumococ, reducerea transmisiei și protecția indirectă a persoanelor nevaccinate, reducerea portajului și a rezistenței la antibiotice, păstrarea eficacității antibioticilor.
În prezent sunt disponibile la nivel mondial două tipuri de vaccin pneumococic: vaccinul polizaharidic (PPSV) și vaccinul pneumococic conjugat (PCV).
Vaccinul pneumococic polizaharidic
Acest vaccin a fost licențiat în anul 1977 în formula cu 14 serotipuri, iar din 1983 – în formula cu 23 serotipuri (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F și 33F). Acestea acoperă între 85–90% din serotipurile responsabile de bolile pneumococice invazive. Dintre acestea, șase serotipuri sunt asociate frecvent cu antibioticorezistența: 6B, 9V, 14, 19A, 19F și 23F.
Deoarece capsula pneumococului este de tip polizaharidic, răspunsul imunogenic este slab sau chiar absent, atât în cazul infecției naturale, cât și în cazul administrării vaccinului polizaharidic la copii sub doi ani. De asemenea, administrarea vaccinului polizaharidic simplu nu indică răspuns anamnestic la nicio vârstă și, din acest motiv, durata protecției poate fi considerată doar pe termen scurt. Portajul nu este influențat, iar protecția indirectă este improbabilă.
Vaccinul pneumococic conjugat
Agenția de administrare a alimentelor și medicamentelor (Food and Drug Administration – FDA) din SUA a licențiat prima oară vaccinul pneumococic conjugat 7-valent (PCV 7) în anul 2000, iar în anul 2009 a aprobat vaccinul pneumococic conjugat 13-valent (PCV 13), care l-a înlocuit practic pe precedentul. Tot din anul 2009 este disponibil și vaccinul pneumococic conjugat 10-valent (PCV 10), în Europa și alte țări din afara Statelor Unite.
În prezent sunt disponibile vaccinurile pneumococic conjugat 10-valent și cel 13-valent. PCV 10-valent conține 10 serotipuri (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F și 23F), iar PCV 13-valent conține 13 serotipuri de pneumococ, și anume: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, și 23F. Suplimentar față de PCV 10, PCV 13 conține serotipurile 3, 6A și 19A.
PCV folosește una sau mai multe proteine transportoare legate covalent de antigenele pneumococice. Ca urmare a acestei inovații tehnologice, se produce atât stimularea producerii de anticorpi, cât și apariția memoriei imune prin implicarea linfocitelor T, care determină producerea de populații celulare de limfocite B cu memorie. Se manifestă astfel apariția unui răspuns robust al sistemului imunitar mediat umoral chiar la vârsta de șase săptămâni și ca atare vaccinul este eficace și la vârste sub doi ani, acoperind în acest fel perioada în care susceptibiliatea de a dezvolta infecții pneumococice invazive este foarte mare. De asemenea, se obține o protecție pe termen lung, nemaifiind necesar un rapel, cum se întâmplă în cazul vaccinului pneumococic polizaharidic. Se produce și reducerea portajului nazofaringian, fapt ce determină apariția unui efect de protecție indirectă (cu impact major la nivelul grupei de vârstă a vârstnicilor) și contribuie la reducerea prevalenței tulpinilor rezistente la antibiotice.
În anul 2007, OMS a recomandat introducerea vaccinării cu vaccin pneumococic conjugat în toate țările, accentuând faptul că vaccinarea aduce beneficii mai mari în țările unde mortalitatea produsă de bolile pneumococice este mare la copiii sub cinci ani. Începând cu anul 2014, Comitetul consultativ privind practicile de imunizare (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP) a introdus recomandarea ca vaccinul pneumococic conjugat 13-valent să fie administrat și adulților cu vârste peste 65 de ani, ca parte a unui program de vaccinare de rutină. Conform Centrului de prevenție și control al bolilor din SUA (CDC), grupele la risc pentru boala pneumococică sunt: copiii cu vârsta mai mică de doi ani, cei din colectivități și centre de îngrijire, copii diagnosticați cu anumite afecțiuni (siclemie, infecție cu HIV, diabet, imunodeficiențe, sindrom nefrotic sau afecțiuni cronice pulmonare, renale sau hepatice) sau care au implant cohlear ori fistule cerebro-spinale, adulți cu vârsta peste 65 de ani, orice adult care prezintă boli cronice (cardiace, hepatice, renale, respiratorii, diabet sau alcoolism), imunodepresii (HIV/SIDA, cancer, asplenie congenitală sau dobândită), implant cohlear sau fistule cerebro-spinale, fumătorii.
În țările în care a fost introdusă vaccinarea cu PCV în programul național au fost înregistrate scăderi importante ale cazurilor de boli produse de pneumococ, fiind evidente beneficii atât pe protecția directă, cât și pe protecția indirectă. Sunt disponibile date care provin din țări în care PCV a fost folosit în programul național prin reducerea BPI cu serotipuri vaccinale care arată un efect important prin protecție indirectă. Astfel, la numai un an de la introducerea vaccinării în program, în Norvegia s-a constatat o reducere cu 25% a BPI cu serotipuri vaccinale la populația cu vârsta de peste cinci ani. În Franța, la un an de la introducere, a avut loc o scădere cu 30% a BPI cu serotipuri vaccinale la persoanele peste 65 ani, iar efectul este și mai important în Marea Britanie, unde la trei ani de la introducere în PNV se constată o reducere cu 64% a BPI cu serotipuri vaccinale la grupa de vârstă peste 65 de ani. Efectul indirect este foarte important, deoarece ne indică un beneficiu uriaș întâlnit în afara grupelor de vârstă vaccinate și se explică prin reducerea portajului nazofaringian și, implicit, a numărului de persoane
purtătoare sănătoase.
Datele care evidențiază protecția directă demonstrează un impact sporit asupra bolilor produse de pneumococ. S-a constatat o reducere cu 89% în Marea Britanie sau chiar cu 100% în Norvegia a BPI cu serotipurile vaccinale la copiii cu vârsta sub doi ani. În Israel s-a constatat reducerea cazurilor de pneumonie de orice cauză cu 59% la copiii sub cinci ani și o reducere cu 85% a otitei medii la copiii sub doi ani.
Schema de vaccinare recomandată este diferită în funcție de grupa de vârstă la care se începe vaccinarea. În România, vaccinul este administrat în PNI concomitent cu vaccinul hexavalent la vârstele de 2, 4 și 11 luni. Administrarea concomitentă este posibilă cu oricare alt vaccin din PNI și se preferă schema de vaccinare 2 + 1, fiindcă este administrat ca parte a unui program de rutină. Altfel, administrarea în afara PNI ar trebui să folosească schema de vaccinare 3 + 1, adică administrarea la vârstele de 2, 4, 6 și 12 luni. Dacă vaccinarea se începe după vârsta de șapte luni, se vor administra două doze la interval de cel puțin o lună între ele și un rapel după vârsta de un an. Când sunt vaccinați copiii cu vârste cuprinse între un an și doi ani, se vor administra două doze la un interval de minimum două luni, iar dacă vaccinarea începe după vârsta de doi ani, se va administra una sau două doze, în funcție de vaccinul pneumococic conjugat folosit. O singură doză este suficientă în cazul PCV13, iar în cazul PCV10 sunt necesare două doze, administrate la un interval de minimum două luni.
Există unele limite de administrare, și anume PPSV nu se va administra sub doi ani, PCV 10-valent poate fi folosit începând cu vârsta de șase săptămâni până la cinci ani, iar PCV 13-valent poate fi administrat la orice vârstă, începând cu șase săptămâni de viață. Conform CDC, nu se vor administra concomitent PCV cu PPSV. Este recomandată administrarea ambelor vaccinuri la anumite grupe la risc, cu excepția copiilor cu vârsta sub doi ani la care doar PCV este indicat. În cazul în care se administrează ambele vaccinuri pneumococice (PCV și PPSV), PCV este recomandat a fi administrat întotdeauna primul.
