Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Schimbare de paradigmă în neuropatia diabetică periferică

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU vineri, 27 ianuarie 2017

Interviu cu Solomon Tesfaye

 

 

Solomon Tesfaye este endocrinolog la Sheffield Teaching Hospitals și profesor onorific de medicină a diabetului la Universitatea din Sheffield. În 2014, i-a fost decernat premiul „Camillo Golgi” al EASD pentru contribuții științifice remarcabile în neuropatia diabetică. A fost președintele grupului internațional științific Neurodiab (2006–2009) și în prezent este secretarul International Insulin Foundation, o organizație nonprofit care își propune să îmbunătățească accesul la tratamentul antidiabetic în țările aflate în curs de dezvoltare

 

     Ce a produs schimbarea de paradigmă în neuropatia diabetică periferică? Cum au contribuit cercetările efectuate de grupul dv. la Sheffield?
     – În anii ’90, am început să ne gândim: dacă neuropatia diabetică periferică nu e, de fapt, periferică? Părea o blasfemie la momentul res­pectiv. Am vrut să vedem cum e implicată coloana vertebrală. În 1995, când am lucrat cu Ian MacFarlane, la Liverpool, am implantat stimulatoare electrice pentru coloana vertebrală pacienților cu dureri teribile care nu răspundeau la tratamentul medicamentos. La activarea stimulatorului, acești pacienți experimentau o senzație plăcută de vibrație, care acoperea zona durerii. Astăzi e un tratament recomandat de NICE și nu costă nimic pentru pacienții din Marea Britanie. Interesant a fost că un comentariu la un editorial din Lancet mi-a dat o nouă idee: „De ce nu simt pacienții aceștia ce facem?”. Le stimulăm spatele cu mici șocuri electrice și 20% din pacienții cu neuropatie severă nu puteau simți nicio senzație de vibrație la nivelul picioarelor. Am început să ne gândim: este ceva anormal la coloana vertebrală în neuropatia diabetică? Așa că am vrut să aflu dacă există o manifestare centrală a neuropatiei periferice. Am pus întrebarea asta în cadrul întâlnirii Neurodiab din acel an, toți s-au holbat la mine și au zâmbit condescendent, mi-au spus că nu e posibil. Noi am continuat să cercetăm. Alături de Simon Eaton, am făcut mai întâi un studiu pilot, care măsura secțiunea transversală a coloanei vertebrale la pacienții diabetici cu neuropatie, respectiv fără neuropatie. La pacienții cu neuropatie, suprafața era semnificativ redusă față de diabeticii fără neuropatie și față de grupul de control. Studiul l-am publicat în Lancet în 2001. Era clar că există și o implicare a coloanei vertebrale. Recent, echipa noastră a publicat în Diabetes Care un studiu care arată, prin mijloace imagistice, că procesul neuropatic implică și creierul: volumul materiei cenușii periferice e semnificativ redus și în neuropatia dureroasă și în cea fără durere. Deci procesul neuropat începe în picioare, dar de-a lungul timpului evoluează, implicând întregul sistem nervos central, inclusiv creierul. Acest concept este o schimbare de paradigmă, schimbă felul în care ne gândim la boală.

 

     Cum ați ajuns să faceți aceste cercetări, să vă gândiți la această posibilitate?
     – Mai întâi prin observație clinică. Pacienți din întreaga Anglie vin la clinica noastră din Sheffield și, când îi consultăm, uneori sunt deja în scaunul cu rotile, suferind multă durere. Apoi le examinăm picioarele și totul pare normal. Și am început să ne întrebăm: „Unde este durerea? La periferie sau în creier?”. Și, treptat, tocmai asta am descoperit: că neuropatia dureroasă apare, de fapt, ca răspuns la o afectare a nervilor, de multe ori a celor cerebrali, că există leziuni serioase la nivelul creierului. Și totul a plecat de la observația clinică. Apoi, sigur, au urmat imagistica și alte studii pe care le-am făcut, care au confirmat că boala afectează întregul sistem nervos.

 

     E o descoperire esențială din punct de vedere științific, pentru că ar putea duce în viitor și la descoperirea unor tratamente țintite pentru acești pacienți.
     – Absolut. În acest moment, neuropatia e dificil de tratat, pentru că ne concentrăm pe zona greșită. Dacă te uiți la impactul în ansamblu al bolii, poți găsi ținte mult mai bune. De exemplu, am descoperit niște schimbări la nivelul creierului în ceea ce privește fluxul sanguin. Putem dezvolta compuși care să reducă acel flux sanguin, care ar putea duce la tratamente mai eficiente împotriva durerii.

 

     Cât de mult va mai dura până la aceste tratamente?
     – Cred că în următorii cinci ani vom avea ceva. Deja înțelegem mai bine durerea. Nu mai e considerată doar un fenomen subiectiv. Înainte îi întrebai pe oameni dacă îi doare, acum poți să îi pui în aparatul de imagistică timp de cinci minute și poți vedea deja în creierul lor: dacă au durere cronică sau dacă n-au niciun fel de durere. E foarte clar. Așa că acum e nevoie să dezvoltăm medicamente care să blocheze aceste modificări ce apar în creier. Cred că în zece ani vom avea o înțelegere diferită asupra neuropatiei diabetice.

 

     În prezent ne concentrăm pe tratamentul simptomatic.
     – Așa e, iar tratamentul simptomatic ucide uneori durerea, dar ucide și pacientul. Le dăm aceste medicamente serioase, precum morfina și nu numai, și au numeroase efecte adverse. Nu vrem asta. Vrem să le dăm medicamente care să intervină în mecanismul bolii, astfel încât să nu ai efecte secundare, dar să oprești durerea.

 

     O altă problemă serioasă, cel puțin în cazul piciorului diabetic, este că rareori se pune la timp diagnosticul, ceea ce înrăutățește rezultatele clinice. Cum facem să îmbunătățim rata diagnosticului precoce?
     – Cred că e o întrebare extrem de importantă. În acest moment folosim testele de diagnostic greșite. Ele diagnostichează boala abia după ce e prea târziu, când neuropatia e deja în fază avansată. Și în acel moment este ireversibilă. Pentru că nervii sunt înalt specializați, îi dezvoltăm pe parcursul multor ani și sunt înalt programați, spre deosebire de alte celule din corp, la care turnover-ul e mult mai mare, cum sunt celulele epiteliale. În cazul nervilor, după ce îi pierzi, nu îi mai recapeți. Cel mai important lucru pe care trebuie să îl facem este să oprim, să prevenim această evoluție de la bun început, printr-un foarte bun control al bolii, prin controlul optim al nivelului glucozei în sânge, al tensiunii arteriale. Toți acești markeri vasculari ai bolii trebuie să fie ținuți sub control. Când faci asta, previi dezvoltarea neuropatiei și e extrem de util pentru pacient. Pentru cei care fac neuropatie, trebuie să dezvoltăm noi compuși care să țintească mecanismele patogene, pentru a opri progresia bolii. Dar dacă identificăm boala prea târziu, așa cum facem acum, când pacienții au deja ulcere ale piciorului, în acel moment nimic nu va inversa boala și pacientul va sfârși prin a ajunge la amputații. La Sheffield folosim deja dispozitive noi, sunt fantastice, durează doar două-trei minute să măsori conductivitatea nervilor din picioare și poți prinde boala devreme, pacienții beneficiază de educație și de control glicemic optim. Și facem screeningul picioarelor de fiecare dată când pacienții vin la controlul anual pentru examenul ocular. Le punem picături în ochi ca să ne uităm la retină și, în timp ce picăturile își fac efectul, avem 20 de minute, folosim acest interval ca să dăm jos pantofii și șosetele și să examinăm pacientul. Nu o examinare clinică, ci una care folosește măsurători cu o sensibilitate foarte mare care diagnostichează neuropatia. Dispozitivul pe care îl folosim noi se numește DPNCheck, măsoară conductivitatea nervoasă, viteza și amplitudinea în doar trei minute. Costă între 500 și 1.000 de euro, dar îl poți folosi pentru toți pacienții tăi. E o investiție cost-eficientă. Pe de altă parte, aceste dispozitive trebuie, la rândul lor, testate în mod corespunzător, ca să vedem dacă și previn neuropatia. O previn sau doar o diagnostichează? Ne spun cine va face neuropatie în viitor? E nevoie de mai multe studii pentru a valida acest rol, dar sunt foarte promițătoare în acest moment.

 

     Cum se face managementul neuropatiei diabetice în Marea Britanie? Există centre speciale pentru diagnostic, screening și tratament?
     – Nu. Centrul nostru e unul terțiar, aici ajung pacienții cu probleme foarte grave, cazurile cele mai dificile, din toată Anglia. Dar screeningul neuropatiei diabetice trebuie să îl poată face toată lumea. Toți pacienții cu diabet ar trebui să beneficieze anual de un examen al picioarelor. Dar nu se întâmplă acest lucru încă. Screeningul nu este organizat destul de bine. Și mulți pacienți nu vin să își verifice picioarele. În schimb, ei vin să își verifice ochii. Le e mult mai teamă de complicațiile pe care le pot avea ochii. Să își piardă vederea îi sperie mult mai tare. Cât despre picioare, nu se îngrijorează atâta timp cât nu au simptome. Și e una dintre probleme, pentru că, de fapt, piciorul diabetic e mult mai serios decât retinopatia diabetică. Dacă pierzi un picior, ești mort în următorii doi ani. Dar oamenii nu judecă așa. E foarte important să facem screeningul picioarelor măcar o dată pe an, scoatem șosetele și pantofii și testăm pentru afectarea nervilor. Dacă au neuropatie, au nevoie de sfaturi, de tratament. Asta trebuie să facem. Iar în Marea Britanie, screeningul ocular acoperă în jur de 95% din pacienții diabetici, deci are o acoperire foarte bună. Prin urmare, am început să folosim screeningul oftalmologic ca modalitate de a ajunge la acești pacienți, ca pretext să îi testăm în paralel.

 

     Acest lucru presupune existența unui centru multidisciplinar?
     – Nu, vin pentru screeningul ochilor, pe care îl face un tehnician, care pune picăturile și obține imaginea necesară. Asta e tot ce fac. Ajung la medicul oftalmolog numai dacă există o problemă depistată la screening. La screeningul oftalmologic, facem screeningul pentru piciorul diabetic și pentru nefropatie. E ca un „magazin” cu de toate, pentru toată lumea. Și nu ai nevoie de un centru specializat ca să faci asta, se întâmplă peste tot în Marea Britanie, în centrele de diabetologie, în spitale, în medicina primară. În Sheffield sunt în jur de 40 de centre pentru screeningul ocular și un coordonator la nivelul orașului pentru activitatea de screening. Imediat ce se pune diagnosticul de diabet, pacienții sunt automat trimiși la screening. Pentru diagnosticul piciorului diabetic, sigur că e bine să existe și un podiatru, dar nu e necesar. În funcție de rezultatele screeningului, pacientul poate să fie apoi trimis la oftalmolog, la podiatru sau la o clinică a piciorului, unde primește tratament specific.

 

     Ce se întâmplă acolo unde lipsesc instrumentele de diagnostic?
     – Trebuie să îți folosești mâinile, să folosești metodele mai simple, clasice. Sunt tot felul de lucruri mici pe care le poți face la examenul clinic. Folosești diapazonul, monofilamentul, folosești ce ai la dispoziție.

 

     Dar atunci nu e nevoie, totuși, de experiența medicului?
     – Nu, poți învăța și angajații mai puțin specializați. Sigur, trebuie să te asiguri că vor face toate astea corect. După un training eficient, pot face singuri toate lucrurile astea. Nu trebuie să fii neurolog. Sigur, noile dispozitive sunt necesare pentru un diagnostic fin, însă până atunci trebuie să folosești la maximum ceea ce ai. Dar trebuie să aspiri să ai echipament mai bun în viitor.

 

     Cât de precise pot fi, în acest moment, previziunile noastre privind pacienții la risc să dezvolte neuropatie diabetică?
     – Nu foarte bune. Știm când apare boala, dar avem nevoie să prezicem neuropatia, să testăm aceste dispozitive – sunt șase-șapte aparate, trebuie să vedem care dintre ele e mai bun: microscopia corneană confocală, Sudoscan, DPNCheck... Trebuie să le testăm tot timpul, să găsim un marker precoce, cel mai bun, cel mai eficient. Trebuie să facem cercetare.

 

     Care sunt cele mai mari provocări, în Marea Britanie, în managementul neuropatiei diabetice și cum se compară situația cu cea din restul Europei?
     – Cred că în Marea Britanie ne descurcăm destul de bine până la un anumit punct, toată lumea are parte de același tratament, accesul e universal. Fie că ești cea mai bogată sau cea mai săracă persoană din țară, ai parte de același tratament în NHS. E unul din cele mai bune sisteme de sănătate din lume, îl iubesc, nu lucrez deloc în mediul privat, lucrez în NHS și sunt foarte mândru de acest sistem, pentru că este unul corect și le asigură tuturor același tip de tratament. Alte țări au sisteme bazate pe asigurările de sănătate și pot fi foarte inechitabile, de exemplu, în Statele Unite, dacă ești bogat, beneficiezi de cel mai bun tratament – dacă ești sărac, poate nu ai parte de nimic. Nu-mi place asta. Cred că avem o bună îngrijire a neuropatiei diabetice în Marea Britanie, până la un anumit punct. Dar acesta nu ar trebui să fie un motiv să ne complacem. Numărul amputațiilor crește, în vreme ce incidența problemelor oftalmologice care duc la orbire scade. Trebuie să confruntăm această realitate și să avem un serviciu de calitate care să detecteze neuropatia devreme și un management eficient al diabetului care să prevină neuropatia. Odată ce previi neuropatia, pacientul nu va suferi amputații. Poate să aibă și amputație, dar cel mai mare predictor al dezvoltării ulcerului piciorului este neuropatia.

 

     Ce se întâmplă în alte părți ale Europei?
     N-am informații la fel de solide despre alte regiuni ale Europei. Am fost în Ucraina în urmă cu șapte-opt ani, era teribil: orice ulcer al piciorului ducea la amputație. Sunt sigur că în multe regiuni sunt resurse limitate, prea puțini oameni, ceea ce duce la performanțe mai slabe decât ale Marii Britanii, dar nu am datele concrete să le discut.

 

     Cum este diagnosticată neuropatia fibrelor subțiri?
     În neuropatia fibrelor subțiri, standardul de aur este biopsia de piele, pentru a măsura densitatea intraepidermică a fibrelor nervoase, „micile spaghetti” cum le numesc eu. Sunt fibrele subțiri din piele. Există pierdere progresivă. Biopsia e standardul de aur, dar sunt și alte modalități. Există Sudoscan, testul care evaluează funcția sudomotorie, există microscopia corneană confocală, care măsoară fibrele subțiri din cornee – am rezervele mele față de aceasta din urmă, cred că ochii sunt la distanță mare de picioare. Există Neuropad și mai multe dispozitive care investighează fibrele subțiri.

 

     Ce obstacole intervin în diagnosticul neuropatiei fibrelor subțiri?
     Nu este diagnosticată așa cum trebuie pentru că măsurătorile pe care le folosim în practică sunt cele pentru fibrele mari. Deși neuropatia diabetică afectează și fibrele mari și pe cele subțiri de cele mai multe ori, foarte rar există forma izolată a neuropatiei fibrelor subțiri. Și o poți rata în clinică, dacă folosești teste ca DPNCheck, care măsoară doar fibrele mari. La Sheffield, folosim DPNCheck și testul pentru funcția sudomotorie, deci încercăm să facem măsurători pentru ambele.

 

     Cât de dificil este să faci cercetare în domeniul neuropatiei diabetice, din perspectiva finanțării?
     Depinde unde ești. În Marea Britanie, suntem foarte norocoși. Avem Consiliul de cercetare medicală, lucrez și pentru ei, acolo evaluez aplicații pentru granturi. Investim un miliard de lire anual în cercetare. Statele Unite au NIH, de asemenea. În România nu știu dacă sunt bani. Depinde cât de în serios este luată cercetarea. Pentru că, în cele din urmă, guvernul britanic investește mult pentru că ei știu că îmbunătățirea cercetării va aduce economii, nu invers. Banii nu sunt aruncați, sunt folosiți în mod corect pentru a îmbunătăți asistența medicală oferită pacienților, reducând în același timp costurile. Astăzi facem intervenția colorectală rapid, pacientul este imediat externat. Dar asta pentru că, mai întâi, cineva a investit în cercetare să vedem dacă se poate face și cum. Cercetarea face parte din fiecare element al sistemului. Din păcate, multe țări nu investesc în cercetare. O privesc ca pe un exercițiu academic nepractic – și nu este așa.

 

     În afară de bani, care sunt dificultățile întâmpinate de cercetători?
     În Marea Britanie, trebuie să faci o pledoarie bună pentru proiectul tău de cercetare. Vă dau un exemplu. Ceea ce vreau să fac acum este un studiu de mari dimensiuni, în valoare de trei milioane de lire, de curând am trimis cererea de finanțare. Va fi un studiu comparativ privind tratamentele împotriva durerii: există mai multe medicamente care n-au fost comparate direct unul cu celălalt, pentru că industriei îi vine mai ușor să își compare medicamentul cu un placebo. Dar vrem să știm care e cel mai bun. Și companiile nu fac asta, pentru că e riscant. Pot să dea greș, ceea ce le-ar face investiția nulă. Dar dv., eu, guvernul, pacienții vrem să știm care e cel mai bun și ieftin medicament. Există o variație enormă în costuri. Amitriptilina costă doar 63 de penny pe lună, pregabalina costă 60 de lire pe lună. Dar nu știm care e mai bună. Dacă faci o aplicație cum trebuie, poți obține finanțarea. Dar nu e ușor, doar 20% din proiectele cu care se aplică la granturi primesc finanțare în Marea Britanie. E un mediu competitiv, trebui să scrii foarte bine proiectul, să ai un design robust, atent construit pentru studiul pe care îl propui. Nu e suficient să spui: „eu vreau să fac asta”, trebuie să demonstrezi că există o nevoie pentru asta, o nevoie clinică. Nimeni nu te va finanța dacă tot ce vrei să faci e un exercițiu academic. Va fi în interesul pacienților? Există o nevoie clinică? Arată asta. Neuropatia diabetică reprezintă o necesitate clinică uriașă. În al doilea rând, să ai un raționament bun în conceperea studiului. Cu alte cuvinte, metodologia ta este cea mai potrivită pentru ceea ce vrei să obții? Și în al treilea rând, poți livra? Ai competențele, instituțiile, laboratoarele, resursele să livrezi ceea ce propui? Se poate întâmpla să arate fantastic pe hârtie, dar să nu poată fi făcut.

 

     Încă sunt milioane de pacienți în întreaga lume care nu au acces corespunzător la tratament, în țările în curs de dezvoltare. Cum putem reduce disparitățile privind accesul la tratament?
     Cred că e o întrebare foarte importantă. Eu vin din Africa, din Etiopia, o țară foarte săracă. Tipul de îngrijire pe care îl putem furniza cu resursele disponibile în Etiopia va fi complet diferit de ceea ce poți face în Marea Britanie sau în Statele Unite. Trebuie să adaptăm tratamentul pe care îl dăm, într-un context cu resurse limitate. Nu are rost să mergi în Africa și să zici: folosiți DPNCheck sau alt dispozitiv inovator pentru diagnostic precis, nu se va întâmpla niciodată. Trebuie să le dăm a doua opțiune, un test mai ieftin. E mult mai bine decât nimic. Cel puțin momentan. Când va exista dezvoltare în aceste țări, când vor fi bani sau când dispozitivele vor fi oferite gratuit de companii, va fi altceva. Trebuie să facem ca insulina să fie vândută mult mai ieftin decât în țările bogate. Companiile farmaceutice trebuie să aibă la rândul lor un pic de conștiință și acest lucru va reduce disparitățile.

 

     Cum faceți asta?
     Provocându-le, scriindu-le. Sunt secretarul International Insulin Foundation, le scriem. Când ajungem la ei cu un mesaj puternic, câteodată obținem insulină gratuită pentru copiii din Africa. Suntem o echipă de advocacy. Trebuie să faci tot ce poți. Publicitatea ajută, schimbarea percepției oamenilor este importantă.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.