Cristian
Dinu Popescu
este profesor de neurologie la UMF „Gr. T. Popa” Iași și
conduce Clinica de neurologie din Spitalul Clinic de Recuperare Iași
Dan
Trofin
este medic specialist neurolog, membru ASNER și doctorand la UMF
„Gr. T. Popa” Iași
Recuperarea în neuropatia diabetică,
în contextul mai larg al bolii de bază, este orientată spre
ameliorarea calității vieții pacientului și nu revine unei
singure specialități medicale. Este vorba de o cooperare
interdisciplinară între diabetolog, neurolog și specialistul în
reabilitare medicală, la care se adaugă alte cadre medicale formate
în acest scop (kinetoterapeuți, maseuri și specialiști podologi).
Principalul obiectiv al terapiei de recuperare în această patologie
este reeducarea funcțională, în scopul ameliorării sau menținerii
unui complex de disfuncții neuropatice. Tehnicile de recuperare la
care se poate apela sunt destul de variate: electroterapie,
kinetoterapie cu sau fără stimulare neurofuncțională sau cu
facilitare neuromusculară proprioceptivă sau bazată pe exerciții
active cu rezistență progresivă, balneoterapie, diverse tehnici de
reeducare senzitivă sau tehnici de masaj tonifiant.
Numeroase studii recente evidențiază,
prin rezultatele obținute, importanța exercițiului fizic în cazul
pacienților cu diabet zaharat tip 2. Cu toate acestea, se trage și
un semnal de alarmă cu privire la tendința medicilor de a ezita să
recomande terapii fizice de recuperare, probabil în contextul unor
dificultăți de implementare a unui program fizic în asociere cu
tratamentul farmacologic și recomandările ce țin de dietă.
Reabilitarea în neuropatia diabetică
poate fi împărțită în mai multe componente interconectate. Se
poate vorbi despre recuperarea deficitului motor, a tulburărilor
senzitive, vegetative și trofice. Pot exista și efecte indirecte
care vor contribui la influențarea calității vieții.
Recuperarea
deficitelor motorii
Recuperarea deficitelor motorii
vizează creșterea forței musculare, corectarea tulburărilor de
echilibru și mers, menținerea libertății de mișcare în
articulații.
Un program de recuperare destinat
neuropatiilor periferice se elaborează și se individualizează pe
baza manifestărilor clinice, a deficitului motor și a tulburărilor
de sensibilitate existente. Astfel, în polineuropatii și în
poliradiculopatii, terapia de recuperare urmărește oprirea sau
încetinirea evoluției spre redori articulare și atrofii musculare
secundare, corectând modificările patologice ce influențează
motricitatea, sensibilitatea și funcția vasculară.
Obiectivele recuperării motorii
sunt: creșterea forței musculare prin exerciții de facilitare
neuroproprioceptive și antrenarea fibrelor musculare restante
sănătoase; evitarea evoluției spre deformări articulare și
prevenirea apariției de atitudini vicioase – musculatura
antagonistă poate duce la retracții musculotendinoase, fenomen ce
poate fi prevenit prin posturări (ortezări sau utilizarea de benzi
adezive corectoare); evitarea apariției atrofiilor prin practicarea
kinetoterapiei, a electrostimulărilor și a masajului. Atrofia este
un fenomen care apare ceva mai târziu și este urmarea denervării
și a imobilizării. Intervenția kinetoterapeutică este benefică
și dă rezultate bune în profilaxia acestei complicații. Sunt
utile manevre de întindere musculară, mișcări pasive de
conservare a funcției articulare, exerciții de facilitare ce
promovează percepțiile proprio- sau exteroceptive.
Un program adaptat recuperării
motorii va presupune mobilizări pasive, având ca efect menținerea
troficității la nivelul cartilajelor articulare și, implicit,
asupra sistemului nervos central prin perceperea stimulilor
proprioceptivi din periferie. Se va insista asupra corectării
atitudinilor vicioase; exerciții de extensie a membrului inferior cu
corectarea tendinței la rotație externă. Mobilizările pasive se
pot efectua și în reprize, de patru ori pe zi. Odată atins un
nivel de stabilitate în simptomatologie, se trece la strategia de
tratament activ, având ca scop creșterea forței și a rezistenței
musculare.
Se vor avea în vedere respectarea
pragului dureros articular și caracterul progresiv al dificultății
exercițiilor. Exercițiile de menținere a echilibrului din poziția
șezând și din ortostatism au un rol activ asupra musculaturii
stabilizatoare. Se pot induce dezechilibrări pacientului, tocmai ca,
din diferite poziții, acesta să poată dezvolta reacțiile de
redresare, corelate cu antrenarea stabilității gleznei și,
ulterior în cursul tratamentului, reintegrarea acestor reacții de
redresare în atitudinile normale legate de mobilitate și echilibru
postural. Refacerea percepției kinestezice, creșterea progresivă
și etapizată a forței și rezistenței musculare și redobândirea
coordonării sunt rezultate spre care țintește terapia de
recuperare.
Antrenarea forței musculare în
sensul creșterii nu este însoțită întotdeauna și de
amplificarea rezistenței la efort. Un efort fizic de intensitate
crescută poate avea efecte nefavorabile, prin creșterea presiunii
sistolice, cu efect negativ asupra retinopatiei. Exercițiile vor fi
adaptate la comorbiditățile cardiovasculare (reținere justificată
asupra efortului la pacienții cu infarct miocardic sechelar),
respiratorii, sechelare ale aparatului locomotor (dacă există), dar
și la gradul de sedentarism al pacientului. Exercițiile menite să
crească rezistența la efort includ: practicarea mersului, urcarea
de scări/pante, terapia ocupațională prin reimplicare în
activități casnice diverse, bicicleta ergometrică, covorul rulant,
alergarea pe loc și înotul.
Promovarea activității fizice
zilnice în cazul acestor pacienți este un element de bază al
recuperării. Exercițiul aerobic cel mai la îndemână este mersul.
Monitorizarea funcției cardiace și a numărului de pași nemaifiind
astăzi elemente costisitoare, îi stimulează deopotrivă pe pacient
și medic în demersul terapeutic de schimbare a stilului de viață
al diabeticului.
În 2011, Tuttle și colab.
demonstrau relația dintre acumularea de lipide în mușchii
scheletici (corelată cu rezistența la insulină) prin volumul de
țesut adipos intramuscular și numărul mediu zilnic de pași,
caracterizând astfel per ansamblu funcția fizică a organismului. A
fost constatată o relație invers proporțională între cei doi
parametri, prin măsurarea la 22 de pacienți cu neuropatie diabetică
a IMC, a rezultatelor la testul de mers în șase minute, a volumului
de țesut adipos intramuscular de la nivelul gambei (cu ajutorul
imagisticii prin rezonanță magnetică – IRM), precum și studiul
dinamometric izokinetic al mușchilor de la nivelul gleznei. Tot în
acest context, s-a concluzionat că pacienții cu neuropatie
diabetică, cu excepția cazurilor de diformitate severă a
piciorului, sunt capabili de realizarea unui număr mai mare de pași
zilnic, cu răsunet pozitiv asupra realizării activităților
cotidiene.
Exercițiul fizic are efecte benefice
asupra întregului tablou fiziopatologic al afecțiunii. Practicat cu
regularitate, acesta are rolul de a reduce dislipidemia și de a
scădea nivelul de HbA1c prin creșterea în volum a fibrelor
musculare (fenomen posibil legat de creșterea glicogenului la nivel
muscular). Practicarea de exerciții fizice contracarează rezistența
la insulină și normalizează nivelul moleculelor de adeziune
(ICAM-1, VCAM-1, E-selectina) asociate cu disfuncții endoteliale,
având totodată un efect favorabil asupra fenomenului de
aterogeneză.
Rezultatele unui studiu recent
(Francia și colab., 2015) sugerează beneficiul unui program de
exerciții fizice în îmbunătățirea stabilității articulare, a
forței musculare cuantificată ca flexie și dorsiflexie a plantei
și, implicit, a locomoției, în cazul a 26 de pacienți cu
neuropatie diabetică care au beneficiat de un program de antrenament
supervizat pe durata a 12 săptămâni.
Menținerea
elasticității sistemului musculoscheletal, având ca principal
beneficiu prevenirea accidentărilor în cursul practicării
exercițiilor fizice, poate fi obținută prin stretching
dinamic sau static sau chiar prin practicarea de elemente din yoga și tai
chi.
La acestea se pot adăuga înotul și exerciții în apă sub
supravegherea unui instructor (interdicții având pacienții cu
ulcerații la nivelul plantei), dar și tehnici mai „exotice” de ayurveda,qigong sau wai
tan kung,
sub supravegherea unor tehnicieni avizați.
Recuperarea
tulburărilor de sensibilitate
Recuperarea tulburărilor de
sensibilitate presupune exerciții care, de regulă, sunt parte
componentă a programului de recuperare motorie. În aprecierea
tulburării de sensibilitate se va ține cont de: recunoașterea de
către pacient cu ochii închiși a locului unde este atins discret
cu vată sau vârful degetului; percepția stimulilor vibratori
induși de diapazon (30 Hz); percepția cald/rece; durerea la
înțeparea cu un obiect ascuțit; stereognozie; discriminarea
tactilă a două puncte.
Plecând de la relatările unor
bolnavi cu neuropatie diabetică și deficite senzitive, celebrul
neurolog Oliver Sacks relata, la jumătatea anilor ʼ80, despre
prezența unor senzații particulare. Astfel, la pacienții cu forme
avansate de neuropatie cu deficit „în ciorap și mănușă”, se
descriu senzații distale de „nimic total” sau lipsa percepției
membrelor, care se termină sub formă de bonturi. Aceste afirmații
sugerează că neuropatia diabetică trebuie tratată precoce, pentru
a nu se ajunge la permanentizarea și extinderea deficitelor
senzitive.
Tulburările de sensibilitate sunt
caracterizate prin lentoarea recuperării. Prevenirea leziunilor ce
pot apărea ca urmare a tulburărilor de sensibilitate este foarte
importantă la pacienții cu neuropatie diabetică, pentru a scădea
gradul ridicat de morbiditate ulterioară. Sensibilitatea dureroasă
este prima abordată, urmată de cea tactilă, ulterior cea termică.
În evoluție, odată cu redobândirea sensibilității protopatice,
se tentează refacerea stereognoziei.
Kinetoterapeutul,
atât prin tehnicile de mobilizare pasivă, cât și prin cele
active, prin presiunea pe care o exercită cu mâinile asupra
pacientului, îi oferă acestuia șansa antrenării reinformării
proprioceptive. În strategia de refacere a stereognoziei se va
insista pe conștientizarea de către pacient a senzațiilor
declanșate de stimularea cutanată sub privirile acestuia și
antrenarea învățării acestei senzații prin repetarea stimulului
fără ca pacientul să mai aibă contactul vizual. Exercițiile de
reeducare senzitivă trebuie să dureze cinci-zece minute și se pot
repeta de mai multe ori în cursul unei zile.
Reabilitarea sensibilității, făcând
parte integrată din programul global de recuperare a motricității,
va avea de beneficiat și de pe urma exercițiilor pasive, posturale,
globale și a terapiei ocupaționale.
Durerea neuropatică poate fi
influențată în sensul diminuării în urma unui program adecvat
bazat pe exerciții fizice. Astfel, un studiu publicat în 2015
prezintă cum, timp de 16 săptămâni, un lot de 14 pacienți
sedentari, diabetici și suferind de durere neuropatică, au luat
parte la un program de exerciții fizice aerobice. Au fost
monitorizate intensitatea durerii, felul în care durerea interfera
cu activitățile zilnice, indicele de masă corporală (IMC),
nivelul hemoglobinei glicozilate (HbA1c) și valorile tensiunii
arteriale (TA). Deși nivelul HbA1c, IMC și TA a rămas neschimbat,
la fel și intensitatea dureroasă, s-a observat o reducere a
interferenței durerii în desfășurarea activităților cotidiene,
având un efect pozitiv asupra calității vieții.
Atât reinervarea senzitivă, cât și
cea motorie se pot produce aberant, pacientul resimțind stimulul în
altă zonă decât cea excitată. În acest caz, pacientul va fi
susținut în demersul de „cartografiere senzitivă”, cu tact și
răbdare, fiind rugat să recunoască locația unui stimul, inițial
cu ochii închiși, observând ulterior cu privirea locul unde
excitația a avut loc de fapt, apoi închizând din nou ochii și
apreciind încă o dată, exercițiu repetat de trei-patru ori pentru
același loc de stimulare. Scopul este refacerea corespondenței
între locul excitației și percepția corticală.
O importanță deosebită trebuie
acordată prevenirii apariției de ulcerații la nivelul plantei, o
încălțăminte adecvată sau chiar purtarea de orteze putând
deveni necesară. Instruirea pacientului pentru autoexaminarea și
îngrijirea zilnică a picioarelor rămâne un element definitoriu
pentru prevenirea morbidității pe termen lung la pacienții la care
tulburările de sensibilitate sunt foarte manifeste.
Recuperarea
neuropatiei autonome
Neuropatia autonomă din cadrul
diabetului zaharat se poate manifesta prin hipotensiune ortostatică,
tahicardie de repaus, alterări ale ritmului sinusal,
disfuncționalități pupilare cu adaptare dificilă la întuneric,
disfuncții vezicale și impotență.
Un studiu ale cărui rezultate au
fost anunțate recent (Dixit şi colab., 2016) evidențiază cum un
program de exerciții aerobice de intensitate moderată, în cazul
unui lot de 36 de pacienți (45 în grupul control), a dus la o
ameliorare posturală în ceea ce privește ortostatismul cu ochii
închiși. Fiecare din aceste disfuncții autonome necesită terapii
medicamentoase țintite pentru contracararea efectelor negative
asupra metodelor de recuperare.
Există și efecte indirecte
favorabile asupra altor aparate și sisteme. Tehnicile de recuperare
motorie sunt însoțite și de beneficii în ceea ce privește
troficitatea vasculară, fiind utile în acest scop în special
posturări antideclive sau variantele de exerciții Bürger.
Antrenamentul fizic, în general, duce la: ameliorarea
contractilității ventriculare; creșterea fracției de ejecție;
creșterea suprafeței alveolocapilare de schimb, cu ameliorarea
difuziunii oxigenului; scăderea rezistenței vasculare periferice;
creșterea extragerii oxigenului la nivelul țesuturilor; beneficii
în procesele de coagulare și fibrinoliză. Exercițiul fizic poate
modifica pozitiv parametrii legați de timpul de reacție, echilibru
postural, dar nu diminuează neapărat și riscul de cădere.
Boala arterială periferică poate
avea un impact negativ prin limitarea distanței de deplasare.
Tratamentul acestei patologii este reprezentat de recomandări de
ordin general privind renunțarea la fumat, controlul glicemic
strict, tratament antiplachetar, dar și adaptate fiecărui individ
în parte, în funcție de comorbidități. Practicarea mersului
regulat pentru 30–45 de minute măcar de trei ori pe săptămână
poate aduce beneficii semnificative în această complicație.
Înainte de orice recomandare fizică, se impune un test de efort în
cazul pacienților cu istoric relevant de evenimente
cardiovasculare.
În contextul îmbunătățirii
parametrilor vasculari, Billinger și colab. au făcut recent publice
rezultatele unui studiu desfășurat pe durata a 16 săptămâni,
timp în care 17 pacienți diabetici cu neuropatie au luat parte la
un program de exerciții aerobice. Deși nu a avut semnificație
statistică, micul studiu sugerează un efect favorabil prin care
exercițiul fizic are potențialul de a îmbunătăți funcțiile
endoteliale (monitorizate cu ultrasonografie Doppler).
În toate cazurile de recomandări de
exerciții fizice, trebuie să se țină cont de adaptarea
frecvenței, intensității, duratei și tipului exercițiului la
abilitățile pacientului, pentru ca programul recuperator să se
poate desfășura în condiții de siguranță. Acest lucru este
deosebit de important în cazurile în care acest tip de recuperare
este lent, îndelungat, necesită multă minuțiozitate, implicare
(mai ales din partea pacientului) și răbdare.
Streckmann și colab. concluzionau în
2014 că un antrenament echilibrat, rațional reprezintă intervenția
potrivită, cu eficiență demonstrată, în timp ce insistarea pe
exerciții țintite exclusiv pe forță sau combinația
rezistență–forță par să aibă un impact favorabil mai modest.
Electroterapia
și alte strategii
Beneficiile terapiei fizice vizează
neuropatia ca ansamblu, ameliorarea durerii și a percepției
acesteia de către pacient nefăcând excepție. Legat strict de
tratarea durerii, o serie de terapii bazate pe folosirea de curenți
electrici de frecvență joasă contribuie la rândul lor la
ameliorarea acestei simptomatologii.
Tehnicile de stimulare nervoasă
electrică reprezintă abordări terapeutice ale neuropatiei
diabetice, țintind ameliorarea durerii. Cea mai cunoscută tehnică
utilizată este stimularea electrică nervoasă transcutanată
(TENS). TENS acționează prin inhibiția presinaptică la nivelul
cornului dorsal, eliberarea de endorfine, enkefaline și dinorfine și
inhibiția directă a nervului excitat anormal. Circuitele analgeziei
segmentare sunt influențate mai ales la nivelul măduvei spinării,
prin inhibiția pre- și postsinaptică, având ca rezultat efectul
antialgic.
Tehnica presupune utilizarea unor
electrozi de suprafață pentru stimularea zonei dureroase fie cu
stimuli cu frecvență înaltă și intensitate mică, fie folosind
stimuli cu frecvență joasă și intensitate mare, ameliorarea
durerii fiind însă de scurtă durată. Prima variantă presupune
stimularea fibrelor cu diametru mare (A beta) timp de 40–50 de
minute (50–100 Hz, impulsuri de 30–200 de milisecunde și
intensitate de 10–40 mA) prin aplicarea electrozilor pe traiectul
nervului senzitiv. A doua variantă (1–5 Hz, impulsuri de 200–500
de microsecunde, intensitate 50–100 mA) activează selectiv fibrele
A delta, timp de 30 de minute, cu efect timp de câteva ore. Mai
există posibilitatea de TENS intens, adică stimularea intensă de
scurtă durată, cu curenți de frecvență cuprinsă între 100 și
150 Hz (impuls de 250–500 de microsecunde) timp de 15–30 de
secunde, dar cu efect de maximum două ore. În acest caz, are loc
stimularea fibrelor A delta cutanate, cu activarea sistemului de
control inhibitor difuz al nocicepției.
O variantă a TENS este PENS
(stimularea electrică nervoasă percutanată), care presupune
utilizarea de ace de acupunctură ca electrozi, ce vor fi plasați în
dermatomul corespunzător simptomatologiei algice.
Deși există studii care dovedesc o
eficiență în ameliorarea durerii, mecanismele fiziologice prin
care această ameliorare ar avea loc nu sunt încă pe deplin
cunoscute. TENS poate fi, cu toate acestea, o metodă eficientă, dar
momentan nu există o serie de parametri în unanimitate acceptați,
care să inducă reducerea optimă a intensității dureroase
percepute și nici dovezi ale eficienței terapiei pe termen lung.
Studiile multicentrice suplimentare constituie în acest moment o
necesitate.
Vizând strict
neuropatia diabetică, se mai iau în considerare în prezent
utilizarea curentului electric de înaltă frecvență HF/HTEMS/EMS (high
frequency external muscle stimulation, high-tone external muscle
stimulation, external muscle stimulation)
și tehnica FREMS (frequency-modulated
electromagnetic neural stimulation),
dar studiile efectuate până în prezent sugerează rezultate mai
mult sau mai puțin satisfăcătoare privind ameliorarea durerii și
a disconfortului cauzat de aceasta, respectiv creșterea vitezelor de
conducere motorie pentru o durată de patru luni.
Rezultate în ceea ce privește
ameliorarea neuropatiei diabetice se mai obțin și prin folosirea
tehnicilor de terapie laser cu efect biostimulant, vasodilatator,
analgezic și antiinflamator, prin absorbția fotonilor de cromoforii
din mitocondrii, cu efecte în creșterea capacității energetice a
celulei, dar și prin cure balneare și masaj.
Concluzii
Neuropatia diabetică trebuie privită
și în context profilactic, pentru prevenirea leziunilor de la
nivelul piciorului care ar putea duce la o gravitate mai mare a
patologiei, în special prin amputații. Inspecția atentă și
autoinspectarea picioarelor, utilizarea de încălțăminte adecvată
și, în general, o igienă riguroasă a picioarelor, trebuie
realizate de fiecare pacient, pentru evitarea agravării spre
piciorul diabetic. Se pot efectua, în cursul consulturilor, inclusiv
monitorizări legate de temperatura locală. Realizarea de
termografii periodice poate depista precoce o potențială zonă de
ulcerație la acest nivel. Menținerea unui control glicemic
satisfăcător, o strategie farmacologică adaptată fiecărui caz și
instituirea unui program recuperator bazat pe mișcare reprezintă
strategia terapeutică dorită pentru un control satisfăcător al
bolii și o calitate bună a vieții.
Dintre toate măsurile terapeutice
accesibile, exercițiul fizic ușor și moderat poate juca un rol
foarte important în ameliorarea simptomelor neuropatiei diabetice,
alături de dietă și de modificări ale stilului de viață
adaptate fiecărui pacient în parte. Astfel, un program recuperator
bazat pe combinarea de tehnici aerobice, de rezistență, de
flexibilitate și, acolo unde este cazul, în formele mai avansate de
neuropatie, de intervenția promptă a kinetoterapeutului, poate fi
croit cu succes pe necesitățile, dar și pe preferințele
pacientului, având ca scop un stil activ de viață.
Datele existente sugerează efectul
benefic al terapiei fizice în neuropatia diabetică; cu toate
acestea, cercetările care vor urma vor trebui să explice amănunțit
mecanismele fiziopatologice ale acestei patologii, precum și să
cuantifice rezultatele pe termen lung ale abordării terapeutice
actuale.
