Florin
Mitu
este profesor de cardiologie la UMF „Grigore T. Popa” Iași și
șeful Clinicii de recuperare cardiovasculară din Spitalul Clinic de
Recuperare Iași. Este membru în boardul Societății Române de
Cardiologie din 2005 și președintele grupului de lucru de
ateroscleroză și aterotromboză al SRC (2014–2017). În perioada
2008–2011, a condus grupul de lucru de cardiologie preventivă și
recuperare al SRC. Din 2016, este membru în boardul editorial al
Revistei Române de Cardiologie
Iulia-Cristina
Roca
este șef de lucrări la UMF „Grigore T. Popa” Iași și medic
primar medicină de urgență la Spitalul Clinic Județean de Urgențe
„Sf. Spiridon” Iași
Mihai
Roca
este șef de lucrări la UMF „Grigore T. Popa” Iași și medic
primar pneumologie la Spitalul Clinic de Recuperare Iași
Reabilitarea
cardiovasculară reprezintă un complex de măsuri de natură fizică,
mentală și socială, menite să ofere cadrul optim pentru
redobândirea capacității funcționale a pacientului
cardiovascular. Deși ideea reabilitării cardiovasculare era
definită încă din anii ʼ60 ai secolului trecut, principiile
acesteia s-au modificat radical în ultimii treizeci de ani. Această
situație a avut la bază o schimbare de concept privind activitatea
fizică a pacientului cu patologie cardiovasculară. Dacă, până în
anii ʼ60, repausul la pat reprezenta o măsură indiscutabilă în
patologii precum infarctul miocardic acut sau insuficiența cardiacă,
rezultatele din multiple studii clinice au furnizat dovezi
referitoare la rolul exercițiului fizic în patologia
cardiovasculară și au determinat o schimbare la 180 de grade a
acestui principiu. Astfel, la momentul actual, rolul activității
fizice este recunoscut nu doar în prevenția primară a patologiei
coronariene, ci și ca măsură esențială postinfarct miocardic
acut, cu efecte favorabile pe termen lung din punctul de vedere al
mortalității de cauză cardiovasculară, al recurenței
evenimentelor coronariene acute și al calității vieții
pacienților. Schimbarea de concept a făcut ca activitatea fizică
să devină nucleul programelor de reabilitare cardiovasculară în
general, a reabilitării pacienților postinfarct miocardic acut în
particular.
La
modificarea principiilor reabilitării cardiovasculare a pacientului
postinfarct miocardic acut au contribuit și folosirea pe scară
largă a resurselor terapeutice moderne precum tromboliza sau
tehnicile de angioplastie coronariană aplicate în urgență.
Acestea au permis introducerea unui alt principiu, acela al inițierii
precoce, la câteva ore de la evenimentul coronarian acut fără
complicații, a programului de reabilitare cardiovasculară pe bază
de exercițiu fizic.
Reabilitarea
cardiovasculară modernă a pacientului cu infarct miocardic are, de
asemenea, la bază principiile stadializării și individualizării
programelor în funcție de complicațiile și evoluția
evenimentului coronarian acut, de factorii de risc și de
comorbiditățile preexistente. În plus, pentru menținerea
efectelor și beneficiilor obținute în condițiile inițierii
precoce, reabilitarea cardiovasculară trebuie continuată pe
perioadă nedeterminată.
În
afară de exercițiul fizic, reabilitarea cardiovasculară
postinfarct miocardic acut include măsurile clasice de educare a
pacientului și familiei, de modificare a stilului de viață, de
control al factorilor de risc cardiovascular și reintegrare socială.
Efectele
reabilitării bazate pe exercițiul fizic
La
momentul actual, există dovezi clare privind efectele favorabile ale
exercițiului fizic asupra mecanismelor patogenice implicate în
infarctul miocardic acut, rezultatul fiind o ameliorare semnificativă
a funcției miocardice.
Cercetările
utilizând scintigrafia cardiacă au arătat îmbunătățirea
semnificativă a perfuziei miocardice după șase săptămâni de
antrenament fizic la pacienții post-infarct miocardic acut (1).Rezultatele
au fost confirmate de alte cercetări utilizând rezonanța
magnetică, ce au arătat că un program de reabilitare implicând
exercițiu fizic la o intensitate de 55–70% din capacitatea
aerobică determină o îmbunătățire a rezervei de perfuzie
miocardică cu 25% în zona infarctată și cu 30% în miocardul
învecinat, aceste modificări funcționale corelându-se cu o
îmbunătățire a capacității de efort cu 15% (2).
Exercițiul
fizic desfășurat în cadrul programelor de reabilitare
cardiovasculară are efecte favorabile și asupra funcției
ventriculare stângi, fără efecte negative legate de remodelarea
miocardică. Un studiu clinic incluzând pacienți cu disfuncție
ventriculară stângă după infarctul miocardic acut a arătat o
creștere semnificativă a fracției de ejecție a ventriculului
stâng (de la 45,14 ± 5,77%, până la 50,44 ± 8,70%, p < 0,001)
după un program de reabilitare cu durata de opt săptămâni.
Creșterea fracției de ejecție s-a corelat cu îmbunătățirea
capacității de efort (creștere de la 8 ± 2,56, până la 10,08 ±
3 echivalenți metabolici – MET, p < 0,001). Diametrele
telediastolic și telesistolic ale ventriculului stâng nu au
prezentat modificări semnificative (3).
Multiple
studii clinice au confirmat efectele pe termen lung ale reabilitării
cardiovasculare, de reducere a mortalității și morbidității de
cauză cardiovasculară a pacienților după infarctul miocardic
acut, precum și de reducere a recurenței evenimentelor coronariene
acute.
Studiul
clinic GOSPEL (Global
Secondary Prevention Strategies to Limit Event Recurrence After
Myocardial Infarction)
a evaluat efectele unui program complex, asociind reabilitarea
cardiovasculară și intervențiile de tip educațional/comportamental
la îngrijirea medicală obișnuită pentru pacienții cu infarct
miocardic acut. Programul a continuat până la trei ani după
evenimentul coronarian acut. În comparație cu îngrijirea
obișnuită, programul complex intensiv de reabilitare s-a dovedit
superior din punctul de vedere al recurenței
infarctului miocardic acut (1,4 vs. 2,7%; HR 0,52; CI 95%: 0,31–0,86)
și al indicatorului compozit incluzând
mortalitatea cardiovasculară, incidența infarctului miocardic acut
și incidența accidentului vascular cerebral
(3,2 vs. 4,8%; HR 0,67; CI 95%: 0,47–0,95). Grupul implicat în
programul intensiv a fost caracterizat și printr-o îmbunătățire
semnificativă a calității vieții (4).
O
metaanaliză având ca obiectiv evaluarea efectelor reabilitării
cardiovasculare la pacienți postinfarct miocardic acut a inclus
6.111 subiecți din 34 de studii clinice randomizate, implicând
programe de reabilitare cu durata de cel puțin două săptămâni.
Rezultatele au dovedit o diminuare a riscului de recidivă a
infarctului miocardic (OR 0,53, CI 95%: 0,38–0,76), o reducere a
mortalității de cauză cardiacă (OR 0,64, CI 95%: 0,46–0,88),
dar și a mortalității globale (OR 0,74, CI 95%: 0,58–0,95), la
pacienții cu infarct miocardic acut care au fost incluși în
programe de reabilitare cardiovasculară, comparativ cu cei care nu
au beneficiat de astfel de intervenții. Efectele favorabile pe
termen lung ale reabilitării cardiovasculare au fost obiectivate și
pentru duratele scurte ale acestor programe. Secundar, s-au obținut
și efecte benefice asupra celor mai importanți factori de risc
cardiovascular: fumatul, tensiunea arterială, masa corporală și
profilul lipidelor plasmatice (5).
Un
studiu incluzând 2.991 de pacienți postinfarct miocardic acut a
arătat că reabilitarea cardiovasculară reduce nu doar mortalitatea
după evenimentul coronarian acut (HR 0,58; CI 95%: 0,49–0,68; p <
0,001), dar și frecvența reinternărilor de cauză cardiovasculară
(HR 0,80; CI 95%: 0,65–0,99; p = 0,037) (6).
Un
alt studiu, cu o perioadă medie de urmărire de zece ani, a evaluat
beneficiile reabilitării cardiovasculare la pacienții postinfarct
miocardic acut din punctul de vedere al supraviețuirii pe termen
lung. Studiul a inclus pacienți de sex masculin cu vârsta sub 65 de
ani, cu risc redus (spitalizare fără complicații, absența
semnelor de ischemie miocardică, capacitate funcțională peste 7
MET, fracție de ejecție peste 50% și absența aritmiilor
ventriculare). Mortalitatea de cauză globală a fost semnificativ
mai redusă în grupul supus reabilitării cardiovasculare,
comparativ cu grupul de control, care nu a beneficiat de reabilitare:
supraviețuirea la zece ani a fost de 91,8%, respectiv de 81,7% (p =
0,04). A fost confirmat același efect asupra mortalității de cauză
cardiovasculară: supraviețuire la zece ani de 91,8%, respectiv
83,8%. S-a constatat o incidență mai mică a anginei instabile
(15,7 vs. 33,9%, p = 0,02), a insuficienței cardiace (3 vs. 14,4%, p
= 0,02), a intervențiilor coronariene (8,4 vs. 22,9%, p = 0,02) și
a complicațiilor non-fatale (35,2 vs. 63,2%, p = 0,03) în grupul
supus reabilitării, față de grupul de control (7).
O
problemă importantă, chiar și în țările dezvoltate din punctul
de vedere al resurselor alocate sistemelor de îngrijiri medicale, o
reprezintă subutilizarea programelor de reabilitare cardiovasculară
în general, la pacientul postinfarct miocardic acut în particular.
Un studiu realizat în SUA a analizat factorii care influențează
participarea acestei categorii de pacienți la programele de
reabilitare. Dintr-un grup de 1.821 de pacienți cu infarct miocardic
acut, 55% au beneficiat de reabilitare. Participarea femeilor a fost
cu 55% mai redusă, comparativ cu a bărbaților. Participarea la
reabilitare a pacienților peste 70 de ani a fost cu 77% mai redusă
comparativ cu a pacienților sub 60 de ani. Participarea a prezentat
o tendință de scădere progresivă cu creșterea vârstei: 81% la
pacienții sub 60 de ani, 66% la pacienții între 60 și 69 de ani,
32% la pacienții peste 70 de ani. Supraviețuirea la trei ani a fost
de 95% (CI 95%: 93–96%), semnificativ mai bună în comparație cu
subiecții care nu au beneficiat de reabilitare, care au prezentat o
supraviețuire de 64% (CI 95%: 61–68%) (p < 0,001).
Supraviețuirea în grupul pacienților care nu au desfășurat
programe de reabilitare a fost semnificativ mai redusă față de
supraviețuirea așteptată pentru populația respectivă (83%, p <
0,001). Din punctul de vedere al recurenței infarctului miocardic,
studiul a arătat că reabilitarea cardiovasculară a asociat o
reducere cu 28% a riscului de recurență, în condițiile ajustării
din punct de vedere al vârstei și sexului (RR 0,72, CI 95%:
0,52–0,99, p < 0,049) (8).
În
2016, au fost publicate rezultatele unui studiu desfășurat în
Franța, incluzând 2.894 de pacienți, având ca obiectiv principal
evaluarea efectelor reabilitării cardiovasculare după infarctul
miocardic acut, din punctul de vedere al mortalității la cinci ani.
Dintre pacienții cu infarct miocardic acut, doar 22,1% au participat
la programe de reabilitare cardiovasculară, mai frecvent pacienții
tineri, de sex masculin, cu infarct miocardic cu supradenivelare de
segment ST (STEMI). Mortalitatea la cinci ani a fost de 25,9% la
pacienții care nu au fost implicați în programe de reabilitare,
față de 14,7% la pacienții care au fost implicați în astfel de
programe. Studiul a demonstrat efecte semnificative de reducere
globală a mortalității la pacienții care au beneficiat de
reabilitare cardiovasculară (HR 0,76, CI 95%: 0,60–0,96).
Stratificarea în funcție de vârstă (sub 60 de ani sau peste 60 de
ani), sex și tipul infarctului (STEMI sau non-STEMI) a adus date
suplimentare privind factorii care influențează eficiența
programelor de reabilitare cardiovasculară. Astfel, reducerea
mortalității a fost mai importantă la sexul masculin (HR 0,64, CI
95%: 0,48–0,87) față de sexul feminin (HR 0,95, CI 95%:
0,64–1,39), la pacienții sub 60 de ani (HR 0,34, CI 95%:
0,15–0,77) față de pacienții peste 60 de ani (HR 0,84, CI 95%:
0,65–1,07) și în infarctul non-STEMI (HR 0,63, CI 95%: 0,46–0,88)
față de STEMI (HR 0,99, CI 95%: 0,69–1,40) (9).
Datele
destul de puține existente la momentul actual fac ca identificarea
unor factori predictivi ai eficienței reabilitării cardiovasculare
postinfarct miocardic acut să reprezinte un obiectiv important
pentru cercetările viitoare.
Dincolo
de reducerea mortalității și morbidității cardiovasculare,
ameliorarea capacității de efort și creșterea calității vieții
reprezintă efectele cele mai evidente ale reabilitării, din punctul
de vedere al pacientului postinfarct miocardic acut, reprezentând
argumentul cel mai important pentru menținerea complianței la
această intervenție. Un alt argument esențial este reprezentat de
lipsa complicațiilor și a evenimentelor adverse importante în
reabilitarea cardiovasculară, confirmată de studiile clinice.
Un
studiu publicat în 2015 a evaluat influența programelor de
reabilitare cardiovasculară desfășurate precoce postinfarct
miocardic acut, asupra calității vieții și capacității
funcționale a pacienților. Aplicarea chestionarului de evaluare a
calității vieții MacNew Heart Disease la 30 de zile de la
externare a arătat rezultate superioare la pacienții care au
început un program de reabilitare cardiovasculară bazat pe mers
progresiv, la 12 ore de la infarctul miocardic acut, comparativ cu
pacienții care nu au efectuat reabilitare pe bază de exerciții
fizice. Această tendință a fost observată atât pentru domeniile
fizice, cât și pentru cele emoționale ale scorului de calitate a
vieții. În același timp, cu ajutorul testului de mers la șase
minute, s-a obiectivat o asociere între reabilitarea cardiovasculară
și îmbunătățirea capacității funcționale a pacienților (10).
Un
studiu publicat în 2016 a urmărit efectele antrenamentului fizic pe
termen scurt la pacienții postinfarct miocardic acut care au
beneficiat de angioplastie coronariană primară. Pacienții au
desfășurat un program zilnic de reabilitare cu durata de trei
săptămâni, bazat pe exerciții aerobice (mers sau pedalat), la o
intensitate corespunzând la 70–80% din frecvența cardiacă maximă
individuală. Rezultatele au arătat o îmbunătățire semnificativă
a toleranței la efort: consumul maxim de oxigen a crescut de la
17,27 ± 3,34 ml/kg/min până la 19,27 ± 4,16 ml/kg/min, a crescut
durata exercițiului fizic, s-a îmbunătățit dinamica frecvenței
cardiace la exercițiul fizic (valoarea maximă a frecvenței
cardiace și la un minut de la terminarea efortului fizic). Un alt
aspect important evidențiat de rezultatele acestui studiu a fost
siguranța desfășurării reabilitării pe bază de exercițiu
fizic, la pacienții postinfarct miocardic acut, având în vedere
lipsa evenimentelor adverse importante (11).
Importanța
continuării pe termen lung a programelor de reabilitare postinfarct
miocardic a fost evaluată la pacienții tratați prin angioplastie
coronariană primară printr-un studiu randomizat care a comparat
reabilitarea într-un program complet, cu cele trei faze specifice,
și reabilitarea fără continuarea pe termen lung (fără
continuarea cu faza III). Evaluarea la șase luni a arătat o
incidență mai redusă a simptomelor anginoase și a semnelor de
insuficiență cardiacă, dar și o tendință semnificativ mai
redusă de recurență a evenimentelor coronariene, la pacienții
care au desfășurat reabilitare pe termen lung, față de cei care
au întrerupt programul de reabilitare. Studiul a demonstrat o
îmbunătățire a capacității de exercițiu fizic evidențiată
prin testare de efort, dar și a contractilității și a fracției
de ejecție a ventriculului stâng, demonstrate ecografic, în
condițiile continuării pe termen lung a programului de reabilitare.
Un efect global important a fost și îmbunătățirea calității
vieții, confirmată atât din punctul de vedere al indicatorilor
stării fizice, cât și din punctul de vedere al celor emoționali
(12).
Având
în vedere costurile importante ale programelor de reabilitare
cardiovasculară în sistem supravegheat, pe de o parte, și
necesitatea continuării pe termen lung a acestor programe, pe de
altă parte, s-a lansat ideea efectuării reabilitării la domiciliu.
În acest context, s-au ridicat două probleme. Prima este stabilirea
unor criterii clare de siguranță pentru situațiile în care se
impune reabilitarea supravegheată, în centre specializate, atunci
când starea clinică și factorii de risc individuali ai pacientului
o impun. A doua problemă este aceea a eficienței reabilitării la
domiciliu, comparativ cu reabilitarea în centre specializate.
O
metaanaliză publicată în 2015 a avut ca obiectiv evaluarea
comparativă a beneficiilor reabilitării cardiovasculare desfășurate
la domiciliu, respectiv sub formă supravegheată, în centre
specializate, la 2.172 de pacienți postinfarct miocardic acut, după
aplicarea tehnicilor de revascularizare coronariană sau la pacienți
cu insuficiență cardiacă. Nu au fost observate diferențe între
rezultatele celor două modalități de desfășurare a reabilitării
cardiovasculare, în ce privește mortalitatea (RR 0,79, CI 95%:
0,43–1,47) și evenimentele acute cardiace la 12 luni, capacitatea
de efort, factorii de risc modificabili (colesterol total, LDLc,
tensiunea arterială sistolică) și calitatea vieții. Mici
diferențe în favoarea desfășurării supravegheate a reabilitării
cardiovasculare au fost observate pentru HDLc, trigliceride și
tensiunea arterială diastolică. Concluziile studiului arată că
reabilitarea cardiovasculară desfășurată la domiciliu poate aduce
beneficii echivalente cu reabilitarea desfășurată supravegheat, în
centre specializate (13).
Un
studiu implicând pacienți care au suferit un stop cardiac
resuscitat, în contextul unui infarct miocardic acut, a arătat
menținerea efectelor favorabile ale reabilitării cardiovasculare,
similare celor din cazul sindromului coronarian acut fără asocierea
stopului cardiac. Astfel, după un program de reabilitare de șase
săptămâni, s-a dovedit că nu există diferențe semnificative în
ce privește siguranța și eficiența pentru pacienții cu infarct
necomplicat, respectiv pentru cei care au asociat stopul cardiac
resuscitat (14).
Există
și dovezi conform cărora, la pacienții postinfarct miocardic,
activitatea fizică, chiar și atunci când nu este desfășurată în
cadrul unor programe de reabilitare cardiovasculară, determină
reduceri semnificative ale mortalității și reducerea recurenței
evenimentelor acute coronariene. Urmărirea pentru o perioadă de
șapte ani a unui grup de pacienți după un infarct miocardic acut a
arătat un risc relativ de mortalitate de 11% pentru subgrupul
caracterizat printr-un nivel ridicat de activitate fizică și de 49%
pentru subgrupul caracterizat printr-un nivel redus al acesteia.
Riscul relativ de recurență a evenimentelor coronariene acute
pentru cele două subgrupuri a fost de 22%, respectiv 93% (15).
Deși
puține, există și studii clinice în care s-au obținut rezultate
echivoce privind unele dintre beneficiile reabilitării
cardiovasculare postinfarct miocardic acut. Rezultatele studiului
clinic RAMIT (Rehabilitation
after myocardial infarction trial: multi-centre randomised controlled
trial of comprehensive cardiac rehabilitation in patients following
acute myocardial infarction)
au arătat diferențe nesemnificative între pacienții care au
beneficiat de reabilitare cardiovasculară și cei care nu au fost
implicați în astfel de programe, în privința mortalității pe
termen lung (RR 0,99, CI 95%: 0,85–1,15) și a evenimentelor acute
coronariene după evenimentul coronarian acut (16).
O
metaanaliză Cochrane, ale cărei rezultate au fost publicate în
2016, a avut ca obiective evaluarea eficienței reabilitării
cardiovasculare bazate pe exercițiu fizic, din punctul de vedere al
mortalității, morbidității și calității vieții, la pacienții
cu boală coronariană. Metaanaliza a inclus 63 de studii clinice,
care au totalizat 14.486 de pacienți cu boală coronariană,
majoritatea postinfarct miocardic acut sau după aplicarea metodelor
de revascularizare coronariană. Mediana perioadelor de urmărire în
studiile incluse a fost de 12 luni. Rezultatele au arătat o reducere
semnificativă a mortalității de cauză cardiovasculară la
pacienții supuși reabilitării, comparativ cu cei care nu au
beneficiat de reabilitare (RR 0,74, CI 95%: 0,64–0,86). Totuși, nu
au existat diferențe în ce privește mortalitatea globală între
cele două grupuri de pacienți (RR 0,96, CI 95%: 0,88–1,04). Deși
riscul global de spitalizare a fost mai mic la pacienții implicați
în programe de reabilitare cardiovasculară (RR 0,82, CI 95%:
0,70–0,96), nu s-au constatat diferențe semnificative ale
recurenței infarctului miocardic (RR 0,90, CI 95%: 0,79–1,04), ale
frecvenței aplicării tehnicilor de bypass aortocoronarian (RR 0,96,
CI 95%: 0,80–1,16) sau angioplastiei coronariene (RR 0,85, CI 95%:
0,70–1,04). Doar cinci din 20 de studii care au evaluat calitatea
vieții au folosit scale validate în acest scop, rezultatele
acestora demonstrând efecte pozitive semnificative ale reabilitării
cardiovasculare. Alte patru studii clinice au demonstrat că
reabilitarea cardiovasculară prezintă un raport bun cost-eficiență
(17).
Desfășurarea
programelor de reabilitare cardiovasculară
Potrivit
prevederilor American College of Sports Medicine (ACSM), un program
de reabilitare cardiovasculară are în componența sa următoarele
faze distincte (18–20):
•
Faza I – faza de spital – are ca scop minimizarea efectelor
negative ale repausului la pat și se termină la momentul
externării;
•
Faza II – faza postspitalizare – începe la momentul externării
din spital și durează până la 12 săptămâni, având ca scop
principal stimularea cheltuielilor metabolice din activitățile
obișnuite de fiecare zi;
•
Faza III – faza preventivă – are o durată nedeterminată, fiind
recomandată continuarea reabilitării cardiovasculare pe parcursul
întregii vieți.
Faza
I – faza de spital are
ca scop combaterea efectelor negative ale repausului la pat și
recâștigarea capacității de autoîngrijire. Faza I a reabilitării
pacientului începe, în funcție de severitatea și de complicațiile
infarctului, la 12–48 de ore de la momentul instalării acestuia,
în condițiile stabilizării hemodinamice și remiterii durerii
anginoase (21).
Această
fază cuprinde trei etape distincte: etapa inițială, realizată în
pat sau la marginea patului; a doua etapă, cu ridicarea din pat și
exerciții fizice realizate în salon; a treia etapă, implicând
părăsirea salonului, mersul pe coridor, urcatul scărilor. Dacă în
mod clasic fiecare dintre cele trei etape dura aproximativ o
săptămână, apariția trombolizei ca resursă terapeutică a făcut
ca durata totală a fazei I să scadă până la cinci-șapte zile în
cazul infarctului miocardic fără complicații (21, 22).
Mobilizarea
dinamică precoce a dovedit efecte de scurtare a duratei recuperării
și de îmbunătățire semnificativă a stării clinice la pacienții
care au fost tratați prin tehnici de revascularizare coronariană
(23, 24).
În
cadrul fazei I, câștigarea poziției ortostatice reprezintă un
progres important, momentul fiind temporizat până când trecerea la
ortostatism determină o variație de maximum 20 de bătăi/minut a
frecvenței cardiace și nu determină scăderea valorii sistolice a
tensiunii arteriale. În aceste condiții, pacientul se poate implica
parțial sau complet în propria îngrijire corporală (25).
Mobilizarea
din pat se realizează la momentul normalizării enzimelor de necroză
miocardică, pentru creatinfosfokinază acesta variind de la
cinci-șapte zile pentru infarctul netrombolizat, până la una-două
zile în condițiile aplicării precoce a tehnicilor de
revascularizare coronariană (25).
Ultima
etapă a fazei I este reprezentată de mobilizarea pacientului
dincolo de perimetrul salonului. Progresiv, pacientul parcurge
distanțe mici pe coridor, apoi coboară un etaj pe scări, în final
urcând unul sau două etaje, moment în care poate fi externat (22).
Evaluarea
clinică și funcțională a pacientului este esențială pentru
continuarea reabilitării cardiovasculare sub formă individualizată,
după finalizarea fazei I. Testarea de efort reprezintă
elementul-cheie al evaluării. Pentru pacienții cu infarct miocardic
necomplicat, testarea de efort poate fi realizată după cinci-șapte
zile de la evenimentul coronarian acut, dacă s-a practicat tratament
prin angioplastie coronariană, și la 10–14 zile, dacă s-a
practicat tratament conservator (21). În cazul infarctului miocardic
complicat, acest interval trebuie ajustat în mod corespunzător, de
la caz la caz. După infarctul miocardic acut, testarea de efort pare
să fie sigură la pacienții care au început reabilitarea în faza
de spital, dacă nu prezintă simptome de angină pectorală și nici
semne de insuficiență cardiacă iar electrocardiograma este stabilă
înainte de test (26). Oricum, se utilizează protocoalele
submaximale și limitarea pe baza simptomelor.
Faza
II – faza postspitalizare
începe la momentul externării din spital și durează până la 12
săptămâni. Faza II are ca obiectiv principal optimizarea
capacității de efort până la nivelul corespunzător activităților
curente (cel puțin 3–4 MET), în condițiile deficitului
performanței cardiace individuale. În plus, se urmărește
deprinderea auto-ajustării intensității efortului fizic, pentru
controlul simptomatologiei (20).
Faza
II se poate desfășura fie în clinici de recuperare
cardiovasculară, fie în ambulatoriu. Se poate face inițierea
programului de reabilitare într-un cadru specializat, cu continuare
în ambulatoriu, dar acest protocol nu este indicat în situațiile
cu complicații postinfarct miocardic, care impun supravegherea
clinică riguroasă: angor restant, tulburări de ritm semnificative
clinic, decondiționare fizică severă.
Reabilitarea
hibridă constă în ședințe efectuate în ambulatoriu, urmate de
ședințe efectuate acasă cu monitorizare ECG la distanță.
Faza
II a recuperării pacientului postinfarct miocardic acut are la bază
antrenament fizic de tip aerobic, implicând grupele musculare mari,
sub formă de ședințe de 20–30 minute, minimum trei zile pe
săptămână și o durată totală de 8–12 săptămâni (27).
Programul
de antrenament se inițiază la un nivel de intensitate corespunzător
la 50% din capacitatea aerobică (consumul maxim de oxigen – VO2
max sau rezerva de frecvență cardiacă), intensitatea crescând
lent, în funcție de progresul individual, până la 80% din
capacitatea aerobică. În cazul alterării severe a capacității de
efort, intensitatea exercițiului se poate menține până la două
săptămâni la 40–50% din VO2
max (20).
Inițial,
în cadrul programului de antrenament, se crește progresiv durata
ședințelor, având drept criteriu menținerea stabilității
clinice, iar când îmbunătățirea capacității funcționale duce
la o scădere a răspunsului cronotrop la efort, se poate crește și
intensitatea exercițiului.
Prescrierea
programelor de antrenament fizic postinfarct miocardic acut trebuie
să aibă în vedere clasa de risc cardiovascular asociat
exercițiului fizic (28). În funcție de nivelul riscului, poate fi
necesar un nivel înalt de supraveghere, în spital, inclusiv cu
monitorizarea continuă a electrocardiogramei sau dimpotrivă,
exercițiul poate fi realizat nesupravegheat, în ambulatoriu.
Oricum, pacientul trebuie educat pentru automonitorizarea nivelului
intensității exercițiului fizic, măsurarea pulsului și
observarea simptomatologiei. Oboseala accentuată sau dispneea
semnificativă, apariția durerii anginoase, creșterea frecvenței
respiratorii la peste 40 pe minut, reducerea tensiunii arteriale
sistolice cu peste 10 mm Hg, apariția aritmiilor cardiace reprezintă
indicatori ai necesității opririi exercițiului (20).
Faza
III – faza preventivă urmărește
menținerea efectelor funcționale dobândite în faza II și
prevenția recurenței evenimentelor coronariene acute. Având în
vedere că întreruperea exercițiului fizic pentru câteva săptămâni
determină o decondiționare rapidă, cu scăderea capacității
funcționale și efecte negative cardiovasculare, se recomandă
prelungirea programului de reabilitare cardiovasculară pe durata
întregii vieți. Faza III a reabilitării se desfășoară
nesupravegheat, dar cu evaluarea clinică periodică a pacienților.
Pentru desfășurarea optimă a reabilitării cardiovasculare pe
termen lung, în faza preventivă, cele două faze anterioare ale
reabilitării trebuie să asigure și educația adecvată a
pacientului, din punctul de vedere al alegerii exercițiilor fizice,
stabilirii duratei și nivelului de intensitate și recunoașterii
simptomelor, în scopul maximizării condițiilor de siguranță (22,
29).
Istoricul
reabilitării cardiovasculare în România
În
România, în anii ʼ60, la Clinica ASCAR București și apoi la
Clinica Fundeni, a luat naștere prima unitate de cardiologie
preventivă și recuperare a bolilor cardiovasculare, la inițiativa
și sub conducerea medicului Ioan Orha. Acesta a elaborat o
metodologie practică de recuperare cardiovasculară adaptată țării
noastre și a pregătit specialiști în acest domeniu, dedicați
deopotrivă practicii și cercetării (30–32). În anii ʼ70, odată
cu dezvoltarea conceptului de recuperare medicală, iau naștere
spitale de profil în centrele universitare Iași, Cluj-Napoca, Târgu
Mureș, Timișoara, precum și Spitalul de Boli Cardiovasculare
Covasna. Tot în perioada respectivă, specialiști precum I. Branea,
D. Zdrenghea, G. Benedek, P. Kikely, G. I. Pandele reușesc să
creeze colective de cercetare și practică în domeniu, cu rezultate
recunoscute. În afara lucrărilor științifice publicate, apar și
primele teze de doctorat în acest domeniu (33, 34).
În
prezent, în România, funcționează mai multe centre de reabilitare
cardiovasculară care beneficiază de personal instruit și de dotări
moderne. Clinica de Recuperare Cardiovasculară a Spitalului Clinic
de Recuperare Iași deține o vastă experiență în reabilitarea
cardiovasculară a pacienților postinfarct miocardic acut, inclusiv
a celor la care s-au aplicat metodele de revascularizare miocardică.
Mulți dintre aceștia sunt pacienți ai Institutului de Boli
Cardiovasculare „Prof. dr. George I. M. Georgescu” Iași, centru
cu care am stabilit o colaborare fructuoasă de-a lungul ultimilor
ani, având drept scop îmbunătățirea accesului la reabilitarea
cardiovasculară a pacienților postinfarct miocardic acut și
postchirurgie cardiacă. În plus, clinica noastră dispune de
personal cu experiență și de mijloace tehnice la nivelul anului
2016, pentru testare de efort, inclusiv ergospirometrie, și pentru
reabilitare pe bază de exercițiu fizic.
Concluzii
Deși
există dovezi incontestabile privind beneficiile reabilitării
cardiovasculare la pacientul postinfarct miocardic acut, această
măsură continuă să fie insuficient aplicată, nu doar în țara
noastră, ci și în țări cu sisteme de îngrijiri medicale mult
mai dezvoltate. O problemă importantă este generată și de
complexitatea unui program de reabilitare cardiovasculară. Dincolo
de controlul factorilor de risc cardiovascular, antrenamentul fizic
și diferite componente specifice de natură medicală, reabilitarea
trebuie să includă intervenții de ordin psihosocial cu un rol
esențial în schimbarea stilului de viață al pacienților. Din
acest punct de vedere, programele de reabilitare cardiovasculară
sunt programe integrate, care trebuie să aibă la bază colaborarea
armonioasă a specialiștilor din mai multe domenii: medici,
kinetoterapeuți, dieteticieni, psihologi și sociologi.
