Newsflash
Dosar

Tratament inovator în lupta cu placa de aterom

Tratament inovator în lupta cu placa de aterom

Cătălina Arsenescu-Georgescu este profesor, șefa Disciplinei Cardiologie Medicală la UMF „Grigore T. Popa” Iași și șefa Secției Clinice Cardiologie din Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. dr. George I. M. Georgescu” Iași. Este șefa Comisiei de Cardiologie a Colegiului Medicilor din România


Ana Tănasă este medic rezident cardiologie la Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. dr. George I. M. Georgescu” Iași



    O pacientă în vârstă de 73 de ani, hipertensivă, obeză, dislipidemică s-a adresat pentru reluarea anginei pectorale de două luni (primul episod anginos în urmă cu șase luni, în contextul unui infarct miocardic acut inferior tip STEMI). Din antecedente heredocolaterale reținem că mama sa a fost diagnosticată cu diabet zaharat tip 2, fiind de asemenea hipertensivă. Antecedente personale patologice: la vârsta de 43 de ani, diabet zaharat tip 2, tratat cu insulină în ultimele șase luni, dislipidemie, obezitate; la vârsta de 45 de ani, hipertensiune arterială esențială gradul III, cu risc foarte înalt; la vârsta de 73 de ani, STEMI inferior trombolizat fără criterii de reperfuzie, urmat de angioplastie de salvare cu stent metalic pe artera coronară dreaptă în segmentul mediu (leziuni tricoronariene – LAD infiltrată difuz, fără stenoze critice, oblic marginală 1 cu stenoză difuză la limita semnificației angiografice, RCA cu stenoză subocluzivă în segmentul 2 și stenoză critică ostială de IVP); la vârsta de 73 de ani, boală renală cronică stadiul 3 în cadrul nefropatiei diabetice.
    Tratament la domiciliu: dublă antiagregare – aspirina 100 mg/zi + ticagrelor 180 mg/zi, inhibitor al enzimei de conversie (ramipril 5 mg/zi), beta-blocant selectiv (nebivolol 5 mg/zi), statină în doză maximală (atorvastatină 80 mg/zi), nitrat (izosorbid mononitrat 60 mg/zi) și protector gastric (pantoprazol 40 mg/zi).
    Examenul clinic la internare relevă o pacientă supraponderală, IMC 29 kg/m2, cu țesut adipos în exces, în special la nivel abdominal, perimetru abdominal 102 cm, TA 160/80 mm Hg, FC 68/min, compensată cardiovascular, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate. Electrocardiograma la internare a obiectivat RS, 65/min, undă Q urmată de undă T negativă în D II, D III, aVF – aspect de infarct miocardic inferior stadiul electric subacut (fig. 1). În fig. 2 se poate observa comparativ aspectul electrocardiografic de la prezentarea în urmă cu șase luni, în cadrul STEMI inferior.
    Datele de laborator au evidențiat valori ușor crescute ale creatininei serice, 1,3 mg/dl, uree 74 mg/dl, clearance la creatinină 40 ml/min cu valori normale ale electroliților serici (Na 144 mmol/l, K 4,3 mmol/l). Profilul lipidic a arătat valori de 270 mg/dl pentru colesterol total, 40 mg/dl HDLc, 175 mg/dl LDLc și 265 mg/dl trigliceride. Glicemia à jeun a indicat valori de 168 mg/dl, cu hemoglobină glicozilată de 8,4 mg/dl, examenul sumarului de urină a relevat albuminurie de 200 μg/24 de ore (microalbuminurie), fără glicozurie.
    Ecocardiografia a relevat un ventricul stâng nedilatat, hipertrofiat concentric, cu funcție sistolică moderat diminuată (FE 40%) prin akinezie extinsă de perete inferior și sept interventricular mediobazal, o regurgitare mitrală ușoară și calcificare de inel mitral posterior, cu absența lichidului pericardic, a formațiunilor patologice intracavitare și a valvulopatiilor semnificative hemodinamic.
    Coronarografia a decelat progresia leziunilor aterosclerotice comparativ cu angiografia realizată în urmă cu șase luni (fig. 3 și fig. 4), evidențiind pe artera coronară dreaptă RCA– restenoză intrastent cu hiperplazie neointimală și subocluzie imediat distal de stent (fig. 5), pe artera obtuz marginală 1 – plăci calcificate ce determină stenoze multiple de 85% și pe LAD – infiltrată difuz, cu multiple plăci calcificate ce determină stenoze de 50–70%.
    Tratament intervențional: după predilatare cu balon, s-a efectuat angioplastie cu stent DES pe RCA II (fig. 6) cu rezultat final foarte bun. De asemenea, s-a practicat angioplastie percutană transluminală la nivelul arterei obtuze marginale I (fig. 7 și fig. 8).
    Coroborând datele clinice și paraclinice menționate, am stabilit următoarele diagnostice de etapă: angină pectorală agravată (leziuni tricoronariene); infarct miocardic infero-postero-lateral vechi; angioplastie cu stent metalic simplu la nivelul arterei coronare drepte în segmentul mediu (control – restenoză 95% intrastent); angioplastie coronariană cu stent activ farmacologic la nivelul arterei coronare drepte segmentul mediu (pentru restenoză intrastent); angioplastie cu stent activ farmacologic la nivelul arterei obtuze marginale I; disfuncție sistolică moderată de ventricul stâng; hipertensiune arterială esențială gradul III cu risc foarte înalt; diabet zaharat tip 2 dezechilibrat; boală renală cronică stadiul 3; dislipidemie.
    Tratamentul medicamentos la externare a inclus:dublă antiagregare (aspirină 75 mg/zi toată viața, ticagrelor 180 mg/zi minimum 12 luni), statină în doză maximă (atorvastatină 80 mg) în asociere cu fenofibrat 145 mg/zi, betablocant (nebivolol 5 mg/zi), nitrat (izosorbid mononitrat 60 mg/zi), inhibitor al enzimei de conversie (ramipril 5 mg/zi); s-a asociat pentru controlul tensiunii arteriale calciu-blocant (amlodipină 10 mg/zi), pantoprazol 20 mg/zi și insulinoterapie bazală – bolus. Având în vedere nivelul crescut al LDLc în ciuda tratamentului maximal cu statină, s-a decis inițierea unui medicament recent apărut pe piața farmaceutică, evolocumab, un anticorp monoclonal uman anti-PCSK9, administrat în doză de 140 mg s.c. (abdomen, coapsă, regiune superioară, braț) la două săptămâni.
    Evoluția pe durata internării a fost favorabilă, fapt ce a permis externarea după cinci zile de spitalizare. Evoluția la trei luni de la externare a relevat o reducere semnificativă a nivelului de LDLc până la valoarea de 75 mg/dl.
    Particularitatea cazului constă înprogresia rapidă a leziunilor aterosclerotice coronariene la o pacientă cu multipli factori de risc coronarian, un rol important revenind imposibilității atingerii nivelului țintă al LDLc, în ciuda terapiei cu statină în doză maximală.

 

Discuții

 

    Pe plan mondial, dislipidemiile constituie o reală problemă de sătate publică, aspect justificat de prevalența și incidența crescute, consecințele complexe patogenice și clinice, precum și de costurile implicate. Dislipidemiile nu determină manifestări clinice directe, dar sunt factor de risc major pentru afecțiuni cardiovasculare aterosclerotice, în cazul de față cardiopatia ischemică dureroasă. Acestea pot fi secundare sau pot rezulta din interacțiunea dintre predispoziția genetică și factorii de mediu. Metabolismul lipidic poate fi afectat în diverse moduri ce duc la modificarea funcției și/sau nivelurilor lipoproteinelor plasmatice. Creșterea colesterolului total (CT) și a colesterolului din lipoproteinele cu densitate mică (LDLc) sunt considerate principalele ținte terapeutice (pot fi modificate prin schimbarea stilului de viață și prin terapii medicamentoase). Toți pacienții trebuie clasificați nu doar în funcție de nivelurile lipidelor plasmatice, ci și în funcție de riscul CV total datorat coexistenței și interacțiunii sinergice a diferiților factori de risc ce asociază leziunile de organ sau boli preexistente. Scăderea LDLc este obiectivul principal de prevenție cardiovasculară în dislipidemii, iar țintele terapeutice pentru LDLc au fost stabilite de Societatea europeană de cardiologie prin ghidurile de tratament al dislipidemiilor.
    Riscul cardiovascular total estimat prin modelul SCORE exprimă riscul absolut de a dezvolta în următorii ani un prim eveniment CV fatal. Medicația centrală de reducere a LDLc e reprezentată de statine, iar terapia combinată se referă la diverse asocieri medicamentoase menite să crească potența hipolipemiantă individuală asupra LDLc. Multiple clase de medicamente pot fi combinate cu statinele pentru atingerea țintei LDLc: sechestratorii de acizi biliari (colestiramina), acidul nicotinic, ezetimibul, precum și noile terapii cu anticorpi monoclonali anti PCSK9 (1, 2).
    Având în vedere aceste considerente, se pot propune următoarele niveluri de risc CV total, conform Ghidului european de tratament în dislipidemii (3):

 

Risc foarte crescut  (nivel țintă LDLc <70 mg/dl)
    – Boală cardiovasculară (BCV) documentată prin testare invazivă sau non-invazivă (coronarografie, ecocardiografie de stres, imagistică nucleară, plăci carotidiene la ecografie), infarct miocardic, revascularizare coronariană, bypass coronarian, accident vascular cerebral ischemic;
    – Diabet zaharat și afectare de organ țintă (inclusiv microalbuminurie);
    – Boală cronică de rinichi moderată sau severă (RFG < 60 ml/min/1,73m2);
    – Un risc SCORE calculat pe zece ani >10%.
Risc crescut  (nivel țintă LDLc <100 mg/dl)
    – Persoanele cu un factor de risc mult crescut: dislipidemie familială, HTA severă;
    – Un risc SCORE de BCV pe zece ani de 5–10%.
Risc moderat  (nivel țintă LDLc <115 mg/dl)
    – Un risc SCORE de BCV pe zece ani de 1–5%;
    – Acest risc este crescut și de istoricul familial de BCV prematură, obezitatea abdominală, gradul activității fizice, HDLc, TG, hs-CRP, fibrinogen, homocisteină, apoB, clasa socială.
Risc scăzut  (ni­vel țintă LDLc <115 mg/dl)
    – Un risc SCORE < 1%.

 

    Ce putem adăuga în schema de tratament pentru a atinge nivelul țintă al LDLc și a stopa progresia leziunilor aterosclerotice? Evolocumab este un anticorp monoclonal uman anti-PCSK9 (subtilisin/kexin 9 proprotein convertaza), o proteină hepatocitară ce are rolul de a degrada LDLc internalizat împreună cu receptorul acestuia, scăzând astfel capacitatea ficatului de a elimina din sânge LDLc. Este indicat în tratamentul hipercolesterolemiilor primare sau al dislipidemiilor mixte, ca adjuvant al dietei sau în asociere cu o statină sau alte tratamente hipolipemiante la pacienții care nu pot atinge țintele de LDLc cu doza maximă tolerată de statină.Datele clinice au demonstrat că reduce substanțial nivelul LDLc, cu beneficii suplimentare și asupra altor parametri lipidici, fiind aprobat în SUA și în Europa în doze de 140 mg s.c. sau 420 mg s.c. lunar, având ca posibile reacții adverse nazofaringite, infecții de tract respirator superior, artralgii, greață. Rezultatele studiului Osler au evidențiat, pe un lot de 4.465 de pacienți, superioritatea evolocumabului față de terapia standard atât prin scăderea semnificativă a LDLc, cât și prin reducerea evenimentelor cardiovasculare (4, 5). De asemenea, trebuie menționat că nu se administrează la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică severă (nu au fost incluși în studii acești pacienți, deci nu există dovezi de siguranță).

 

Concluzii

 

    Am prezentat cazul unei paciente cu numeroși factori de risc cardiovascular, cu un profil glicemic și lipidic dezechilibrat în ciuda tratamentului maximal, care a prezentat un infarct miocardic acut tip STEMI inferior în urmă cu șase luni, tratat prin angioplastie transluminală cu implantare de stent la nivelul leziunii, cu reluarea anginei la patru luni de la evenimentul acut. Explorarea angiografică finală a relevat progresia rapidă a plăcilor de aterom și restenoză intrastent, iar pacienta a beneficiat de reimplantarea unui stent activ farmacologic la acest nivel. În ciuda tratamentului cu statină în doza maximă, nivelul țintă al LDLc nu este atins (sub 70 mg/dl în cazul pacienților diabetici cu evenimente coronariene), astfel încât s-a decis inițierea tratamentului cu evolocumab, un anticorp monoclonal uman ce a redus semnificativ nivelul seric al LDLc după trei luni de tratament.

  


Notă autor:

Bibliografie

1. Ginghină C. Mic tratat de cardiologie. Ed. Academiei Române, București, 2010

2. Arsenescu-Georgescu C. Compendiu de medicină internă. Ed. Gr. T. Popa, Iași, 2015

3. Reiner Z et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818

4. Sabatine MS et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1500-9

5. Apetrei E. Cardiologie clinică. Ed. Medicală Callisto, București, 2015

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe