Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Screening pentru toate complicațiile diabetului

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU vineri, 20 ianuarie 2017

Interviu cu Cristian Serafinceanu



 

Cristian Serafinceanu este profesor la UMF „Carol Davila” București și șeful Disciplinei diabet, nutriţie și boli metabolice din Institutul Naţional de Diabet, Nutriţie și Boli Metabolice „Prof. dr. N. Paulescu” București.
Este președintele Societăţii Române de Diabet, Nutriţie și Boli Metabolice și prim-vicepreședinte al Federaţiei Române de Diabet, Nutriţie și Boli Metabolice



   Cât de mult ajută ghidurile în tratamentul neuropatiei diabetice dureroase?
   – Aici este o problemă, pentru că ghidurile sunt diferite de la o țară la alta, de la un sistem la altul. Duloxetina, de exemplu, inhibitor de recaptare a serotoninei și norepinefrinei, este, în ghidul american, pe primul loc, deci prima alegere. În alte ghiduri, este pregabalina. Lucrurile nu sunt foarte clare, nu sunt foarte uniforme. Dar este clar că există studii. De exemplu, gabapentina și pregabalina au studii importante și pot fi utilizate fără nicio problemă. Duloxetina are un mecanism nou și efecte bune din punct de vedere clinic pentru durerea neuropatică, deci este tot un tratament simptomatic.

 

   Care este rolul acidului alfa-lipoic în managementul actual al neuropatiei diabetice?
   – Acidul alfa-lipoic este un medicament relativ controversat, deși are studii privind eficiența. Rolul lui este de reducere sau de prevenire a stresului oxidativ. Sigur, s-a dovedit că sporirea stresului oxidativ mitocondrial sau legat de reticulul endoplasmatic are un rol în patogeneza neuropatiei diabetice, atât în leziunile fibrelor subțiri, cât și în demielinizările segmentare, deci acidul alfa-lipoic ar avea un mecanism important patogenetic pe care să îl interfereze. Clinic, rezultatele sunt controversate. Există studii în care s-a dovedit util, există studii în care nu a avut efecte semnificative. Dar, teoretic, ar putea fi dat, în afara ghidurilor.

 

   Cât de departe suntem de a avea la dispoziție tratamente care să modifice evoluția naturală a diabetului și care să prevină complicațiile?
   – Aici vorbim de diabetul zaharat tip 2, pentru că în tipul 1 lucrurile sunt clare: insulina e tratamentul etiologic. În DZ 2 au apărut multe clase noi și sunt încă medicamente care așteaptă să fie puse pe piață. În primul rând, sunt medicamentele incretino-mimetice, inhibitorii de dipeptidilpeptidază-4 și analogii de GLP1, care au modificat foarte mult paradigma tratamentului DZ 2. De ce? Pentru că nu dau hipoglicemii, nu dau creștere în greutate, ba din contră, analogii receptorilor de GLP1 produc reducerea greutății. Pot fi asociate cu insulina și cu celelalte clase de antidiabetice. Sunt medicamente foarte ușor de utilizat în scheme multiple și care pot fi foarte bine individualizate. Mai nou a apărut și clasa inhibitorilor de cotransportor de sodiu-glucoză la nivel renal, SGLT2, medicamente care merg pe alt mecanism insulinoindependent de acțiune, cresc eliminarea de glucoză la nivel renal și, în acest fel, pot fi asociate cu oricare din celelalte clase, sunt foarte ușor de administrat: o tabletă pe zi, nu dau hipoglicemii, nu produc creștere în greutate, ba dimpotrivă, produc o reducere a greutății și scad și tensiunea arterială sistolică. Deci au toate avantajele și nu prea au dezavantaje. Se schimbă tratamentul în DZ 2 în mod fundamental și probabil că vom schimba și evoluția naturală a bolii. Iar dacă reușim pe termen lung să echilibrăm metabolic pacientul fără să aibă hipoglicemii și să îl scădem în greutate, să îi tratăm și hipertensiunea arterială eficient, sigur vor fi și rezultate importante. Studiul EMPA-REG cu inhibitorii de SGLT2 a dovedit o reducere enormă, de 37% a mortalității prin insuficiență cardiacă. Deci e posibil să schimbăm cu totul lucrurile în următorii ani.

 

    Cum ar trebui continuat tratamentul atunci când țintele terapeutice nu sunt atinse cu ajutorul agenților antidiabetici orali și prin modificarea stilului de viață?
   – Diabetul zaharat este o boală evolutivă. Teoretic, la un moment dat, toți pacienții vor ajunge în situația de a nu mai atinge țintele glicemice cu antidiabetice orale și cu optimizarea stilului de viață și atunci trebuie indus un tratament injectabil. În opinia mea, în prima etapă ar trebui introdus un tratament cu agoniști ai receptorilor de GLP1, ulterior insulină, eventual în asociere cu incretinomimetice sau cu alte clase de antidiabetice orale. Insulinoterapia se inițiază cu insulină bazală, după care se adaugă fie agonist al receptorilor de GLP1, fie o altă clasă de medicamente orale.

 

     – În DZ 2, când ar trebui inițiată terapia cu insulină?
    – „Mantra” e că, în diabetul zaharat tip 2, insulinoterapia trebuie făcută când trebuie, cui trebuie și cum trebuie. Adică nici prea repede, nici prea târziu. Dacă inițiezi prea repede insulinoterapia, când mai există încă o secreție importantă de insulină endogenă, pot să induci hipoglicemii de multe ori sau pur și simplu nu e necesar; dacă introduci insulinoterapia prea târziu, este posibil ca deja complicațiile să fie instalate, în special cele cronice. Și atunci, când ținta glicemică nu mai este atinsă timp de trei luni, în acel moment se introduce insulinoterapia. Când nu mai ai alte resurse.

 

    – În ce măsură studiile sprijină ipoteza că insulina (exogenă sau endogenă) ar contribui la riscul apariției de tumori maligne?
   – Ipoteza asocierii dintre tratamentul cu insulină, deci insulina exogenă, și apariția sau creșterea riscului de cancere a fost lansată prin 2009, deoarece insulina are un efect proliferativ. Fixarea insulinei pe receptorii pentru IGF1 are efect proliferativ și atunci sigur că se știe de multă vreme că diabetul este asociat cu un risc crescut de cancer. E foarte greu de decis dacă este vorba de efectul insulinei sau de efectul diabetului. Pe de altă parte, sunt cancere de care pacientul cu diabet este protejat, cum e de exemplu cancerul de prostată. Deci lucrurile sunt complicate. În ceea ce privește insulina endogenă, putem să vorbim de un risc în perioada de hiperinsulinism, înainte de apariția diabetului. Cât despre insulina exogenă, s-a speculat că ar putea să aibă un rol cancerigen, însă studiile nu au de­monstrat această ipoteză. Dimpotrivă, un studiu foarte important, ORIGIN, care s-a făcut cu insulina bazală, a demonstrat că nu există risc de cancer după șapte ani de urmărire pe un număr foarte mare de pacienți.

 


 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.