Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Tratamentul anticoagulant în bolile neurovasculare (2)

Viața Medicală
Acad. Constantin POPA luni, 26 octombrie 2015

Regurgitarea mitrală și prolapsul de valvă mitrală

 

     Regurgitarea mitrală cronică are la bază două mecanisme: organic (valvele sunt afectate secundar degenerării mixomatoase, endocarditei, reumatismului articular acut) și funcțional (valvele sunt normale, de exemplu în cardiomiopatie). În absența fibrilației atriale, regurgitarea mitrală nu este asociată cu un risc crescut de apariție a unui prim stroke sau de recurență.
     Un studiu de caz-control a demonstrat că prolapsul de valvă mitrală este cea mai frecventă cauză de regurgitare mitrală și a fost asociat cu un risc crescut de accident vascular cerebral ischemic la persoanele sub 45 de ani. Recent, mai multe studii observaționale și caz-control nu au confirmat această asociere. Studiile observaționale au furnizat informații care demonstrează riscul scăzut de accident vascular cerebral la persoanele cu prolaps de valvă mitrală (sub 1% anual).
     Nu există studii randomizate asupra eficienței tratamentului antitrombotic în acest grup de pacienți cu AVC sau AIT.
     Pacienții cu prolaps de valvă mitrală și AVC sau AIT, în lipsa fibrilației atriale, vor beneficia de tratament antiplachetar (recomandare revizuită).

 

Calcificarea de valvă mitrală

 

     Calcificarea idiopatică a valvei mitrale este comună în populația generală și este detectată prin ultrasonografie, în peste 10% din cazuri, la pacienții cu AIT sau AVC. Există o predispoziție la persoanele de sex feminin și în relație strânsă cu vârsta. Asocierea dintre calcificarea mitrală și riscul de AVC a fost studiată în cel puțin patru studii de tip cohortă, în care pacienții cu AVC anterior au fost excluși. În Framingham Heart Study, calcificarea mitrală a fost asociată cu un risc crescut pentru toate tipurile de AVC pe parcursul a opt ani de observație. Cu toate acestea, doar 14 din 22 de accidente vasculare cerebrale au fost rezultatul unei embolii, iar unele au fost asociate cu apariția fibrilației atriale. Două dintre celelalte trei studii au demonstrat că nu există o asociere semnificativă între calcificarea mitrală și riscul de AVC ischemic, pe un lot de 568 de pacienți cu fibrilație atrială tratați cu placebo. Calcificarea mitrală este asociată cu factori de risc cardiovascular și ateroscleroză în alte teritorii vasculare. Prin urmare, asocierea dintre calcificarea mitrală și riscul crescut de stroke, observată în unele studii, este cel mai probabil rezultatul unor factori de risc comuni.
     Pentru pacienții cu AVC ischemic sau AIT și calcificare de valvă mitrală fără fibrilație atrială sau altă indicație pentru tratamentul anticoagulant se recomandă terapia antiplachetară (recomandare revizuită).

 

Patologia valvulară aortică

 

     Boala valvulară aortică include regurgitarea aortică și stenoza aortică. Regurgitarea aortică cronică este frecvent rezultatul calcificărilor legate de vârstă, endocarditei infecțioase, bolii aortice sau bolii reumatismale. Cele mai frecvente cauze de stenoză aortică sunt reprezentate de valva bicuspidă, calcificarea legată de vârstă și boala reumatismală. Nici regurgitarea aortică, stenoza aortică, scleroza sau calcificarea aortică nu sunt asociate cu un risc crescut de AVC (primar sau recurent) la pacienții fără fibrilație atrială sau afectare mitrală asociate.
     În cazul pacienților cu AVC ischemic sau AIT și boală aortică sau mitrală non-reumatismală asociată, dar în lipsa fibrilației, se recomandă tratament antiplachetar (recomandare revizuită).

 

Proteze valvulare mecanice

 

     Toți pacienții cu proteze valvulare cardiace mecanice prezintă un risc crescut de evenimente tromboembolice, care poate fi redus prin administrarea de tratament anticoagulant cu antagonist de vitamina K. Valoarea INR țintă variază în funcție de tipul de valvă mecanică, localizare și de alți factori ce pot influența riscul de embolie, inclusiv evenimentele embolice precedente sau din timpul terapiei.
     Recomandările actuale ACC/AHA și ACCP sunt divergente în ceea ce privește valoarea țintă a INR în cazul pacienților cu valve mecanice în poziție aortică ce au prezentat un eveniment tromboembolic anterior, inclusiv AVC sau AIT. Ambele seturi de recomandări sugerează necesitatea unei terapii mult mai intense (INR 2,5–3,5) în cazul pacienților cu valve mecanice în poziție mitrală, comparativ cu cele aortice, indiferent dacă au prezentat anterior un prim eveniment embolic, precum și asocierea aspirinei la pacienții cu risc scăzut de sângerare.
     Profilaxia secundară este diferită în cadrul grupului de pacienți cu AVC ischemic anterior protezării vs. după înlocuirea valvulară. Nu există încă date în acest sens.
     Studiul randomizat RE-ALIGN (Randomized Phase II Study to Evaluate the Safety and Pharmacokinetics of Oral Dabigatran Etexilate in Patients After Heart Valve Replacement) a comparat tratamentul cu dabigatran versus warfarină la pacienții cu valve cardiace mecanice, însă a fost oprit rapid, fără a demonstra un beneficiu al dabigatranului.
     Pacienții cu proteză mecanică în poziție aortică sau mitrală și cu istoric de AVC ischemic sau AIT anterior montării acesteia vor urma tratament cu antagonist de vitamina K (INR țintă de 2,5; terapeutic 2–3). Dacă riscul de sângerare este scăzut, se recomandă terapia combinată (antagonist de vitamina K și aspirină 75–100 mg/zi) (recomandare nouă).
     Pentru pacienții cu proteză mecanică valvulară și care au prezentat un AVC ischemic sau embolie sistemică sub tratament antitrombotic adecvat se recomandă creșterea dozei de aspirină la 325 mg/zi sau creșterea valorii țintă a INR, în funcție de riscul de sângerare (recomandare revizuită).

 

Proteze valvulare biologice

 

     Protezele valvulare biologice sunt asociate cu o rată mai mică de tromboembolism decât cele mecanice, în situația în care este asociată fibrilația atrială. ACCP recomandă tratament antiplachetar (monoterapie) pe termen lung la pacienții cu ritm sinusal. ACC/AHA recomandă tratament cu antagonist de vitamina K în prezența fibrilației atriale și a altor factori de risc ai tromboembolismului (de exemplu, un eveniment tromboembolic precedent, disfuncția VS severă sau hipercoagulabilitatea).
     Pacienții care au prezentat AVC trombo­embolic după montarea protezei biologice au un risc crescut de recurență (riscul anual pentru un al doilea eveniment este de cca 5%). Nu există studii clinice în acest sens, însă ACC/AHA recomandă intensificarea terapiei anticoagulante.
     Pentru pacienții cu proteză biologică în poziție aortică sau mitrală, cu istoric de AVC ischemic sau AIT anterior montării acesteia dar fără alte indicații de anticoagulare, după o perioadă de trei-șase luni de la protezare se recomandă terapie pe termen lung cu aspirină 75–100 mg/zi (recomandare nouă).

 

Tratamentul anticoagulant la pacienții cu AVC și alte patologii asociate

 

Ateromatoza arcului aortic

 

     Există numeroase studii retrospective care demonstrează o asociere între boala aterosclerotică a arcului aortic sau a aortei toracice (aterom sau placă) și riscul crescut de evenimente ischemice cerebrale. Riscul de ateroembolism de la nivelul unei plăci aortice în timpul intervenției chirurgicale aortice ori cardiace a fost recunoscut de mai multe decenii și au fost dezvoltate diverse strategii pentru a diminua acest risc. Placa de aterom aortică a fost asociată cu producerea unui AVC independent de prezența unei boli carotidiene sau vertebrale în segmentul cervical.
     Mai multe studii de cohortă au arătat că o placă aterosclerotică de peste 4 mm reprezintă un factor de risc independent pentru AVC recurent. Incidența de recurență a infarctului cerebral a fost semnificativ mai mare la o grosime a peretelui aortic (inclusiv placă) peste 4 mm decât la o grosime cuprinsă între 1 și 3,9 mm sau sub 1 mm.
     Dintre pacienții cu artere carotide patente (normale sau cu stenoză ușoară), 36% prezintă ateroame aortice mari sau complexe. Nu există studii clinice concepute pentru a evalua eficacitatea terapiei pentru reducerea riscului de AVC la pacienții cu placă aortică complexă. Cu toate acestea, studii observaționale au demonstrat eficiența administrării statinelor pentru profilaxia secundară la pacienții cu un eveniment embolic recent, inclusiv AVC sau AIT.
     Nu există studii randomizate privind utilitatea tratamentului antiplachetar față de cel anticoagulant pentru profilaxia secundară a ateroembolismului. Studiul SPAF III a evaluat rata de AVC ischemic sau a emboliei sistemice la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară sub tratament cu warfarină în doză ajustată vs. doze mici de warfarină și aspirină 325 mg. Pacienții care au primit tratament cu warfarină (doză ajustată) au prezentat o rată anuală mai mică de evenimente embolice.
     La pacienții cu AVC ischemic sau AIT și aterom la nivelul arcului aortic documentat se recomandă tratamentul antiplachetar (recomandare nouă) și cu statine (recomandare nouă). Endarterectomia chirurgicală a plăcii arcului aortic în scopul prevenirii AVC recurent nu este recomandată (recomandare nouă).

 

Disecția arterială

 

     Disecția carotidiană sau vertebrală sunt cauze obișnuite ale AIT și AVC, în special la pacienții tineri. Disecția poate fi rezultatul traumatismului craniocervical, dar, în jumătate din cazuri, apare spontan sau în urma unui traumatism minor. AVC ischemic secundar disecției are la bază două mecanisme: trombo­embolismul (cel mai frecvent) și o hemodinamică compromisă.
     Strategia optimă în prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu disecție arterială este controversată. Opțiunile de tratament cuprind anticoagulantele, antiplachetarele, angioplastia cu sau fără stentare sau tratamentul conservator (non-medicamentos).
     O analiză sistematică Cochrane în care au fost incluși 1.262 de pacienți cu disecție carotidiană din 36 de studii observaționale nu a găsit diferențe semnificative la administrarea tratamentului antiplachetar vs. anticoagulant în prevenția AVC. Recurența AVC a fost observată la 1,9% din cazurile tratate cu anticoagulant și la 2% din cele tratate cu antiplachetar.
     Pacienții cu AVC ischemic sau AIT și cu disecție carotidiană sau vertebrală în segmentul extracranian vor beneficia de tratament antitrombotic (antiplachetar ori anticoagulant) pentru cel puțin trei-șase luni. Eficacitatea relativă a terapiei antiplachetare față de cea anticoagulantă este necunoscută în cazul pacienților cu AVC ischemic sau AIT și disecție carotidiană sau vertebrală în segmentul extracranian.
     Pentru pacienții cu AVC ischemic sau AIT și disecție carotidiană sau vertebrală în segmentul extracranian care prezintă în timpul tratamentului evenimente recurente ischemice cerebrale se recomandă tratament endovascular (stentare).

 

Foramen ovale patent

 

     Foramen ovale patent (FO) reprezintă un defect embrionar în septul interatrial, care poate fi o sursă de embolii cerebrale ce provin de la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare sau de la nivelul pelvisului. Acesta poate fi detectat în 15% până la 25% din populația adultă, fiind asociat cu un risc crescut de AVC ischemic. Asocierea FO cu riscul de AVC ischemic criptogenic este mai mare la pacienții tineri decât la cei vârstnici.
     Pacienții tineri cu AIT sau AVC criptogenic și FO ar trebui evaluați la nivelul membrelor inferioare sau pelvin pentru o eventuală tromboză venoasă, necesitând introducerea terapiei anticoagulante. În cazul unui AVC acut de mari dimensiuni, tratamentul anticoagulant este contraindicat, plasarea unui filtru pe vena cavă inferioară fiind cea mai sigură opțiune.
     Nu există date suficiente pentru a stabili dacă terapia anticoagulantă este echivalentă sau superioară aspirinei în profilaxia secundară a AVC la pacienții cu FO.
     La pacienții cu AVC ischemic sau AIT și FO care nu urmează tratament cu anticoagulant, terapia antiplachetară este recomandată (recomandare revizuită). La pacienții cu AVC ischemic sau AIT, cu FO și o sursă de embolii venoase se recomandă tratamentul anticoagulant. Când acesta este contraindicat, o alternativă ar fi plasarea unui filtru pe vena cavă inferioară(recomandare nouă). Închiderea FO ar putea fi luată în discuție, în funcție de riscul de recurență a trom­bozei venoase profunde (recomandare nouă).

 

Hipercoagulabilitatea

 

     Trombofilia moștenită (de exemplu, deficitul de proteină C, proteină S, antitrombină III, factor V Leiden) reprezintă rareori mecanismul principal al unui eventual AVC la adult.
     Tratamentul anticoagulant poate fi introdus la pacienții ce prezintă anomalii la testele de coagulare după un AVC ischemic sau AIT inițial. Dacă anticoagularea este contraindicată, atunci se inițiază terapia antiplachetară (recomandare revizuită). Terapia anticoagulantă pe termen lung se recomandă pacienților cu tromboză venoasă cerebrală sau AVC ischemic recurent ce asociază trombofilie moștenită.

 

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici

 

     Sindromul anticorpilor antifosfolipidici presupune tromboză venoasă sau arterială sau complicații în timpul sarcinii în prezența anticorpilor anti­fosfolipidici. Trebuie să fie suspectat la un pacient cu AIT sau AVC ischemic, care prezintă caracteristici ale sindromului: livedo reticularis, complicații obstetricale sau trombocitopenie inexplicabilă.
     Asocierea dintre anticorpii antifosfolipidici și AVC a fost observată la adulții tineri (sub 50 de ani). Un număr limitat de studii clinice au demonstrat efectul anticorpilor antifosfolipidici în recurența evenimentelor tromboembolice după AVC sau AIT.
     În cadrul unui studiu efectuat pe un lot de pacienți cu sindrom al anticorpilor antifosfolipidici și evenimente trombotice arteriale sau venoase, terapia cu warfarină la INR 3,1–4 nu a fost mai eficientă decât la INR 2–3 pentru prevenirea trombozei recurente.
     Un studiu clinic pe 30 de pacienți cu AVC ischemic și anticorpi antifosfolipidici a demonstrat eficiența terapiei cu aspirină asociată anticoagulării spre deosebire de aspirină în monoterapie, în profilaxia recurențelor AVC.
     Testarea de rutină a sindromului anticorpilor antifosfolipidici nu este recomandată la pacienții cu AVC ischemic sau AIT care prezintă un factor de risc vascular asociat (ateroscleroză, stenoză carotidiană sau fibrilație atrială) (recomandare nouă).
     Pentru pacienții cu AVC ischemic sau AIT care au sindromul anticorpilor antifosfolipidici dar nu îndeplinesc criteriile pentru acesta, se recomandă terapia antiplachetară. Dacă sunt îndeplinite criteriile, atunci se va lua în discuție tratamentul anticoagulant, în funcție de riscul evenimentelor trombotice recurente și cel de sângerare.

 

Conduita practică în tratamentul anticoagulant

 

     Înainte de începerea tratamentului, este important să avem un studiu precis asupra coagulării (timpul de protrombină, testul de toleranță la heparină etc.). În cazul unei urgențe majore (embolie pulmonară, infarct de miocard, ischemie acută a unui membru), utilizarea anticoagulantului se va face cât mai rapid.
     La inițierea tratamentului, alegerea anticoagulantului depinde de mecanismul ischemiei și de urgența anticoagulării.
     În cursul tratamentului anticoagulant, rigurozitatea controlului biologic depinde de substanța utilizată, de tehnica de prelevare a sângelui și de aparatura utilizată pentru realizarea testelor de laborator. Se speră ca anticoagulantele orale directe, utilizate fără control biologic, să aibă un viitor sigur, de lungă durată, fără complicații hemoragice.
     Nu dispunem de un criteriu absolut pentru a afirma că starea de „hipercoagulabilitate“ a încetat și nu mai există risc tromboembolic. În plus, probabilitatea rebound-ului hipercoagulării la oprirea tratamentului ne obligă să oprim tratamentul cu prudență.
     În practica generală, apar situații în care opțiunea pentru o terapie anticoagulantă este delicată, având în vedere mai mulți factori. Mai întâi, trebuie reamintit că la fiecare individ există un raport între mecanismele de hipercoagulabilitate și hipocoagulabilitate în permanentă schimbare fiziologică și care poate fi influențat temporar, în cursul AVC. Apoi, problema controlului biologic nu este deloc simplă, existând o varietate individuală la anticoagulante și o variabilitate a testelor de laborator legată de utilizarea concomitentă de către bolnav a unor substanțe cu acțiune sinergică sau antagonistă și care la o terapie anticoagulantă pe termen lung conduce la dificultăți de interpretare a rezultatelor testelor de laborator. În fine, există situații în care decizia medicului este marginală și refuzul administrării medicației anticoagulante (din prudență) poate să priveze unii bolnavi de un tratament foarte util. Cu toate acestea, respingerea sau acceptarea anticoagulantelor nu se poate judeca global. Există în prezent modalități de orientare individuală stabilite prin coduri și ghiduri.
     Terapia anticoagulantă aplicată în condiții riguroase este o modalitate eficace în zilele noastre de evitare a accidentelor embolice și de delimitare a ischemiei cerebrale.

 


 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC