conf. dr. Magdalena Efrim-Budișteanu
conf. dr. Cristian Falup-Pecurariu
Printre bolile incluse în spectrul bolilor cronice imunologice și neurologice (Chronic Immunological and Neurological Diseases – CIND) se numără și sindromul de oboseală cronică, denumit encefalomielită mialgică (Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome – ME/CFS). Din cauze necunoscute, boala afectează persoane de toate vârstele. În Europa, costurile legate de boală au fost estimate, pentru 2015, la 32 de milioane de euro. 
Deși în ultimii 20 de ani s-au înregistrat eforturi importante în cercetarea ME/CFS, există încă multe necunoscute și o lipsă de coordonare a cercetărilor. În acest context, acţiunea COST CA15111 (COST – Cooperarea europeană în domeniul știinţei și tehnologiei), la care participă și România, va oferi beneficii clare, prin dezvoltarea de standarde comune, sincronizarea bazelor de date și promovarea unor noi cercetări.

Fatigabilitatea

ME/CFS este unul dintre sindroamele funcţionale somatice – afecţiuni medicale cu impact puternic negativ asupra calităţii vieţii pacienţilor şi a activităţilor socioprofesionale, la care nu se poate incrimina o patologie organică. ME/CFS se caracterizează prin fatigabilitate severă, cu durata de mai multe luni, care nu este ameliorată de repaus şi care se asociază cu dizabilitate importantă. Fatigabilitatea este definită drept un simptom complex şi heterogen care afectează mai multe domenii funcţionale (fizic, mental, cognitiv, emoţional), este severă şi inexplicabilă, are o durată de minimum șase luni și ocupă mai mult de 50% din timp (3). Este necesar pentru diagnostic ca fatigabilitatea cronică să nu fie explicată prin alte cauze. Pacienţii care suferă de oboseală insuficient de severă încât să perturbe semnificativ activităţile cotidiene ar putea fi diagnosticaţi mai degrabă cu termenul de „fatigabilitate cronică idiopatică” (4).
Conform unui studiu recent care a evaluat cu ajutorul chestionarelor 319 persoane reprezentând toţi membrii asociaţiei daneze de pacienţi cu ME/CFS, calitatea vieţii la aceste persoane a fost mai scăzută comparativ cu media rezultatelor obţinute de la pacienţi cu alte 20 de afecţiuni, printre care insuficienţă cardiacă, diabet zaharat, scleroză multiplă sau postaccident vascular (5).
Prevalenţa afecţiunii a fost estimată ca o variaţie între 0,004-0,008% (6) şi 2,54% (7), inconsistenţa acestor date fiind explicată prin variabilitatea criteriilor de diagnostic folosite şi prin faptul că studiile au fost efectuate la nivel local, nu multicentric. În acest context, EUROMENE (v. caseta alăturată) pregătește un amplu protocol de cercetare referitor la prevalenţa şi incidenţa ME/CFS la nivel european, ale cărui date vor fi de interes pentru practica medicală curentă (8).

Diagnosticul

Diagnosticul presupune, în afară de prezenţa fatigabilităţii persistente, şi asocierea mai multor criterii. Dintre acestea, cele mai folosite sunt criteriile Fukuda, care necesită prezenţa a minimum patru dintre cele opt criterii: 
1) oboseală postexerciţiu fizic, care durează minimum 24 de ore;
2) odinofagie; 
3) noduli limfatici cervicali şi axilari sensibili la palpare; 
4) durere musculară; 
5) dureri multiarticulare fără edem sau eritem; 
6) cefalee cu caracteristici sau severitate nou instalate; 
7) tulburări de memorie sau de concentrare;
8) somn neodihnitor (9). 
Criteriile recente propuse de Consensul Canadian în 2003 şi cele revizuite în 2011 subliniază importanţa existenţei intoleranţei la efort şi includ disfuncţiile sistemului nervos autonom şi intoleranţa la ortostatism (de exemplu, sindromul de tahicardie posturală ortostatică) (10, 11).

Durerea

Durerea difuză este o altă acuză importantă a pacientului cu ME/CFS, considerată a fi la fel de dizabilitantă ca fatigabilitatea. Conform anumitor studii, 94% dintre pacienţii cu ME/CFS au raportat durere musculară, iar 84% au acuzat durere la nivelul articulaţiilor (13). Pacienţii prezintă un răspuns exagerat la diferiţi stimuli şi hiperalgezie la stimuli mecanici şi electrici, comparativ cu subiecţii sănătoşi. Cauzele pentru simptomele algice la acești pacienţi includ niveluri scăzute ale hormonului de eliberare a corticotropinei la nivel hipotalamic, asocierea cu afecţiuni psihice precum depresia sau hipersensibilizarea căilor de integrare a senzaţiei de durere la nivel central (13, 14). Un alt rol în perceperea exagerată a durerii îl prezintă cantităţile crescute de oxid nitric, care scad activitatea inhibitorie centrală de percepţie a stimulilor nociceptivi (15).
De asemenea, după efort fizic, pacienţii raportează fenomene caracterizate prin agravarea durerilor şi a oboselii, cu durată de până la 24-48 de ore. Spre deosebire de subiecţii sănătoși, la care exerciţiul fizic are rolul de a creşte pragul durerii şi de a ameliora acuzele dureroase, pacienţii cu ME/CFS prezintă o reducere a pragului durerii, demonstrată prin evaluarea cu ajutorul chestionarelor, dar şi prin metode obiective, precum algometria (16).

Cogniţia și tulburările de somn

Domeniile cognitive afectate sunt atenţia, funcţia executivă, memoria şi viteza de procesare a informaţiilor, o contribuţie importantă la deteriorarea cognitivă având-o asocierea cu depresia majoră (17). Conform unui studiu recent, cea mai importantă afectare cognitivă la pacienţii fără depresie majoră a constat în reducerea vitezei de procesare a informaţiilor (18). Disfuncţia autonomă ar fi un alt factor implicat în tulburările cognitive la pacienţii cu ME/CFS. Un studiu condus de Beaumont et al. a demonstrat că variabilitatea scăzută a ritmului cardiac, ca măsură de evaluare a disfuncţiei sistemului nervos autonom, a fost asociată şi cu niveluri scăzute de funcţionare a anumitor domenii neurocognitive, cum ar fi memoria, atenţia şi viteza de reacţie (19). 
Tulburările de somn sunt diverse si frecvent resimţite. S-a demonstrat că durata somnului raportată de pacienţi este crescută, comparativ cu martorii (20) şi s-au evidenţiat tulburări ale ritmului somn-veghe („delayed sleep-wake phase”) (21). Subiectiv, pacienţii acuză dificultăţi în iniţierea somnului, somn neodihnitor (22), somnolenţă (21), coşmaruri, reducerea calităţii somnului (23). Cu toate acestea, acuzele subiective ale pacienţilor nu au fost demonstrate prin metode de evaluare obiective, precum polisomnografia sau actigrafia (23). Prin analiza înregistrărilor polisomnografice au fost relevate reducerea activităţii cu unde lente în prima perioadă a somnului non-REM (24), scăderea timpului total de somn pe parcursul nopţii, creşterea duratei de latenţă a somnului, eficienţa scăzută a somnului şi un index crescut al micro­trezirilor (25, 26).

Diagnosticul diferenţial

Pentru stabilirea diagnosticului de ME/CFS, odată ce criteriile Fukuda au fost îndeplinite, sunt necesare, de asemenea, investigaţii paraclinice care să excludă patologii precum anemia, afecţiunile hepatice, disfuncţiile tiroidiene, alte boli inflamatorii sau reumatice, boala Lyme (4). Diagnosticul diferenţial se va face și cu afecţiuni precum sindromul de apnee în somn, fibromialgia, depresia, tulburările psihiatrice precum schizofrenia, tulburarea bipolară, demenţa, anorexia nervoasă (12). Referitor la fibromialgie, în afară de fatigabilitate, tulburări de somn şi afectare cognitivă, aceasta se caracterizează și prin durere difuză care persistă mai mult de trei luni şi prin sensibilitate la palpare la nivelul a minimum 11 din 18 puncte dureroase clasice (27). 
În rândul scalelor care pot fi utilizate pentru evaluarea pacienţilor cu ME/CFS se numără: Scala Fatigabilităţii Chadler, Scala Somnolenţei Epworth, Indexul Calităţii Somnului Pittsburgh, dar şi scale care au în vedere analiza personalităţii (Neo-five Factor Inventory, Symptom Checklist 90 revised) (12).

Etiologia bolii

Etiologia ME/CFS este insuficient cunoscută. Debutul ar putea fi marcat de o infecţie virală – de exemplu, infecţia cu virusul Epstein-Barr (28) – sau de un eveniment cu puternic impact emoţional. Se presupune că pacienţii au o mai mare vulnerabilitate la stres şi că simptomele sunt autoîntreţinute o perioadă lungă, ca urmare a comorbidităţilor şi a anumitor factori, precum asocierea cu depresia şi cu anxietatea, cu anumite tipuri de personalitate, cu un comportament evitant, cu repausul excesiv, cu expectanţele înalte (29).
Un studiu recent condus de Chu et al. şi-a propus să identifice factorii declanşatori şi evoluţia afecţiunii pe parcursul timpului. Au fost înrolaţi 150 de pacienţi care au completat chestionare referitoare la fatigabilitate şi la evoluţia în timp a bolii. Cel mai răspândit mod de debut a fost cel lent progresiv, ca urmare a unui eveniment infecţios sau a unui stres major. Majoritatea pacienţilor (96%) nu au raportat îmbunătăţiri semnificative ale afecţiunii odată cu trecerea timpului. Printre simptomele care s-au ameliorat în timp se numără fatigabilitatea, somnul neodihnitor, oboseala de efort şi simptomele pseudogripale, spre deosebire de simptomele cognitive, care au rămas constante (30). 
Deşi ME/CFS este o afecţiune cronică, cu simptome trenante, care debutează insidios, există şi situaţii în care pacienţii se prezintă în serviciile de urgenţă, motivele principale fiind ameţeala şi slăbiciunea generalizată (aparţinând în special sindromului de intoleranţă la ortostatism), tulburările gastrointestinale, fatigabilitatea, intoleranţa la efort, durerile musculare şi cefaleea (31).

Abordare multidisciplinară

Având în vedere complexitatea acestui sindrom şi multiplele aspecte pe care le asociază, este necesar ca evaluarea pacientului să cuprindă o abordare multidisciplinară. Una dintre metodele de abordare a pacientului cu ME/CFS este propusă de colectivul de la Spitalul Universitar din Ghent, Belgia. Acestei echipe i s-a alăturat și asist. univ. Ștefania Diaconu, de la Universitatea Transilvania Brașov, cu ocazia unei misiuni pe termen scurt în cadrul proiectului COST, pentru studiul tulburărilor de somn în cadrul ME/CFS. 
Algoritmul de evaluare presupune consultaţia iniţială realizată de un medic internist, urmată de o examinare complexă, care să includă teste psihodiagnostice, evaluare polisomnografică/MSLT (test de latenţă multiplă a somnului), testare din punctul de vedere al reabilitării. În funcţie de rezultatele obţinute, dacă este necesar, pacientul este consultat ulterior de un medic psihiatru, iar diagnosticul şi recomandările de tratament se stabilesc în urma unei discuţii pluridisciplinare, la care participă toţi medicii implicaţi în evaluarea pacientului (12).

Managementul bolii

Pentru fiecare pacient în parte se recomandă a se încerca un plan de management individualizat, care să vizeze ameliorarea funcţiilor motorii, cognitive şi emoţionale într-un mod progresiv şi confortabil. Managementul terapeutic include:
1.Echilibrarea perioadelor de activitate/repaus pe parcursul zilei: una dintre tehnici presupune ca activităţile să fie desfăşurate în intervalul de timp cunoscut de către pacient a fi tolerabil, până la reapariţia simptomelor, urmând o perioadă de pauză şi reluând activitatea pentru acelaşi răstimp. Acest interval de timp va fi crescut progresiv (32).
2.Îmbunătăţirea calităţii somnului: managementul tulburărilor de somn începe cu respectarea igienei somnului, la care se pot adăuga tehnici cognitiv-comportamentale (33). Medicaţia care vizează tulburările de somn include melatonină, valeriană, doze mici de antidepresive triciclice sau benzodiazepine.
3.Ameliorarea durerii: se poate realiza prin metode nonfarmacologice, precum masajul, acupunctura, TENS (stimulare nervoasă electrică transcutană), sau cu ajutorul medicamentelor precum acetaminofen sau ibuprofen. În cazuri rezistente se poate încerca duloxetina, pregabalina, valproatul de sodiu sau medicaţia opioidă (tramadol) (32, 33).
4.Tratamentul tulburărilor cognitive şi al celorlalte simptome asociate. În ceea ce priveşte intoleranţa la ortostatism, metodele de reducere a simptomelor includ folosirea ciorapilor compresivi, creşterea aportului hidric şi a consumului de sare sau administrarea medicamentelor precum fludrocortizon sau midodrină (33).
Conform anumitor studii, aproximativ jumătate dintre pacienţii cu ME/CFS au folosit medicaţie în mod constant sau ocazional în vederea atenuarea tulburărilor de somn, a celor de dispoziţie sau cu scop analgezic. Printre cele mai utilizate medicamente se numără melatonina, zolpidemul, ibuprofenul şi acetaminofenul (30). 
ME/CFS întruneşte o serie de simptome dizabilitante pentru pacient, care afectează major calitatea vieţii şi desfăşurarea activităţilor zilnice. Diagnosticul presupune excluderea altor cauze organice şi se bazează pe îndeplinirea anumitor criterii propuse de mai multe grupuri de studiu, asupra cărora este încă necesară stabilirea unui numitor comun. 
Așadar, abordarea şi managementul pacientului sunt complexe şi necesită colaborare multidisciplinară între medicul internist, neurolog, reumatolog, psiholog şi psihiatru. În conferinţa ce va marca finalizarea proiectului EUROMENE, care va avea loc la Riga în martie 2020, vor fi comunicate toate rezultatele cercetărilor interdisciplinare efectuate în cadrul proiectului COST. Acestea vor fi diseminate la nivel european și, implicit, naţional prin reţelele existente, spre beneficiul pacienţilor, al medicilor și al celorlalte forţe implicate.

Proiect cu finanţare europeană

COST (Cooperarea europeană în domeniul știinţei și tehnologiei) este o organizaţie de finanţare pentru crearea de reţele de cercetare. Din anul 1971, COST primește fonduri UE în cadrul diferitelor programe-cadru de cercetare și inovare, cum ar fi Orizont 2020. Aceste reţele oferă un spaţiu deschis pentru colaborarea mediului academic din Europa (și celelalte continente), stimulând astfel cercetarea și inovarea interdisciplinară. 
Fondurile de finanţare COST intenţionează să completeze fondurile naţionale pentru cercetare și sunt dedicate exclusiv unor activităţi precum organizarea de workshopuri, conferinţe, întâlniri ale grupurilor de experţi, școli de formare, misiuni știinţifice pe termen scurt și activităţi de diseminare și comunicare (1). Asociaţia COST pune accentul pe implicarea activă a ţărilor cu o dezvoltare redusă a cercetării (Albania, Bosnia și Herţegovina, Bulgaria, Cipru, Republica Cehă, Croaţia, Estonia, Letonia, Lituania, Luxemburg, Macedonia, Malta, Moldova, Muntenegru, Polonia, Portugalia, România, Serbia, Slovacia, Slovenia, Ungaria, Turcia) (2).
Acţiunea COST CA15111 (cu acronimul EUROMENE) – vizează evaluarea cunoștinţelor actuale și furnizarea informaţiilor privind povara bolii în Europa, biomarkerii potenţiali, diagnosticul și managementul clinic, tratamentele benefice pentru furnizorii de îngrijire și pentru pacienţi, precum și alte aspecte. 
În cadrul acestui proiect există mai multe grupuri de lucru, iar fiecare ţară din cele 22 participante este reprezentată în Comitetul de Management prin doi membri. România este reprezentată de conf. dr. Carmen-Adella Sîrbu și de conf. dr. Magdalena Budișteanu, de la Facultatea de Medicină a Universităţii „Titu Maiorescu” din București. Proiectul se desfășoară pe o perioadă de patru ani, 2016-2020, în fiecare an fiind organizate întâlniri de lucru și de bilanţ de etapă, conform planificării. La 14 februarie 2019, Universitatea „Titu Maiorescu” din București a organizat o astfel de întâlnire, la care au participat 26 de cercetători din 14 ţări europene.