Medicina
școlară din România a fost destructurată din lipsa de interes a autorităților,
de lipsa de fonduri pentru înființarea și modernizarea cabinetelor și de
statutul profesional și legislativ neclar, cu transfer de competențe către
medicina de familie. În cabinetele din școli au rămas puțini medici, iar
numărul mare de copii aflați în grijă face aproape imposibilă desfășurarea unor
acțiuni de prevenție sau educație pentru sănătate
Milioane
de copii din România petrec în medie șase ore pe zi la școală, 170 de zile pe
an. Ar fi o oportunitate de a învăța și deprinderi sănătoase, nu doar
matematică, geografie sau fizică. Organizația mondială a sănătății (OMS) spune
că educația și sănătatea ar trebui să meargă mână în mână, iar un program
eficient de educație pentru sănătate în școli este cea mai rentabilă investiție
pe care un stat o poate face pentru a îmbunătăți simultan educația și sănătatea
populației sale.
Deprinderile
deficitare ce țin de alimentație și igienă, consumul de tutun și alcool,
sedentarismul, sexul neprotejat, comportamentul violent sunt deprinse în
perioada copilăriei si adolescenței și au un impact major asupra stării de
sănătate din viața adultă. Ele stau la baza celor mai prevalente patologii ale
secolului XXI: sindromul metabolic, bolile cardiovasculare, cancerul, depresia,
infecțiile transmise sexual. De aceea, OMS recomandă susținerea programelor de
educație pentru sănătate în școli. „Nu poți educa un copil bolnav și nu poți
garanta sănătatea unui copil care nu este educat”, explica dr. Joycelyn Elders,
profesoară de pediatrie și administrator de politici de sănătate publică în
SUA, într-un articol publicat în 1999.
Contribuția
medicilor din cabinetele școlare în educația pentru sănătate a elevului și în
promovarea unui stil de viață sănătos poate fi semnificativă. Ei pot fi
implicați în implementarea unor politici sanogene, în campanii de educație
pentru sănătate gândite și aplicate țintit, pe grupe de vârstă, și, în același
timp, să fie conștienți de nevoile individuale ale copiilor pe care îi au în
grijă. Trebuie să acorde primul ajutor într-o urgență medicală, dar și să ia în
evidență și să monitorizeze copiii cu boli cronice, cu nevoi speciale sau cu
alte probleme medicale. Aceste responsabilități nu pot fi însă îndeplinite
decât dacă rețeaua de medicină școlară există și este bine organizată,
finanțată, echipată și monitorizată. Medicii care activează în rețea trebuie să
aibă responsabilități bine trasate și urmărite, iar sarcinile și volumul de
activități care li se cer trebuie să fie rezonabile. Mai mult, este necesar ca
ei să fie susținuți nu doar de autorități, ci și de cadrele didactice și de
părinți. Realitatea este însă departe de aceste recomandări.
România
se confruntă cu o creștere alarmantă a ratei obezității la toate categoriile de
vârstă, inclusiv la copii. În școli se fac maximum două ore de educație fizică
pe săptămână, însă mulți copii și părinți apelează la scutiri medicale. Copiii
nu fac sport, în schimb fac coadă la magazinele din școală sau din apropierea
ei. Acolo pot cumpăra o gamă largă de sucuri, gustări și dulciuri, toate cu un
aport caloric mare și o cantitate de nutrienți neglijabilă.
O
altă problemă semnalată de medici, psihologi și sociologi este începerea tot
mai timpurie a vieții sexuale. Scăderea vârstei primului contact sexual și
lipsa orelor de educație sexuală în școli face ca numărul sarcinilor la minore
să crească alarmant. Conform statisticilor publicate recent de OMS, România se
confruntă cu una din cele mai ridicate rate de nașteri la adolescente din
Europa.
Istoricul
igienei și medicinii școlare
În
România, primele preocupări legate de igiena și medicina școlară încep în a
doua jumătate a secolului XIX. Spiru Haret a introdus norme de igienă în școli
în 1887. În 1948, după reforma învățământului, s-au creat facultăți de igienă
în toate institutele de învățământ superior medical. Acestea au jucat un rol
important în introducerea orientării profilactice în medicină. În anii
următori, se înființează catedrele de epidemiologie, igiena muncii și boli
profesionale, igiena alimentației și igiena școlară. Secția de igiena copilului
și adolescentului (igiena școlară) a fost înființată în anul 1949. În perioada
1958–1977, s-a remarcat prin activitatea extinsă de cercetare, care a stat la
baza legislației igienico-sanitare de specialitate, contribuind și la
elaborarea metodologiei de medicină școlară. Rețeaua de cabinete de medicină
școlară s-a dezvoltat în perioada comunistă, având la bază norme și indicații
clare privind educația sanitară a elevilor. Prof. dr. Sergiu Mănescu, în amplul
său „Tratat de Igienă” (1986), descrie această activitate: „În perioada școlară,
în legătură cu conținutul tuturor disciplinelor de învățământ, trebuie să se
ofere copiilor cunoștințe despre semnele sănătății și ale bolilor, despre
alimentația rațională, igiena locuinței și a școlii”. Pe partea de prevenție,
„medicul trebuie să aprecieze care sunt bolile cronice mai importante ca
extindere și gravitate pentru colectivitățile de tineri din teritoriul de care
răspunde din punct de vedere medico-sanitar și apoi să-și întocmească (...) un
plan de acțiuni prioritare”. După Revoluție, schimbările legislative numeroase,
dar și diminuarea implicării autorităților pentru a asigura fonduri, dotări și
personal cabinetelor din unitățile de învățământ au dus la o degradare
progresivă a rețelei de medicină școlară.
Medicina
școlară nu este o specialitate medicală, iar la concursurile pe post poate
participa orice absolvent al unei facultăți de medicină. Conform legii,
medicina școlară este parte integrantă a asistenței medicale primare și
comunitare, care asigură prevenția în unitățile de învățământ. Atribuțiile
medicului școlar includ triajul epidemiologic, supravegherea focarelor de boli
infecțioase, constatarea abaterilor de la normele de igienă și supravegherea
alimentației. La nivel individual, prevenția se face prin examen de bilanț al
stării de sănătate și depistarea precoce a bolilor cronice. Se adaugă
realizarea de programe de educație pentru sănătate, avizarea competițiilor
sportive și a taberelor, precum și acordarea primului ajutor și de consultații
la cerere.
Fiecare
medic școlar are în evidență peste două mii de preșcolari și școlari, de obicei
împărțiți între două, trei sau chiar patru unități de învățământ (școli,
grădinițe și licee). Medicii stomatologi ar trebui să se ocupe, la rândul lor,
de sănătatea și igiena dentară a cel puțin o mie de copii din unitatea școlară
unde este înființat cabinetul și de cei care vin pentru consultații și
tratamente în regim de urgență de la școlile și liceele din jur, care nu au
cabinet stomatologic.
Subfinanțată
și ignorată
În
prezent, în România sunt aproximativ 1.800 de cabinete școlare de medicină
generală, în care lucrează 821 de medici. Ministerul Sănătății are în evidență
și 463 de cabinete de stomatologie școlară, cu 493 de medici și 319 asistente.
Rețeaua de medicină școlară din România se confruntă cu un deficit acut de
personal în toate județele. „La aproximativ două milioane de elevi și 700.000
de studenți, avem sub două mii de medici școlari și vreo trei mii de asistente
medicale în țară, iar aceștia nu sunt uniform repartizați – avem medicină
școlară practic doar în zonele urbane, cu precădere în orașele mari. În orașele
mici, deficitul de medici școlari este foarte mare”, explică Daniela Rajka,
vicepreședinta Societății Medicilor din Colectivitățile de Copii și Tineri.
În
1997, după reforma sistemului de asigurări sociale de sănătate, mulți medici
din rețeaua școlară s-au reorientat spre medicina de familie. Apoi, medicii
școlari au fost pasați din mână-n mână, pe la diferite spitale teritoriale. În
2009, cabinetele din cadrul școlilor au trecut în subordinea consiliilor
locale. Descentralizarea a venit la pachet cu o serie de dificultăți
administrative. „Custodia” rețelei de medicină școlară se împarte în prezent
între primărie și consiliul local, DSP și Ministerul Sănătății. Medicii și
asistenții din cabinetele școlare sunt angajați de consiliile locale, dar
plătiți de Ministerul Sănătății, de la bugetul de stat.
Mulți
medici școlari din țară se confruntă cu discontinuități în aprovizionarea cu
medicamente și materiale sanitare sau sunt forțați să lucreze cu aparatură și
dotări necorespunzătoare, uzate fizic și moral. Acesta este doar unul din
motivele pentru care mulți medici ocolesc rețeaua de medicină școlară,
subfinanțată și ignorată în majoritatea timpului de instituțiile care ar trebui
să fie răspunzătoare de ea, asemeni copilului cu prea multe moașe din zicala
românească, care rămâne în final nemoșit.
Lidia
Onofrei, de la direcția generală de asistență medicală și sănătate publică din
Ministerul Sănătății, a făcut eforturi pentru a avea o evidență a tuturor
cabinetelor și posturilor de medicină școlară din țară. La bază este asistent
social, a lucrat la implementarea programului național de asistență medicală
comunitară. De trei ani se ocupă și de rețeaua de medicină școlară. Spune că
s-a luptat mult să-i convingă pe cei de la direcțiile de sănătate publică să
raporteze datele: număr de cabinete, medici, activități. Mărturisește că și-ar
dori să aibă ajutor, măcar o persoană pe care să o trimită în teritoriu și care
să-i raporteze situația reală de pe teren, pentru a avea o imagine clară asupra
acestui sistem.
„Medicii
școlari n-au fost obișnuiți să ceară. Noi trebuie să știm ce vor”
Reprezentanta
MS spune că primește foarte greu informații și raportări din teritoriu,
inclusiv legate de necesitatea înființării unor posturi noi. Aceste date sunt
vitale pentru estimarea bugetului pentru salarii. Lidia Onofrei afirmă că abia
de anul trecut au început să vină cereri pentru aprobarea înființării unor
posturi noi, dar, cum bugetul alocat este limitat, momentan nu poate să dea
curs acestor solicitări. „Medicii școlari n-au fost obișnuiți să ceară. Noi
trebuie să știm ce vor ca să putem să le dăm. Tu te duci la război și ai nevoie
de o sabie. Spune-mi cum să ți-o fac.”
Bugetul
pentru salariile medicilor se calculează în funcție de numărul de medici din
sistem. „În ultimul trimestru al anului, luăm în calcul câți medici avem și ce
solicitări avem. Facem o estimare pe baza solicitărilor, transmitem direcției
de buget de la noi. Aceasta analizează, apoi trimite Ministerului de Finanțe.
Iar Ministerul de Finanțe, pentru fiecare capitol, ne dă o anumită sumă”,
explică responsabila de la MS. „Sperăm ca la rectificarea de buget să
suplimenteze posturile. Momentan putem acoperi doar salariile medicilor
existenți, dar sunt peste 500 de solicitări de posturi noi – cam 180 de medici,
restul asistenți medicali. Din acestea, să vedem câte se vor aproba la
rectificare.”
Finanțarea
resursei umane este doar una din probleme. Rețeaua de medicină școlară se
destramă în multe județe: 95% din cabinete sunt în marile orașe, unde
consiliile locale au buget să le înființeze și să le doteze. „Există
constrângeri: de exemplu, tu-mi spui că ești din comuna X și că vrei cabinet
școlar acolo. Dacă primarul nu vrea, eu nu pot. De multe ori nu vrea primarul,
vrea consiliul local. Uneori vrea consiliul local și nu vrea primarul. Nu pot
să mă duc eu să-i spun: «Înființează cabinet, că sunt eu de la minister». Cade
în atribuția autorităților locale”, ne spune Lidia Onofrei.
Înființarea
și dotarea unui cabinet de medicină generală sau de stomatologie într-o școală
este o cheltuială pe care multe consilii locale refuză sau amână să o facă.
Alocarea de la bugetul local este și mai mare dacă luăm în calcul că MS nu
poate prelua imediat finanțarea resursei umane. În acest caz, posturile de
medic sau asistent nou înființate trebuie să fie finanțate de consiliile locale
până ce ministerul poate prelua plățile. În cazul bun, asta se întâmplă la cea
mai apropiată rectificare de buget, dar depinde de bugetul alocat de la
Finanțe.
Unde
există voință, există putință
Comuna
Florești din județul Cluj este una din puținele localități rurale din țară care
dispune de o rețea bine pusă la punct de cabinete de medicină școlară. Florești
este însă o suburbie a Clujului și își permite să susțină financiar aceste
cabinete. Decizia comunei de a oferi finanțare de la bugetul local pentru a
pune la punct o rețea completă de medicină școlară este aproape singulară în
peisajul medicinii școlare românești. Ministerul Sănătății are în evidență mai
puțin de 20 de cabinete școlare în mediul rural, însă statistica include doar
cabinetele cu posturi pe care le finanțează.
Raluca
Doja, director executiv al direcției economice din Primăria Florești, ne explică
cum au reușit acest lucru: „Prin hotărâre de consiliu, s-au înființat posturile
pe școală și grădiniță. Acea decizie s-a trimis la MS, care a dat prima dată
respingere”. Autoritățile din Florești au mers mai departe, au declarat că pot
susține cabinetele pe care le doreau din fonduri proprii, au organizat concurs
și le-au înființat. „Avem un medic școlar și șase asistente. Aveam cinci
asistente, dar am mai înființat un post într-un sat ce ține de comuna noastră.
(...) Nici acum nu ne susțin”, continuă Raluca Doja. „În acest moment,
salariile se plătesc din bugetul comunei Florești. Avem și asistent comunitar –
pentru el MS plătește salariul - dar doar pentru el. Pentru cabinetele de
medicină școlară, plătim din bugetul local.”
Am
vrut să aflu cum s-au desfășurat concursurile pentru aceste posturi, având în
vedere că Primăria Florești, care a făcut angajările, nu era o structură
medicală, însă voia să angajeze personal medical. „Am solicitat DSP să ne
trimită reprezentanți în comisie. A fost trimis directorul Spitalului de
Pediatrie din Cluj, conf. dr. Călin Lazăr, directorul adjunct al DSP Cluj, dr.
Mihai Moisescu-Goia, vicepreședinta OAMGMAMR Cluj, Dana Pianoschi, și două
persoane de la noi au fost în comisie. Am dorit să avem sprijinul unor medici
și asistenți, să nu fie probleme sau discuții, de exemplu la elaborarea
subiectelor. În jur de 16 persoane s-au înscris la concurs pe cele cinci
posturi de asistent medical, concurența a fost mare”, povestește Raluca Doja.
„DSP a venit și ne-a sprijinit când a trebuit să avizăm spațiile în care vor fi
cabinetele. Dacă nu am fi funcționat cum trebuie, ar fi venit să ne închidă sau
nu ne dădeau avizul. Dar ne-au sprijinit, pentru că toată lumea a văzut această
inițiativă ca pe un pas înainte”, continuă reprezentanta primăriei.
Dr.
Maria Bogdan, medicul școlar al comunei Florești, are 1.700 de copii arondați
la cabinet, peste o mie elevi, restul preșcolari. Coordonează activitatea
medicală a două școli și patru grădinițe, atât în Florești, cât și în comuna
vecină, Luna de Sus. La concurs a fost concurență mare – s-a luptat cu alte
două candidate și a câștigat. „Când am venit, în martie 2015, a trebuit să mă
ocup de necesar, să fie dotat cabinetul conform baremului dat de MS, pentru că
nu mai fusese până atunci medic școlar în comună. Nu pot să spun că am avut
dificultăți. Am găsit înțelegere aici, tot ce am cerut mi s-a dat”, arată
medicul. „Din partea primăriei, ni s-au dat medicamentele pe care le-am cerut.
Am cerut să se încheie contract cu o firmă pentru ridicarea deșeurilor care
rezultă din activitatea medicală și cei de la primărie au luat măsuri și l-au
făcut”. Maria Bogdan este încrezătoare că, în afară de salariu, care vine de la
consiliul local și nu de la bugetul de stat, postul ei este la fel ca al oricărui
alt medic școlar.
Cum
se poate înființa un cabinet de medicină școlară unde nu există unul, chiar în
mediul rural? „E simplu: prin hotărâre de consiliu. Inițiativa trebuie să
pornească de la executiv, dar dacă consiliul local este de acord, pot să facă. Dacă
au numărul de copii necesar pentru a înființa postul, buget și susținerea
consiliului local, asta e tot”, argumentează cu încredere Raluca Doja. Nu
există deci niciun obstacol real, administrativ sau legal, pentru localitățile
care nu au în prezent cabinete de medicină școlară dar și-ar dori să le
înființeze. Se poate chiar cere aprobarea pentru jumătate de post, în cazul în
care numărul de copii este prea mic
pentru a permite o normă întreagă. Ulterior, consiliul local va trebui să
susțină financiar aceste cabinete, însă odată posturile înființate și declarate
la MS, ele vor fi – teoretic – preluate de acesta și bugetate în anul următor.
Posturile deja înființate au prioritate atunci când sunt bugetate posturi noi,
după cum ne-a explicat Lidia Onofrei.
Gratis,
dar scump
Înființarea
și dotarea cabinetelor de stomatologie este mult mai costisitoare. Acesta este
principalul motiv pentru care în rețeaua de medicină școlară sunt mult mai
puține. Bugetul consiliilor locale trebuie să asigure achiziția uniturilor
dentare, foarte scumpe. Sunt discrepanțe mari în teritoriu când vine vorba de
dotări.
Pentru
copiii din familii cu posibilități financiare modeste, tratamentele dentare pe
care le pot primi în cabinetele de stomatologie din școli și licee sunt singurele
cu regim permanent de gratuitate la care au acces. În teorie, pentru copilul
care necesită o intervenție stomatologică, dacă părintele nu-și permite
tratamentul în privat, poate apela la serviciile unui cabinet dentar în
contract cu casa județeană de asigurări de sănătate. În realitate însă, numărul
furnizorilor de servicii medicale dentare care lucrează în contract cu Casa
este mic. Mai mult, fiecare cabinet are un buget limitat pentru intervențiile
pe care le poate deconta.
Am
vorbit cu mai mulți medici dentiști din țară care lucrează la cabinete aflate
în contract cu Casa. Cei mai mulți au la dispoziție un buget lunar de
aproximativ 1.600 de lei. Din acesta, pot trata doar câteva persoane, nu
neapărat copii. Mulți medici aleg chiar să trateze adulți din acești bani,
pentru că serviciile stomatologice sunt decontate doar parțial, iar diferența
este încasată pe loc de medic. Copiii beneficiază de servicii stomatologice
decontate total la aceste cabinete, însă bugetul se epuizează rapid, din
primele zile ale lunii, întrucât cererea este foarte mare. La cabinetele de
stomatologie din cadrul școlilor și liceelor însă, elevii beneficiază de
consultații și tratamente gratuite oricând și nelimitat. Singurele limitări țin
de dotările cabinetului și de disponibilitatea medicului.
La
stomatologie, copilul pleacă cu medicamentul în gură
Atribuțiile
medicilor stomatologi din cabinetele școlare includ: examinări periodice ale
aparatului orodentar al preșcolarilor și elevilor, măsuri de igienă orodentară,
de profilaxie a cariei dentare și a afecțiunilor orodentare. De asemenea,
partea curativă include tratamentul cariilor dentare, precum și intervenții de
mică chirurgie stomatologică (extracții de dinți, incizii de abcese dentare).
Copiii și părinții vin, văd aparatura, au încredere. „Facem tratamente, poți
să-i faci o sigilare de dinte. Am avut program de sigilări pe molarii de șase
ani, primii dinți definitivi care apar”, explică Oana Coriu, medic stomatolog
la școala 142 din București și coordonatoare de sector. Are în grijă 700 de
copii, cărora li se adaugă elevi de la școlile învecinate care nu au cabinet de
stomatologie. Ne spune că autoritățile ar trebui să înțeleagă importanța
activităților profilactice din școli. „Trebuie să dai copiilor deprinderi sănătoase,
ce țin de alimentație, spălat pe dinți, să vină la controale periodice și să-și
trateze fără frică leziunile incipiente. Asta e baza unei politici coerente de
sănătate. Mai economic de atât nu se poate. (...) La stomatologie, copilul
intră și pleacă cu medicamentul în gură. Toată cheltuiala se face la nivelul
cabinetului.” Din acest punct de vedere, chiar dacă investiția necesară
înființării unui cabinet de stomatologie e mare, ea se amortizează în timp prin
serviciile profilactice și curative pe care le oferă. Este o argumentație
sănătoasă, însă autoritățile sunt mereu cu ochii pe buget, iar medicina școlară
nu a constituit până în prezent o prioritate.
Cu
ochii peste gard
În
urmă cu aproape 20 de ani, în timp ce rețeaua de cabinete școlare din România
pierdea teren și resursă umană în favoarea medicinii de familie, Gheorghe
Eugeniu Bucur, medic igienist, publica în „Viața medicală” analize ample ale
modului de organizare și funcționare a rețelei de cabinete școlare din Austria
și Franța. Dacă ne uităm pe acele date, ajungem ușor la concluzia că, nici în
prezent, rețeaua de medicină școlară nu a ajuns la nivelul descris de acesta în
urmă cu aproape două decenii. Suntem mult în urmă. În cazul Austriei, de
exemplu, medicul român nota existența unor „ore de întrebări și răspunsuri”, în
care elevii pot chestiona medicul școlar asupra oricăror subiecte referitoare
la starea de sănătate. De asemenea, atribuțiile medicului școlar includ ținerea
de prelegeri și consultații cu corpul profesoral și părinții elevilor.
În
Franța, „medicul educației naționale” este și consilier tehnic al directorilor
de unități școlare și al inspectoratelor în materie de sănătate publică. În
acest rol, se poate implica în proiecte la nivelul școlii, în modul de
funcționare a acesteia, aducând noțiuni de sănătate și stil de viață sănătos la
școală și în comunitate. Cum rețeaua cantinelor școlare este puternic
dezvoltată în Franța, medicul școlar este obligat să se asigure că acestea
servesc un prânz de calitate, nutrițional și igienic, având și un rol
semnificativ în educația pentru o alimentație corectă.
Gheorghe
Eugeniu Bucur nota că, în țările dezvoltate ale Uniunii Europene, medicul
școlar trebuie să aibă o pregătire complexă, care include atât discipline
medicale și chirurgicale (pediatrie, ortopedie, endocrinologie, urgențe,
psihiatrie, epidemiologie, igienă), cât și nemedicale (psihologie, pedagogie,
nutriție, sociologie sau comunicare).
Cenușăreasa
sistemului medical românesc
În
ultimii 20 de ani, rețeaua de medicină școlară a suferit un proces acut de
destructurare, devenind „cenușăreasa” sistemului medical românesc. Odată cu
modificarea sistemului de asigurări de sănătate, majoritatea medicilor din
rețeaua de medicină școlară au ales medicina de familie. În rețeaua de cabinete
școlare au rămas cei dedicați. Dar nu au mai venit mulți alții. Și de ce ar
face-o? Salariile sunt mici și organizarea slabă.
Mulți
medici din comunitățile de copii se simt legați la mâini, îngrădiți – atât de
legislația incertă, nefavorabilă, cât și de dotarea insuficientă sau incompletă
a cabinetelor, de discontinuitățile în aprovizionarea cu medicamente și
materiale sanitare, de relația dificilă cu autoritățile, de numărul mare de
copii de care trebuie să se ocupe și de normarea care de cele mai multe ori
presupune arondarea aceluiași medic la cel puțin două sau trei școli, licee și
grădinițe. Medicii din cabinetele școlare își doresc o legislație coerentă,
unitară, care să stipuleze o normare clară a cadrelor medicale și a
asistentelor și care să indice atribuțiile, competențele și rolul medicinii
școlare într-un sistem fără suprapuneri și fără ambiguități.
Până
atunci însă, România rămâne una dintre țările cu rate mari de nevaccinare, cu o
prevalență în creștere a obezității infantile și a sarcinilor nedorite la
adolescente. Prin poziția sa unică, medicul școlar ar putea interveni țintit,
pe grupe de vârstă, prin programe de prevenție și educație care să adreseze
toate aceste probleme. Însă ar fi o iluzie să așteptăm totul de la medicul
școlar. Școala, familia, instituțiile statului, autoritățile, cu toții ar
trebui să ne implicăm pentru ca generațiile viitoare să aibă un start cât mai
sănătos în viață.