Dorel Săndesc este președintele Societății
Române de Anestezie-Terapie Intensivă, prorector la UMF „Victor Babeș”
Timișoara și membru în consiliul Societății europene
de anesteziologie (ESA).
Conform
Asociației internaționale pentru studiul durerii (IASP), „durerea este o
experiență senzorială sau emoțională neplăcută, determinată sau relaționată cu
leziuni tisulare reale sau potențiale sau descrisă în termeni ce se referă la
aceste leziuni”. Durerea cronică este definită ca fiind orice tip de durere
persistentă mai mult de douăsprezece săptămâni (trei luni). Dacă în cazul
durerii acute cauzele de obicei sunt clare, etiologia durerii cronice este
extrem de diversificată, aceasta putând fi indusă de o largă varietate de
situații clinice.
Durerea
reprezintă una din cele mai mari provocări medicale, sociale, economice și
psihologice din întreaga patologie umană. Datele existente pe plan
internațional – și mult mai puțin la noi în țară – sunt elocvente în acest
sens. Incidența durerii cronice de intensitate moderată sau severă în rândul
populației adulte din Europa este estimată la 19%; oarecum surprinzător,
durerea cronică are o prevalență foarte ridicată și în rândul copiilor sau
adolescenților – aproximativ 25%, din care o treime de intensitate mare.
Într-un raport al Organizației mondiale a sănătății (OMS) se arată că
osteoartrita afectează aproximativ 10% din bărbații și 18% din femeile peste 60
de ani, iar până la 33% din oameni prezintă în cursul vieții lor durere de
spate. Îngrijorător este că majoritatea acestor pacienți nu beneficiază de un
serviciu de terapie a durerii și astfel 40% declară că tratamentul pe care l-au
primit a fost insuficient.
Impactul
economic al prezenței durerii este uriaș, depășind costurile asociate cu principalele
patologii responsabile de mortalitate și morbiditate. Impactul economic se
poate împărți în două categorii: creșterea costurilor îngrijirilor medicale
date de prezența durerii și costurile indirecte, determinate de scăderea
productivității în muncă, de perioadele de inactivitate, de concediile
medicale, de pierderea locurilor de muncă etc. Astfel, un studiu din 2010 arăta
că în SUA creșterea anuală a costurilor îngrijirilor medicale acordate pentru
durere se ridica la 261–300 de miliarde de dolari. Costurile indirecte sunt și
ele foarte ridicate. În total, impactul economic global al durerii se situează
între 560 și 635 de miliarde, depășind costurile determinate de bolile
cardiovasculare (309 miliarde), cancer (243 miliarde) sau diabet (188 miliarde).
Datele disponibile din Europa confirmă această situație: în Suedia, 91% din
pierderile economice prin scăderea productivității din cauze medicale (peste 8
miliarde de euro) pot fi atribuite durerii, iar în Marea Britanie doar durerea
de spate determină pierderi indirecte între 5 și 10 miliarde lire. Un alt
studiu semnificativ a fost publicat în Irlanda în 2011 (PRIME) și a relevat că
35% din persoanele intervievate suferă de durere cronică (definită ca durere de
cauză necanceroasă care a persistat mai mult de trei luni), dintre ele 21,5%
acuzând durere prelungită pe o perioadă mai mare de zece ani. Durerea cronică
nu a fost descrisă doar de persoanele în vârstă, deși, cum era de așteptat,
incidența a crescut odată cu înaintarea în vârstă; 28,4% din populația cu
vârsta cuprinsă între 18 și 34 de ani și 30,4% din populația cu vârsta între 35
și 44 de ani au descris că suferă de durere cronică, ceea ce reprezintă
proporții alarmante la populația tânără, aptă de muncă. În peste 10% din
cazuri, durerea a fost de intensitate severă, limitând dramatic funcționarea
persoanelor respective, 12% din respondenți fiind incapabili să lucreze chiar
și un număr redus de ore de lucru în perioada respectivă; 80% au raportat mai
mult de un site anatomic al durerii. O altă constatare a fost faptul că
suprapunerea depresiei a fost de zece ori mai frecventă la persoanele suferinde
de durere cronică decât în alte loturi populaționale similare din punct de
vedere demografic. La distanță de un an, 59,9% au raportat persistența durerii,
iar 12,7% au raportat apariția unui nou tip de durere cronică. Evaluarea
costurilor cauzate de durerea cronică prin însumarea costurilor directe
(cheltuieli de spitalizare, consulturi, medicație etc.) și a celor indirecte
(absența de la locul de muncă, scăderea productivității etc.) a condus la o
medie de 5.665 de euro/an/persoană suferind de durere cronică sau, generalizând
la nivelul Irlandei, la costuri totale în valoare de 4,76 miliarde de euro.
Sumele sunt enorme pentru o simptomatologie care deseori este neglijată, iar în
momentul în care pacientul se adresează unui serviciu medical, dificil de
manageriat.
Dincolo
de aceste date economice impresionante, uriașa suferință determinată de durere
reprezintă principalul motiv pentru care tratarea adecvată a acesteia trebuie
să fie considerată un drept universal al omului. Prezența cvasicontinuă a
durerii face ca pacienții să își ducă viața într-un mediu caracterizat de
suferință, ceea ce duce la o scădere dramatica a calității vieții, care este
apreciată ca fiind de o calitate inferioară față de a pacienților care au
suferit un accident vascular cerebral.
Importanța
și complexitatea provocărilor determinate de durere au determinat în țările
dezvoltate apariția unor concepte pluridisciplinare de management al durerii,
pentru a permite diagnosticul precoce și pentru a institui cât mai rapid
tratamente care să conducă la cuparea rapidă a simptomelor dureroase. În aceste
țări, terapia durerii reprezintă o specialitate distinctă și s-au
dezvoltat centre multidisciplinare care permit o abordare holistică a acestei
suferințe.
România
se confruntă cu o situație critică în ceea ce privește terapia durerii, în
special a celei cronice. În domeniul durerii acute există o dinamică pozitivă,
o contribuție semnificativă fiind reprezentată de dezvoltarea remarcabilă a
specialității de anestezie-terapie intensivă din ultimii ani, care a permis
introducerea celor mai noi tehnologii, inclusiv în domeniul tehnicilor de
terapia durerii (blocuri analgetice regionale ghidate ecografic sau electric,
pompe de administrare automată și/sau la cererea pacientului a analgeticelor,
sisteme de administrare transdermică a substanțelor analgetice etc). Curricula
de pregătire în specialitatea ATI prevede formarea, la un nivel de bază, în
terapia durerii, precum și unele tehnici anestezice și analgetice specifice.
Acest progres este evident și prin înființarea, în cadrul Societății Române de
Anestezie-Terapie Intensivă, a Asociației Române de Anestezie Regională, care
dezvoltă programe educaționale și de cercetare în tratamentul durerii, inclusiv
al durerii cronice. O altă entitate activă în domeniu, inițiată de Școala
românească de ATI, este Asociația Română pentru Studiul Durerii, cu sediul în
București, reprezentantă în România a Asociației internaționale pentru studiul
durerii (IASP). Toate aceste organizații științifice și profesionale
organizează diverse forme de educație în domeniul terapiei durerii
(simpozioane, cursuri, workshopuri etc). Trebuie spus însă că implicarea
specialității ATI în managementul durerii cronice este redusă și sporadică,
principala cauză reprezentând-o deficitul major de specialiști în acest
domeniu, care, într-o statistică recentă a Ministerului Sănătății, depășește
30% din necesarul prevăzut de reglementările legale în vigoare; în aceste
condiții, specialiștii ATI fac cu greu față solicitărilor specifice
specialității, respectiv managementului perioperator al pacienților
chirurgicali și terapiei intensive, posibilitățile de implicare în alte domenii
conexe specialității fiind extrem de reduse.
O
contribuție esențială la dezvoltarea terapiei durerii în România o reprezintă
înființarea în premieră la Iași a disciplinei de algeziologie și a Centrului
pentru studiul și terapia durerii din cadrul Universității de Medicină și
Farmacie „Gr. T. Popa”, singulară până în acest moment și nesusținută de
reglementările Agenției Române pentru Asigurarea Calității în Învățământul
Superior. Introducerea acestei discipline în curricula universităților de
medicină reprezintă un pas necesar, de natură să crească nivelul de pregătire
general în tratamentul durerii – aspect esențial, întrucât tratamentul durerii
nu este doar apanajul unor centre supraspecializate, ci trebuie să fie
responsabilitatea tuturor specialităților medicale, începând cu medicii de
familie.
Este
de remarcat, de asemenea, progresul deosebit înregistrat în România în domeniul
medicinei paliative, specialitate care asigură o abordare holistică a durerii,
în toate fațetele sale (durerea fizică, aspectele psihologice, sociale și
spirituale). Inexistentă practic în anii ʼ90, medicina paliativă din România a
devenit în ultimii ani un model pentru țările din estul Europei, datorită unor
dezvoltări semnificative: crearea unui atestat oficial de medicină paliativă
acreditat oficial de Ministerul Sănătății, organizarea excelentă a acestui
atestat, în coordonarea centrului Hospice „Casa Speranței” de la Brașov,
crearea unei rețele de medici pregătiți în acest domeniu la nivel național și a
unei rețele de servicii de paliație, decontarea de Casa de asigurări de
sănătate a serviciilor de paliație, unele modificări legislative etc. Deși
importante, aceste realizări sunt în continuare insuficiente, raportate la
necesarul real de servicii în domeniu.
În
pofida acestor realizări, care, trebuie spus, sunt mai degrabă rezultatul unor
inițiative personale sau de grup decât al unor abordări sistemice, terapia
durerii cronice „suferă” încă în România, iar această suferință este
multifactorială: neintroducerea sistematică în curricula universitară a
pregătirii de bază în terapia durerii; absența unei specialități distincte în
terapia durerii sau a unui atestat de supraspecializare în domeniu; absența din
pachetele de servicii decontate de Casa de asigurări de sănătate a serviciilor
de terapia durerii (sau decontarea insuficientă); lipsa unor centre
multidisciplinare de terapia durerii; statutul social total inadecvat și în
degradare continuă al medicului în Romania, o cauză esențială a migrației
dramatice către Occident și a deficitului de specialiști.