Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Rolul medicului de familie în îngrijirea pacientului cu insuficiență cardiacă cronică

Viața Medicală
Dr. Loredana PILOFF luni, 27 noiembrie 2017

Loredana Piloff este șef de lucrări la Facultatea de Medicină „Victor Papilian” din cadrul Universității „Lucian Blaga” Sibiu.
Este medic primar medicină de familie și coordonatoarea grupului de lucru CardioMF din cadrul Societății Naționale de Medicina Familiei

 

 

     Insuficiența cardiacă (IC) reprezintă o problemă importantă de sănătate publică și o dificilă provocare în practica medicului de familie. Prevalența IC în populația generală este de 2%, dar ajunge la peste 10% la grupele de vârstă de peste 70 de ani și este important de semnalat trendul ascendent înregistrat și estimat. IC este o entitate clinică severă marcată de mortalitate crescută (mortalitatea anuală este 5–75%; 50% din pacienți mor în primii patru ani de evoluție), rată înaltă de spitalizare, scăderea importantă a calității vieții și un prognostic sever.
     Pentru medicul de familie, abordarea pacientului cu IC reprezintă un necesar de diagnostic precoce, de supraveghere continuă, standardizată, dar și de monitorizare multidisciplinară.

 

Definiție și etiologie

 

     Ghidul de diagnostic și tratament al IC acute și cronice al Societății europene de cardiologie (2016) aduce noi termeni de definire, noi algoritmi de diagnostic și tratament și accentuează importanța abordării multidisciplinare.
     Insuficiența cardiacă este un sindrom clinic generat de inabilitatea cordului (consecutivă unei anomalii cardiace structurale sau funcționale) de a menține un debit circulator adecvat necesităților metabolice. Este caracterizat prin simptome tipice (dispnee, edeme gambiere, fatigabilitate) și poate asocia semne clinice specifice (turgescență jugulară, raluri crepitante, edeme periferice).
     Pentru medicul de familie, este important diagnosticul cât mai precoce al bolii cardiace care a generat IC. Cauzele cele mai frecvente sunt: boala cardiacă ischemică (70%), valvulopatiile (10%) și cardiomiopatiile (10%). Etiologia insuficienței cardiace este însă în majoritatea cazurilor multifactorială. Cauzele pot fi: boli ale miocardului (boala cardiacă ischemică, toxice/droguri, distrugeri inflamatorii și mediate imun, infiltrate maligne sau non-maligne, disfuncții metabolice, anomalii genetice), afectarea încărcării (hipertensiune, defecte structurale valvulare și miocardice, patologie de pericard și endocard, debit crescut, supraîncărcare de volum) și aritmii (tahiaritmii, bradiaritmii). Identificarea acestor cauze este esențială pentru diagnosticul precoce, pentru tratamentul specific aplicat precoce și pentru ameliorarea prognosticului.

 

Clasificare

 

     Terminologia actuală recomandată de ghiduri definește trei tipuri de IC în funcție de fracția de ejecție (FE) a ventriculului stâng (VS): redusă (IC-FEr), moderată (IC-FEm) și păstrată (IC-FEp) (tabelul 1).

 

 

Tipul de IC

(criterii)

IC-FEr

IC-FEm

IC-FEp

1

Semne +/- simptome

Semne +/- simptome

Semne +/- simptome

2

FEVS < 40%

FEVS 40–49%

FEVS ≥50%

3

 

1. Nivel crescut al peptidelor natriuretice

1. Nivel crescut al peptidelor natriuretice

 

 

2. Cel puțin un criteriu adițional:

a. dovadă de boală cardiacă structurală (HVS și/sau DAS);

b. disfuncție diastolică.

2. Cel puțin un criteriu adițional:

a. dovadă de boală cardiacă structurală

(HVSși/sau DAS);

b. disfuncție diastolică.

HVS – hipertrofie a ventriculului stâng; DAS – dilatația atriului stâng)

 

     IC-FEp pune probleme de diagnostic și monitorizare, cu atât mai mult dacă ne aflăm în zona gri, de FEVS cuprinse între 40 și 49%. În IC-FEp nu se întâlnește dilatarea de ventricul stâng, dar apar hipertrofia de ventricul stâng și dilatarea atrială stângă, cu creșterea consecutivă a presiunii de umplere a ventriculului stâng. Elementul principal al acestei entități este disfuncția diastolică (deficit de umplere în diastolă). Acest tip de IC evoluează mult timp asimptomatic (ceea ce întârzie diagnosticul), este mai frecvent la femei, la vârstnici și se asociază adesea cu hipertensiunea arterială și fibrilație atrială. IC cu fracție de ejecție păstrată este frecventă (50% din cazurile de IC) și are un prognostic sever având în vedere indicele de supraviețuire de 43% la cinci ani.
     IC-FEr este mai frecvent întâlnită la bărbați, adesea asociată cu boala cardiacă ischemică. Valoarea fracției de ejecție constituie un indicator al gravității, dar și un important factor prognostic.
     Alte clasificări vizează: evoluția în timp a IC (asimptomatică – fără simptome și semne, dar cu reducerea FEVS; cronică – evoluție lungă; stabilă – simptome și semne nemodificate de cel puțin o lună; decompensată – IC cronică stabilă la care apar semne de deteriorare; de novo – apariție bruscă, de exemplu consecutiv unui infarct miocardic acut; subacută – apariție graduală, de exemplu în cardiomiopatia dilatativă); de severitatea simptomelor IC: clasificarea funcțională NYHA (patru clase), IC avansată (simptome severe, decompensări frecvente, disfuncție cardiacă severă); anomaliile structurale (structura și afectarea miocardului) sau starea pacientului în faza acută după infarct miocardic acut (clasificarea Killip).
     Parametrii incluși în diferitele criterii de clasificare au valoare prognostică diferită: FEVS indică severitatea afectării pacientului, severitatea simptomelor nu se corelează cu diferitele măsurători ale funcției ventriculului stâng, ci cu rata de supraviețuire, dar la cei cu simptome moderate este totuși asociat un risc crescut de spitalizare.

 

Diagnostic

 

     Diagnosticul pozitiv și integral al pacientului cu IC necesită o sumă de date clinice, paraclinice și de laborator. Ponderea importantă a diagnosticului clinic în practica medicului de familie impune o bună cunoaștere a simptomelor și semnelor, dar mai ales a specificității și semnificației acestora în procesul diagnostic al IC.
     Ghidul ESC 2016 identifică principalele date clinice care trebuie evaluate pentru diagnosticul insuficienței cardiace (tabelul 2).

 

Simptome

Semne

Tipice:

Dispnee

Ortopnee

Dispnee paroxistică nocturnă

Toleranță redusă la efort

Fatigabilitate, oboseală, recuperare tardivă după efort

Edeme perimaleolare

Înalt specifice:

Turgescență jugulară

Reflux hepatojugular

Zgomot 3 de galop

Șoc apexian deplasat lateral

Atipice:

Tuse nocturnă

Wheezing

Balonare

Apetit scăzut

Confuzie

Depresie

Palpitații

Amețeli

Sincopă

Dispnee la aplecare în față

Specificitate scăzută:

Creștere în greutate (peste 2 kg)

Scădere în greutate

Cașexie

Sufluri cardiace

Edem periferic

Raluri subcrepitante

Matitate bazal pulmonar (pleurezie)

Tahicardie

Puls neregulat

Tahipnee (peste 16 resp./min.)

Hepatomegalie

Ascită

Extremități reci

Oligurie

Scăderea presiunii pulsului

 

     Sunt recomandate multe tipuri de examinări paraclinice și de laborator, dar cele mai înalt specifice sunt dozarea peptidelor natriuretice (BNP și NT-proBNP), electrocardiograma și ecocardiografia. Aceste examinări sunt considerate esențiale în diagnosticul inițial al insuficienței cardiace.
     Un algoritm de diagnostic inițial al insuficienței cardiace cuprinde mai multe etape: evaluare clinică și ECG (istoric de boală coronariană, hipertensiune arterială, expunere la cardiotoxice/droguri/radiații, utilizare de diuretice, ortopnee/dispnee paroxistică nocturnă, raluri, edeme maleolare bilaterale, sufluri cardiace, turgescență jugulară, deplasarea șocului apexian, ECG – orice modificare); dozarea peptidelor natriuretice (valori sub 35 pg/ml ale BNP sau 125 pg/ml ale NT-proBNP indică excluderea diagnosticului de insuficiență cardiacă și orientarea spre alt diagnostic; având în vedere că o creștere a peptidelor natriuretice poate fi generată de numeroase afecțiuni cardiovasculare și non-cardiovasculare, valoarea peptidelor natriuretice trebuie considerată mai înalt specifică în calitate de parametri de monitorizare decât pentru diagnosticul inițial); ecocardiografia (cel mai util și larg accesibil test de diagnostic pentru pacientul cu suspiciunea de insuficiență cardiacă); identificarea bolilor cardiace (evidențierea bolilor care au cauzat insuficiența cardiacă constituie un element necesar diagnosticului).
     Testele biologice recomandate pentru diagnosticul și evaluarea inițială a pacientului cu insuficiență cardiacă sunt: hemoleucograma completă, sodiul, potasiul, creatinina (eRFG), acidul uric, ureea, testele hepatice (TGO, TGP, GGTP, bilirubina), glicemia, HbA1c, profilul lipidic, testele tiroidiene (TSH), feritina, capacitatea totală de legare a fierului (CTLF), peptidele natriuretice.
     Alte tipuri de examinări sunt recomandabile în cazuri particulare de cauze de IC sau în situațiile de diagnostic incert. Testele diagnostice recomandate pentru cazuri selecționate pot include radiografia toracică, IRM cardiac, coronarografie, imagistică miocardică de perfuzie/ischemie, cateterism cardiac, teste de stres, teste genetice.

 

Tratamentul

 

     Obiectivele tratamentului pacientului cu IC vizează ameliorarea simptomelor și a semnelor, creșterea supraviețuirii și prevenirea spitalizării. Mijloacele de intervenție terapeutică sunt tratamentul farmacologic, terapia intervențională și educația pacientului și implicarea acestuia în actul terapeutic.
     Intervenția terapeutică farmacologică include mai multe clase terapeutice. Clasele terapeutice cu cea mai puternică recomandare (clasă de recomandare I, nivel de evidență A) sunt: inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA), beta-blocantele (BB) și antagoniștii receptorilor de mineralocorticoizi (ARM). Această medicație reduce mortalitatea, morbiditatea și spitalizările și crește supraviețuirea pacienților cu insuficiență cardiacă. Ghidul ESC 2016 identifică preparatul recomandat și doza terapeutică eficientă, cu mențiunea că este indicată folosirea dozei-țintă (tabelul 3).

 

 

Medicamentul

Doza inițială (mg)

Doza țintă (mg)

IECA

Ramipril

2,5

10

Enalapril

2,5 (x 2)

20 (x 2)

Lisinopril

2,5–5

20–35

Trandolapril

0,5

4

Captopril

6,25 (x 3)

50 (x 3)

Beta-blocante

Bisoprolol

1,25

10

Carvedilol

3,125 (x2)

25 (x2)

Nebivolol

1,25

10

Metoprolol (succinat)

12,5–25

200

ARM

Spironolactonă

50

100

Eplerenonă

50

200

 

 

     Eplerenona și spironolactona (cei mai utilizați dintre ARM) necesită ajustarea dozelor în cazul asocierii cu IECA sau ARB, respectiv 12,5–25 mg la doza inițială și 50 mg la doza țintă.
     Alte tratamente recomandate la cazuri selectate de pacienți simptomatici sunt ARB, LCZ696, diuretice, ivabradină, izosorbid dinitrat și hidralazină.
     Antagoniștii de receptori ai angiotensinei (ARB) sunt recomandați în caz de intoleranță la IECA. În asociere cu BB și ARM, reduc riscul de spitalizare și moarte cardiovasculară la pacienți simptomatici cu IC-FEr. Pentru insuficiența cardiacă sunt recomandați candesartan (inițial 4–8 mg, țintă 32 mg), valsartan (inițial 40 mg bid, țintă 160 mg bid) și losartan (inițial 50 mg, țintă 150 mg) în dozele terapeutic eficiente.
     Un nou compus, LCZ696, o combinație de ARB (valsartan) cu un inhibitor de neprilizină (sacubitril) este recomandat ca înlocuitor de ARB la pacienții cu IC cu fracție de ejecție scăzută care au rămas simptomatici în pofida unui tratament optimal. Dozele recomandate sunt 49/51 x 2/zi pentru inițiere și doză țintă de 97/103 x 2/zi.
     În situația pacienților cu simptome și/sau semne de congestie se recomandă asocierea de diuretice. Diureticele ameliorează edemul și dispneea, dar nu au studii suficiente. Indicația poate fi considerată în scopul reducerii riscului de spitalizare. Diureticele de ansă sunt de preferat diureticelor tiazidice.
     Ivabradina reduce frecvența cardiacă la pacienții în ritm sinusal, însă nu și la cei cu fibrilație atrială. Reduce riscul de spitalizare la cei cu FEVS sub 35% și frecvență cardiacă peste 70 bpm, la pacienți cu simptome persistente în pofida tratamentului cu BB sau intoleranță la BB și cu IECA/BRA și ARM. Clasa de recomandare și nivelul de evidență sunt mai reduse (IIa, B).
     Izosorbid dinitratul și hidralazina reduc riscul de spitalizare și deces prematur la cei cu FEVS între 35 și 45% și dilatare de ventricul stâng, în clasele funcționale III–IV NYHA, în pofida asocierii de IECA și ARM (recomandare IIb, nivelul de evidență B).
     Alte tratamente cu beneficii terapeutice mai puțin certe la pacienții simptomatici sunt acizii grași polinesaturați omega 3 (reduc riscul de deces și spitalizare de cauză cardiovasculară la pacienți simptomatici) și digoxina (indicația poate fi considerată la pacienți în ritm sinusal, simptomatici în pofida tratamentului complet cu IECA/ARB, BB și ARM; asocierea digoxinei poate reduce riscul de spitalizare).
     În categoria tratamentelor nerecomandate sunt incluse clase terapeutice pentru care nu există dovezi de beneficiu în IC: statinele, inhibitorii de renină (aliskiren), anticoagulantele și antiagregantele plachetare. Aceste medicații pot fi însă regăsite în schema terapeutică a pacientului cu IC ca urmare a indicației pentru afecțiunile asociate.
     Tratamentele contraindicate (clasa de recomandare III) includ glitazonele, blocantele de canale de calciu (cu excepția amlodipinei și felodipinei), antiinflamatoarele nesteroidiene, asocierea de ARB + IECA + ARM.
     La pacienții cu IC-FEp sau IC-FEm trebuie atent identificate toate cauzele subiacente insuficienței cardiace, precum și comorbiditățile cardiovasculare și non-cardiovasculare și aplicate schemele terapeutice specifice. Din această categorie fac parte frecvent pacienți vârstnici, intens simptomatici, așa încât tratamentul menționat prin acțiunea simptomatică aduce o importantă ameliorare a calității vieții acestora. Tratamentul specific al comorbidităților (boală cardiacă ischemică, HTA, DZ, hiperlipemie, gută, boală cronică renală, astm, BPOC, cașexie/obezitate, cancer, depresie, disfuncție erectilă, tulburări de somn, efecte ale medicației) reprezintă un important obiectiv în programul terapeutic al pacientului cu IC și reprezintă un punct central în supravegherea de către medicul de familie.
     Tratamentul intervențional și chirurgical include defibrilatoare (ICD), resincronizare (CRT), revascularizare coronariană – CABG (IB), chirurgie valvulară, dispozitive de asistență ventriculară, transplant în cazuri selectate.
     Supravegherea pacientului cu insuficiență cardiacă de medicul de familie impune o complexă abordare a problemelor pacientului: tratament standardizat dar individualizat, educația pacientului și includerea acestuia într-un program de abordarea multidisciplinară.
     Educația pacientului, implicarea sa în actul terapeutic, folosirea abilităților și atitudinilor învățate pentru autoîngrijire sunt un punct important și înalt eficient în tratamentul pacientului cu IC. Acest tip de intervenție terapeutică poate fi cel mai bine exploatat de medicul de familie prin abordarea îngrijirii continue, comprehensive și holistice pe care o oferă.
     Puncte-cheie care trebuie atinse în educația pacientului: înțelegerea bolii, a factorilor de agravare și a prognosticului; recunoașterea semnelor și simptomelor; aderența la tratament, folosirea unei scheme terapeutice individualizate; automonitorizare de către pacient (greutate, edeme, dispnee, tensiune arterială, frecvența cardiacă, puls); consiliere privind dieta, consumul de alcool, fumatul, consumul de droguri, medicația cu efecte negative asupra IC; efortul fizic (exercițiul aerobic regulat); activitatea sexuală; tulburările de somn; călătorii, timp liber, efort fizic, aport optimal de lichide, expunerea la soare; aspecte psihosociale (depresie, disfuncție cognitivă, sprijin social); imunizare (antigripală, pneumococică).

 

Managementul multidisciplinar al pacientului cu IC

 

     Abordarea multidisciplinară este esențială în obținerea unui sistem complex și intens eficient de management al pacientului cu IC. Echipa multidisciplinară cuprinde cardiologul, medicul de familie, asistenta medicală (specializată pentru IC), ca nucleu central, la care se adaugă medici de alte specialități (cardiolog intervențional, chirurg cardiac, cardiolog specializat în reabilitare cardiacă, diabetolog, nefrolog, hematolog, pneumolog etc.), precum și farmaciști, dieteticieni, fizioterapeuți, psihologi, specialiști în îngrijiri paliative și asistenți sociali.
     Un element important în supravegherea standardizată a pacientului cu insuficiență cardiacă o constituie urmărirea unor parametri de monitorizare: clinici (greutate, dispnee, durere toracică,
Bibliografie

Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC