Loredana Piloff este șef de lucrări la
Facultatea de Medicină „Victor Papilian” din cadrul Universității „Lucian
Blaga” Sibiu.
Este medic primar medicină de familie și coordonatoarea grupului de lucru
CardioMF din cadrul Societății Naționale de Medicina Familiei
Insuficiența
cardiacă (IC) reprezintă o problemă importantă de sănătate publică și o
dificilă provocare în practica medicului de familie. Prevalența IC în populația
generală este de 2%, dar ajunge la peste 10% la grupele de vârstă de peste 70
de ani și este important de semnalat trendul ascendent înregistrat și estimat.
IC este o entitate clinică severă marcată de mortalitate crescută (mortalitatea
anuală este 5–75%; 50% din pacienți mor în primii patru ani de evoluție), rată
înaltă de spitalizare, scăderea importantă a calității vieții și un prognostic
sever.
Pentru
medicul de familie, abordarea pacientului cu IC reprezintă un necesar de
diagnostic precoce, de supraveghere continuă, standardizată, dar și de
monitorizare multidisciplinară.
Definiție
și etiologie
Ghidul
de diagnostic și tratament al IC acute și cronice al Societății europene de
cardiologie (2016) aduce noi termeni de definire, noi algoritmi de diagnostic
și tratament și accentuează importanța abordării multidisciplinare.
Insuficiența
cardiacă este un sindrom clinic generat de inabilitatea cordului (consecutivă
unei anomalii cardiace structurale sau funcționale) de a menține un debit
circulator adecvat necesităților metabolice. Este caracterizat prin simptome
tipice (dispnee, edeme gambiere, fatigabilitate) și poate asocia semne clinice
specifice (turgescență jugulară, raluri crepitante, edeme periferice).
Pentru
medicul de familie, este important diagnosticul cât mai precoce al bolii
cardiace care a generat IC. Cauzele cele mai frecvente sunt: boala cardiacă
ischemică (70%), valvulopatiile (10%) și cardiomiopatiile (10%). Etiologia
insuficienței cardiace este însă în majoritatea cazurilor multifactorială.
Cauzele pot fi: boli ale miocardului (boala cardiacă ischemică, toxice/droguri,
distrugeri inflamatorii și mediate imun, infiltrate maligne sau non-maligne,
disfuncții metabolice, anomalii genetice), afectarea încărcării (hipertensiune,
defecte structurale valvulare și miocardice, patologie de pericard și endocard,
debit crescut, supraîncărcare de volum) și aritmii (tahiaritmii, bradiaritmii).
Identificarea acestor cauze este esențială pentru diagnosticul precoce, pentru
tratamentul specific aplicat precoce și pentru ameliorarea prognosticului.
Clasificare
Terminologia
actuală recomandată de ghiduri definește trei tipuri de IC în funcție de
fracția de ejecție (FE) a ventriculului stâng (VS): redusă (IC-FEr), moderată
(IC-FEm) și păstrată (IC-FEp) (tabelul 1).
|
Tipul de IC
(criterii) |
IC-FEr |
IC-FEm |
IC-FEp |
|
1 |
Semne +/-
simptome |
Semne +/-
simptome |
Semne +/-
simptome |
|
2 |
FEVS <
40% |
FEVS
40–49% |
FEVS ≥50% |
|
3 |
|
1. Nivel
crescut al peptidelor natriuretice |
1. Nivel
crescut al peptidelor natriuretice |
|
|
|
2. Cel
puțin un criteriu adițional:
a. dovadă
de boală cardiacă structurală (HVS și/sau DAS);
b.
disfuncție diastolică. |
2. Cel
puțin un criteriu adițional:
a. dovadă de boală cardiacă structurală
(HVSși/sau DAS);
b.
disfuncție diastolică. |
HVS – hipertrofie a
ventriculului stâng; DAS – dilatația atriului stâng)
IC-FEp
pune probleme de diagnostic și monitorizare, cu atât mai mult dacă ne aflăm în
zona gri, de FEVS cuprinse între 40 și 49%. În IC-FEp nu se întâlnește
dilatarea de ventricul stâng, dar apar hipertrofia de ventricul stâng și
dilatarea atrială stângă, cu creșterea consecutivă a presiunii de umplere a
ventriculului stâng. Elementul principal al acestei entități este disfuncția
diastolică (deficit de umplere în diastolă). Acest tip de IC evoluează mult
timp asimptomatic (ceea ce întârzie diagnosticul), este mai frecvent la femei,
la vârstnici și se asociază adesea cu hipertensiunea arterială și fibrilație
atrială. IC cu fracție de ejecție păstrată este frecventă (50% din cazurile de
IC) și are un prognostic sever având în vedere indicele de supraviețuire de 43%
la cinci ani.
IC-FEr
este mai frecvent întâlnită la bărbați, adesea asociată cu boala cardiacă
ischemică. Valoarea fracției de ejecție constituie un indicator al gravității,
dar și un important factor prognostic.
Alte
clasificări vizează: evoluția în timp a IC (asimptomatică – fără simptome și
semne, dar cu reducerea FEVS; cronică – evoluție lungă; stabilă – simptome și
semne nemodificate de cel puțin o lună; decompensată – IC cronică stabilă la
care apar semne de deteriorare; de novo – apariție bruscă, de exemplu
consecutiv unui infarct miocardic acut; subacută – apariție graduală, de
exemplu în cardiomiopatia dilatativă); de severitatea simptomelor IC:
clasificarea funcțională NYHA (patru clase), IC avansată (simptome severe,
decompensări frecvente, disfuncție cardiacă severă); anomaliile structurale
(structura și afectarea miocardului) sau starea pacientului în faza acută după
infarct miocardic acut (clasificarea Killip).
Parametrii
incluși în diferitele criterii de clasificare au valoare prognostică diferită:
FEVS indică severitatea afectării pacientului, severitatea simptomelor nu se
corelează cu diferitele măsurători ale funcției ventriculului stâng, ci cu rata
de supraviețuire, dar la cei cu simptome moderate este totuși asociat un risc
crescut de spitalizare.
Diagnostic
Diagnosticul
pozitiv și integral al pacientului cu IC necesită o sumă de date clinice,
paraclinice și de laborator. Ponderea importantă a diagnosticului clinic în
practica medicului de familie impune o bună cunoaștere a simptomelor și
semnelor, dar mai ales a specificității și semnificației acestora în procesul
diagnostic al IC.
Ghidul
ESC 2016 identifică principalele date clinice care trebuie evaluate pentru diagnosticul
insuficienței cardiace (tabelul 2).
|
Simptome |
Semne |
|
Tipice:
Dispnee
Ortopnee
Dispnee
paroxistică nocturnă
Toleranță
redusă la efort
Fatigabilitate,
oboseală, recuperare tardivă după efort
Edeme
perimaleolare |
Înalt specifice:
Turgescență
jugulară
Reflux
hepatojugular
Zgomot 3
de galop
Șoc apexian
deplasat lateral |
|
Atipice:
Tuse
nocturnă
Wheezing
Balonare
Apetit
scăzut
Confuzie
Depresie
Palpitații
Amețeli
Sincopă
Dispnee
la aplecare în față |
Specificitate
scăzută:
Creștere
în greutate (peste 2 kg)
Scădere
în greutate
Cașexie
Sufluri
cardiace
Edem
periferic
Raluri
subcrepitante
Matitate
bazal pulmonar (pleurezie)
Tahicardie
Puls
neregulat
Tahipnee
(peste 16 resp./min.)
Hepatomegalie
Ascită
Extremități
reci
Oligurie
Scăderea
presiunii pulsului |
Sunt
recomandate multe tipuri de examinări paraclinice și de laborator, dar cele mai
înalt specifice sunt dozarea peptidelor natriuretice (BNP și NT-proBNP),
electrocardiograma și ecocardiografia. Aceste examinări sunt considerate
esențiale în diagnosticul inițial al insuficienței cardiace.
Un
algoritm de diagnostic inițial al insuficienței cardiace cuprinde mai multe
etape: evaluare clinică și ECG (istoric de boală coronariană, hipertensiune
arterială, expunere la cardiotoxice/droguri/radiații, utilizare de diuretice,
ortopnee/dispnee paroxistică nocturnă, raluri, edeme maleolare bilaterale,
sufluri cardiace, turgescență jugulară, deplasarea șocului apexian, ECG – orice
modificare); dozarea peptidelor natriuretice (valori sub 35 pg/ml ale BNP sau
125 pg/ml ale NT-proBNP indică excluderea diagnosticului de insuficiență
cardiacă și orientarea spre alt diagnostic; având în vedere că o creștere a
peptidelor natriuretice poate fi generată de numeroase afecțiuni
cardiovasculare și non-cardiovasculare, valoarea peptidelor natriuretice
trebuie considerată mai înalt specifică în calitate de parametri de
monitorizare decât pentru diagnosticul inițial); ecocardiografia (cel mai util
și larg accesibil test de diagnostic pentru pacientul cu suspiciunea de
insuficiență cardiacă); identificarea bolilor cardiace (evidențierea bolilor
care au cauzat insuficiența cardiacă constituie un element necesar
diagnosticului).
Testele
biologice recomandate pentru diagnosticul și evaluarea inițială a pacientului
cu insuficiență cardiacă sunt: hemoleucograma completă, sodiul, potasiul,
creatinina (eRFG), acidul uric, ureea, testele hepatice (TGO, TGP, GGTP,
bilirubina), glicemia, HbA1c, profilul lipidic, testele tiroidiene (TSH),
feritina, capacitatea totală de legare a fierului (CTLF), peptidele
natriuretice.
Alte
tipuri de examinări sunt recomandabile în cazuri particulare de cauze de IC sau
în situațiile de diagnostic incert. Testele diagnostice recomandate pentru
cazuri selecționate pot include radiografia toracică, IRM cardiac, coronarografie,
imagistică miocardică de perfuzie/ischemie, cateterism cardiac, teste de stres,
teste genetice.
Tratamentul
Obiectivele
tratamentului pacientului cu IC vizează ameliorarea simptomelor și a semnelor,
creșterea supraviețuirii și prevenirea spitalizării. Mijloacele de intervenție
terapeutică sunt tratamentul farmacologic, terapia intervențională și educația
pacientului și implicarea acestuia în actul terapeutic.
Intervenția
terapeutică farmacologică include mai multe clase terapeutice. Clasele terapeutice
cu cea mai puternică recomandare (clasă de recomandare I, nivel de evidență A)
sunt: inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA), beta-blocantele
(BB) și antagoniștii receptorilor de mineralocorticoizi (ARM). Această
medicație reduce mortalitatea, morbiditatea și spitalizările și crește
supraviețuirea pacienților cu insuficiență cardiacă. Ghidul ESC 2016 identifică
preparatul recomandat și doza terapeutică eficientă, cu mențiunea că este
indicată folosirea dozei-țintă (tabelul 3).
|
Medicamentul |
Doza
inițială (mg) |
Doza
țintă (mg) |
|
IECA |
|
Ramipril |
2,5 |
10 |
|
Enalapril |
2,5 (x 2) |
20 (x 2) |
|
Lisinopril |
2,5–5 |
20–35 |
|
Trandolapril |
0,5 |
4 |
|
Captopril |
6,25 (x
3) |
50 (x 3) |
|
Beta-blocante |
|
Bisoprolol |
1,25 |
10 |
|
Carvedilol |
3,125
(x2) |
25 (x2) |
|
Nebivolol |
1,25 |
10 |
|
Metoprolol
(succinat) |
12,5–25 |
200 |
|
ARM |
|
Spironolactonă |
50 |
100 |
|
Eplerenonă |
50 |
200 |
Eplerenona
și spironolactona (cei mai utilizați dintre ARM) necesită ajustarea dozelor în
cazul asocierii cu IECA sau ARB, respectiv 12,5–25 mg la doza inițială și 50 mg
la doza țintă.
Alte
tratamente recomandate la cazuri selectate de pacienți simptomatici sunt ARB,
LCZ696, diuretice, ivabradină, izosorbid dinitrat și hidralazină.
Antagoniștii
de receptori ai angiotensinei (ARB) sunt recomandați în caz de intoleranță la
IECA. În asociere cu BB și ARM, reduc riscul de spitalizare și moarte
cardiovasculară la pacienți simptomatici cu IC-FEr. Pentru insuficiența
cardiacă sunt recomandați candesartan (inițial 4–8 mg, țintă 32 mg), valsartan
(inițial 40 mg bid, țintă 160 mg bid) și losartan (inițial 50 mg, țintă 150 mg)
în dozele terapeutic eficiente.
Un
nou compus, LCZ696, o combinație de ARB (valsartan) cu un inhibitor de
neprilizină (sacubitril) este recomandat ca înlocuitor de ARB la pacienții cu
IC cu fracție de ejecție scăzută care au rămas simptomatici în pofida unui
tratament optimal. Dozele recomandate sunt 49/51 x 2/zi pentru inițiere și doză
țintă de 97/103 x 2/zi.
În
situația pacienților cu simptome și/sau semne de congestie se recomandă
asocierea de diuretice. Diureticele ameliorează edemul și dispneea, dar nu au
studii suficiente. Indicația poate fi considerată în scopul reducerii riscului
de spitalizare. Diureticele de ansă sunt de preferat diureticelor tiazidice.
Ivabradina
reduce frecvența cardiacă la pacienții în ritm sinusal, însă nu și la cei cu
fibrilație atrială. Reduce riscul de spitalizare la cei cu FEVS sub 35% și
frecvență cardiacă peste 70 bpm, la pacienți cu simptome persistente în pofida
tratamentului cu BB sau intoleranță la BB și cu IECA/BRA și ARM. Clasa de
recomandare și nivelul de evidență sunt mai reduse (IIa, B).
Izosorbid dinitratul și hidralazina
reduc riscul de spitalizare și deces prematur la cei cu FEVS între 35 și 45% și
dilatare de ventricul stâng, în clasele funcționale III–IV NYHA, în pofida
asocierii de IECA și ARM (recomandare IIb, nivelul de evidență B).
Alte
tratamente cu beneficii terapeutice mai puțin certe la pacienții simptomatici
sunt acizii grași polinesaturați omega 3 (reduc riscul de deces și spitalizare
de cauză cardiovasculară la pacienți simptomatici) și digoxina (indicația poate
fi considerată la pacienți în ritm sinusal, simptomatici în pofida
tratamentului complet cu IECA/ARB, BB și ARM; asocierea digoxinei poate reduce
riscul de spitalizare).
În
categoria tratamentelor nerecomandate sunt incluse clase terapeutice pentru
care nu există dovezi de beneficiu în IC: statinele, inhibitorii de renină
(aliskiren), anticoagulantele și antiagregantele plachetare. Aceste medicații
pot fi însă regăsite în schema terapeutică a pacientului cu IC ca urmare a
indicației pentru afecțiunile asociate.
Tratamentele
contraindicate (clasa de recomandare III) includ glitazonele, blocantele de
canale de calciu (cu excepția amlodipinei și felodipinei), antiinflamatoarele
nesteroidiene, asocierea de ARB + IECA + ARM.
La
pacienții cu IC-FEp sau IC-FEm trebuie atent identificate toate cauzele
subiacente insuficienței cardiace, precum și comorbiditățile cardiovasculare și
non-cardiovasculare și aplicate schemele terapeutice specifice. Din această
categorie fac parte frecvent pacienți vârstnici, intens simptomatici, așa încât
tratamentul menționat prin acțiunea simptomatică aduce o importantă ameliorare
a calității vieții acestora. Tratamentul specific al comorbidităților (boală
cardiacă ischemică, HTA, DZ, hiperlipemie, gută, boală cronică renală, astm,
BPOC, cașexie/obezitate, cancer, depresie, disfuncție erectilă, tulburări de
somn, efecte ale medicației) reprezintă un important obiectiv în programul
terapeutic al pacientului cu IC și reprezintă un punct central în supravegherea
de către medicul de familie.
Tratamentul
intervențional și chirurgical include defibrilatoare (ICD), resincronizare
(CRT), revascularizare coronariană – CABG (IB), chirurgie valvulară,
dispozitive de asistență ventriculară, transplant în cazuri selectate.
Supravegherea
pacientului cu insuficiență cardiacă de medicul de familie impune o complexă
abordare a problemelor pacientului: tratament standardizat dar individualizat,
educația pacientului și includerea acestuia într-un program de abordarea
multidisciplinară.
Educația
pacientului, implicarea sa în actul terapeutic, folosirea abilităților și
atitudinilor învățate pentru autoîngrijire sunt un punct important și înalt
eficient în tratamentul pacientului cu IC. Acest tip de intervenție terapeutică
poate fi cel mai bine exploatat de medicul de familie prin abordarea îngrijirii
continue, comprehensive și holistice pe care o oferă.
Puncte-cheie
care trebuie atinse în educația pacientului: înțelegerea bolii, a factorilor de
agravare și a prognosticului; recunoașterea semnelor și simptomelor; aderența
la tratament, folosirea unei scheme terapeutice individualizate;
automonitorizare de către pacient (greutate, edeme, dispnee, tensiune
arterială, frecvența cardiacă, puls); consiliere privind dieta, consumul de
alcool, fumatul, consumul de droguri, medicația cu efecte negative asupra IC;
efortul fizic (exercițiul aerobic regulat); activitatea sexuală; tulburările de
somn; călătorii, timp liber, efort fizic, aport optimal de lichide, expunerea
la soare; aspecte psihosociale (depresie, disfuncție cognitivă, sprijin
social); imunizare (antigripală, pneumococică).
Managementul
multidisciplinar al pacientului cu IC
Abordarea
multidisciplinară este esențială în obținerea unui sistem complex și intens
eficient de management al pacientului cu IC. Echipa multidisciplinară cuprinde
cardiologul, medicul de familie, asistenta medicală (specializată pentru IC),
ca nucleu central, la care se adaugă medici de alte specialități (cardiolog
intervențional, chirurg cardiac, cardiolog specializat în reabilitare cardiacă,
diabetolog, nefrolog, hematolog, pneumolog etc.), precum și farmaciști,
dieteticieni, fizioterapeuți, psihologi, specialiști în îngrijiri paliative și
asistenți sociali.
Un
element important în supravegherea standardizată a pacientului cu insuficiență
cardiacă o constituie urmărirea unor parametri de monitorizare: clinici
(greutate, dispnee, durere toracică,
Notă autor:
Bibliografie
Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200
