Abordarea
terapeutică în cazul pacienților tratați cu anticoagulante orale și care
necesită întreruperea temporară a acestui tratament în perioada perioperatorie
constă în găsirea unui echilibru între reducerea riscului tromboembolic și
prevenirea evenimentelor hemoragice. Decizia de a opri tratamentul
anticoagulant oral perioperator nu este una ușoară, deoarece întreruperea
temporară a acestuia crește riscul embolic, în timp ce continuarea
tratamentului în timpul procedurii invazive crește riscul de sângerare, ambele
evenimente asociindu-se cu un risc crescut de mortalitate pe termen scurt. Nu
există încă rezultate din studii randomizate în acest sens, majoritatea
recomandărilor bazându-se pe opinia experților.
Conduita
terapeutică în cazul tratamentului anticoagulant la pacienții care necesită o
intervenție chirurgicală se bazează pe decizia clinicianului luată în urma
estimării riscului tromboembolic, a riscului de sângerare, a momentului în care
se întrerupe anticoagulantul și a evaluării necesității terapiei de bridging.
Terapia de bridging se recomandă în general la pacienți cu risc tromboembolic
înalt sau foarte înalt la care este necesară întreruperea prelungită a
anticoagulării orale.
Principalii
factori care cresc riscul embolic sunt fibrilația atrială, prezența unei valve
cardiace mecanice și antecedentele de tromboză venoasă sau arterială recentă
(în ultimele trei luni).
În
cazul pacienților cu fibrilație atrială, riscul embolic se
apreciază conform scorului CHA2DS2-VASc care ia în calcul următorii factori:
vârstă, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă, diabet,
accident vascular cerebral în antecedente sau alte boli vasculare (boală
arterială periferică, infarct miocardic, placă de aterom la nivelul aortei). În
funcție de acest scor, pacienții sunt încadrați în trei categorii de risc
embolic preoperator:
• risc
tromboembolic foarte înalt: scor CHA2DS2-VASc ≥ 6 (sau scor CHADS2 5–6),
accident vascular cerebral recent (în ultimele trei luni) sau accident ischemic
tranzitoriu, valvulopatie postreumatism articular acut;
• risc
tromboembolic înalt: scor CHA2DS2-VASc 4–5 sau scor CHADS2 3–4;
• risc
tromboembolic moderat: scor CHA2DS2-VASc 2–3 sau scor CHADS2 0–2.
Problema
pacienților cu fibrilație atrială tratați cu anticoagulante orale care necesită
întreruperea temporară a tratamentului a fost evaluată în trei studii clinice:
RE-LY (dabigatran vs. warfarină), care a arătat că nu există diferențe în ceea
ce privește riscul embolic perioperator între cele două medicamente; ROCKET-AF
(rivaroxaban vs. warfarină), care a evidențiat un risc similar între cele două
grupuri; ARISTOTLE (apixaban vs. warfarină), care a arătat că în grupul celor
tratați cu apixaban rata de sângerare a fost mai scăzută comparativ cu grupul
tratat cu warfarină.
La
pacienții cu valve cardiace protetice, riscul operator se apreciază în funcție
de tipul de valvă și alți factori de risc asociați (fibrilație atrială,
accident vascular cerebral în antecedente sau accident ischemic tranzitoriu,
insuficiență cardiacă congestivă, diabet, hipertensiune arterială, vârstă peste
75 de ani). În funcție de acest risc, bolnavii se împart în trei categorii:
• risc
tromboembolic foarte înalt – orice tip de proteză valvulară în poziție mitrală;
orice proteză aortică tip bilă în cușcă sau tilting-disc; accident vascular
ischemic recent (în ultimele șase luni) sau accident ischemic tranzitoriu;
• risc
tromboembolic înalt – proteză valvulară aortică (două hemidiscuri) plus oricare
dintre factorii de risc enumerați mai sus;
• risc
tromboembolic moderat – proteză valvulară aortică (două hemidiscuri) fără
fibrilație atrială sau alți factori de risc pentru accident vascular cerebral.
În
cazul pacienților cu tromboembolism venos sau arterial recent, riscul
tromboembolic este mai mare imediat după eveniment și scade cu timpul, de aceea
este recomandată amânarea intervenției chirurgicale cât de mult posibil. Dacă
este necesară intervenția chirurgicală de urgență, se utilizează terapia de
bridging. Riscul perioperator la cei cu tromboembolism venos este mai mare în
cazul unui eveniment tromboembolic ce a avut loc în ultimele trei luni
(tromboză venoasă profundă, tromboembolism pulmonar) sau la cei cu status
trombofilic cu risc înalt (deficit de proteină C sau S, deficit de AT III,
anticorpi antifosfolipidici).
Estimarea riscului de sângerare ține cont în primul rând de tipul
intervenției chirurgicale, apoi de comorbiditățile pacientului (vârstă
înaintată, funcție renală alterată) și de medicația care interferă cu
hemostaza, împărțind procedurile în două categorii:
• proceduri
cu risc înalt de sângerare (risc la două zile de 2–4%) – cura chirurgicală a
anevrismului de aortă abdominală, orice procedură cu durată mai mare de 45 de
minute, bypass aortocoronarian, înlocuire de valvă cardiacă, biopsie renală,
cura chirurgicală a cancerului din sfera neurologică, urologică, ORL, rezecția
prostatică transuretrală, chirurgie vasculară sau generală etc.;
• proceduri
cu risc scăzut de sângerare (risc la două zile de 0–2%) – extracții dentare,
cura chirurgicală a herniei abdominale, histerectomie, bronhoscopie,
colecistectomie, implantare de stimulator/defibrilator cardiac, studiu
electrofiziologic și ablație etc.
După
estimarea riscului embolic și a celui de sângerare se poate decide dacă este
posibilă oprirea anticoagulării orale. În general, în cazul pacienților
cu risc embolic crescut sau foarte crescut, anticoagularea orală cu antagonist
de vitamina K se suspendă și se face bridging cu heparină cu greutate
moleculară mică (HGMM) sau heparină nefracționată (pentru pacienții cu
disfuncție renală care au contraindicație pentru HGMM). Dacă pacienții sunt
tratați cu unul dintre anticoagulantele orale noi (dabigatran, rivaroxaban,
apixaban) de cele mai multe ori nu este necesară terapia de bridging datorită
timpului de înjumătățire scurt al acestora.
Momentul
opririi anticoagulantului și reintroducerea acestuia
postoperator diferă în funcție de fiecare medicament.
Antagoniștii
de vitamina K (warfarină, acenocumarol) se opresc cu cinci zile înainte de
o intervenție chirurgicală electivă. Se verifică INR cu o zi anterior
intervenției. Dacă INR este mai mare de 1,5 se administrează o doză mică de
vitamina K (1–2 mg) și se reverifică INR în ziua următoare. Se poate efectua
intervenția chirurgicală dacă INR ≤ 4. Pentru pacienții cu risc embolic crescut
sau foarte crescut se poate administra terapie de bridging în doză terapeutică
(HGMM) cu trei zile anterior procedurii, cu oprirea HGMM în dimineața dinaintea
procedurii (dacă HGMM se administra de două ori pe zi, se omite și doza din
seara precedentă intervenției chirurgicale); reintroducerea antagonistului de
vitamina K în schema terapeutică se face după 12–24 de ore postoperator, în
aceeași doză pe care pacientul o lua preoperator, fiind necesare aproximativ
cinci zile până la obținerea unui INR terapeutic, timp în care se recomandă
suprapunerea cu agentul de bridging la cei cu risc tromboembolic ridicat.
Această strategie se bazează pe timpul de înjumătățire de 36–42 de ore al
warfarinei (8–11 ore pentru acenocumarol) și pe observația că INR scade sub 2
în două-trei zile și revine la normal în patru-șase zile. Pentru procedurile de
urgență care necesită normalizarea rapidă a INR se pot administra vitamină K
i.v. 2–4 mg, plasmă proaspătă congelată sau concentrat de protrombină.
Dabigatranul
(inhibitor direct de trombină) are un timp de înjumătățire de 12–14 ore și
debut rapid al activității la reintroducere (două-trei ore după ingestie),
administrarea lui ținând cont de funcția renală. La pacienții cu funcție renală
normală sau ușor afectată (clearance al creatininei peste 50 ml/min),
dabigatranul se poate opri cu trei zile înainte de intervenție și relua la
48–72 de ore postprocedural în cazul celor cu risc crescut de sângerare.
Dabigatranul se întrerupe cu două zile înainte de intervenție, cu reluarea sa
la 24 de ore postprocedural la bolnavii cu risc scăzut de sângerare. În cazul
pacienților cu clearance al creatininei de 30–50 ml/min, dabigatranul se va
opri cu cinci zile înainte de procedură și se va relua la 48–72 de ore după, în
cazul bolnavilor cu risc crescut de sângerare. La bolnavii cu risc scăzut de
sângerare, dabigatranul se oprește cu trei zile înainte de intervenție, cu
reluarea administrării sale după 24 de ore. Tratamentul de bridging
postoperator poate fi necesar doar la bolnavii cu risc tromboembolic foarte
mare, la care nu se poate administra anticoagulantul oral postoperator, din
cauza ileusului intestinal secundar intervenției chirurgicale.
Rivaroxabanul
(inhibitor direct de factor Xa) are un timp de înjumătățire de 7–11 ore. Se
oprește cu trei zile anterior procedurii la bolnavii cu risc crescut de
sângerare și cu două zile înainte la bolnavii cu risc scăzut. Dacă bolnavul
urmează să fie supus unei intervenții chirurgicale majore, care impune obținerea
unei hemostaze foarte bune, se recomandă un interval de întrerupere a
rivaroxabanului chiar mai mare. În general, nu este necesară terapia de
bridging la pacienții tratați cu rivaroxaban. Tratamentul de bridging
postoperator poate fi necesar doar la bolnavii cu risc tromboembolic foarte
mare, la care nu se poate administra anticoagulantul oral postoperator din
cauza ileusului intestinal secundar intervenției chirurgicale. Reluarea
postoperatorie a medicației anticoagulante se face după aceeași schemă ca la dabigatran.
Apixabanul
(inhibitor direct de factor Xa) are un timp de înjumătățire de 7–11 ore și se
administrează în doză de 5 mg de două ori pe zi la cei cu funcție renală
normală și 2,5 mg de două ori pe zi la cei cu disfuncție renală (clearance al
creatininei de 30–50 ml/min). Tratamentul de bridging postoperator poate fi
necesar doar la bolnavii cu risc tromboembolic foarte mare, la care nu se
poate administra anticoagulantul oral postoperator, din cauza ileusului
intestinal secundar intervenției chirurgicale. Întreruperea și reluarea
postoperatorie a administrării sale se face după aceeași schemă ca la
rivaroxaban.
În terapia
de bridging se folosește în general HGMM (enoxaparină sau dalteparină)
sau heparină nefracționată. Pentru pacienții cu un clearance al creatininei sub
30 ml/min se preferă administrarea heparinei nefracționate ca terapie de
bridging. HGMM se folosește în doze profilactice, terapeutice (doza curativă
utilizată pentru tratamentul afecțiunilor tromboembolice) sau intermediare
între cele două. Doza terapeutică este adecvată pentru terapia de bridging la
pacienții cu o sursă posibilă de embolie (fibrilație atrială, valvă cardiacă
mecanică) sau cu boală tromboembolică venoasă în ultima lună, după următoarea
schemă: enoxaparină 1 mg/kgc de două ori pe zi s.c.; dalteparină 100 U/kgc de
două ori pe zi. Doza intermediară se folosește în aceleași condiții patologice
ca și cea terapeutică, în cazul bolnavilor cu risc de sângerare crescut,
administrându-se enoxaparină 40 mg de două ori pe zi sau dalteparină 5.000 U de
două ori pe zi. Dozele profilactice (enoxaparină 40 mg o dată pe zi sau
dalteparină 5.000 de unități s.c. o dată pe zi) nu se vor administra la cei cu
fibrilație atrială, pentru că nu există studii care să dovedească eficacitatea acestor
doze în prevenirea accidentului vascularcerebral.
Tranziția
între antivitaminele K și noile anticoagulante orale
Tranziția
de la antivitaminele K (AVK) la unul dintre noile anticoagulante orale (NOAC)
se face astfel: se întrerupe tratamentul cu AVK și se inițiază tratamentul cu
unul dintre NOAC (dabigatran, apixaban sau rivaroxaban) atunci când INR scade
sub 2.
Tranziția
de la unul dintre NOAC la antivitaminele K se face în funcție de clearence-ul
la creatinină (ClCr), și anume: dacă ClCr este ≥ 50 ml/min, tratamentul cu AVK
se inițiază cu trei zile înainte de ultima doză de NOAC; dacă clearence-ul la
creatinină este între 30 și 49 ml/min, tratamentul cu AVK se inițiază cu două
zile înainte de ultima doză de NOAC. (Prof. dr. Dragoș Vinereanu)
Dr. Irina Istrate este
medic rezident cardiolog la Spitalul Clinic de Urgență București.
Dr. Camelia Diaconu 
