Antoniu Octavian Petriș este profesor la
UMF „Gr. T. Popa” Iași, medic primar cardiolog și șeful Clinicii de cardiologie
din Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon” Iași. Este secretarul
Societății Române de Cardiologie.
Diana Cimpoeșu este profesor la UMF „Gr.
T. Popa” Iași, medic primar medicină de urgență și medic specialist medicină
internă la Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Spiridon” Iași, unde este
și medic-șef al Unității de primire urgențe, coordonator SMURD.
Pacientul
cu insuficiență cardiacă beneficiază, în cursul episoadelor sale de acutizare
(în realitate, de „instabilizare”), de o îngrijire în care sunt implicate
numeroase specialități: medicul de familie, medicul urgentist, cardiologul,
intensivistul, chirurgul cardiovascular etc. Ceea ce, în principiu, ar trebui
să ofere o calitate sporită abordării sale diagnostice și terapeutice se poate
transforma uneori în „fragmentarea îngrijirii” și impune, ca unică soluție de
armonizare, asumarea unor standarde (cu efect de reducere a sindromului de
„Turn Babel”) și obiective comune cu feedback instituționalizat și integrat în
managementul calității actului medical (1). Dificultatea principală derivă din
spectrul larg de fenotipuri ale insuficienței cardiace acute (ICA) asezonat cu
factori declanșatori diverși (vezi CHAMPP, acronim în care ultimul „P” derivă
din „infecțiile pulmonare” care sunt implicate în numeroase astfel de
„instabilizări”) (2). Unitatea de primire urgențe (UPU), echivalentul autohton
al departamentului de urgență, este locul în care trebuie să se realizeze
conectarea îngrijirilor prespitalicești cu cele spitalicești (și nu deconectarea
acestora) (3), o activitate integratoare (și nu o primă fragmentare dintr-o
serie care poate deveni fatală), centrată pe pacient („pacienții lor” care
devin „ai noștri”). La această potențială „deconectare” se adaugă și lipsa
dovezilor provenind din studii clinice cu putere statistică prin care să se
susțină unele sau altele dintre atitudinile terapeutice. Datele epidemiologice
actuale probează situația următoare: doar aproximativ 10% din cazurile de ICA
sosesc în UPU direct în șoc cardiogen sau insuficiență respiratorie severă (1).
Cuvântul
magic referitor la precizarea diagnosticului și inițierea tratamentului în
cazul suspiciunii unei insuficiențe cardiace acute (ICA) este „precoce” (schema).
Evaluarea precoce a funcțiilor vitale, anamneza și examenul clinic rapid, efectuarea
cât mai rapidă (în primele zece minute de la prezentare, dacă pacientul a
acuzat dureri toracice) a electrocardiogramei în 12 derivații (deși fiecărui
pacient aflat în această situație ar trebui să i se facă o electrocardiogramă
completă: 12 derivații plus derivațiile posterioare și drepte) însoțită de
recoltarea analizelor de laborator, din care nu trebuie să lipsească
biomarkerii specifici (BNP, NT-proBNP, troponinele), hemoleucograma, biochimia
și (funcție de caz) gazele sanguine. Evaluarea hemodinamică simplificată la
maximum de Stevenson (uscat-cald, uscat-rece, umed-cald, umed-rece),
demonstrată de Nohria a se corela cu evoluția (4), permite o evaluare inițială
valoroasă a prezenței (importanței) congestiei sau a hipoperfuziei în tabloul
clinic al pacientului cu ICA. În cazul celor 10% din pacienții cu șoc cardiogen
sau insuficiență respiratorie severă, conduita optimă este instituirea rapidă a
tratamentului și abia ulterior a demersurilor diagnostice. Biomarkerii
principali (peptidele natriuretice) trebuie utilizați cu discernământ: pentru
BNP (la pacienții cu dispnee acută fără insuficiență renală severă) valorile
sub 100 ng/ml fac ICA improbabilă, iar cele peste 500 ng/ml ICA probabilă
(este, totuși, recomandată confirmarea ecocardiografică); zona gri (100–500
ng/ml) trebuie elucidată tot prin examinare ecocardiografică (5). În cazul
NT-proBNP (la pacienții cu dispnee acută fără insuficiență renală severă),
utilizarea valorilor-prag ajustate în funcție de vârstă compensează doar
prezența unei disfuncții renale minime: sub 300 ng/ml, diagnosticul de ICA e
improbabil, nivelul NT-proBNP pentru diagnosticul de ICA probabilă fiind
diferit în funcție de vârstă (sub 50 de ani, la valori peste 450 ng/ml; între
50 și 75 de ani, la valori peste 900 ng/ml; peste 75 de ani, la valori peste
1.800 ng/ml). Zona gri, la fel ca în cazul confirmării diagnosticului de ICA
probabilă, implică evaluarea ecocardiografică (5). Evaluarea imagistică constă
din efectuarea radiografiei toracice (evidențiază cardiomegalia și staza
pulmonară, exclude alte etiologii), examinarea ecografică a cordului,
pulmonului (o soluție rapidă și fiabilă de apreciere a congestiei pulmonare) și
aprecierea statusului volemic al pacientului prin modificările diametrului
venei cave inferioare. Parcurgerea acestui algoritm permite afirmarea sau
excluderea diagnosticului de insuficiență cardiacă acută.
Dacă
se confirmă ICA, trebuie stabilită etiologia condiției acute, un ajutor
mnemotehnic constituindu-l acronimul CHAMPP (C – sindrom coronarian acut; H –
urgență hipertensivă; A – aritmii; M – cauze mecanice acute; P – embolismul
pulmonar; P – infecții pulmonare). Pacientul poate rămâne în observatorul UPU
sau poate fi internat după stabilizare în USTACC, USTICC sau în salonul din
secția de cardiologie sau de medicină internă. În cazul ICA de novo,
decizia de a nu interna pacientul nu va fi niciodată luată în UPU (1).
Colaborarea dintre medicul urgentist, cardiolog și intensivist este deosebit de
importantă, la aceasta adăugându-se și alte specialități, pentru a asigura
corecta aranjare a fragmentelor de puzzle din managementul pacientului.
Decizia
referitoare la locul în care trebuie internat pacientul trebuie să țină cont de
faptul că pacienții admiși direct sau transferați la USTACC/USTICC prezintă un
risc crescut de mortalitate în spital, existând totuși o serie de variabile
(vârsta, nivelul sodiului seric, tensiunea arterială sistolică sub 110 mm Hg și
fracția de ejecție a ventriculului stâng sub 45%), care, identificate în UPU la
momentul admiterii în spital, pot facilita procesul de luare a deciziilor,
inclusiv triajul precoce (8). Pe de altă parte, recent au fost formulate o
serie de criterii care, asociate raționamentului clinic, pot să susțină
neinternarea în spital a unui pacient cu ICA (9): îmbunătățirea clinică
subiectivă substanțială, rata respiratorie < 25/min, saturația bazală a
oxigenului > 90% (fără necesar de oxigen la domiciliu), tensiunea arterială
sistolică > 90 mm Hg, frecvența cardiacă de repaus < 100 bătăi/min, prezența
unei diureze adecvate în primele 24 de ore (definită ca > 50 ml/h sau >
0,75 ml/kg/h; în mod ideal > 1.500 ml dacă pacientul rămâne în observatorul
din UPU), aritmie controlată (fibrilație atrială cu răspuns ventricular
acceptabil), absența durerilor toracice, o funcție renală normală (sau o
disfuncție renală moderată; boala renală cronică poate fi prezentă), valori
normale ale electroliților serici, absența creșterii troponinei cardiace
(pacientul fiind observat între 12 și 24 de ore), posibilitatea de urmărire adecvată
în ambulatoriu a pacientului. Dispensarizarea propusă pacientului cu ICA
neinternat constă din control, la o săptămână după eveniment, la medicul de
familie, și, la două săptămâni, la cardiolog (1).
Este
foarte important, în cazul ICA, la fel ca în sindromul coronarian acut (SCA),
conceptul de „timpi terapeutici” (time to therapy), grupat de Mebazaa în
secvențele „inițială” (primele 30–60 de minute), „observare” (până la 120 de
minute) și de „decizie a internării/neinternării” pacientului (la care medicul
cardiolog trebuie să fie, de asemenea, parte) (6). Este important ca relația
urgentist–cardiolog să fie de bună calitate pentru a putea surmonta problemele
ridicate întotdeauna de adaptarea ghidurilor la realitate („idealul
domesticit”), conduită care va trebui menționată și standardizată în cadrul
protocoalelor și procedurilor specifice serviciului medical respectiv.
