Alexandru Vîntu este medic rezident cardiolog la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București și medic specialist geriatru

Costel Matei este medic primar cardiolog la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București, secția Cardiologie II, și asistent universitar la UMF „Carol Davila” București

Schimbările demografice, progresul tehnologiei medicale și problemele regionale în oferirea accesului medical către zonele cu densitate joasă a populației ridică probleme mari sistemului de sănătate. Progresul rapid din tehnologia informației va avea un impact major asupra felului în care vor fi oferite serviciile de sănătate în viitorul apropiat. Cele mai promițătoare aplicații în telemedicină includ: prevenția și modificarea stilului de viață; managementul bolilor cronice, incluzând aici hipertensiunea, diabetul și insuficiența cardiacă; detectarea aritmiilor, monitorizarea oferită de stimulatoare și defibrilatoare implantabile; telereabilitarea. Obstacole majore în integrarea serviciilor de telemedicină în practica zilnică sunt însă numărul limitat de studii pe scară largă, raportul cost/eficiență, interoperabilitatea sistemelor, cadru legal încă insuficient conturat sau fragmentat și lipsa decontării serviciilor.
S-au creat o serie de termeni specifici în limba engleză: e-health reprezintă conceptul global, m-health – folosirea aplicațiilor mobile, iar monitorizarea la distanță diferă de teleconsultație, care ar fi termenul de utilizat pentru o situație unică, specială (1).

Monitorizarea la distanță

Monitorizarea pacienților cu dispozitive implantabile

     Implantarea stimulatoarelor și a defibrilatoarelor a crescut substanțial în ultimul deceniu. Monitorizarea ulterioară constă atât în controlul dispozitivului, cât și în îngrijirea pacientului. Clasic, pacientul se prezintă la o vizită medicală, unde specialiștii descarcă datele stocate. Acest aspect generează creșterea volumului de muncă, aspect ce se accentuează când dispozitivele trebuie înlocuite. Se așteaptă dezvoltarea unor platforme de monitorizare și terapie, iar datele obținute să facă parte din dosarul electronic al pacientului, timp în care vizitele în ambulatoriu să fie înlocuite de îngrijirea personalizată de la distanță, la domiciliul pacienților. Recent, au fost publicate rezultatele a trei studii cu monitorizare la distanță a dispozitivelor: IN-TIME (ICD și CRT-D), cu îmbunătățirea statusului funcțional și a mortalității în grupul monitorizat la distanță, studiul REM-HF (ICD și CRT P/D), în care nu s-a evidențiat o reducere a mortalității și a spitalizărilor, și MORE CARE (ICD), care a arătat o reducere a internărilor și un timp mai scurt între modificările detectate de dispozitiv și deciziile clinice la grupul țintă.

Monitorizarea pacienților cu dispozitive de asistare a VS (LVAD)

Telereabilitarea în insuficiența cardiacă

     În cadrul ghidului de IC 2016 al ESC, reabilitarea cardiacă este o metodă puternic recomandată pentru prevenție și tratament: scade rata reinternărilor, îmbunătățește calitatea vieții, prelungește supraviețuirea și scade costul îngrijirii pacienților cu insuficiență cardiacă. Proiectul TELEREH-HF, estimat a se termina în martie 2018, se bazează și pe datele furnizate de dispozitivele implantabile, precum și pe conceptul de a muta reabilitarea cardiacă din spital, acasă. Totuși, trebuie garantate calitatea, siguranța, continuitatea, intervenția promptă în cadrul reabilitării și acceptul pacientului. Reabilitarea constă în mers pe jos, folosirea unui dispozitiv pentru exercițiul mușchilor inspiratori, a unui mini-Holter ECG, tensiometru și cântar cu transmisie via telefon mobil.

Tehnologii viitoare

     Într-o prezentare la al treilea congres european de e-health și e-cardiology (Berlin, 2016), a existat o prezentare unde s-a susținut lipsa de impact asupra spitalizărilor în mai multe studii efectuate până acum (tabelul) și s-a prezentat studiul SMILE (Sensible Medical Innovations Lung fLuid status monitor allows rEducing readmission rate of heart failure patients) folosind tehnologia ReDS, care folosește un dispozitiv non-invaziv (o vestă) care determină lichidul pulmonar prin metoda măsurării impedanței. Se folosesc doi senzori, unul anterior și unul posterior, nu e necesar un contact direct cu pielea, se poate folosi peste haine, iar măsurătoarea care afișează procentajul de lichid din totalul volumului pulmonar durează 90 de secunde. De fapt, se măsoară cantitatea de lichid de la nivelul lobului mijlociu drept și rezultatele se corelează cu măsurătorile CT. Rezultatele studiului de fezabilitate au evidențiat o reducere cu 87% a spitalizărilor în perioada monitorizată cu dispozitivul ReDS față de perioadă anterioară.

     O idee surprinzătoare prezentată la congres a fost analiza tonalității vocii cu un telefon inteligent (aplicația The Cordio), plecând de la faptul că gradul de încărcare lichidiană a plămânului poate fi sugerată în modificarea vocii pacientului. Ideea reprezintă o alternativă la dispozitivul implantabil de măsurare a hipertensiunii pulmonare (CardioMems), foarte scump, sau la utilizarea unor accesorii pentru monitorizarea bioimpedanței pulmonare. Pentru validarea metodei, aceasta s-a folosit la pacienții dializați pre- și postdializă. S-a remarcat că există o diferență semnificativă a vocii pre- și postdializă cu o sensibilitate de 71%, specificitate de 94% și acuratețea predictibilității de 83,5%. În cazuri concrete, s-au identificat corect 74 din 82 (90%) de pacienți care erau înainte sau după dializă.

Discuții

Concluzii

     Creșterea accesibilității serviciilor de telecomunicații și a dispozitivelor inteligente, împreună cu publicarea de noi studii cu rezultate concludente vor propulsa telemedicina ca o soluție eficientă, care va crește calitatea vieții pacienților și va reduce costurile spitalizărilor. Se pot avea în considerare o serie de potențiale probleme pornind de la decontarea serviciilor, relația medic–pacient (care poate suferi modificări), confidențialitatea datelor, probleme de transmitere în special a electrocardiogramei și aspecte legate de securitatea informației. Probabil, pentru o serie de pacienți selecționați la care beneficiile depășesc riscurile/costurile, o metodă hibrid de vizite clasice și monitorizare la distanță va oferi cea mai bună variantă pentru sănătatea pacienților.