În ultimii ani, rata mortalităţii infantile în România s-a redus simţitor. Cu toate acestea, ţara noastră încă se află în fruntea listei, cu una dintre cele mai mari rate din Europa – 6,7 decese la 1.000 de nou-născuţi vii, potrivit Eurostat. Este aproape dublu faţă de media europeană (3,6 decese la 1.000 de nou-născuţi vii). De foarte multe dintre aceste decese sunt responsabile erorile medicale prevenibile. Instruirea prin simulare este o metodă cunoscută de mult timp, deși în lumea academică nu prea a fost recunoscută. Unul dintre domeniile în care ea a funcţionat cu succes este cel aviatic. Piloţii sunt pregătiţi în acest fel să facă faţă unor situaţii reale neobișnuite. Medicina a preluat această metodă destul de târziu, în a doua jumătate a secolului trecut, prin crearea, în 1962, a simulatorului Harvey, destinat pacientului cu afecţiuni cardiopulmonare.
Odată cu creșterea standardelor în ceea ce privește calitatea actului medical și siguranţa pacientului, personalul medical este nevoit să își perfecţioneze permanent cunoștinţele teoretice și abilităţile practice. Tradiţional, în spitale, acest proces se baza în special pe învăţarea practicilor direct pe pacienţi.
Conceptul de simulare medicală a fost formulat în anul 2000, de atunci el devenind un standard în instruirea medicală în majoritatea statelor dezvoltate ale lumii. Până acum, la nivel mondial s-au înfiinţat deja peste 300 de astfel de centre, o treime dintre ele complexe, acoperind un spectru larg de instruiri.

S-a întâmplat după naștere

Iulia, o femeie în vârstă de 36 de ani, este adusă de la UPU în sala de nașteri cu o urgenţă majoră. Tocmai născuse, în urmă cu 20 de minute, un băieţel de 4.200 de grame, în prezentaţie craniană și avea pierderi masive de sânge. Pierduse deja o cantitate importantă de sânge, din care aproximativ 1 litru se vedea în tăviţa de colectare a patului de naștere.
Dintre antecedentele femeii sunt de reţinut două nașteri spontane, anterioare, fără complicaţii, ambele cu feţi de gen feminin, cu greutatea la naștere de 3.600, respectiv 3.800 de grame, una în 2014 și cealaltă doi ani mai târziu. Nu prezenta antecedente semnificative, nu se afla sub tratament medicamentos. Înălţimea pacientei: 1,70 m. Greutatea: 90 kg.
Cazul este preluat de urgenţă, asistenta medicală, încă prezentă la sală – totul se petrece la schimbul de tură –, procedează la măsurarea parametrilor vitali ai pacientei (traseu EKG, frecvenţă cardiacă, saturaţie în oxigen, tensiune arterială, temperatură), montând rapid manșeta de tensiune, senzorii pentru EKG, pulsoximetrul etc. și solicită de urgenţă, telefonic, prezenţa unui medic ginecolog.
Aproape instantaneu intră în sală medicul ginecolog, o tânără doctoriţă care nu stă deloc pe gânduri și, în timp ce primește primele informaţii de la asistenta medicală, verifică starea pacientei, cantitatea de sânge pierdut care se afla în punga specială plasată în tăviţa de la capătul patului de naștere, pregătește medicaţia necesară și o administrează. Concomitent solicită prezenţa în sală și a unui medic anestezist.
Sosește în sală și medicul anestezist, căruia, de asemenea, i se prezintă datele cunoscute până la acel moment, intubează pacienta, îi administrează fluide, sânge, solicită și verifică rezultatele analizelor deja efectuate de asistenta medicală, echilibrul acido-bazic etc. La o sumarizare rapidă a stării pacientei, echipa medicală consideră că aceasta trebuie să fie supusă unei intervenţii chirurgicale, motiv pentru care solicită transferul ei la sala de operaţii.
Povestea de mai sus este, de fapt, un exerciţiu de simulare medicală, Iulia fiind un manechin setat cu toţi parametrii enunţaţi mai sus și programat să se comporte cât mai real posibil, în tot ceea ce înseamnă reacţii la gesturile medicale și/sau medicaţie administrată. Acesta este doar unul dintre exerciţiile incluse în cursul de simulare medicală organizat de Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie Filantropia București („Formarea prin simulare medicală în scopul gestionării marilor urgenţe din sarcină și naștere – GEST-URGENT”), cofinanţat din fonduri europene nerambursabile. Manechinul este unul ultramodern, sofisticat, ce încorporează tehnologie computerizată de ultimă generaţie, iar echipamentele din sala de simulare sunt echipamente clinice reale.

Obstetrica privită ca artă

În realizarea acestui proiect s-a pornit de la ideea că ar fi necesară o perpetuare a obstetricii ca meserie, ca artă, spune prof. dr. Gheorghe Peltecu, directorul știinţific al proiectului: „În perioada actuală, operaţia cezariană tinde să eclipseze orice manevră obstetricală. Moșitul este o artă care se deprinde practicând-o. Și pentru că Filantropia este prima maternitate din România cu o tradiţie în obstetrică, ne-am gândit că ceea ce facem noi aici și ce am păstrat să continuăm”.
Sănătatea femeii și a copilului este un domeniu prioritar în România – avem cele mai mari probleme din UE la capitolul acesta. Avem cea mai mare rată a mortalităţii infantile din UE – 8 decese infantile la 1.000 de nașteri, aceasta fiind de trei ori mai mare decât media europeană. Avem cea mai mare rată a deceselor materne din UE, 15 cazuri la 100.000 de nou-născuţi, tot de trei ori mai mare decât media UE. „Am venit cu un proiect practic, prin care să reîmprospătăm sau să transmitem un mesaj de conduită actualizat și care respectă normele europene în ceea ce privește cunoștinţele oamenilor implicaţi în domeniu, o standardizare”, explică dr. Anca Panaitescu, managerul proiectului, specialist obstetrică-ginecologie.
În Londra, acolo unde Anca Panaitescu și alţi colegi de la Filantropia au făcut stagii de pregătire în acest domeniu, „la fiecare șase luni era obligatoriu pentru toţi medicii, asistentele și moașele din sala de nașteri să facă un astfel de training prin simulare”, spune aceasta. „Mergeam în echipe; era o săptămână de training în centrul de simulare, în care se rula tot personalul. Fiecare unitate în parte avea ziua ei de training. Știam că în data de... trebuie să fiu în centrul de training împreună cu alţi medici, asistente sau moașe care erau planificate în aceeași zi”, adaugă medicul.
În septembrie 2018, în cadrul proiectului GEST-URGENT a început prima grupă de cursanţi. Câteva luni mai devreme, în martie, fusese lansat site-ul oficial, unde doritorii se puteau înscrie. Recomandarea organizatorilor a fost și este ca înscrierea să se facă pe echipe – dacă se poate, să se înscrie toată echipa din cadrul unităţii sanitare înscrise: „Funcţionăm după principiul primul venit, primul servit. Spitalele trimit câte 10-12 oameni pe grupă (moașe, de la terapie intensivă, obstetricieni, neonatologi, urgentiști, asistente medicale) – atât este optim ca să fie trainingul adecvat”. Transportul și cazarea sunt decontate prin proiect.
Trainingul durează de vineri până duminică și se desfășoară aproape în fiecare weekend. Se începe cu o parte introductivă teoretică (vineri), iar sâmbătă și duminică sunt două zile cu aplicaţii practice. Sâmbătă, partea practică – „munca pe manechin” – se desfășoară la Centrul de simulare medicală LifeSIM, unde se fac și scenariile clinice.

Secretele muncii pe manechin

„Cursanţii trebuie să gestioneze cazul – au o stare iniţială, dacă pun tot ce trebuie au parametri și, în funcţie de ce medicaţie îi administrează, manechinul va avea o reacţie (n.n.: controlată de personalul tehnic printr-o tabletă – stările manechinului sunt presetate)”, spune dr. Bogdan Boboc, coordonatorul programelor de formare pentru medici de la Centrul LifeSIM.
Scenariul se oprește când obiectivele educaţionale pe care lectorii și le-au propus au fost atinse. Sunt însă și situaţii când nu se întâmplă asta, pentru că mediul în care se lucrează nu este total prietenos – cursanţii nu sunt la spitalul de unde provin, lucrează pe un manechin, o păpușă aparent din plastic, medicaţia nu e unde trebuie, monitorul poate fi configurat diferit faţă de ceea ce au ei la locul de muncă.
Sunt anumite lucruri foarte bine urmărite de lectori, de exemplu, dacă personalul medical se prezintă sau nu pacientei, dacă îi explică acesteia pas cu pas ceea ce i se face sau ce se întâmplă, să nu o ignore, să îi răspundă. Sunt obiective clare legate și de anumite clase de medicamente existente și în România, dar care nu sunt folosite la scară largă în tipul acesta de patologie.
Tot ceea ce se întâmplă în sala de lucru este controlat dintr-o cameră alăturată, numită camera tehnică. Acolo stau echipa de lectori și tehnicianul. Tot acolo se află și tableta cu ajutorul căreia se setează întreg scenariul.
În plus, în acest ansamblu există un sistem de monitorizare audio-video și o cameră pentru analizele de după exerciţiu (camera de debriefing), unde pe un perete este instalat un monitor suficient de mare cât să fie foarte vizibil, împărţit în patru ecrane. Cursanţii care nu sunt în sala de simulare stau în această cameră și urmăresc pe monitor ceea ce se întâmplă acolo.

Tot în camera de debriefing au loc și discuţiile de încheiere a exerciţiilor, analiza a ceea ce a făcut bine echipa care a fost în sală și ce nu, se trag concluzii și se emit mesajele de luat acasă. Acesta este momentul când se pun întrebări, se află răspunsuri, se fac recomandări etc. Fiecare cursant din ziua respectivă participă la cel puţin un scenariu, unii dintre ei chiar la două, în funcţie de structura grupului.

În loc de concluzii

Opinia generală în rândul cursanţilor nu este greu de sesizat, ei considerând util acest curs, în primul rând pentru coordonare, „pentru că, altfel, lumea știe deja ce trebuie să facă”, spune unul dintre cursanţi. Este util, spune acesta, pentru că „personalul din sala de nașteri se familiarizează cu toţi pașii pe care trebuie să îi facă până la sosirea medicului. Fiecare spital și-a format reflexul acesta mai mult sau mai puţin, fiecare își știe locul, numai că, din păcate, în provincie, majoritatea spitalelor lucrează cu un singur anestezist pe două-trei blocuri operatorii plus terapie, iar colaborarea cu alte unităţi este destul de greoaie. Cursul încearcă o standardizare a acestor activităţi”.
Educaţia prin simulare ar trebui să fie recepţionată în toate specialităţile, conchide profesorul Gheorghe Peltecu: „Pentru noi, intenţia este de a oferi un model: «Uitaţi, acesta este modelul viitorului, continuaţi-l!». Oferim un model de instruire”. El spune că simularea în medicină este preluată din aviaţie, unde numărul deceselor este foarte redus raportat la zecile de milioane de oameni transportaţi, datorită modului în care piloţii sunt instruiţi pentru situaţii neobișnuite cărora trebuie să le facă faţă – instruirea pe simulatoare: „De ce să nu îi instruim și pe doctori pentru situaţii neobișnuite, pentru că un doctor în cursul rezidenţiatului nu ajunge să se instruiască într-o astfel de situaţie”.
Proiectul se derulează pe parcursul a 30 de luni (11 decembrie 2017-10 iunie 2020) și are ca obiectiv formare specifică pentru gestionarea marilor urgenţe din sarcină și de la naștere pentru 440 de cadre medicale angajate în spitale publice din România. De asemenea, 21 de specialiști implicaţi în domeniul prioritar de sănătate mortalitate infantilă și risc de deces neonatal vor participa la cursuri de specialitate în domeniul urgenţe obstetricale în străinătate. Rezultatele proiectului se vor concretiza și prin publicarea unui manual teoretic de specialitate.

Proiect: GEST-URGENT

Proiectul „Formarea prin simulare medicală în scopul gestionării marilor urgenţe din sarcină și naștere – GEST-URGENT” a fost iniţiat de Spitalul Filantropia din București și se adresează medicilor (primari, specialiști, rezidenţi) cu specialităţile obstetrică-ginecologie, neonatologie, anestezie-terapie intensivă și medicină de urgenţă, moașelor și asistentelor de obstetrică-ginecologie, angajaţi în sistemul public de sănătate.

Obiectivul general al proiectului este îmbunătăţirea nivelului de competenţă a profesioniștilor din sectorul medical în domeniul prioritar de sănătate „Sănătatea femeii și copilului. 1.a. Mortalitate infantilă și risc de deces neonatal”.

Impact și beneficii

Proiectul utilizează simularea medicală ca metodă inovativă de formare, având în vedere avantajele multiple pe care aceasta le oferă:
• creșterea numărului persoanelor formate într-un interval scurt de timp;
• creșterea performanţei individuale a participanţilor, medici și moașe;
• îmbunătăţirea calităţii muncii în echipă;
• diminuarea riscului incidentelor și/sau al complicaţiilor care pot apărea, asociate actului medical;
• reducerea numărului cazurilor de malpraxis.

Scop

• să faciliteze cunoașterea, creșterea abilităţilor clinice și a celor de comunicare între membrii echipei;
• să reducă timpul de intervenţie într-o urgenţă medicală;
• să implementeze Ghidurile clinice naţionale de obstetrică-ginecologie;
• să crească siguranţa pacienţilor (mamă și nou-născut);
• să promoveze simularea medicală ca o modalitate eficientă și adecvată de formare profesională.

Aplicabilitatea simulării medicale

Prin studii s-a dovedit că simularea poate fi un instrument eficient în dobândirea cunoștinţelor medicale, dacă sunt îndeplinite următoarele criterii:
• oferirea unui feedback profesionist imediat;
• setarea unor obiective de învăţare clare, relevante și realizabile;
• exersare asumată și susţinută;
• îndeplinirea cererilor curriculare;
• oferirea unui mediu sigur, controlat, centrat pe participant;
• oferirea oportunităţii de a învăţa reflexiv;
• punerea la dispoziţie a unui echipament de simulare de înaltă fidelitate, corespunzător nivelului de competenţă a participantului.