Cătălina
Arsenescu-Georgescu
este profesor, șefa Disciplinei Cardiologie Medicală la UMF
„Grigore T. Popa” Iași și șefa Secției Clinice Cardiologie
din Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. dr. George I. M.
Georgescu” Iași. Este șefa Comisiei de Cardiologie a Colegiului
Medicilor din România
Ana
Tănasă
este medic rezident cardiologie la Institutul de Boli Cardiovasculare
„Prof. dr. George I. M. Georgescu” Iași
O pacientă în vârstă de 73 de
ani, hipertensivă, obeză, dislipidemică s-a adresat pentru
reluarea anginei pectorale de două luni (primul episod anginos în
urmă cu șase luni, în contextul unui infarct miocardic acut
inferior tip STEMI). Din antecedente heredocolaterale reținem că
mama sa a fost diagnosticată cu diabet zaharat tip 2, fiind de
asemenea hipertensivă. Antecedente personale patologice: la vârsta
de 43 de ani, diabet zaharat tip 2, tratat cu insulină în ultimele
șase luni, dislipidemie, obezitate; la vârsta de 45 de ani,
hipertensiune arterială esențială gradul III, cu risc foarte
înalt; la vârsta de 73 de ani, STEMI inferior trombolizat fără
criterii de reperfuzie, urmat de angioplastie de salvare cu stent
metalic pe artera coronară dreaptă în segmentul mediu (leziuni
tricoronariene – LAD infiltrată difuz, fără stenoze critice,
oblic marginală 1 cu stenoză difuză la limita semnificației
angiografice, RCA cu stenoză subocluzivă în segmentul 2 și
stenoză critică ostială de IVP); la vârsta de 73 de ani, boală
renală cronică stadiul 3 în cadrul nefropatiei diabetice.
Tratament la
domiciliu: dublă antiagregare – aspirina 100 mg/zi + ticagrelor
180 mg/zi, inhibitor al enzimei de conversie (ramipril 5 mg/zi),
beta-blocant selectiv (nebivolol 5 mg/zi), statină în doză
maximală (atorvastatină 80 mg/zi), nitrat (izosorbid mononitrat 60
mg/zi) și protector gastric (pantoprazol 40 mg/zi).
Examenul clinic
la internare relevă o pacientă supraponderală, IMC 29 kg/m2,
cu țesut adipos în exces, în special la nivel abdominal, perimetru
abdominal 102 cm, TA 160/80 mm Hg, FC 68/min, compensată
cardiovascular, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri
supraadăugate. Electrocardiograma la internare a obiectivat RS,
65/min, undă Q urmată de undă T negativă în D II, D III, aVF –
aspect de infarct miocardic inferior stadiul electric subacut (fig.
1).
În fig.
2
se poate observa comparativ aspectul electrocardiografic de la
prezentarea în urmă cu șase luni, în cadrul STEMI inferior.
Datele de laborator au evidențiat
valori ușor crescute ale creatininei serice, 1,3 mg/dl, uree 74
mg/dl, clearance la creatinină 40 ml/min cu valori normale ale
electroliților serici (Na 144 mmol/l, K 4,3 mmol/l). Profilul
lipidic a arătat valori de 270 mg/dl pentru colesterol total, 40
mg/dl HDLc, 175 mg/dl LDLc și 265 mg/dl trigliceride. Glicemia à
jeun a indicat valori de 168 mg/dl, cu hemoglobină glicozilată de
8,4 mg/dl, examenul sumarului de urină a relevat albuminurie de 200
μg/24 de ore (microalbuminurie), fără glicozurie.
Ecocardiografia a relevat un
ventricul stâng nedilatat, hipertrofiat concentric, cu funcție
sistolică moderat diminuată (FE 40%) prin akinezie extinsă de
perete inferior și sept interventricular mediobazal, o regurgitare
mitrală ușoară și calcificare de inel mitral posterior, cu
absența lichidului pericardic, a formațiunilor patologice
intracavitare și a valvulopatiilor semnificative hemodinamic.
Coronarografia
a decelat progresia leziunilor aterosclerotice comparativ cu
angiografia realizată în urmă cu șase luni (fig.
3
și fig.
4),
evidențiind pe artera coronară dreaptă RCA– restenoză
intrastent cu hiperplazie neointimală și subocluzie imediat distal
de stent (fig.
5),
pe artera obtuz marginală 1 – plăci calcificate ce determină
stenoze multiple de 85% și pe LAD – infiltrată difuz, cu multiple
plăci calcificate ce determină stenoze de 50–70%.
Tratament
intervențional: după predilatare cu balon, s-a efectuat
angioplastie cu stent DES pe RCA II (fig.
6)
cu rezultat final foarte bun. De asemenea, s-a practicat angioplastie
percutană transluminală la nivelul arterei obtuze marginale I (fig.
7
și fig.
8).
Coroborând
datele clinice și paraclinice menționate, am stabilit următoarele diagnostice
de etapă:
angină pectorală agravată (leziuni tricoronariene); infarct
miocardic infero-postero-lateral vechi; angioplastie cu stent metalic
simplu la nivelul arterei coronare drepte în segmentul mediu
(control – restenoză 95% intrastent); angioplastie coronariană cu
stent activ farmacologic la nivelul arterei coronare drepte segmentul
mediu (pentru restenoză intrastent); angioplastie cu stent activ
farmacologic la nivelul arterei obtuze marginale I; disfuncție
sistolică moderată de ventricul stâng; hipertensiune arterială
esențială gradul III cu risc foarte înalt; diabet zaharat tip 2
dezechilibrat; boală renală cronică stadiul 3; dislipidemie.
Tratamentul
medicamentos
la externare a inclus:dublă
antiagregare (aspirină 75 mg/zi toată viața, ticagrelor 180 mg/zi
minimum 12 luni), statină în doză maximă (atorvastatină 80 mg)
în asociere cu fenofibrat 145 mg/zi, betablocant (nebivolol 5
mg/zi), nitrat (izosorbid mononitrat 60 mg/zi), inhibitor al enzimei
de conversie (ramipril 5 mg/zi); s-a asociat pentru controlul
tensiunii arteriale calciu-blocant (amlodipină 10 mg/zi),
pantoprazol 20 mg/zi și insulinoterapie bazală – bolus. Având în
vedere nivelul crescut al LDLc în ciuda tratamentului maximal cu
statină, s-a decis inițierea unui medicament recent apărut pe
piața farmaceutică, evolocumab, un anticorp monoclonal uman
anti-PCSK9, administrat în doză de 140 mg s.c.
(abdomen, coapsă, regiune superioară, braț) la două săptămâni.
Evoluția pe
durata internării a fost favorabilă, fapt ce a permis externarea
după cinci zile de spitalizare. Evoluția la trei luni de la
externare a relevat o reducere semnificativă a nivelului de LDLc
până la valoarea de 75 mg/dl.
Particularitatea
cazului constă înprogresia
rapidă a leziunilor aterosclerotice coronariene la o pacientă cu
multipli factori de risc coronarian, un rol important revenind
imposibilității atingerii nivelului țintă al LDLc, în ciuda
terapiei cu statină în doză maximală.
Discuții
Pe plan mondial, dislipidemiile constituie
o reală problemă
de
sănătate publică, aspect
justificat de
prevalența și incidența crescute, consecințele complexe
patogenice și clinice, precum și
de costurile implicate. Dislipidemiile
nu determină manifestări clinice
directe,
dar
sunt factor
de
risc major pentru
afecțiuni cardiovasculare aterosclerotice,
în cazul de
față cardiopatia ischemică
dureroasă. Acestea pot fi secundare sau pot rezulta din
interacțiunea dintre predispoziția genetică și factorii de mediu.
Metabolismul lipidic poate fi afectat în diverse moduri ce duc la
modificarea funcției și/sau nivelurilor lipoproteinelor plasmatice.
Creșterea colesterolului total (CT) și a colesterolului din
lipoproteinele cu densitate mică (LDLc) sunt considerate
principalele ținte terapeutice (pot fi modificate prin schimbarea
stilului de viață și prin terapii medicamentoase). Toți pacienții
trebuie clasificați nu doar în funcție de nivelurile lipidelor
plasmatice, ci și în funcție de riscul CV total datorat
coexistenței și interacțiunii sinergice a diferiților factori de
risc ce asociază leziunile de organ sau boli preexistente. Scăderea
LDLc este obiectivul principal de prevenție cardiovasculară în
dislipidemii, iar țintele terapeutice pentru LDLc au fost stabilite
de Societatea europeană de cardiologie prin ghidurile de tratament
al dislipidemiilor.
Riscul cardiovascular total estimat
prin modelul SCORE exprimă riscul absolut de a dezvolta în
următorii ani un prim eveniment CV fatal. Medicația centrală de
reducere a LDLc e reprezentată de statine, iar terapia combinată se
referă la diverse asocieri medicamentoase menite să crească
potența hipolipemiantă individuală asupra LDLc. Multiple clase de
medicamente pot fi combinate cu statinele pentru atingerea țintei
LDLc: sechestratorii de acizi biliari (colestiramina), acidul
nicotinic, ezetimibul, precum și noile terapii cu anticorpi
monoclonali anti PCSK9 (1, 2).
Având în vedere aceste
considerente, se pot propune următoarele niveluri de risc CV total,
conform Ghidului european de tratament în dislipidemii (3):
Risc foarte
crescut (nivel
țintă LDLc <70 mg/dl)
– Boală cardiovasculară (BCV)
documentată prin testare invazivă sau non-invazivă
(coronarografie, ecocardiografie de stres, imagistică nucleară,
plăci carotidiene la ecografie), infarct miocardic, revascularizare
coronariană, bypass coronarian, accident vascular cerebral ischemic;
– Diabet zaharat și afectare de
organ țintă (inclusiv microalbuminurie);
– Boală
cronică de rinichi moderată sau severă (RFG < 60
ml/min/1,73m2);
– Un risc SCORE calculat pe zece
ani >10%.
Risc crescut (nivel
țintă LDLc <100 mg/dl)
– Persoanele cu un factor de risc
mult crescut: dislipidemie familială, HTA severă;
– Un risc SCORE de BCV pe zece ani
de 5–10%.
Risc moderat (nivel
țintă LDLc <115 mg/dl)
– Un risc SCORE de BCV pe zece ani
de 1–5%;
– Acest risc este crescut și de
istoricul familial de BCV prematură, obezitatea abdominală, gradul
activității fizice, HDLc, TG, hs-CRP, fibrinogen, homocisteină,
apoB, clasa socială.
Risc scăzut (nivel
țintă LDLc <115 mg/dl)
Ce putem adăuga
în schema de tratament pentru a atinge nivelul țintă al LDLc și a
stopa progresia leziunilor aterosclerotice? Evolocumab este un
anticorp monoclonal uman anti-PCSK9 (subtilisin/kexin 9 proprotein
convertaza), o proteină hepatocitară ce are rolul de a degrada LDLc
internalizat împreună cu receptorul acestuia, scăzând astfel
capacitatea ficatului de a elimina din sânge LDLc. Este indicat în
tratamentul hipercolesterolemiilor primare sau al dislipidemiilor
mixte, ca adjuvant al dietei sau în asociere cu o statină sau alte
tratamente hipolipemiante la pacienții care nu pot atinge țintele
de LDLc cu doza maximă tolerată de statină.Datele
clinice au demonstrat că reduce substanțial nivelul LDLc, cu
beneficii suplimentare și asupra altor parametri lipidici, fiind
aprobat în SUA și în Europa în doze de 140 mg s.c. sau 420 mg
s.c. lunar, având ca posibile reacții adverse nazofaringite,
infecții de tract respirator superior, artralgii, greață.
Rezultatele studiului Osler au evidențiat, pe un lot de 4.465 de
pacienți, superioritatea evolocumabului față de terapia standard
atât prin scăderea semnificativă a LDLc, cât și prin reducerea
evenimentelor cardiovasculare (4, 5). De asemenea, trebuie menționat
că nu se administrează la pacienții cu insuficiență renală sau
hepatică severă (nu au fost incluși în studii acești pacienți,
deci nu există dovezi de siguranță).
Concluzii
Am prezentat cazul unei paciente cu
numeroși factori de risc cardiovascular, cu un profil glicemic și
lipidic dezechilibrat în ciuda tratamentului maximal, care a
prezentat un infarct miocardic acut tip STEMI inferior în urmă cu
șase luni, tratat prin angioplastie transluminală cu implantare de
stent la nivelul leziunii, cu reluarea anginei la patru luni de la
evenimentul acut. Explorarea angiografică finală a relevat
progresia rapidă a plăcilor de aterom și restenoză intrastent,
iar pacienta a beneficiat de reimplantarea unui stent activ
farmacologic la acest nivel. În ciuda tratamentului cu statină în
doza maximă, nivelul țintă al LDLc nu este atins (sub 70 mg/dl în
cazul pacienților diabetici cu evenimente coronariene), astfel încât
s-a decis inițierea tratamentului cu evolocumab, un anticorp
monoclonal uman ce a redus semnificativ nivelul seric al LDLc după
trei luni de tratament.