Dubla antiagregare
plachetară cu aspirină și un inhibitor P2Y12 reprezintă tratamentul esențial
după angioplastia coronariană. Scopul terapiei antiagregante este reducerea
evenimentelor aterotrombotice recurente fără complicații hemoragice
semnificative. Durata dublei antiagregări plachetare depinde atât de tipul de
stent implantat, cât și de contextul clinic. Deși gradul înalt de restenoză
observat în cazul stenturilor simple (BMS) a fost diminuat semnificativ odată
cu apariția stenturilor farmacologic active (DES), în cazul stenturilor DES, un
efect secundar inevitabil este interferența cu răspunsul inflamator de
vindecare, rata reendotelizării protezei fiind redusă, crescând astfel perioada
de timp în care suprafața stentului este expusă la trombocitele circulante și,
implicit, perioada de terapie antiplachetară.
La pacienții supuși revascularizării miocardice pentru SCA cu
risc înalt, se recomandă dubla antiagregare plachetară pe o perioadă de un an,
indiferent de tipul de stent. Această recomandare se bazează pe studiul CURE,
care a demonstrat beneficiul dublei antiagregări față de aspirină, precum și pe
rezultatele studiilor TRITON-TIMI 38 și PLATO, care au evidențiat beneficiile
dublei antiagregări plachetare cu blocanții receptorilor P2Y12 mai potenți. Mai
ales după PCI în STEMI, dubla antiagregare plachetară prelungită reduce riscul
trombozei de stent, reinfarctizarea și mortalitatea cardiovasculară.
Câteva studii clinice randomizate – incluzând EXCELLENT, RESET,
OPTIMIZE și PRODIGY – au comparat dubla antiagregare de scurtă durată
(trei-șase luni) cu cea de lungă durată (12–24 de luni), fără a evidenția
beneficii, ci un risc hemoragic crescut în cazul dublei antiagregări de lungă
durată. O metaanaliză recentă, care a comparat dubla antiagregare plachetară de
scurtă durată cu dubla antiagregare de peste 12 luni, a concluzionat că prelungirea
dublei antiagregări plachetare peste șase luni a crescut riscul hemoragic fără
să reducă evenimentele ischemice.
O proporție importantă (6–8%) a pacienților supuși PCI are
indicație de anticoagulare orală pe termen lung cu antagoniști de vitamină K
sau anticoagulante de generație nouă, ca urmare a fibrilației atriale cu risc
embolic moderat-înalt, prezenței unei valve mecanice sau tromboembolismului
pulmonar. Acești pacienți trebuie să primească atât dubla antiagregare
plachetară cu aspirină (75–100 mg/zi) și clopidogrel 75 mg/zi, cât și
anticoagulare orală (antagonist de vitamina K sau anticoagulant oral de
generație nouă), tratament cunoscut ca tripla terapie.
Prezentarea cazului
Un bărbat de 76 de ani, cu infarct miocardic anterior la șase ore
de la debut, clasa Killip I, a fost admis în laboratorul de cateterism al
clinicii noastre pentru PCI primară. Din antecedentele patologice menționăm
fibrilație atrială paroxistică în antecedente (fără tratament anticoagulant
oral), hipertensiune arterială grad II și hipercolesterolemie. Pacientul urma
tratament antihipertensiv cu ramipril 5 mg/zi și metoprolol 25 mg/zi.
Examenul clinic la prezentare: pacient normoponderal, cu stare
generală bună, tensiune arterială 160/80 mm Hg, zgomote cardiace aritmice, AV
80/min, suflu sistolic gradul III/VI în spațiile intercostale III–IV
parasternal stângi; pulmonar fără raluri; fără edeme; fără turgescență
jugulară; în rest, examen clinic normal. Scor CHA2DS2-VASc
3, scor HAS-BLED 2.
Analizele de laborator la prezentare evidențiau sindrom
inflamator, anemie normocromă, normocitară, funcție renală normală, ionogramă
serică normală, valori crescute ale creatinfosfokinazei (CK 3.627 u/l) și ale
fracțiunii MB (430 u/l), BNP 116 pg/ml.
Electrocardiograma a evidențiat fibrilație atrială cu AV 85 bpm,
complex QRS îngust 120 ms, supradenivelare de segment ST în derivațiile
precordiale V2–V6 de maximum 3 mm în V4 și de
2 mm în derivațiile I și aVL.
Ecocardiografic s-au evidențiat: ventricul stâng cu dimensiuni
cavitare normale (DTDVS 53 mm), cu hipertrofie ușoară de sept interventricular
(SIV 12 mm), cu funcție sistolică globală normală (FEVS 55%) și tulburări de
cinetică segmentară (hipokinezie de perete anterior pe toată lungimea);
disfuncție diastolică tip alterarea relaxării; dilatare biatrială moderată;
regurgitare mitrală ușoară, cu jet central; regurgitare tricuspidiană moderată;
ventricul drept nedilatat, cu funcție sistolică normală; fără criterii de
hipertensiune pulmonară; pericard normal.
S-a efectuat coronarografie, care a evidențiat trunchi comun CS
fără leziuni; ocluzie trombotică artera descendentă anterioară (LAD) în
segmentul I, flux TIMI 0; artera circumflexă fără leziuni; artera coronară
dreaptă – vas dominant fără leziuni (fig. 1, 2).
S-a realizat angioplastia de urgență a arterei descendente
anterioare: s-a practicat inițial trombaspirație, cu extragerea unei cantități
moderate de material trombotic, permeabilizarea vasului, și evidențierea unei
stenoze 80% la nivelul LAD I, apoi s-a implantat la acest nivel un stent
farmacologic activ SES 3,5 x 18 mm, cu rezultat final foarte bun (stent bine
expandat, fără stenoză reziduală, flux TIMI 3) (fig. 3, 4).
Preprocedural s-au administrat p.o. 500 mg aspirină, 600
mg clopidogrel, 80 mg atorvastatină și, în timpul procedurii, 100 U/kg heparină
nefracționată i.v. Pe parcursul internării, pacientul a prezentat
perioade de ritm sinusal alternând cu fibrilație atrială. S-a inițiat tratament
anticoagulant oral cu acenocumarol, suprapus inițial cu heparina nefracționată,
doze ajustate ulterior în funcție de INR. Tratamentul la externare cuprinde
clopidogrel 75 mg/zi timp de 12 luni, aspirină 100 mg/zi timp de șase luni,
acenocumarol pe termen lung, atorvastatină 40 mg/zi, metoprolol 50 mg x 2/zi,
ramipril 5 mg/zi, pantoptrazol 40 mg/zi.
Discuții
Expunerea pe termen lung a pacienților la tripla terapie se
asociază cu risc crescut de sângerare, hemoragiile fatale reprezentând 10% din
toate hemoragiile, dintre care jumătate sunt intracraniene și jumătate au
origine la nivelul tractului gastrointestinal.
Conform ghidului ESC de revascularizare miocardică din 2014,
tripla terapie (constând din aspirină, clopidogrel și anticoagulant oral –
inclusiv de generație nouă) după PCI trebuie administrată doar dacă există
indicație certă (fibrilație atrială cu scor CHA2DS2-VASc
≥ 2, proteză valvulară mecanică, istoric de TVP/TEP recent sau recurent sau
tromb intra-VS) (indicație de clasa I, nivel de evidență C).
Tripla terapie trebuie
să fie limitată ca durată în funcție de contextul clinic și de scorurile de
risc embolic CHA2DS2-VASc, respectiv de sângerare
HAS-BLED. Folosirea prasugrelului sau a ticagrelorului ca parte a triplei
terapii trebuie evitată.
La pacienții care
necesită anticoagulare orală, dacă riscul de sângerare este scăzut (HAS-BLED ≤
2), se preferă stenturile DES de generație nouă. În cazul pacienților cu risc
hemoragic crescut, alegerea între stent BMS și stent DES trebuie făcută de la
caz la caz (IIa, C).
În cazul pacienților cu
boală coronariană stabilă și fibrilație atrială, cu scor CHA2DS2-VASc
≥ 2 și risc hemoragic scăzut (HAS-BLED ≤ 2), tripla terapie cu anticoagulant
oral (inclusiv de generație nouă), aspirină (75–100 mg/zi) și clopidogrel 75
mg/zi trebuie administrată pe o perioadă de cel puțin o lună după implantul de
BMS sau DES de generație nouă, urmată de terapie duală cu anticoagulant oral
plus aspirină 75–100 mg/zi sau clopidogrel (75 mg/zi) continuate până la 12
luni.
În cazul pacienților cu
SCA și fibrilație atrială care au risc mic de sângerare (HAS-BLED ≤ 2), tripla
terapie trebuie administrată pe o perioadă de șase luni, indiferent de tipul de
stent, urmată de anticoagulant oral plus aspirină 75–100 mg/zi sau clopidogrel
(75 mg/zi), continuate până la 12 luni (IIa, C). În cazul pacienților
care necesită anticoagulare orală și care au risc înalt de sângerare (HAS-BLED
≥ 3), tripla terapie trebuie administrată pe o perioadă de o lună, urmată de
anticoagulant oral plus aspirină 75–100 mg/zi sau clopidogrel (75 mg/zi)
indiferent de contextul clinic (boală coronariană stabilă sau sindrom
coronarian acut) sau de tipul de stent (BMS sau DES de generație nouă) (IIa,
C).
Întreruperea aspirinei din tripla terapie și menținerea
clopidogrelului au fost evaluate în studiul WOEST, ce a randomizat 573 de
pacienți la terapie duală cu anticoagulare orală și clopidogrel, și la tripla
terapie (anticoagulant oral, clopidogrel, aspirină). Obiectivul primar,
reprezentat de orice sângerare, a fost semnificativ mai mic în brațul cu dublă
terapie (19,5% vs. 44,9%). Ratele de reinfarctizare, tromboză de stent și AVC
nu au diferit semnificativ, dar mortalitatea de toate cauzele a fost mai mică
în grupul celor care au primit terapie duală. Astfel, terapia duală cu
clopidogrel și anticoagulant oral poate fi luată în considerare ca alternativă
a triplei terapii la pacienții cu risc hemoragic crescut (IIb, B).
Conform unui studiu observațional publicat recent, tripla
terapie crește riscul hemoragic fără să reducă evenimentele cardiovasculare
adverse majore. Investigatorii au analizat 4.959 de pacienți vârstnici (vârsta
medie 78 de ani) cu fibrilație atrială care au beneficiat de PCI primară între
anii 2007 și 2010 în 405 spitale din SUA; 27,6% din aceștia au primit tripla
terapie (DAP plus warfarină). La doi ani, rata evenimentelor adverse majore
cardiovasculare a fost similară între cele două grupuri. Singura excepție a
fost AVC ischemic, care s-a întâlnit mai rar în grupul celor care au primit
tripla terapie. Ratele hemoragiilor care au necesitat spitalizare și ale
hemoragiilor intracraniene au fost mai mari în grupul pacienților care au
primit tripla terapie.
Concluzii
În cazul prezentat de noi, având în vedere scorul de risc
embolic CHA2DS2-VASc 3, pacientul are indicație clară de
anticoagulare orală permanentă. Deși variantele de tratament anticoagulant oral
sunt multiple (AVK, dabigatran, rivaroxaban, apixaban), am ales acenocumarolul
pentru posibilitatea reversibilității efectului anticoagulant în cazul
apariției unei hemoragii, opțiune ce nu există în cazul anticoagulantelor de
generație nouă.
Durata asocierii dublei antiagregări tratamentului anticoagulant
a fost o decizie dificilă, mai ales în contextul implantului unui stent
farmacologic activ la nivelul arterei descendente anterioare proximale. Conform
ghidurilor ESC, am decis ca pacientul să primească tripla terapie pentru doar
șase luni, cu excluderea aspirinei din tripla terapie după această perioadă și
continuarea asocierii clopidogrel–acenocumarol pentru încă șase luni.
Intensitatea anticoagulării va trebui atent monitorizată, cu un INR țintă
2,0–2,5, și orice intervenție ulterioară de PCI va fi efectuată de preferat cu
abord radial.
Există, în momentul de față, studii în curs ce evaluează noi
asocieri medicamentoase, inclusiv cu anticoagulante de generație nouă, ale căror
rezultate vor redefini probabil strategiile antitrombotice optime.
