Mortalitatea cea mai frecventă prin cancer, în România, s-a înregistrat la tumorile maligne ale bronhiilor și plămânilor (46,1 la 100.000 de locuitori), ale colonului (17,8 la 100.000 de locuitori), ale sânului (16 la 100.000 de locuitori) și ale stomacului (15 la 100.000 de locuitori).
Sorina Pintea, ministrul Sănătăţii, declara la începutul acestui an că centrele de oncologie care nu vor folosi tumor board-ul în stabilirea planului terapeutic al pacientului nu vor mai fi finanţate: „Aveam în legislaţie această sintagmă, echipa multidisciplinară care tratează tumorile. Din păcate, unii nu au putut să facă dovada că în tratamentul pacienţilor cu cancer s-a folosit acest lucru. De anul acesta va deveni obligatoriu”. Deși tumor board-ul se dorește a fi o practică uzuală în cazurile oncologice, România este încă departe de acest standard.

Prezentare de caz

Comisia de tumor board a clinicii Intermedicas a fost solicitată de un pacient oncologic în vârstă de 63 de ani pentru managementul de caz integrat, de la diagnostic și stadializare până la plan terapeutic oncologic și nononcologic și plan de monitorizare. La tumor board au participat dr. Oana Trifănescu, medic primar Oncologie Medicală, conf. dr. Bogdan Geavlete, medic primar Urologie, dr. Radu Mitrică, medic primar Radioterapie, dr. Ali Al Hassan, medic specialist Cardiologie. În urma întrunirii acestei comisii, pacientul a primit următorul raport:

Diagnostic

1. Neoplasm de prostată biopsiat: adenocarcinom de prostată moderat diferenţiat G2, scor Gleason 7 (3+4), grup de risc intermediar favorabil (PSA maximum 8 ng/ml)
2. Boală tromboembolică, TEP central bilateral vechi, TVP recurentă membru inferior stâng
3. Policitemia vera JAK 2 (+) homozigot
4. Trombofilie
5. Scleroză valvulară aortică
6. Dislipidemie mixtă
7. Hemangiom hepatic
8. Hipotiroidie în tratament substitutiv
9. Boală ulceroasă

Istoric medical

În 2017, pacientul a fost diagnosticat cu TEP central bilateral cu punct de pornire TVP de membru inferior stâng și a fost tratat în cursul internării cu heparină, ulterior cu rivaroxaban. Tot în 2017 a primit diagnosticul de trombofilie prin deficit de antitrombină III (documente incomplete) și policitemie vera homozigot JAK 2 V617F (+), pentru care a primit tratament cu hidroxicarbamidă și alopurinol. În toamna aceluiași an, pacientul întrerupe tratamentul cu hidroxicarbamidă și alopurinol.
În 2018, analizele de sânge au înregistrat o creștere a valorilor PSA de la 5 la 8 ng/ml. Pacientul a fost consultat la Urologie, unde i s-a făcut o ecografie de pelvis și a primit recomandarea de tratament cu extract moale etanolic din Serenoa repens și de monitorizare a PSA.
În martie 2019, pacientul repetă consultul urologic. Tușeul rectal indică: prostată 4/3,5 cm, consistenţă ferm-elastică, șanţ median șters. Biopsie prostată: adenocarcinom acinar prostatic moderat diferenţiat G2, scor Gleason 7 (3+4) grupă grad 2. Se internează la medicină internă-hematologie pentru junghi toracic. CT toracic: fără semne de TEP, focar de condensare LIS (infarct pulmonar vechi), minimă pleurezie dreaptă, adenopatii mediastinale, fibroză pulmonară. Se administrează antibiotic și se practică flebotomie. În aceeași perioadă a reluat tratamentul cu hidroxicarbamidă și alopurinol.
În luna mai a aceluiași an, pacientul efectuează IRM de pelvis cu substanţă de contrast: hipertrofie prostatică PIRADS 5 – prostată cu dimensiuni 47/31/39 mm (transvers/anteroposterior/coronal), volum de aproximativ 29,54 mmc –, cu aspect neomogen și capsulă integră, porţiune centrală lob drept cu modificări de tip adenomatos, cu amprentarea uretrei prostatice, plaje heterogene cu interesare aproape integrală a lobului stâng și parţial a celui drept, vizibile în moderat hiposemnal T1 și hipersemnal T2, intens gadolinofile, cu câteva componente milimetrice hipercaptante incluse, cu caractere ale semnalului în secvenţe ponderate T2, difuzie și fixarea substanţei de contrast cu aspect sugerând substrat malign); fără adenopatii pelvine, fără modificări la nivelul veziculelor seminale și vezicii urinare; cu modificări osoase cu aspect degenerativ.
În aceeași lună are loc internarea la Cardiologie pentru mărire de volum gambă dreaptă. Examenul Doppler al venelor membrelor inferioare identifică: tromboză venă femurală superficială stângă în jumătatea distală, tromboză venă poplitee stângă, tromboză venă tibială posterioară stângă. Se instituie tratament cu HGMM (enoxaparină) și ulterior cu acenocumarol.
În iunie are loc consultul oncologic, în urma căruia pacientul primește recomandare de tratament hormonal – goserelina 3 și bicalutamida –, recomandare de control peste două-trei luni și iniţiere radioterapie. Analizele de laborator din 3 iunie 2019 indică: HGB = 14,2 g/dl, HCT = 45,8%, RBC = 5,57 mil/mmc, WBC = 4.720/mmc, PLT = 220.000/mmc, PSA = 5,9 ng/ml, INR = 4,19, AP = 16,4%, creatinina = 0,78 mg/dl, ECOG 0, T = 173 cm, G = 70 kg. Pacientul este în tratament cu hidroxicarbamidă, alopurinol și acenocumarol.
Antecedente personale patologice: TBC pulmonar, TEP (2017), TVP recurente (2017 și 2019), trombofilie, policitemie vera JAK 2 (+) homozigot, scleroză valvulară aortică, dislipidemie, hemangiom hepatic cavernos, boală artrozică vertebro-periferică.
Antecedente heredocolaterale: cancer de prostată (fratele mai mare cu 2 ani, fratele mamei, vărul de grad 2 pe linie maternă); ulcer gastric și cancer gastric (tatăl, decedat la 59 de ani); boală varicoasă (tatăl); AVC – mama (la 82 de ani).
În urma analizei dosarului medical în comisia multidisciplinară, au fost formulate următoarele precizări asupra diagnosticului, recomandarea de investigaţie suplimentară necesară stadializării precise a bolii și opţiunile terapeutice în această etapă.

Diagnosticul oncologic

Diagnosticul de certitudine al bolii oncologice este precizat în urma examinării histopatologice a fragmentelor prelevate biopsic, însă pentru completarea stadializarii sunt necesare investigaţii complementare: IRM multiparametric (preponderent pentru încadrarea precisă a tumorii T1/T2) și scintigrafie osoasă (în scopul precizării absenţei/prezenţei determinărilor secundare osoase). Pacientul este sfătuit să revină cu aceste rezultate pentru a putea reevalua cu mai multă acurateţe planul terapeutic.

Tratamentul oncologic

Informaţiile existente în acest moment descriu un neoplasm de prostată la limita între boală locală și boală loco-avansată. În ambele situaţii, viza tratamentului este una curativă. Recomandările noastre de tratament oncologic sunt radioterapia definitivă și terapia hormonală. Există două opţiuni de radioterapie pentru acest caz: radioterapie externă înalt conformaţională, până la doza totală de 72-80 Gy, 2 Gy/ședinţă, și brahiterapie – aceasta poate fi aleasă doar după precizarea categoriei T, în urma efectuării de IRM multiparametric; ea prezintă dezavantajul teoretic al faptului că presupune o invazivitate, însă incomparabil mai mică (și mai negrevată de riscuri procoagulante) faţă de o intervenţie chirurgicală.
Referitor la terapia hormonală, recomandăm șase luni de hormonoterapie cu analog LHRH – goserelină. Considerăm că beneficiul statistic scăzut al asocierii bicalutamidei nu indică terapia asociată în situaţia dată, cu atât mai mult cu cât interferează suplimentar cu anticoagulantele cumarinice.
Recomandăm monitorizarea bolii oncologice prin dozarea lunară PSA și freePSA, control clinic la fiecare trei luni, IRM pelvis și abdomen cu substanţă de contrast sau IRM multiparametric la șase luni de la încheierea radioterapiei.

Tratamentul afecţiunilor asociate

Pentru tratarea policitemiei vera, recomandăm hidroxicarbamida. Pentru tratamentul profilactic al TVP și TEP: acenocumarol, doză modulată pentru a obţine un INR de 2-3.
Pentru monitorizarea afecţiunilor asociate, recomandăm consult hematologie/medicină internă și analize de sânge anuale, consult cardiologie și ecografie cord anuale, ecografie Doppler vene membre inferioare anual, dozare lunară INR, cu un interval terapeutic de 2-3 și reevaluarea dozei de acenocumarol (dacă INR este în afara intervalului terapeutic, se va modifica doza și se va măsura săptămânal/bisăptămânal INR, până la obţinerea ţintei terapeutice).
În baza acestui raport, pacientul a efectuat RMN multiparametric ce a precizat integritatea capsulei prostatice. Prin urmare, se confirmă categoria de risc intermediar favorabil, iar cele două opţiuni de radioterapie sunt considerate pertinente. În acest sens, pacientul a decis să efectueze brahiterapie.