Să eliminăm hepatita! Aceasta este deviza sub care Alianţa Mondială pentru Hepatită (World Hepatitis Alliance) a lansat, în urmă cu un an, o campanie de sensibilizare și advocacy, cu scopul de a crește nivelul de informare și conștientizare a populaţiei asupra pericolului generat de hepatite, de a încuraja oamenii să se testeze și să se trateze, dar și de a influenţa politicile naţionale privind profilaxia și tratamentul hepatitelor virale.
Prin decizia Adunării Generale a Organizaţiei Mondiale a Sănăţătii (OMS), ziua de 28 iulie a fost declarată, începând din 2010, Ziua Mondială de Luptă împotriva Hepatitelor. Este un moment important pentru a atrage atenţia că la nivel mondial trăiesc peste 320 de milioane de oameni cu hepatită virală, majoritatea lor (9 din 10) fără să știe acest lucru.
În fiecare an, Ziua Mondială de Luptă împotriva Hepatitelor are o temă care reflectă statusul curent al preocupărilor de sănătate publică în acest domeniu, de natură să încurajeze acţiuni și campanii tematice. În 2019, tema campaniei este Find the missing millions! (Găsiţi milioanele lipsă!) – cu trimitere directă către numărul mare de persoane infectate și nediagnosticate.
Prof. dr. Liana Gheorghe, șefa secţiei a III-a Gastroenterologie și Hepatologie din Institutul Clinic Fundeni, prezintă pe scurt situaţia actuală în ceea ce privește hepatitele virale în România, identificarea, diagnosticarea și tratarea lor.

Dan Dumitru Mihalache

Anul acesta aţi iniţiat o campanie de testare – HepC A.L.E.R.T. Ce vizează această campanie?
Campaniei HepC A.L.E.R.T., iniţiată de Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie, i s-au asociat, la început, patru spitale mari regionale din ţară – Institutul Clinic Fundeni și spitalele din Timișoara, Iași și Cluj-Napoca –, centre în care am desfășurat iniţial o campanie-pilot. Acum încercăm s-o extindem în toată ţara, în centrele mari judeţene, în cabinetele medicilor de familie interesaţi. Practic, este un proiect de microeliminare a hepatitelor la nivel instituţional în România, care se integrează foarte bine în Planul-Cadru Naţional al Ministerului Sănătăţii de control al hepatitelor virale până în anul 2030, la rândul lui parte integrată din Strategia Sectorială Globală de Sănătate a OMS privind eliminarea hepatitelor ca ameninţare pentru starea de sănătate a populaţiei până în 2030.
Am înţeles că aveţi și niște rezultate preliminare. Sunt rezultate la care vă așteptaţi?
Datele înregistrate până la începutul lunii iulie – campania a debutat la sfârșitul lunii martie 2019 – au fost similare în centrele incluse și arată o rată de prevalenţă viremică a VHC de 1,68%. Este o prevalenţă mai mică faţă de datele așteptate conform modelărilor efectuate la nivel naţional prin participarea la studiul Polaris (2,5%).
Vor determina aceste date modificări în ceea ce privește volumul de medicamente decontate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS)?
În principiu, nu, sau nu datorită rezultatelor campaniei HepC A.L.E.R.T. Guvernanţii noștri sunt deja conștienţi acum, în conformitate cu studiile de modelare bazate pe datele epidemiologice existente, de volumul/numărul de persoane care trebuie tratate pentru atingerea obiectivelor Planului-Cadru Naţional și ale OMS. Pornind de la datele epidemiologice din anii 2008-2010 în România, s-a făcut o proiecţie epidemiologică, ţinând cont de mortalitatea naturală, rata de tratament, de complicaţii etc.

PACIENTUL TRATAT ÎNSEAMNĂ PACIENT VINDECAT

Pentru aceasta este nevoie ca și rata de diagnostic să crească.
Sigur. Guvernul nostru trebuie să încurajeze prevenţia – vaccinare, măsuri generale de igienă –, diagnosticul și testarea prin descentralizarea testării și a tratamentului, asigurarea accesului universal al pacienţilor la tratament, lărgirea numărului de prescriptori. Pacienţii aceștia trebuie căutaţi activ, sunt necesare campanii dedicate, mediatizate. Trebuie enumeraţi factorii de risc în campanii TV, pliante etc. cu mesaje de genul: „Dacă vă aflaţi într-una din situaţiile următoare, vă rugăm să cereţi medicului dv. să vă recomande testarea pentru hepatita B și hepatita C”.
Cea mai mare parte, 8-9 din 10 oameni infectaţi cu hepatita C și hepatita B, nu sunt conștienţi de lucrul acesta; hepatitele virale sunt boli asimptomatice – nu dau manifestări decât în stadii avansate sau prin complicaţii: hemoragie digestivă, comă hepatică sau cancer hepatic. De aceea, trebuie să fim proactivi, să investim în educaţia și informarea populaţiei, în măsuri de prevenţie și testare. Un pacient identificat și tratat are șanse de vindecare de 99-99,5%, ceea ce, practic, echivalează cu pacient tratat-pacient vindecat.
Cam câţi pacienţi primesc tratament în România?
Contractele anuale cost-volum-rezultat funcţionează foarte bine în România. Ele asigură accesul la tratament a 10.000 până la 13.000 de persoane anual. Numărul de pacienţi a crescut progresiv, regimurile terapeutice s-au diversificat, asigurând soluţii terapeutice pentru toţi pacienţii aflaţi în nevoie. Pentru noul contract-cadru, ce va fi operaţional după 1 septembrie, se poartă negocieri pentru includerea regimurilor pangenotipice, cu eficienţă, siguranţă și tolerabilitate crescute. Deci nu ne lipsește nimic, avem tratamente potente, avem un număr mare de cursuri de tratament aprobate de CNAS, trebuie să îi găsim pe acești pacienţi și să îi tratăm.
Primesc tratament toţi pacienţii diagnosticaţi?
Da. Orice pacient viremic diagnosticat poate fi tratat; tratamentul nu este indicat în cazul persoanelor cu speranţă de viaţă limitată la mai puţin de un an, din cauza unor boli grave asociate. În general, dacă se privește problema corect, fiecare pacient infectat este tratat. S-au ridicat toate barierele, regimurile terapeutice s-au extins și urmează să se extindă, a crescut numărul specialiștilor care pot trata etc. Avem cu ce să tratăm, are cine să trateze, toate barierele de până acum în accesul la tratament au fost ridicate, acum rămâne să îi găsim pe acești pacienţi, să îi devoalăm și să îi tratăm, pentru ca hepatita C să înceteze să mai reprezinte o problemă de sănătate publică.
Dar mulţi dintre cei neidentificaţi nu sunt asiguraţi, ceea ce înseamnă că nu pot fi trataţi, chiar dacă sunt identificaţi.
Da, aceasta este, într-adevăr, o problemă care se poate rezolva doar cu mijloace guvernamentale. Adică, pentru pacienţii infectaţi viral ar trebui ridicată inclusiv această barieră și privită problema și din punctul de vedere al beneficiului epidemiologic – tratamentul tuturor pacienţilor infectaţi poate fi costisitor, este o investiţie mare pe termen scurt, dar îndepărtează rezervorul care întreţine infecţia. Ar trebui ca acești pacienţi să fie priviţi ca un pericol epidemiologic și să fie trataţi, cu scopul de a preveni răspândirea infecţiei.

VIRUSUL C ESTE VINDECABIL, DAR NU DĂ IMUNITATE POSTINFECŢIE

La generaţiile vechi erau predominante infecţiile nosocomiale. La generaţiile mai tinere care este situaţia?
În momentul de faţă, majoritatea pacienţilor pe care îi tratăm au infecţie virală C cu genotip 1 (1b, în special) – aproximativ 99% dintre persoanele cu vârsta peste 60 de ani au dobândit infecţia nosocomial. Fenomenul este caracteristic României și tuturor ţărilor blocului fost comunist.În cazul generaţiei tinere, până la 30-35 de ani, dobândirea infecţiei prin manevre medicale făcute în condiţii improprii de igienă este rareori întâlnită. La tineri începem să avem numeroase cazuri de infecţie virală C dobândită pe cale sexuală – sex neprotejat, cu multipli parteneri sau cu parteneri necunoscuţi – sau prin administrare intravenoasă de droguri, așa-numita epidemie emergentă de hepatită C. Această problemă ne va afecta în viitor, pentru că genul acesta de pacienţi sunt infectaţi de regulă cu alt genotip viral C, genotipul 3, mai greu de tratat. Mai mult decât atât, acești tineri sunt oameni vulnerabili, unii dintre ei la periferia societăţii, care nu își recunosc anumite comportamente, sunt greu de găsit, greu de depistat, nu doresc să fie depistaţi de multe ori, unora nu le pasă, nu acceptă să fie trataţi, nu cooperează cu medicul și au probleme importante de aderenţă la tratament. În plus, dacă i-ai găsit, i-ai tratat, revin la practicile de dinainte și se reinfectează. Pentru că virusul C este vindecabil, dar nu dă imunitate postinfecţie. Prin urmare, după eliminarea lui te poţi reinfecta oricând.
Și care ar fi soluţia ca și aceștia să poată fi determinaţi să accepte diagnosticarea?
Simplificarea procesului de evaluare. Cei care au fost detectaţi trebuie supuși unor teste preliminare simple și rapide. Acesta este cuvântul de ordine: simplificare. Adică, unui pacient pe care l-am depistat pozitiv, trebuie să îi fac evaluarea, dacă se poate într-o singură zi, pentru ca el să fie determinat să vină la mine. Ce înseamnă asta? Să pot să îi fac foarte repede viremia, genotipul – în cazul tratamentelor pangenotipice, acest lucru nu mai este necesar –, o evaluare rapidă a afectării hepatice – scor APRI, plastografie –, iar totul poate fi rezolvat într-o singură zi. Pacientul poate primi reţeta, informaţiile cu privire la tratament, este urmărit prin telefon sau de medicul de familie și ne mai vedem la sfârșit, pentru aprecierea răspunsului terapeutic. Din fericire, putem să facem asta în condiţiile actuale – cei mai mulţi pacienţi care ajung la noi, în centrele de mare volum, pot fi evaluaţi și trataţi în mod simplificat.

MESAJE PENTRU MEDICI

MEDICI DE FAMILIE: Dacă au orice suspiciune de infecţie cu virusuri hepatitice, dacă pacientul are factori de risc, să îi recomande/efectueze testarea. Dacă nu pot face asta, să îl trimită la specialist. Se pare că a fost creat cadrul legal pentru a recomanda testarea pentru hepatitele virale la nivelul medicului de familie.
MEDICI GASTROENTEROLOGI: Să simplifice testarea pacientului suspect de hepatită, pentru că este posibil, crescând astfel accesul, acceptabilitatea și aderenta pacienţilor la tratament. Într-o singură zi, pacientul poate fi testat și, dacă este detectat pozitiv, evaluat și iniţiat tratamentul.
MEDICI DE ALTE SPECIALITĂŢI: Pentru că bolile cauzate de VHB și VHC sunt boli sistemice, care afectează nu numai ficatul, pacienţii cu vasculită, crioglobulinemie, disfuncţie renală, diabet zaharat și insulino-rezistenţă etc. trebuie testaţi pentru hepatitele virale.

Programele pentru neasiguraţi, vitale în combaterea hepatitelor

Opt din zece bucureșteni, cu domiciliul în două zone defavorizate ale Capitalei, care au fost diagnosticaţi cu hepatită, nu aveau asigurare medicală. Marinela Debu, președintele Asociaţiei Pacienţilor cu Afecţiuni Hepatice din România (APAH-RO), a spus, într-o conferinţă organizată în contextul Zilei Mondiale de Luptă împotriva Hepatitelor, că eradicarea hepatitelor va fi greu de realizat în lipsa unui program naţional destinat persoanelor neasigurate medical.

Ceea ce ar trebui rezolvat, pentru a atinge obiectivul OMS, de eliminare a hepatitelor până în anul 2030, este convingerea pacienţilor să urmeze cu rigurozitate tratamentul prescris de medic și să accepte efectuarea la timp a testărilor pentru evaluarea răspunsului la tratament, a declarat prof. dr. Adrian Streinu-Cercel.
La fel de important în acest demers este existenţa unor centre de tratament pentru persoanele fără asigurare medicală din comunităţile vulnerabile, dar și a mai multor centre pentru tratamentele substitutive cu metadonă, susţine Nicoleta Dascălu, project manager la Asociaţia Română Anti-SIDA. În prezent, doar la Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof. dr. Matei Balș” există un asemenea centru.

CAMPANII LOCALE DE TESTARE

În perioada 15-26 iulie, APAH-RO, în parteneriat cu Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta”, a organizat o campanie de testare a tuberculozei și a hepatitelor B și C în mai multe regiuni defavorizate din București. Rezultatele preliminare, arată că, dintre cei diagnosticaţi cu hepatită în urma testărilor, 70-80% reprezintă persoane fără asigurare medicală, fapt care le face imposibil accesul la tratament, spune Marinela Debu. Din 145 de persoane testate pentru cele două tipuri de virus hepatic, 46 au fost depistate cu virusul B sau C, sau cu ambele. Pe de altă parte, din 215 persoane care s-au testat pentru tuberculoză, niciuna nu a fost depistată ca fiind infectată.
În 2018, APAH-RO a testat peste 2.000 de persoane la nivelul întregii ţări prin intermediul diferitelor campanii și acţiuni desfășurate, iar astfel de acţiuni continuă și anul acesta. În ianuarie, aceeași asociaţie, în parteneriat cu autorităţile locale din comuna Cumpăna, judeţul Constanţa, a demarat o campanie de microeliminare a hepatitelor.

STRATEGII INSTITUŢIONALE PENTRU ERADICARE

Recent, Ministerul Sănătăţii a lansat Planul-cadru naţional pentru controlul hepatitelor virale în România, pentru perioada 2019-2030, elaborat în concordanţă cu strategia OMS privind hepatitele virale, adoptată în anul 2016. Planul are ca scop minimizarea amplorii hepatitelor virale ca problemă de sănătate publică prin: reducerea transmiterii virusurilor hepatitice; reducerea morbidităţii și mortalităţii prin hepatite virale și complicaţii ale acestora; asigurarea accesului echitabil la servicii cuprinzătoare de prevenire, testare, îngrijire și tratament.
Potrivit președintelui APAH-RO, aproximativ 600.000 de români trăiesc cu hepatită cronică C, iar aproximativ 800.000 – cu hepatită cronică B. La nivel mondial, datele OMS arată că 256 de milioane de persoane trăiesc cu hepatită cronică B, iar 71 de milioane – cu hepatită cronică C. În Europa, 29 de milioane de oameni sunt afectaţi de virusurile hepatice.