Monica Copotoiu este șef de lucrări la UMF
Târgu Mureș și medic primar reumatologie la Spitalul Clinic Județean de Urgențe
Mureș. Este licențiată și în științe juridice.
Durerea
acută este durerea cu debut recent și durată
scurtă/limitată pentru care, de obicei, se identifică o relație temporală de
cauzalitate cu o leziune și/sau boală. Dacă variabila timp diferenția durerea
acută de durerea cronică în anii ʼ90, descoperiri recente din
domeniul mecanismelor patofiziologice de tranziție de la starea acută la
cronică a durerii (cronicizarea durerii) au modificat conceptul și au impus noi
atitudini terapeutice. Tratamentul actual al durerii acute țintește procese
patofiziologice asociate cu sindroamele dureroase specifice.
Sindroamele
dureroase tratabile ambulatoriu sunt: durerile lombare (lumbago
acut), sindroamele musculoscheletice (reumatismele abarticulare), sindroamele
algice postoperatorii (durerea neuropatică, durerea apărută postamputație –
membrul fantomă, algia după operații spinale, postcraniotomie etc.),
sindroamele algice, durerile abdominale acute, herpesul zoster, cefaleea,
angina pectorală, neuropatiile din HIV/SIDA, durerea acutizată din neoplazii și
algiile dentare.
Durerea
lombară este cea mai frecventă patologie întâlnită în
ambulatoriile specializate în terapia durerii. Conform recomandărilor
diferitelor societăți de profil, tratamentul acesteia depinde de o serie de
factori. Este prioritară examinarea pacientului (anamneza, examenul clinic) cu
stabilirea diagnosticului și evaluarea riscurilor, cu scopul de a iniția
tratamentul. Cauzele considerate „urgente/atenționări” sau așa-numitele
„steaguri roșii” în evaluarea unui pacient cu lumbago acut sunt sindromul de
coadă de cal (incontinență/retenție urinară/intestinală, pierdere progresivă a
sensibilității, anestezie în șa, deficit major motor și senzorial), fractura
(posttraumatic, vârsta fiind principala variabilă), utilizarea cronică de
steroizi, mobilitatea redusă, dureroasă a coloanei lombare; infecțiile (istoric
de operație spinală lombară în ultimul an), consumator de droguri i.v., cancer
(metastaze osoase, istoric de cancer, scădere ponderală, febră), vârsta peste
50 de ani, caracterul inflamator al durerii (augmentarea durerii nocturn și în
repaus). Evaluarea coexistenței unor bariere psihosociale reprezentate de
„steagurile galbene” este necesară în monitorizarea evoluției posttratament
antalgic. Prezența acestora este un indicator de cronicizare a durerii.
„Steagurile galbene” sunt credința că activitatea este contraindicată în
perioadele dureroase, dependența de „pat”, depresia, sindromul burnout, lipsa
de suport din partea familiei sau, din contră, aparținătorii superprotectori,
problemele administrative, lipsa satisfacțiilor la locul de muncă, stresul.
Obiectivele evaluării inițiale sunt excluderea „steagurilor roșii”,
identificarea oricărui deficit neurologic, evaluarea limitărilor funcționale
cauzate de durere și determinarea opțiunilor terapeutice adecvate.
Abordarea
terapeutică este multimodală, fizicală și medicamentoasă. Terapia
non-medicamentoasă sau fiziokinetoterapia aplică principiul de a rămâne activ,
este contraindicat repausul. Kinetoterapia este principala metodă fizicală
utilizată. În condițiile în care cauza lombalgiei nu aparține „urgențelor”
enunțate anterior, kinetoterapiei i se asociază metodele care utilizează
căldura (parafina), TENS (stimularea nervoasă electrică transcutanată), terapia
ocupațională, educația pacientului (posturarea coloanei). Evaluarea factorilor
psihosociali și educaționali este importantă, aceștia reprezentând principalii
jucători în procesul de cronicizare a unei dureri acute. Managementul
non-fizical se axează pe utilizarea acetaminofenului în monoterapie sau în
combinație cu antiinflamatoarele nesteroidiene. Dacă durerea nu se ameliorează
sau capătă valențe cronice, se asociază α2/beta-liganzii (gabapentină,
pregabalină) și/sau opiozi.
Sindroamele
musculoscheletice (reumatismele abarticulare)
Inițial
se recomandă un antialgic (acetaminofen), dacă durerea persistă se asociază și
un antiinflamator nesteroidian. La pacienții care nu reacționează la combinația
de antalgic și AINS se preferă opiozii cu timp de înjumătățire scurt, în
durerile acute de intensitate crescută. Este necesară reevaluarea ulterioară,
deoarece inițial doza se prescrie pe o perioadă limitată (cinci-șapte zile).
Terapiile adjuvante (anticonvulsionante, antidepresive, miorelaxante) nu sunt
recomandate de rutină în tratamentul acut al sindroamelor musculoscheletice.
În
umărul dureros, terapia topică și AINS și-au demonstrat eficiența. Durerea este
cupată la debut și de administrarea corticosteroizilor intraarticular
(subacromial). În cadrul terapiilor adjuvante, kinetoterapia primează în
recuperarea unui umăr dureros secundar afectării calotei rotatorilor. La
aceasta, în cazul existenței unei tendinite calcifiante, studiile au demonstrat
rolul benefic al ultrasunetelor și al laserterapiei. În durerea localizată
patelofemural, indicațiile se mențin cu o singură excepție – laserterapia, care
nu a adus dovezi suficiente.
Reevaluările
periodice sunt recomandate.
Sindroamele
algice postoperatorii
În
terapia durerii acute postoperatorii, standardul de aur este abordul multimodal
care vizează utilizarea combinațiilor medicamentoase cu căi de acțiune
diferite. În felul acesta se scurtează timpul de administrare a opioidelor,
doza lor și se ameliorează răspunsul terapeutic. S-a constatat în urma
aplicării terapiei multimodale o scădere a numărului de zile de spitalizare sau
prezența în ambulatoriul de specialitate. Particularitatea tratării durerii
acute postoperatorii e dată de faptul că un analgezic are eficacitate diferită
în funcție de tipul procedurii chirurgicale.
Durerea
neuropatică postoperatorie acută are recomandări terapeutice identice cu cea
cronică. Ketamina, opioizii (tramadolul și în special tapentadolul),
α2/delta-liganzii (gabapentină, pregabalină) oferă un răspuns terapeutic mai
rapid decât alte combinații.
Morfina,
gabapentina, ketamina si dextrometorfanul scad durerea în membrul fantomă
comparativ cu placebo. Calcitonina se poate folosi în primele șapte zile
postoperator, dar nu și-a dovedit eficiența în durerea cronică. La acestea se
pot asocia metode de reorganizare corticală: terapia oglinzii, antrenamentul de
discriminare senzorială și imagistica vizând centrii motori. Morfina este mai
eficientă decât codeina sau tramadolul în cuparea durerii postcraniotomie.
Utilizarea preoperatorie a gabapentinei și pregabalinei ameliorează analgezia
și reduce necesarul de opioide după chirurgia spinală.
În
chirurgia de o zi, dexametazona asociată anestezicului local sau administrată
sistemic în blocurile de nervi periferici prelungește durata analgeziei.
Durerea
abdominală acută
În
colica renală, combinația de AINS, opioizi și metamizol și-a dovedit eficiența.
Administrarea i.v. de AINS reduce rapid durerea și scade utilizarea opioizilor.
Paracetamolul administrat i.v. nu este inferior morfinei administrate i.v. și
este superior piroxicamului i.m., în colica renală.
În
litiaza ureterală, alfa-blocanții scad puseurile dureroase și astfel cantitatea
consumată de analgezice.
Spasmoliticele
împreună cu antidepresivele triciclice sunt utilizate cu succes în sindromul de
colon iritabil.
În
colica biliară, AINS și-au dovedit superioritatea vs. placebo și spasmolitice,
fiind similare ca efect cu opioizii.
Utilizarea
preoperatorie a indometacinului intrarectal pentru efectuarea
colangiopancreatografiei retrograde scade riscul de apariție a pancreatitei.
Herpesul
zoster
Imunizarea
persoanelor cu vârsta peste 60 de ani prin vaccinare VZV reduce incidența
herpesului zoster și a nevralgiei postherpetice. Managementul antalgic
(antivirale asociate cu topice locale – aspirină, lidocaină, oxicodon) inițiat
precoce reduce riscul apariției nevralgiei postherpetice și reduce durerea. În
schimb, antiviralele nu reduc severitatea și durata nevralgiei postherpetice.
Cefaleea
În
cefaleea de tensiune, combinațiile câștigă teren în fața monoterapiei. Cele mai
uzitate combinații sunt: analgezice (acetaminofen) și AINS, cafeină împreună cu
aspirină și paracetamol, iar parenteral – metoclopramid, metamizol și
clorpromazină.
Administrarea
subcutanată a sumatriptanului și-a dovedit superioritatea față de AINS
(ibuprofen, diclofenac), aspirină, analgezice (paracetamol) în tratamentul
migrenei. Terapia hiperbară este eficientă în controlul durerii din cadrul
migrenei, dar nu și a altor simptome și/sau evoluției. Triptanii și acidul
mefenamic sunt utilizați în managementul migrenei asociate menstrelor.
Derivații de ergotamină și nu triptanii cresc riscul de infarct miocardic.
Utilizarea unei strategii antalgice „în trepte” este recomandată în tratamentul
durerii. În unitățile de urgențe, utilizarea parenterală a proclorperazinei,
clorpromazinei sau droperidolului este benefică în cura terapeutică din
migrenă.
Provocatoare
și deseori necontrolată terapeutic, durerea acută continuă să dizabiliteze
persoane active, riscând să se cronicizeze. Deși subiectivă și cu componente
emoționale importante, durerea poate fi obiectivizată, așa încât chiar și
eficiența terapeutică poate fi monitorizată.
