Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Spitale, statistici, date integrate, analize

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN vineri, 29 martie 2013

Interviu cu prof. dr. Cristian Vlădescu, directorul general al Şcolii Naţionale de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti

 

     – În sistemul românesc de sănătate sunt numeroase fluxuri de date care converg către diverse instituţii; una dintre acestea este şi Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management (SNSPMPDS), către care vin date de la spitale, obţinute în sistem DRG. Oferiţi-ne, vă rog, mai multe detalii despre acest sistem şi despre datele pe care le colectaţi.
    – La sfârşitul anilor ’90, ambasada SUA la Bucureşti, prin USAid, împreună cu decidenţii români de atunci au sprijinit introducerea unui mecanism de rambursare a spitalelor care să aibă legătură cu complexitatea cazurilor. Sistemul a fost introdus pentru prima dată în SUA, în 1982, printr-un proiect al Universităţii Yale, iniţial pentru plata spitalelor din fonduri federale, sistemul fiind apoi generalizat pentru rambursarea spitalelor. În România, mecanismul a fost introdus în 2001, prin SNSPMPDS – pe atunci Institutul de Management al Serviciilor de Sănătate.
     – Cine a propus introducerea sistemului în România?
     – Cunosc istoricul DRG în România deoarece eram pe atunci directorul Direcţiei reformă şi acreditare din Ministerul Sănătăţii şi aveam proiecte cu guvernul american. S-a făcut un eşantion de 21 de spitale de toate tipurile – universitar, de urgenţă, spitale mai mici – şi, timp de doi ani, s-au colectat datele, adică diagnosticele, după Clasificarea Internaţională a Maladiilor 9 (ICD 9), procedurile fiind preluate din manualul DRG american. S-a împărţit apoi bugetul total la numărul de cazuri ponderat şi s-a ajuns astfel la valori relative, tarif pe caz ponderat etc. Cât anume se plăteşte pentru fiecare caz, valoarea nominală, ţine de bugetul anului respectiv şi se stabileşte de către MS şi CNAS. Trebuie spus că acesta este un model de finanţare a spitalelor şi nu unul de plată a cazurilor; se poate întâmpla ca un caz specific să fie mai ieftin sau mai scump.
     – Acest sistem trebuia să înlocuiască plata spitalelor după bugetele „istorice“...
    – Scopul este ca toate tipurile de intervenţii, indiferent unde sunt realizate şi fără a ţine cont de tipul de proprietate public/privat, să fie rambursate la aceleaşi costuri. Astfel, o apendicectomie realizată la – să zicem – Cugir să coste la fel ca la un spital din Bucureşti.
     – Dacă e codificată la fel.
     – Pentru acelaşi diagnostic, desigur. Dacă s-ar fi trecut direct la acest sistem, la începutul anilor 2000, foarte multe spitale nu şi-ar fi asigurat cheltuielile de funcţionare. S-a mers atunci pe ideea că 50% din buget este bugetul propriu şi 50% bazat pe DRG. În prezent, s-a ajuns ca diferenţa să fie extrem de mică. Scopul sistemului DRG este să asigure nediscriminatoriu o finanţare bazată pe date valide.
     – Ce s-a întâmplat după implementarea sistemului?
    – În 2007, s-a trecut de la sistemul american la cel australian, o variantă îmbunătăţită prin utilizarea ICD 10. Sistemul a fost achiziţionat cu licenţă. În 2010, am reuşit să dezvoltăm, cu avizul MS şi CNAS, varianta românească, bazată pe cea australiană. Avantajul major este că putem adapta software-ul după nevoie.
     – Adică aveţi control deplin asupra procesului.
     – Varianta poate fi modificată în funcţie de datele care apar.

Naşterile fără complicaţii sunt rare statistic

     – Acesta ar fi contextul istoric. Ce se raportează, de fapt?
     – S-a ajuns ca fiecare spital de acuţi din România, public sau privat, să raporteze datele către Şcoală; noi centralizăm datele în baza unui contract cu CNAS. SNSPMPDS validează datele colectate şi semnalează către CNAS, pe baza softului şi a analizei ulterioare, cazurile care necesită o atenţie specială. CNAS poate verifica respectivele cazuri, pe baza foilor de observaţie. Separat, CNAS solicită şi analize legate de proceduri: pe măsură ce se dezvoltă sistemele de monitorizare, se manifestă şi tendinţa de a le depăşi; în DRG, asta se traduce prin supracodificare. Spre exemplu, naşterile fără complicaţii sunt foarte rare... De ce? La codificare, cu cât sunt mai multe comorbidităţi, cu atât creşte complexitatea cazului.
     – Spitalele mai mari practică oricum un training al angajaţilor de la departamentul de statistică, tocmai pentru a se asigura că realizează o codificare cât mai convenabilă.
     – Noi organizăm, prin SNSPMPDS, training de codificare pentru DRG. De codificare corectă. Dar da, sunt spitale care angajează firme specializate, care fac – să-i zicem aşa – optimizarea clinică. În esenţă, despre ce este vorba? Noi semnalăm posibilele probleme casei de asigurări. Spre exemplu, din start, când indicele mediu de complexitate a cazurilor (ICM) creşte cu 15% de la un trimestru la altul, se declanşează automat un control, pentru a vedea ce se întâmplă: fie sunt cauze cataclismice, fie probleme de codificare. Au fost cazuri de supracodificare. Softul utilizat în prezent reduce teoretic posibilitatea de supracodificare, prin reducerea numărului de comorbidităţi luate în calcul. Să vă dau un exemplu: apendicectomia, una din cele mai simple intervenţii chirurgicale. Sunt spitale unde 90% din apendicectomii sunt urmate de puncţie intestinală, care practic dublează complexitatea cazului. Dar de ce faci puncţie? Dacă există suspiciunea unui proces tumoral. Când sunt foarte multe, le semnalăm Casei, care le verifică. Dacă media naţională este de 3–5–10%, când văd un spital mult peste medie, atunci semnalez aceste lucruri. Revenind la validarea datelor, este vorba de o latură administrativă, de includere a tuturor datelor cerute, şi de una tehnică. Datele ne pot fi solicitate şi de MS – de exemplu, acum ne-au fost solicitate date şi analize începând cu 2009, probabil pentru a ajunge la nişte decizii. Separat de aceste fluxuri, SNSPMPDS face propriile analize, fiind o instituţie autofinanţată. Suntem implicaţi în cinci proiecte europene, în care utilizăm expertiza dobândită în prelucrarea şi analiza datelor, dobândită în aceşti 12 ani.

Costuri şi tarife

     – Vorbind de datele raportate de spitale, sunt cele obligatorii, prevăzute în contractul cu CNAS?
     – Da, sunt datele din foile de observaţie. Se trimit datele reglementate de lege, Şcoala le validează şi le trimite lunar la CNAS. Casa le poate prelua ca atare şi să facă plata sau poate analiza datele trimise de noi şi apoi să plătească mai mult sau mai puţin decât am validat noi.
     – Dincolo de partea financiară...
     – ...Despre care nu avem date, ele ţin de CNAS.
     – Exact, voiam să vă întreb de valoarea statistică a datelor pe care le colectaţi. În ce măsură pot fi ele mai departe prelucrate şi utilizate pentru politici de sănătate?
     – Pentru spitale, probabil că este cea mai importantă sursă de date, cu toate minusurile sau discuţiile privind concordanţa cu realitatea. Este improbabil să se facă greşeli sau fraude pe scară largă, care să impieteze asupra valorii statistice a datelor.
     – Probabil că există un anumit grad de creştere a complexităţii, faţă de realitate.
     – V-am dat exemplul cu biopsia. Putem vorbi de o marjă de încredere, dar, fără datele acestea, nu ar mai fi nicio marjă. Aşa putem spune că nu ar fi 100% „de încredere“, dar unele date sunt 100% valide. Cunoaştem cu certitudine numărul de cazuri externate.
     – Şi foile făcute ambulatoriu?
     – Foile din spitalizarea de zi nu se plătesc prin DRG, dar ele se raportează, de doi ani de zile, chiar dacă nu cu acelaşi grad de minuţiozitate ca în cazul foii clinice de observaţie din spitalizare. De altfel, plata nu se face prin DRG, ci prin tarif negociat cu casa locală de asigurări şi care nu poate depăşi o treime din valoarea DRG-ului respectiv. (...)
   – Pot fi cuantificate intervenţiile şi procedurile în parte? Vă întreb şi din perspectiva faptului că directiva europeană privind îngrijirile transfrontaliere va intra în vigoare anul acesta.
     – Costul de rambursare este stabilit prin normele DRG: tariful pe caz ponderat (TCP), acum de 1.440 de lei, înmulţit cu indicele de complexitate. Directiva lasă însă la latitudinea statelor membre introducerea unor restricţii, transparente şi motivate.
     – Veţi face o listă, plecând de la datele din sistemul DRG, cu costurile detaliate?
     – Costurile sunt la CNAS şi la MS. Datele colectate au la bază valori relative, TCP este stabilit anual de guvern. Sigur că şi Şcoala poate, pentru o listă de diagnostice, să estimeze costurile, pentru un TCP dat.
     – Înţeleg că se va merge pe valorile din prezent.
     – Asta spune şi directiva. Şcoala, împreună cu MS, a propus realizarea unui proiect cu fonduri structurale, de calcul al costurilor în România. Pentru a fi valid, acesta presupune o metodologie elaborată. Proiectul a fost, într-o primă fază, aprobat, dar rămâne să vedem ce se va întâmpla cu el.
     – Bănuiesc că va fi oricum nevoie de aceste costuri şi pentru calcularea pachetului de bază şi a celui extins.
     – Cele mai multe ţări au introdus sistemul DRG la fel ca noi, de sus în jos: acesta e bugetul, acesta e numărul de proceduri şi diagnostice. Pe baza experienţei altor state, nu vor fi diferenţe majore.
     – Ştiu că una din justificările pentru care nu s-a putut defini un pachet de bază a fost tocmai dificultatea cuantificării serviciilor.
     – Din câte ştiu, în UE, nu există vreo ţară care să aibă definit un pachet de servicii de bază altfel decât îl avem noi, în România. Spre exemplu, în Franţa, definiţia este una financiară: 85% din valoarea spitalizărilor şi vreo 75% din valoarea costurilor extraspitaliceşti; acestea sunt acoperite de pachetul de bază, fără a se specifica exact ce servicii sunt incluse. Sigur, există o listă negativă, cu serviciile excluse. Restul de 15%, respectiv 25% se acoperă prin asigurări voluntare, publice sau private. Să defineşti o listă de – să zicem – 5.000 de servicii şi să pui costuri, apoi să zici că acoperi o listă de 3.000 sau oricâte... Nu există aşa ceva în Europa sau în lume.
     – E posibil să se introducă, odată cu intrarea în vigoare a noii directive?
     – Nu, trebuie să ştii ce rambursezi la tine în ţară. Or, costurile acestea există, altfel nu ar putea fi rambursate spitalele.

Programe şi politici

     – Referindu-ne acum la datele colectate prin sistemul DRG, sunt acestea suficiente pentru a acoperi solicitările făcute de Eurostat?
     – Cu Eurostat avem un parteneriat prin intermediul Institutului Naţional de Statistică. Noi furnizăm datele pe care le colectăm, la care se adaugă alte date.
     – Pentru că nu sunt numai date din sistemul spitalicesc.
     – Exact, dar şi datele de la spitalele care nu se află într-o relaţie contractuală cu CNAS, date care nu ajung la noi. În mod cert însă, în privinţa sistemului public, dispunem de foarte multe date. Poate că una dintre necesităţile insuficient acoperite este tocmai analiza fină a datelor colectate. În plus, datele colectate prin DRG sunt comparabile cu cele din alte ţări, pentru că au aceeaşi bază de raportare, deşi pot exista diferenţe între listele de boli utilizate, dar metodologia este aceeaşi. (...)
     – O altă direcţie în care SNSPMPDS ar trebui să fie activă este de a propune, pe baza datelor existente, intervenţii de sănătate publică. Ce faceţi în acest sens?
     – Am făcut chiar mai mult. SNSPMPDS se autofinanţează şi, pentru a realiza studii, este nevoie de finanţare. Un exemplu: am pornit de la aglomerarea urgenţelor în spitale. Când ai 50% urgenţe, înseamnă că nu merge ceva în afara spitalului. Dacă vezi şi datele statistice, avem cei mai puţini medici din ambulatoriu, raportat la populaţie, şi cele mai puţine consultaţii. Sunt, deci, puţini pacienţi investigaţi în asistenţa secundară – dar şi în cea primară, comunitară. Am realizat un program, cu fonduri europene, timp de trei ani, finalizat în 2012, vizând un model de asistenţă comunitară. Am identificat riscul de îmbolnăvire la nivel comunitar şi am pus la punct un algoritm care ia în calcul diverşi factori – morbiditatea, vârsta populaţiei, PIB-ul pe locuitor, proximitatea faţă de instituţii medicale etc. Cu ajutorul acestui algoritm, orice comunitate locală îşi poate planifica numărul şi tipul de personal necesar, resursele de care este nevoie, dotările etc.
     – Şi ajung astfel de studii să se reflecte în politica generală, de la centru?
     – Am avut, la acel moment, discuţii cu ministrul sănătăţii de atunci, iar proiectul legislativ a inclus o parte privind asistenţa medicală comunitară. Dar nu cred că legile sunt problema, cât normele de aplicare a legilor.
     – Se vorbeşte de principiul responsabilizării comu­nităţilor locale pentru intervenţiile de sănătate publică, or, la acel nivel lipsesc deopotrivă fondurile şi oamenii pregătiţi.
     – Intervenţia de sănătate publică este doar o mică parte a problemei. Să luăm exemplul bolilor cardiovasculare, unde principalii determinanţi sunt fumatul, HTA, hipercolesterolemia, obezitatea, dieta. Fumatul este un domeniu în care se văd deja rezultatele, după intrarea în UE a scăzut cu 10% prevalenţa. Sunt măsuri care vizează dieta şi un stil de viaţă sănătoasă şi programe medicale de depistare a HTA. La solicitarea MS, noi am realizat designul unui program pentru asistenţa primară; rămâne de văzut ce fonduri vor fi pentru aplicarea lui.
     – Dar aceasta ar trebui oricum să fie o preocupare pentru medicii de familie, pentru că prevalenţa HTA în populaţia României este foarte mare.
     – Da, însă chiar şi lucruri simple, precum măsurarea tensiunii arteriale, trebuie făcute după algoritmi. Metodologia trebuie să fie unitară.

Criza resurselor umane

     – Aţi condus comisia prezidenţială pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii publice din România, al cărei raport a fost publicat în 2008. Pe ce date v-aţi bazat atunci şi mai sunt încă valabile concluziile formulate?
     – Toate datele şi sursele documentare folosite sunt menţionate în raport. A fost, în principiu, vorba de analize de date secundare, adică nu a făcut comisia anchetă în populaţie, s-au utilizat date valide deja existente: rapoarte OMS, studii ale Băncii Mondiale, baze de date precum Eurostat etc. Raportul s-a referit strict la sistemul sanitar, nu la populaţia generală. Nu ne-am referit la mortalitatea generală, ci la mortalitatea evitabilă prin intervenţii de sănătate, în Europa. Au fost şi datele Colegiului Medicilor din România, căci din comisie a făcut parte şi actualul preşedinte CMR. Rezultatul analizei rămâne, cred, în mare parte, valabil. Soluţiile propuse sunt generale, dar problemele nu s-au rezolvat: spitalizarea a rămas crescută, mortalitatea este mare, salarizarea este mică... Raportul a fost publicat în 2008 şi la el s-a lucrat în 2007 şi 2008. De atunci, s-a văzut exodul masiv al personalului medical. Se spunea în raport că principala problemă identificată – şi cel mai greu de rezolvat – este cea legată de resursele umane. Putem admite ipoteza că s-ar schimba conjunctura politică şi ar fi crescute fondurile alocate sănătăţii, dar nu există un stoc de medici, disponibil pentru o astfel de eventualitate. Iar formarea unei noi generaţii înseamnă zece ani. Mai pot fi aduşi şi din alte zone. Dar problema resurselor umane rămâne foarte dificil de rezolvat.
     – Asta ar fi, deci, principala vulnerabilitate a sistemului de sănătate românesc, dincolo de lipsa de fonduri?
     – Lucrurile sunt legate. Nu numai că avem puţini medici, raportat la populaţie, dar şi distribuţia lor este deficitară. Avem zone, judeţe întregi, unde nu există anumite specialităţi medicale, fără a mai vorbi de diferenţa uriaşă dintre rural şi urban. De ce pleacă medicii? În principal, din cauza condiţiilor de muncă, aici incluzând şi veniturile, performanţele etc.
     – Practic, lucrurile au rămas valabile şi după cinci ani?
     – Nu s-au făcut schimbări semnificative în aceşti ani, la nivel financiar, nici cantitativ, nici calitativ. (...)
     – Multe iniţiative care vizează intervenţii de sănătate publică – cum ar fi campanii de vaccinare propuse de diverse organizaţii, spre exemplu – nu sunt însoţite de statistici. Cum putem face ca ponderea statisticilor să crească în luarea deciziilor?
     – Dacă s-ar lua deciziile politice pe baza statisticilor şi a studiilor, atunci am avea instituţii de cercetare în loc de miniştri.
     – Bine, dar deciziile trebuie fundamentate...
     – Întotdeauna sunt, că aşa cere legea: notă de fundamentare. Problema majoră este că, din aceleaşi statistici, două persoane diferite, două guverne diferite vor scoate priorităţi diferite. În cazul mortalităţii cardiovasculare, să zicem. Pentru unii poate fi prioritar să aibă un număr mare de instituţii care să practice intervenţii pe cord deschis, implantare de stenturi etc., iar pentru foarte puţini alţii, prioritatea ar fi prevenţia primară, reducerea factorilor de risc, sau secundară, controlul HTA la nivelul comunităţii; de regulă, acţiunile al căror rezultat se vede pe un termen mai mare de patru ani nu prea sunt luate în considerare, pentru că depăşeşte mandatul politic...
    – Aţi vorbit de educaţie. Şcoala pe care o conduceţi a încercat să atragă atenţia asupra acesteia, să pună un accent pe educaţia pentru sănătate, în curricula facultăţilor de medicină?
     – Şcoala nu are atribuţii în zona asta, dar a acţionat prin proiectele desfăşurate, prin departamentul de promovare a sănătăţii, prin rapoartele publicate. Apoi, SNSPMPDS vine cu propuneri şi în măsura în care acestea sunt solicitate.

Prea puţine analize

     – Cum credeţi că ar trebui optimizate fluxurile de date din sistemul de sănătate? Una din sarcinile CNAS era tocmai aceea de a crea un sistem informatic unic.
     – CNAS ar trebui să fie. Conform legii, gestionara fondurilor strânse de la asiguraţi, pentru a le oferi cele mai eficace şi mai eficiente servicii. La eficacitate, trebuie să conlucreze cu MS, pentru a decide lista de medicamente compensate, pachetul de servicii etc. Pentru eficienţă, trebuie să aibă controlul fluxurilor de informaţii şi de bani. SIUI este una din cele mai mari baze de date din Europa, care include nu doar plătitorii de asigurări de sănătate, ci toţi asiguraţii (neasiguraţi sunt foarte puţini, sub 5%). Prescripţia electronică este doar un instrument de a controla fluxurile. Cardul de asigurat este un mijloc de intrare în sistem, care face mai dificile posibilele abuzuri. Dosarul medical electronic este cel mai important şi ar trebui să conţină toate datele medicale ale fiecăruia. Şi aici dificultatea majoră este de a integra toate sistemele şi softurile aflate deja în uz, la diversele niveluri.
     – Cultural, este România pregătită pentru aşa ceva? Am văzut oameni protestând în stradă împotriva paşapoartelor biometrice...
     – Depinde cum prezinţi lucrurile. Este în avantajul pacientului ca doctorul lui să ştie ce i s-a întâmplat în spital, ca medicul care îl operează să cunoască antecedentele sale. Dacă se explică aşa, nu văd cum un om raţional va spune că nu vrea să-i fie bine. Altfel, datele respectivă există şi acum. Da, accesul trebuie foarte bine securizat, pe diverse niveluri.
     – Şi ce ne lipseşte pentru a avea un astfel de sistem informatic?
     – Întâi de toate, să decidă cineva că este o prioritate.
     – Aţi fost preşedintele CNAS...
     – Atunci am introdus în lege cardul naţional de sănătate. Dosarul electronic presupune un sistem informatic complex. Ne lipseşte tocmai acest sistem. Nu este deloc uşor.
     – Avem suficiente date statistice în sănătate?
     – Nu cred că ne lipsesc statisticile. Dacă nu avem prea multe rapoarte, motivul este că nu avem suficiente instituţii care să redacteze astfel de rapoarte. Pentru a realiza un raport, este nevoie de resurse financiare şi umane.
     – Şi nu ar fi util să avem asemenea rapoarte?
    – Ba da. Cred că astfel de documente ar trebui cerute şi apoi finanţate. Cine poate face raportul, se înscrie la licitaţie. (...) Cred că avem statistici, problema e cu analiza lor. Spre exemplu, când am fost preşedintele CNAS, am luat decizia ca datele pe care le aveam să fie accesibile pe site. La americani, sunt multe think tank-uri, organizaţii care fac analize. La noi nu s-a întâmplat, domeniul nu a avut capacitatea de analiză. Dar lucrurile sunt din nou legate: dacă nu ai cerere, nu ai nici ofertă. Nu se apucă nimeni să facă analiză de date doar aşa, ca să fie făcută. Îţi trebuie oameni specializaţi, care să lucreze un timp îndelungat prelucrând datele. (...) Cred că avem foarte multe date, dar ele sunt prea puţin analizate.


Abonament VM 600x600-01 v3b

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Până la 31 ianuarie 2021, ai reducere la prețul abonamentului pe 12 luni și ceva în plus:
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.