Newsflash
Dosar

Tratamentul hipolipemiant în boala arterială periferică

de Dr. Camelia Cristina DIACONU - dec. 5 2016
Tratamentul hipolipemiant în boala arterială periferică

Camelia Diaconu este medic primar medicină internă și medic specialist cardiologie la Spitalul Clinic de Urgenţă București și șef de lucrări la UMF „Carol Davila” București





    Boala arterială periferică este o manifestare a aterosclerozei sistemice, asociată cu un risc cardiovascular înalt. Pacienții cu boală arterială periferică asociază adesea boală coronariană și cerebrovasculară, prezentând morbiditate și mortalitate înalte. Deși boala coronariană și boala arterială periferică împart factori de risc comuni, există mult mai puține studii referitoare la modificarea factorilor de risc în boala arterială periferică decât în boala coronariană. Boala arterială periferică se asociază cu o calitate redusă a vieții, din cauza simptomelor de claudicație, a durerilor în repaus și eventual a amputației membrului inferior. Bolnavii cu simptomatologie mai intensă primesc de cele mai multe ori un tratament medicamentos mai agresiv și sunt candidați pentru revascularizare periferică, având o incidență mai redusă a ischemiei critice și a amputației. Aceste complicații sunt frecvente totuși la bolnavii care asociază și boală cronică de rinichi sau diabet zaharat. În cazul pacienților cu boală arterială periferică, primul pas terapeutic este modificarea factorilor de risc, urmată de tratamentul intensiv medicamentos.
    Dintre factorii de risc cardiovascular, dislipidemia (în special LDL-colesterolul crescut) este predictivă pentru riscul de evenimente cardiovasculare. De aceea, tratamentul hipolipemiant este esențial pentru scăderea morbidității și mortalității în rândul pacienților cu boală arterială periferică. Regimul igienodietetic este obligatoriu pentru scăderea colesterolului seric, alături de tratamentul cu statine. Beneficiile tratamentului cu statine sunt multiple, de aceea statinele reprezintă la ora actuală terapia standard pentru prevenția primară sau secundară a bolilor cardiovasculare. Cel mai mare studiu asupra tratamentului hipocolesterolemiant la pacienții cu boală arterială periferică(Heart Protection Study) a arătat că tratamentul cu simvastatin 40 mg/zi reduce rata evenimentelor vasculare majore cu aproximativ 25%, independent de valoarea de bază a colesterolului, și de asemenea reduce rata evenimentelor vasculare periferice cu 16%, în principal datorită reducerii relative a revascularizării non-coronariene (inclusiv amputații) (1). Tratamentul cu simvastatină a redus rata primelor evenimente vasculare majore la pacienții cu boală arterială periferică fără boală coronariană preexistentă și de asemenea a redus apariția evenimentelor secundare. Reducerea riscului a fost independentă de severitatea bolii arteriale periferice preexistente. O scădere similară a riscului s-a observat la pacienții cu revascularizare arterială periferică preexistentă sau amputații și la cei cu boală arterială periferică mai puțin severă.
    Un studiu prospectiv observațional care a inclus 1.374 de pacienți cu boală arterială periferică, urmăriți timp de 6,4 ± 3,6 ani, a avut ca obiectiv să determine dacă administrarea unor doze mai mari de statine și obținerea unor valori mai mici ale LDLc se asociază cu un prognostic cardiovascular mai bun (2). În urma analizei multivariate, s-a constatat că dozele mai mari de statine și nivelurile mai mici de LDLc la șase luni de zile s-au asociat cu o reducere independentă a mortalității de orice cauză și a deceselor cardiovasculare. Având în vedere independența asocierii dozelor de statine cu reducerea LDLc, acest lucru susține efectul benefic al tratamentului cu statine, în afara scăderii lipidelor serice.
    Rolul principal al terapiei hipolipemiante în boala arterială periferică a fost de a reduce mortalitatea cardiovasculară. Totuși, Heart Protection Study a găsit o reducere relativă cu 16% a incidenței primului eveniment vascular periferic, independent de valoarea de bază a LDLc, determinată de reducerea relativă cu 20% a procedurilor de revascularizare non-coronariană (1).
    Referitor la capacitatea funcțională, terapia hipolipemiantă s-a dovedit benefică, numeroase studii demonstrând creșterea distanței de mers fără claudicație. În studiul POSCH (Program on the Surgical Control of the Hyperlipidemias) scăderea colesterolului în urma chirurgiei de bypass ileal parțial a condus la întârzierea apariției manifestărilor clinice de boală arterială periferică și la ameliorarea valorilor indicelui gleznă-braț, deși nu au fost observate modificări ale arteriogramei periferice după o perioadă medie de urmărire de zece ani (3). În studiul 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), pacienții tratați cu simvastatin au prezentat o reducere cu 38% a riscului de apariție a claudicației intermitente sau de agravare a acesteia, în comparație cu grupul de pacienți care au primit placebo, perioada de urmărire fiind de 5,4 ani (4). Acest studiu a demonstrat beneficiile statinelor în încetinirea progresului leziunilor de ateroscleroză, indiferent de localizarea acestora, prin reducerea apariției anginei de novo sau a agravării acesteia, ca și prin reducerea incidenței suflurilor carotidiene. În alte studii, tratamentul cu simvastatină s-a dovedit a fi util pentru creșterea distanței totale de mers și a distanței de mers fără durere (5, 6). Tratamentul cu simvastatină 40 mg/zi timp de șase luni a crescut nu numai distanța de mers, ci și valorile de repaus sau post-efort ale indicelui gleznă-braț (5). Beneficiile se pare că sunt cu atât mai importante cu cât durata tratamentului este mai îndelungată. Deși simvastatina a fost cea mai studiată statină în studiile clinice de boală arterială periferică, se pare că și atorvastatina poate ameliora simptomatologia pacienților cu boală arterială periferică (7). Acest efect a fost demonstrat de un studiu în care pacienții au fost împărțiți în trei grupuri: un grup care a primit atorvastatină 10 mg/zi, un altul care a primit atorvastatină 80 mg/zi și al treilea grup care a primit placebo. Ambele grupuri care au primit atorvastatină au prezentat o reducere semnificativă a colesterolului total, LDLc și trigliceridelor, precum și o creștere semnificativă a HDLc, în comparație cu grupul tratat cu placebo. Distanța de mers fără durere a crescut cu 63% la pacienții care au primit o doză mare de atorvastatină, de 80 mg/zi, deși nu s-a constatat creșterea semnificativă a distanței maxime de mers sau a valorii indicelui gleznă-braț.
    În afara efectului hipolipemiant, statinele sunt folosite în tratamentul bolii arteriale periferice și pentru efectele lor pleiotropice, ca stabilizarea și regresia plăcilor de aterom. Aceste efecte au fost susținute și dovedite de studii imagistice. Tratamentul cu pravastatină a încetinit progresia aterosclerozei periferice la bărbații cu vârsta sub 70 de ani și boală coronariană, cu colesterolul seric total între 155 și 310 mg/dl și trigliceridele sub 354 mg/dl; acest efect a fost demonstrat prin măsurarea ecografică a grosimii intimă-medie carotidiană și femurală (8). Deși în general se consideră că ateroscleroza arterelor periferice este un marker al aterosclerozei sistemice, evoluția aterosclerozei periferice se corelează slab cu evoluția aterosclerozei arterelor coronare, ceea ce demonstrează marea variabilitate a aterosclerozei nu numai între indivizi, dar și la același individ. Statinele au și efect antiinflamator, dovedit prin scăderea markerilor de inflamație (hs-CRP, fibrinogen, neutrofile), care la pacienții cu boală arterială periferică se corelează cu o supraviețuire mai îndelungată, cu mai puține evenimente cardiovasculare (9). Acest efect este mai intens la pacienții cu un status inflamator ridicat, cei cu activitate inflamatorie redusă, cu hs-CRP sub 0,42 mg/dl, neavând acest beneficiu în urma tratamentului cu statine. Reducerea inflamației vasculare este așadar unul dintre mecanismele care justifică efectele pleiotropice ale statinelor. Mai mult, statinele ameliorează disfuncția endotelială și cresc nivelul oxidului nitric, care este redus la bolnavii dislipidemici, ceea ce se traduce prin ameliorarea fluxului sanguin la nivelul microcirculației (10).
    Unele studii au cercetat efectul altor hipolipemiante, în afara statinelor, la pacienții cu boală arterială periferică. Un studiu a evaluat impactul benzafibratului asupra evenimentelor cardiovasculare la bolnavii cu boală arterială periferică și a demonstrat o scădere semnificativă a nivelului trigliceridelor, cu 23,3%, și a LDLc cu 8,1%, precum și creșterea HDLc cu 8% (11). Cu toate acestea, beneficiile clinice nu au fost semnificative. Tratamentul cu benzafibrat a scăzut incidența evenimentelor coronariene non-fatale, însă nu a demonstrat niciun beneficiu asupra bolii coronariene sau accidentului vascular cerebral. Studiul CLAS(Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study) a evaluat tratamentul cu colestipol plus niacin și a constatat reducerea trigliceridelor serice și creșterea HDLc, în paralel cu scăderea LDLc, ceea ce s-a corelat cu o progresie mai lentă a aterosclerozei în arterele femurale, deși mai puțin marcată decât s-a crezut inițial (12).
   Un alt medicament hipolipemiant care a fost evaluat la bolnavii cu boală arterială periferică este ezetimibul. Un studiu a evaluat imagistic prin rezonanță magnetică evoluția plăcilor aterosclerotice din artera femurală superficială la pacienții cu boală arterială periferică, tratați numai cu statină sau cu statină plus ezetimib (13). Inițierea tratamentului cu statină, cu sau fără ezetimib, s-a dovedit că oprește progresia aterosclerozei. Surprinzător, adăugarea ezetimibului la pacienții tratați anterior numai cu statină a condus la progresia aterosclerozei periferice, în ciuda scăderii LDLc cu 22%. Aceste rezultate se corelează cu cele ale unui alt studiu, care a comparat efectele niacinei adăugate statinei cu cele ale ezetimibului adăugat statinei (14). Deși combinația ezetimib plus statină a condus la o reducere mai importantă a LDLc, administrarea de niacină plus statină a condus nu numai la creșterea HDLc, dar și la reducerea semnificativă a evenimentelor cardiovasculare și regresia IMT (intima-media thickness) după o perioadă de urmărire de 14 luni. S-a constatat o creștere paradoxală a IMT la pacienții cu niveluri mai mici ale LDLc care au primit ezetimib. Deși acest studiu nu a evaluat arterele periferice, se pare că ezetimibul nu reduce riscul cardiovascular și nu previne progresia bolii la pacienții cu boală arterială periferică.
    Inhibitorii de PCSK9 reprezintă o clasă nouă de medicamente, promițătoare, foarte eficientă pentru reducerea LDLc. O metaanaliză recentă, care a inclus 24 de studii ce au evaluat efectele inhibitorilor de PCSK9 la bolnavii dislipidemici la care nu s-a reușit obținerea nivelurilor-țintă de LDLc în urma terapiei cu statină sau care erau intoleranți la statină, a arătat că tratamentul cu inhibitori de PCSK9 a condus la reducerea cu 47% a LDLc, reducerea relativă fiind similară la pacienții care au primit statină și cei care nu au primit statină (15). Astfel, s-a concluzionat că inhibitorii PCSK9 reprezintă un tratament util la bolnavii cu un răspuns insuficient la tratamentul cu statină, demonstrând în plus o reducere semnificativă a mortalității de orice cauză, de cauză cardiovasculară, precum și a infarctului miocardic.
    Ghidurile internaționale de management al pacienților cu boală arterială periferică au luat în considerare rezultatele acestor studii și recomandă tratament hipolipemiant. Ghidul Societății europene de cardiologie din 2011 recomandă o valoare-țintă a LDLc sub 100 mg/dl pentru toți pacienții cu boală arterială periferică, valoarea optimă recomandată fiind sub 70 mg/dl (16). Dacă această valoare a LDLc nu poate fi obținută, ghidul recomandă reducerea cu peste 50% a valorii LDLc (16). Ghidurile americane (American Heart Association și American College of Cardiology) au recomandări similare: o valoare-țintă a LDLc sub 100 mg/dl la toți pacienții cu boală arterială periferică, utilizând statinele (recomandare de clasă I), respectiv o valoare a LDLc sub 70 mg/dl tuturor pacienților aflați la risc înalt pentru evenimente ischemice (17). Derivații de acid fibric au o recomandare de clasă 2a (nivel de evidență C) pentru pacienții cu boală arterială periferică, HDLc scăzut și trigliceride crescute.
    În concluzie, pacienții cu boală arterială periferică se află la risc cardiovascular înalt din cauza aterosclerozei sistemice. Dislipidemia este un factor major de risc la acești bolnavi, care trebuie tratați agresiv. Tratamentul cu statine în boala arterială periferică are beneficii clare pentru reducerea LDLc și a incidenței evenimentelor cardiovasculare. Creșterea toleranței la efort și a distanței de mers fără claudicație, precum și a distanței maxime de mers la pacienții cu boală arterială periferică sunt deziderate importante. Pe lângă efectul de scădere a LDLc, statinele au și efecte pleiotropice care pot influența favorabil prognosticul pacienților cu boală arterială periferică, fiind incluse în ghidurile europene și americane de tratament al bolii arteriale periferice.

  

 

Notă autor:

Bibliografie

1. Heart Protection Study Collaborative Group. Randomized trial of the effects of cholesterol-lowering with simvastatin on peripheral vascular and other major vascular outcomes in 20,536 people with peripheral arterial disease and other high-risk conditions. J Vasc Surg. 2007 Apr;45(4):645-654

2. Feringa HH et al. The effect of intensified lipid-lowering therapy on long-term prognosis in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2007 May;45(5):936-43

3. Buchwald H et al. Impact of cholesterol reduction on peripheral arterial disease in the Program on the Surgical Control of the Hyperlipidemias (POSCH). Surgery. 1996 Oct;120(4):672-9

4. Pedersen TR et al. Effect of simvastatin on ischemic signs and symptoms in the Scandinavian simvastatin survival study (4S). Am J Cardiol. 1998 Feb 1;81(3):333-5

5. Mondillo S et al. Effects of simvastatin on walking performance and symptoms of intermittent claudication in hypercholesterolemic patients with peripheral vascular disease. Am J Med. 2003 Apr 1;114(5):359-64

6. Aronow WS et al. Effect of simvastatin versus placebo on treadmill exercise time until the onset of intermittent claudication in older patients with peripheral arterial disease at six months and at one year after treatment. Am J Cardiol. 2003 Sep 15;92(6):711-2

7. Mohler ER 3rd et al. Cholesterol reduction with atorvastatin improves walking distance in patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2003 Sep 23;108(12):1481-6

8. de Groot E et al. B-mode ultrasound assessment of pravastatin treatment effect on carotid and femoral artery walls and its correlations with coronary arteriographic findings: a report of the Regression Growth Evaluation Statin Study (REGRESS). J Am Coll Cardiol. 1998 Jun;31(7):1561-7

9. Schillinger M et al. Statin therapy improves cardiovascular outcome of patients with peripheral artery disease. Eur Heart J. 2004 May;25(9):742-8

10. Kinlay S, Plutzky J. Effect of lipid-lowering therapy on vasomotion and endothelial function. Curr Cardiol Rep. 1999 Sep;1(3):238-43

11. Meade T et al. Bezafibrate in men with lower extremity arterial disease: randomised controlled trial. BMJ. 2002 Nov 16;325(7373):1139

12. Blankenhorn DH et al. Effects of colestipol-niacin therapy on human femoral atherosclerosis. Circulation. 1991 Feb;83(2):438-47

13. West AM et al. The effect of ezetimibe on peripheral arterial atherosclerosis depends upon statin use at baseline. Atherosclerosis. 2011 Sep;218(1):156-62

14. Taylor AJ et al. Extended-release niacin or ezetimibe and carotid intima-media thickness. N Engl J Med. 2009 Nov 26;361(22):2113-22

15. Navarese EP et al. Effects of proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 antibodies in adults with hypercholesterolemia: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Jul 7;163(1):40-51

16. European Stroke Organisation et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2851-906

17. Rooke TW et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. Circulation. 2011 Nov 1;124(18):2020-45

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe