Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Tripla terapie: beneficii incerte, risc hemoragic crescut

Viața Medicală
Dr. Radu PRETORIAN vineri, 30 octombrie 2015
Viața Medicală
Dr. Dan DELEANU vineri, 30 octombrie 2015
     Dubla antiagregare plachetară cu aspirină și un inhibitor P2Y12 reprezintă tratamentul esențial după angioplastia coronariană. Scopul terapiei antiagregante este reducerea evenimentelor aterotrombotice recurente fără complicații hemoragice semnificative. Durata dublei antiagregări plachetare depinde atât de tipul de stent implantat, cât și de contextul clinic. Deși gradul înalt de restenoză observat în cazul stenturilor simple (BMS) a fost diminuat semnificativ odată cu apariția stenturilor farmacologic active (DES), în cazul stenturilor DES, un efect secundar inevitabil este interferența cu răspunsul inflamator de vindecare, rata reendotelizării protezei fiind redusă, crescând astfel perioada de timp în care suprafața stentului este expusă la trombocitele circulante și, implicit, perioada de terapie antiplachetară.
     La pacienții supuși revascularizării miocardice pentru SCA cu risc înalt, se recomandă dubla antiagregare plachetară pe o perioadă de un an, indiferent de tipul de stent. Această recomandare se bazează pe studiul CURE, care a demonstrat beneficiul dublei antiagregări față de aspirină, precum și pe rezultatele studiilor TRITON-TIMI 38 și PLATO, care au evidențiat beneficiile dublei antiagregări plachetare cu blocanții receptorilor P2Y12 mai potenți. Mai ales după PCI în STEMI, dubla antiagregare plachetară prelungită reduce riscul trombozei de stent, reinfarctizarea și mortalitatea cardiovasculară.
     Câteva studii clinice randomizate – incluzând EXCELLENT, RESET, OPTIMIZE și PRODIGY – au comparat dubla antiagregare de scurtă durată (trei-șase luni) cu cea de lungă durată (12–24 de luni), fără a evidenția beneficii, ci un risc hemoragic crescut în cazul dublei antiagregări de lungă durată. O metaanaliză recentă, care a comparat dubla antiagregare plachetară de scurtă durată cu dubla antiagregare de peste 12 luni, a concluzionat că prelungirea dublei antiagregări plachetare peste șase luni a crescut riscul hemoragic fără să reducă evenimentele ischemice.
     O proporție importantă (6–8%) a pacienților supuși PCI are indicație de anticoagulare orală pe termen lung cu antagoniști de vitamină K sau anticoagulante de generație nouă, ca urmare a fibrilației atriale cu risc embolic moderat-înalt, prezenței unei valve mecanice sau tromboembolismului pulmonar. Acești pacienți trebuie să primească atât dubla antiagregare plachetară cu aspirină (75–100 mg/zi) și clopidogrel 75 mg/zi, cât și anticoagulare orală (antagonist de vitamina K sau anticoagulant oral de generație nouă), tratament cunoscut ca tripla terapie.

 

Prezentarea cazului

 

     Un bărbat de 76 de ani, cu infarct miocardic anterior la șase ore de la debut, clasa Killip I, a fost admis în laboratorul de cateterism al clinicii noastre pentru PCI primară. Din antecedentele patologice menționăm fibrilație atrială paroxistică în antecedente (fără tratament anticoagulant oral), hipertensiune arterială grad II și hipercolesterolemie. Pacientul urma tratament antihipertensiv cu ramipril 5 mg/zi și metoprolol 25 mg/zi.
     Examenul clinic la prezentare: pacient normoponderal, cu stare generală bună, tensiune arterială 160/80 mm Hg, zgomote cardiace aritmice, AV 80/min, suflu sistolic gradul III/VI în spațiile intercostale III–IV parasternal stângi; pulmonar fără raluri; fără edeme; fără turgescență jugulară; în rest, examen clinic normal. Scor CHA2DS2-VASc 3, scor HAS-BLED 2.
     Analizele de laborator la prezentare evidențiau sindrom inflamator, anemie normocromă, normocitară, funcție renală normală, ionogramă serică normală, valori crescute ale creatinfosfokinazei (CK 3.627 u/l) și ale fracțiunii MB (430 u/l), BNP 116 pg/ml.
     Electrocardiograma a evidențiat fibrilație atrială cu AV 85 bpm, complex QRS îngust 120 ms, supradenivelare de segment ST în derivațiile precordiale V2–V6 de maximum 3 mm în V4 și de 2 mm în derivațiile I și aVL.
     Ecocardiografic s-au evidențiat: ventricul stâng cu dimensiuni cavitare normale (DTDVS 53 mm), cu hipertrofie ușoară de sept interventricular (SIV 12 mm), cu funcție sistolică globală normală (FEVS 55%) și tulburări de cinetică segmentară (hipokinezie de perete anterior pe toată lungimea); disfuncție diastolică tip alterarea relaxării; dilatare biatrială moderată; regurgitare mitrală ușoară, cu jet central; regurgitare tricuspidiană moderată; ventricul drept nedilatat, cu funcție sistolică normală; fără criterii de hipertensiune pulmonară; pericard normal.
     S-a efectuat coronarografie, care a evidențiat trunchi comun CS fără leziuni; ocluzie trombotică artera descendentă anterioară (LAD) în segmentul I, flux TIMI 0; artera circumflexă fără leziuni; artera coronară dreaptă – vas dominant fără leziuni (fig. 1, 2).
 
     S-a realizat angioplastia de urgență a arterei descendente anterioare: s-a practicat inițial trombaspirație, cu extragerea unei cantități moderate de material trombotic, permeabilizarea vasului, și evidențierea unei stenoze 80% la nivelul LAD I, apoi s-a implantat la acest nivel un stent farmacologic activ SES 3,5 x 18 mm, cu rezultat final foarte bun (stent bine expandat, fără stenoză reziduală, flux TIMI 3) (fig. 3, 4).
     Preprocedural s-au administrat p.o. 500 mg aspirină, 600 mg clopidogrel, 80 mg atorvastatină și, în timpul procedurii, 100 U/kg heparină nefracționată i.v. Pe parcursul internării, pacientul a prezentat perioade de ritm sinusal alternând cu fibrilație atrială. S-a inițiat tratament anticoagulant oral cu acenocumarol, suprapus inițial cu heparina nefracționată, doze ajustate ulterior în funcție de INR. Tratamentul la externare cuprinde clopidogrel 75 mg/zi timp de 12 luni, aspirină 100 mg/zi timp de șase luni, acenocumarol pe termen lung, atorvastatină 40 mg/zi, metoprolol 50 mg x 2/zi, ramipril 5 mg/zi, pantoptrazol 40 mg/zi.

 

Discuții

 

     Expunerea pe termen lung a pacienților la tripla terapie se asociază cu risc crescut de sângerare, hemoragiile fatale reprezentând 10% din toate hemoragiile, dintre care jumătate sunt intracraniene și jumătate au origine la nivelul tractului gastrointestinal.
     Conform ghidului ESC de revascularizare miocardică din 2014, tripla terapie (constând din aspirină, clopidogrel și anticoagulant oral – inclusiv de generație nouă) după PCI trebuie administrată doar dacă există indicație certă (fibrilație atrială cu scor CHA2DS2-VASc ≥ 2, proteză valvulară mecanică, istoric de TVP/TEP recent sau recurent sau tromb intra-VS) (indicație de clasa I, nivel de evidență C).
    Tripla terapie trebuie să fie limitată ca durată în funcție de contextul clinic și de scorurile de risc embolic CHA2DS2-VASc, respectiv de sângerare HAS-BLED. Folosirea prasugrelului sau a ticagrelorului ca parte a triplei terapii trebuie evitată.
    La pacienții care necesită anticoagulare orală, dacă riscul de sângerare este scăzut (HAS-BLED ≤ 2), se preferă stenturile DES de generație nouă. În cazul pacienților cu risc hemoragic crescut, alegerea între stent BMS și stent DES trebuie făcută de la caz la caz (IIa, C).
     În cazul pacienților cu boală coronariană stabilă și fibrilație atrială, cu scor CHA2DS2-VASc ≥ 2 și risc hemoragic scăzut (HAS-BLED ≤ 2), tripla terapie cu anticoagulant oral (inclusiv de generație nouă), aspirină (75–100 mg/zi) și clopidogrel 75 mg/zi trebuie administrată pe o perioadă de cel puțin o lună după implantul de BMS sau DES de generație nouă, urmată de terapie duală cu anticoagulant oral plus aspirină 75–100 mg/zi sau clopidogrel (75 mg/zi) continuate până la 12 luni.
    În cazul pacienților cu SCA și fibrilație atrială care au risc mic de sângerare (HAS-BLED ≤ 2), tripla terapie trebuie administrată pe o perioadă de șase luni, indiferent de tipul de stent, urmată de anticoagulant oral plus aspirină 75–100 mg/zi sau clopidogrel (75 mg/zi), continuate până la 12 luni (IIa, C). În cazul pacienților care necesită anticoagulare orală și care au risc înalt de sângerare (HAS-BLED ≥ 3), tripla terapie trebuie administrată pe o perioadă de o lună, urmată de anticoagulant oral plus aspirină 75–100 mg/zi sau clopidogrel (75 mg/zi) indiferent de contextul clinic (boală coronariană stabilă sau sindrom coronarian acut) sau de tipul de stent (BMS sau DES de generație nouă) (IIa, C).
      Întreruperea aspirinei din tripla terapie și menținerea clopidogrelului au fost evaluate în studiul WOEST, ce a randomizat 573 de pacienți la terapie duală cu anticoagulare orală și clopidogrel, și la tripla terapie (anticoagulant oral, clopidogrel, aspirină). Obiectivul primar, reprezentat de orice sângerare, a fost semnificativ mai mic în brațul cu dublă terapie (19,5% vs. 44,9%). Ratele de reinfarctizare, tromboză de stent și AVC nu au diferit semnificativ, dar mortalitatea de toate cauzele a fost mai mică în grupul celor care au primit terapie duală. Astfel, terapia duală cu clopidogrel și anticoagulant oral poate fi luată în considerare ca alternativă a triplei terapii la pacienții cu risc hemoragic crescut (IIb, B).
     Conform unui studiu observațional publicat recent, tripla terapie crește riscul hemoragic fără să reducă evenimentele cardiovasculare adverse majore. Investigatorii au analizat 4.959 de pacienți vârstnici (vârsta medie 78 de ani) cu fibrilație atrială care au beneficiat de PCI primară între anii 2007 și 2010 în 405 spitale din SUA; 27,6% din aceștia au primit tripla terapie (DAP plus warfarină). La doi ani, rata evenimentelor adverse majore cardiovasculare a fost similară între cele două grupuri. Singura excepție a fost AVC ischemic, care s-a întâlnit mai rar în grupul celor care au primit tripla terapie. Ratele hemoragiilor care au necesitat spitalizare și ale hemoragiilor intracraniene au fost mai mari în grupul pacienților care au primit tripla terapie.

 

Concluzii

 

     În cazul prezentat de noi, având în vedere scorul de risc embolic CHA2DS2-VASc 3, pacientul are indicație clară de anticoagulare orală permanentă. Deși variantele de tratament anticoagulant oral sunt multiple (AVK, dabigatran, rivaroxaban, apixaban), am ales acenocumarolul pentru posibilitatea reversibilității efectului anticoagulant în cazul apariției unei hemoragii, opțiune ce nu există în cazul anticoagulantelor de generație nouă.
     Durata asocierii dublei antiagregări tratamentului anticoagulant a fost o decizie dificilă, mai ales în contextul implantului unui stent farmacologic activ la nivelul arterei descendente anterioare proximale. Conform ghidurilor ESC, am decis ca pacientul să primească tripla terapie pentru doar șase luni, cu excluderea aspirinei din tripla terapie după această perioadă și continuarea asocierii clopidogrel–acenocumarol pentru încă șase luni. Intensitatea anticoagulării va trebui atent monitorizată, cu un INR țintă 2,0–2,5, și orice intervenție ulterioară de PCI va fi efectuată de preferat cu abord radial.
     Există, în momentul de față, studii în curs ce evaluează noi asocieri medicamentoase, inclusiv cu anticoagulante de generație nouă, ale căror rezultate vor redefini probabil strategiile antitrombotice optime.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC