Andrei
Manu-Marin
este medic primar urolog și conduce secția de chirurgie urologică
a Spitalului de Urgență MAI „Prof. dr. Dumitru Gerota” și
EvoMed Pelvic Care Center București.
Este membru al comisiei de
promovare a neurourologiei din cadrul Societății internaționale de
continență
Atât diabetul, cât și afecțiunile
urologice sunt probleme de sănătate frecvente, cu incidență în
creștere pe măsura avansării în vârstă. Complicațiile
urologice, infecțiile de tract urinar, dar și diferitele
tipuri de disfuncție sexuală au un impact important asupra
calității vieții persoanelor cu diabet (1). Severitatea afectării
diabetice, lipsa controlului glicemic și complicațiile
microvasculare care au ca rezultat afectarea inervării vezicii
urinare contribuie la creșterea incidenței și severității
tulburărilor urinare (2). Cistopatia diabetică implică afectarea
aparatului vezico-sfincterian în cadrul neuropatiei diabetice (3).
Afectarea aparatului urinar poate fi la nivel muscular
(hipocontractilitate), urotelial (hiper- sau hiposenzitivitate),
neurologică sau microvasculară (atât locală, cât și centrală)
(4).
Funcțiile aparatului urinar inferior
sunt investigate prin urodinamică, cistometria investigând faza de
umplere a vezicii, iar studiul debit-presiune faza de golire,
micțională. Probele urodinamice la pacienți cu cistopatie
diabetică au evidențiat un detrusor hiperactiv în 48% din cazuri,
detrusor hipoactiv în 30% din cazuri și complianță vezicală
scăzută în 15% din cazuri (5).
Simptome urinare
Simptomele urinare pentru care se
prezintă la consultație pacienții cu diabet sunt urinarea
frecventă și nocturia. Când suferința este mai avansată, apar și
pierderile de urină. Aceste simptome pot avea două etiologii
diferite: (a) afectare a fazei de umplere a vezicii, când este vorba
de o vezică hiperactivă (urinare frecventă, nicturie,
imperiozitate micțională, pierderi de urină cu imperiozitate,
pacienții având jet urinar bun și o golire completă a vezicii) și
(b) afectare a fazei de golire a vezicii, când este vorba de
retenția cronică de urină (jet urinar slab, oscilant sau
întrerupt, senzație de golire incompletă, având însă, secundar
de data aceasta, și urinare frecventă, nicturie și pierderi de
urină, dar nu cu imperiozitate, ci prin prea plin, pierderi ce apar
noaptea sau la schimbarea poziției).
Simptomele
tractului urinar inferior (prescurtatLUTS
– lower
urinary tract symptoms) includ
dificultăți legate de stocarea și eliminarea urinei și sunt
împărțite în simptome ale fazei de stocare și simptome ale fazei
de golire.
Incontinența urinară (IU) este
definită ca orice pierdere involuntară a urinei. IU face parte din
categoria de simptome de stocare.
Termenul de
sindrom devezică
urinară hiperactivă (OAB – overactive
bladder syndrome) este
utilizat tot mai frecvent pentru grupul de simptome de imperiozitate
micțională, urinare frecventă, nicturie cu sau fără incontinență
prin imperiozitate.
Incontinența urinară prin
imperiozitate (IUI) se definește ca pierderea de urină precedată
de senzația intensă de a urina, numită imperiozitate. IUI este o
tulburare extrem de supărătoare, care afectează în mod egal
ambele sexe, prevalența ei crește cu vârsta și are o incidență
mai mare la femeile aflate la menopauză. Această triadă de factori
(imperiozitatea, frecvența crescută și incontinența) afectează
calitatea vieții pacientului și este o sursă de anxietate. Se
consideră că incontinența urinară imperioasă este corelată cu
afectarea funcției sau inervării mușchiului detrusor. Tratamentele
farmacologice nu sunt mulțumitoare, întrucât sunt doar cu puțin
mai eficiente decât placebo și au efecte adverse notabile (fiind
antimuscarinice, în peste 50% din cazuri produc constipație și
uscăciunea gurii). Pacienții cu diabet în tratament cu insulină
prezintă un risc semnificativ mai mare pentru incontinența urinară
cu imperiozitate, comparativ cu pacienții care primesc tratament cu
antidiabetice orale sau urmează doar regim alimentar.
Incontinența
urinară de efort (IUE) se definește ca eliminarea involuntară de
urină asociată cu anumite activități fizice (strănut, tuse
etc.). Studiul Diabetes
Prevention Program a
demonstrat că modificarea stilului de viață, cu scădere ponderală
și exercițiu fizic, a redus incidența diabetului la femeile cu
afectarea toleranței la glucoză. Mai mult, modificarea stilului de
viață a determinat reducerea incidenței incontinenței urinare de
stres, scăderea ponderală ocupând rolul principal în obținerea
rezultatelor benefice. O concluzie importantă a studiului a fost că
reducerea incidenței incontinenței urinare pare să fie un factor
motivant puternic pentru femeile cu afectarea toleranței la glucoză.
Incontinența urinară mixtă (IUM)
include caracteristici atât ale IUI, cât și ale IUE.
Incontinența urinară prin preaplin
(IUP) este cauzată de vezica urinară cu sensibilitate scăzută sau
cu contractilitate alterată, hipotonă, sau de obstrucția de vezică
urinară. IUP se manifestă prin pierderea de cantități mici de
urină la schimbarea poziției, uneori și în somn.
Diagnostic
Importanța unui diagnostic corect nu
poate fi exagerată. Pentru elaborarea unui plan adecvat de tratament
este necesară o analiză completă a istoricului pacientului,
inclusiv a comorbidităților (hemoroizi, constipație,
hiperglicemie, obezitate, edeme periferice), de rezolvarea acestora
depinzând mare parte din succesul tratamentului.
Aparatul urinar trebuie investigat
atât prin metode imagistice statice, ecografia fiind de elecție
(incluzând și ecografia de reziduu postmicțional), cât și prin
metode funcționale, probele urodinamice. Dacă se recurge la probe
urodinamice neinvazive (debitmetria) sau invazive (cistometria),
depinde de complexitatea istoricului și a simptomelor pacientului.
Întotdeauna, completarea unui calendar micțional în care pacientul
notează orele și volumele urinate împreună cu un comentariu al
simptomelor, pe o perioadă de două zile, este un document foarte
folositor ce precede orice probă urodinamică, în funcție de care
se planifică și modul în care se va efectua proba urodinamică.
Tratament
Managementul simptomelor urinare
începe cu adoptarea unor măsuri igienodietetice, la recomandarea
medicului, care să se adreseze potențialilor factori reversibili.
Conform studiilor clinice, se recomandă alimentație adecvată, cu
evitarea alimentelor diuretice, evitarea constipației, tratarea
tusei cronice, scăderea ponderală și activitatea fizică drept
factori benefici pentru ameliorarea simptomelor (6, 7).
Tratamentul IU include metode
conservative, de reeducare/refacere a echilibrului
vezico-sfincterian, și metode chirurgicale parțial reversibile
(injectare de toxină botulinică în detrusor, implantare de
stimulator electric sacrat) sau ireversibile (sling suburetral,
mărire vezicală, derivație urinară).
Prima linie de tratament este
reprezentată, pentru toate simptomele urinare, de reeducarea
micțiunii. Aceasta constă în reeducarea perineului sub
supravegherea unui kinetoterapeut, atât pentru întărirea
musculaturii, cât și pentru controlul acesteia, pentru a putea
controla mai bine senzația micțională intensă, dar și pentru a
relaxa mai eficient perineul în momentul micțiunii, favorizând
astfel golirea vezicii la cei cu reziduu postmicțional.
Medicamente există atât pentru
reducerea imperiozității micționale și a incontinenței cu
imperiozitate (antimuscarinice: oxibutinină, trospium, solifenacin
și beta-trei-stimulante: mirabegron), cât și pentru a facilita
golirea vezicii la cei cu reziduu postmicțional (alfa-blocante:
tamsulosin, alfuzosin, doxazosin). Pentru cazurile în care
medicamentele nu au eficiența dorită sau produc efecte adverse,
imperiozitatea micțională și incontinența cu imperiozitate pot fi
tratate prin ședințe de stimulare electrică a nervului tibial
posterior.
Pentru pacienții cu reziduu
postmicțional mai mare de 150–200 ml persistent sub tratamentul cu
alfa-blocante, se poate recurge la cateterizare intermitentă curată,
pentru a evacua reziduul; persistența acestuia reprezintă un factor
de alterare a detrusorului prin transformarea fibrelor musculare în
fibre de colagen și prin favorizarea infecțiilor urinare
recidivante. Un studiu efectuat pe 225 de pacienți cu reziduu
postmicțional a arătat că un reziduu mai mare de 180 ml are o
sensibilitate de 87% și o specificitate de 98,5% în a prezice o
bacteriurie semnificativă clinic, la bărbați asimptomatici
(8).
Aceste principii ale primei linii de
tratament conservator le-am aplicat la pacienți cu imperiozitate
micțională și incontinență prin imperiozitate, în cadrul unui
proiect cu finanțare europeană a unui centru de recuperare
perineală (Pelvic Care Center).
Scopul studiului nostru a fost
evaluarea eficacității stimulării electrice a nervului tibial
posterior, combinată cu metode de kinetoterapie pentru recuperarea
musculaturii perineale, la pacienții cu incontinență urinară,
într-un cadru normal de practică clinică (9, 10). Protocolul de
tratament a fost compus din trei sesiuni de stimulare electrică
periferică (SEP) pe săptămână timp de opt săptămâni.
Kinetoterapia a fost inițiată în săptămâna cinci a SEP, iar
pacientul a revenit în clinică de trei ori pe săptămână timp de
o lună. Apoi, la terminarea SEP, a fost instruit să facă exercițiu
fizic acasă zilnic și să revină după o lună. În total au fost
trei luni de tratament și monitorizare a pacienților.
În studiu au fost înrolați 50 de
pacienți din ambulatoriu pe parcursul unei perioade de două luni,
obiectivul primar fiind reducerea numărului de episoade de
incontinență (notate de pacient într-un jurnal al micțiunilor, pe
o perioadă de două zile, la începutul și la sfârșitul
studiului). Ca obiective secundare, s-a urmărit impactul IU asupra
activităților zilnice (prin CEII – chestionar de evaluare a
impactului incontinenței) și calitatea vieții (prin două
chestionare similare, CVDSU – calitatea vieții datorită
simptomelor urinare și o scală analogică, VAS). Din lotul studiat,
16 pacienți aveau diabet (32% din total).
Analiza datelor
raportate de pacienți (atât cele subiective cât și cele
obiective) a arătat o îmbunătățire consistentă a tuturor
valorilor măsurate. În figura
alăturată se observă cum toți parametrii au migrat către valori
considerate pozitive, aici reprezentate prin nuanțe de verde.
Numărul episoadelor de incontinență s-a redus cu 87% la sfârșitul
studiului. Impresiile pacienților despre efectele tratamentului,
colectate la sfârșitul studiului clinic, coincid cu rezultatele
noastre, mai mult de 70% (n = 39) raportând că se simt mai bine sau
mult mai bine față de situația anterioară.
