Sedare dolorem, opus divinum est. Durerea este cauza majoră a solicitării tratamentului stomatologic și alinarea durerii dentare aduce satisfacție pacientului – iar medicul este apreciat pentru aceasta. Medicina dentară este aproape identificată cu durerea. Toți ne temem de durerea de dinți, de durerea generată de o patologie stomatologică, dar și de durerea asociată actului terapeutic stomatologic. Într-o abordare complexă, durerea are o dimensiune senzorială, o dimensiune psihoafectivă și o dimensiune în plan social. Dacă primele două abordări sunt cu implicații medicale definitorii, dimensiunea socială înseamnă abordarea durerii din punctul de vedere al implicațiilor ei socioeconomice, cu consecințele financiare aferente și cu alterarea calității vieții. În cele ce urmează ne vom referi la cele două componente medicale ale dimensiunilor durerii.
Dimensiunile senzorială și afectivă ale durerii sunt asociate la numeroase afecțiuni stomatologice și motivează pacienții în a se adresa unui cabinet stomatologic. Distingem două tipuri de durere, acută și cronică, fiecare cu particularități etiopatogenetice și terapeutice. Diagnosticul diferențial în acest sens este uneori dificil și cere medicului abilitatea de elaborare a unui raționament medical corect și experiență clinică. Trebuie însă deosebită durerea acută de durerea cronică acutizată, care apare ca expresie semiologică în bolile recurente (pulpite cronice, disfuncții cu substrat morfologic, boli inflamatorii cronice localizate, patologie tumorală).
Într-o clasificare clinică morfologică, durerea în stomatologie există sub trei forme: durerea somatică, durerea neurogenă și durerea psihogenă. Cele trei tipuri de durere au caractere semiologice distincte, care permit, de cele mai multe ori, un diagnostic diferențial corect. Uneori, expresia semiologică este complexă și diagnosticul diferențial este dificil. Durerea somatică este durerea cu care medicul stomatolog se întâlnește cel mai frecvent, ea fiind asociată patologiei obișnuite și frecvente pentru care pacienții solicită asistență medicală de specialitate. Această durere are originea în structuri tisulare de origine ectodermică (durerea somatică superficială) sau în structuri tisulare cu originea în mezoderm sau în endoderm (durerea somatică profundă). Cele mai reprezentative dureri somatice superficiale sunt cele din patologia gingivală și cutanată, precum și durerea dentară. Aceste dureri pot fi localizate cu relativă ușurință de pacient. Durerea dentară este mai complexă și poate avea expresie semiologică de durere somatică profundă, date fiind rapoartele de proximitate anatomică. De asemenea, în durerea dentară din pulpitele acute poate să fie observat fenomenul de durere raportată, de sinalgie, respectiv durerea provenită de la un dinte din maxilarul superior poate fi resimțită de pacient ca o durere la un dinte antagonist, din arcada mandibulară. Este un fenomen rar întâlnit, dar acesta există și diagnosticul diferențial se poate face pe baza examenului obiectiv, care permite identificarea dintelui bolnav, contrar afirmației pacientului care declară durerea la alt dinte decât cel cauzal. Evident, în astfel de cazuri, intervenția terapeutică trebuie să fie pe dintele cauzal și această abordare trebuie susținută convingător și cu argumente față de pacient. O cameră video intra-orală este de mare ajutor în astfel de situații. Un alt aspect semiologic bizar poate fi întâlnit la pacienți edentați care acuză dureri dentare la nivelul unui maxilar unde dintele respectiv nu mai există de mult. Acest tip de durere este comparată cu durerea „membrului fantomă” pe care o au câteodată persoanele cu amputație de membru. Un astfel de caz clinic se încadrează în durerea de tip psihogen, dar are un substrat neurologic, respectiv reprezentarea corticală a dintelui extras. O iritație locală în zona edentată este un factor favorizant pentru apariția unei astfel de simptomatologii și de aceea cazurile sunt întâlnite de regulă la purtători de proteze mobilizabile.
Durerea somatică profundă este asociată patologiei traumatice, inflamatorii și tumorale din sfera maxilo-facială. Ea poate fi cauzată de o patologie spontană sau de intervenții stomatologice invazive. Supurațiile lojilor perimaxilare sunt afecțiuni foarte dureroase, mai ales în faza incipientă. Apogeul durerilor se înregistrează în faza subperiostală a supurației. După traversarea periostului de către colecția purulentă, durerea se reduce semnificativ ca intensitate și apare tumefacția evidentă. O durere de tip somatic profund și intensă este durerea din pericoronaritelesupurate localizate la molarii de minte inferiori aflați în semi-incluzie. Fracturile oaselor maxilare sunt acompaniate de dureri cu caracter somatic profund.
Disfuncțiile temporo-mandibulare sunt cauza unor dureri persistente, recurente, difuze preponderent provocate de mișcările mandibulare, dar pot apărea și spontan în repaus funcțional. Se pot obține ameliorări prin terapie funcțională și prin fizioterapie (electroterapie și laser de mică putere).
Durerile neurogene sunt localizate pe ramuri nervoase afectate, respectiv pe teritoriul de inervație al unor ramuri nervoase. Ele au ca substrat morfologic nervii senzitivi interesați. În sfera maxilo-facială, nevralgia trigeminală esențială este boala cea mai reprezentativă din acest punct de vedere. În stomatologie, principala provocare pe care o generează nevralgia trigeminală esențială este diagnosticul diferențial, respectiv diagnosticul pozitiv de certitudine. Cea mai frecventă confuzie se face între nevralgia trigeminală esențială și nevralgia trigeminală simptomatică. Nevralgia de tip esențial este idiopatică, fără cauze decelabile clinic și paraclinic. Această afirmație este valabilă chiar dacă, prin metode de explorare imagistică performante, se decelează intracranian anumite rapoarte de vecinătate între rădăcina senzitivă a nervului trigemen și sistemul vascular. Teoriile etiopatogenetice care susțin astfel de relații de cauzalitate nu sunt suficient fundamentate și sunt contestate. O nevralgie trigeminală simptomatică la care medicul nu reușește să identifice cauza poate fi interpretată ca nevralgie esențială.
Caracteristicile semiologice ale durerii în sfera maxilo-facială sunt numeroase și, odată identificate, pot susține diagnosticul. Caracteristicile durerii sunt: forma, intensitatea, localizarea, durata, debutul și încetarea durerii, frecvența, caracterul durerii, iradierea, orarul, simptomele asociate și răspunsul la antialgice.
Formele de durere sunt: lancinantă, pulsatilă, difuză, continuă sau discontinuă. Astfel, în pulpitele seroase, durerea este lancinantă, iar în pulpitele purulente este pulsatilă. În hiperemia pulpară sunt dureri discontinue, iar în parodontite acute este continuă.
Intensitatea durerii este variabilă și are relevanță diagnostică. O durere de mică intensitate la deschiderea accidentală a camerei pulpare la un dinte vital sugerează diagnosticul de pulpită cronică. Lipsa totală a durerii la deschiderea camerei pulpare este caracteristică pentru o gangrenă sau necroză; un simplu examen olfactiv poate face diferența. Intensitatea durerii poate fi evaluată obiectiv prin măsurarea cortizolului din salivă sau din sânge, de exemplu.
Din punctul de vedere al localizării, putem vorbi despre durere localizată, durere nelocalizată (difuză), sinalgii (dureri raportate), dureri „migratoare” și zone trigger. În caria dentară profundă apar dureri localizate, iar în supurațiile parodontale sunt difuze. În nevralgia trigeminală esențială, atingerea unei zone (zonă trigger) declanșează criza de durere neurologică paroxistică în zona de inervație senzitivă a unei ramuri nervoase trigeminale. În sindromul algo-disfuncțional al articulației temporo-mandibulare apar dureri cu caracter migrator prin alternanța zonelor cu dureri dominante.
Durata durerii se poate descrie cu repere temporale (secunde, minute, ore) sau sub aspectul unor crize cu durata identică sau cu durată variabilă. Dacă durerea dentară persistă mai mult de 15 minute după excitarea cu agenți fizici sau chimici a unui dinte cu o carie profundă netratată la un dinte vital, încadrarea diagnostică trece din hiperemie pulpară în pulpită seroasă. În hemicrania paroxistică fulgurantă cu interesare conjunctivală, crizele de durere durează câteva secunde sau cel mult trei-patru minute și sunt întotdeauna diurne.
Debutul durerii poate fi brusc sau insidios, poate fi anunțat de simptome premonitorii și poate înceta brusc ori treptat. Astfel, un caracter semiologic al durerii în nevralgia trigeminală esențială este debutul brutal și finalul brusc al crizei paroxistice. În herpesul facial, anterior erupției și durerii întâlnim prurit, arsură sau hiperestezie în zona tegumentară în care, a doua zi, apar veziculele.
Frecvența momentelor de durere este un alt reper semiologic care trebuie luat în considerare la diagnostic și la stabilirea tratamentului. Putem vorbi despre numărul crizelor dureroase într-o unitate de timp, succesiunea crizelor la anumite intervale regulate sau neregulate sau de intervalele de timp dintre crizele dureroase. Ritmicitatea unei dureri se poate corela cu ciclul circadian sau cu un ciclu sezonier. Creșterea frecvenței momentelor de durere într-o pulpită cronică anunță acutizare și orientează intervenția terapeutică. Creșterea numărului de crize de durere paroxistică în unitatea de timp în nevralgia esențială trigeminală este un element de prognostic și de stadializare a bolii foarte important.
Declanșarea durerii poate fi spontană, provocată, favorizată de o cauză sau accentuată de un factor. Este antologic diagnosticul pozitiv de pulpită acută purulentă la un pacient care vine la cabinet cu o sticlă cu apă rece pe care o ține pe dintele dureros pentru a potoli durerea. Dacă apar dureri submandibulare care sunt declanșate și ritmate de alimentație și însoțite de tumefacție pasageră submandibulară unilaterală pe partea dureroasă (tumora fantomă), diagnosticul de sialolitiază submandibulară este de certitudine.
Orarul episoadelor de durere poate să fie sub formă de dureri matinale, diurne, vesperale, nocturne sau mixte. Durerile din unele afecțiuni ale pulpei dentare apar frecvent seara după culcare și în prima parte a nopții. În parodontitele marginale cronice inflamatorii la pacienți cu igienă orală deficitară apar frecvent dureri matinale. În nevralgia sfeno-palatină, crizele de durere paroxistică apar pe un fond dureros remanent.
Caracterul durerii este descris de bolnavi în funcție de experiență, imaginație și nivel de cultură. Astfel, o durere poate fi descrisă ca o înțepătură, lovitură, apăsare, furnicătură, electrocutare sau comparată cu senzații trăite sau imaginate de pacient. Caracterul durerii are relevanță în diagnostic, de exemplu, poate face diagnosticul diferențial între o pulpită acută seroasă și o pulpită acută purulentă.
Durerea poate fi asociată cu gesturi, mimică sau poziții antalgice, unele patognomonice. Nevralgia trigeminală esențială a fost denumită și „tic dureros al feței” tocmai pentru o asociere a crizei paroxistice de durere cu un facies caracteristic. În unele forme clinice de afecțiuni pulpare, pacienții acoperă cu palma proiecția cutanată a zonei dureroase. În hiperemia pulpară incipientă, pacientul exercită presiune prin contact strâns între arcadele dentare pentru a diminua durerea. Factori externi sau locali pot influența semnificativ durerea în patologia stomatologică și din sfera maxilo-facială. Căldura pernei în cursul nopții declanșează sau augmentează dureri la nivelul pulpei dentare afectate. Unele poziții ale capului pot declanșa senzații dureroase, cum ar fi aplecarea capului sau coborârea unor trepte în sinuzitele maxilare odontogene cronice.
Răspunsul terapeutic al durerii este relevant în unele boli. Doar unele afecțiuni pulpare răspund favorabil la aplicarea de calmant local (pe bază de xilină), iar efectul administrării de carbamazepină poate orienta un diagnostic diferențial. Durerile din sindromul de disfuncție a articulației temporo-mandibulare răspund la medicație de decontractare musculară. O nevralgie trigeminală esențială nu răspunde la tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene.
Din descrierea caracteristicilor semiologice ale unei dureri în patologia stomatologică reiese complexitatea clinică a cazurilor și necesitatea unei examinări minuțioase și competente a pacienților care au dureri. Anamneza și examenul obiectiv sunt esențiale și nu trebuie omise niciodată în favoarea explorărilor complementare. De foarte multe ori, un diagnostic diferențial de finețe se poate face exclusiv prin anamneză și examen clinic corect și competent. Desigur că investigațiile imagistice au importanța lor, dar ele trebuie să fie întotdeauna succesive unei examinări clinice și trebuie să fie adecvate fiecărui caz clinic. Renunțarea la examenul clinic minuțios în favoarea unei explorări imagistice poate fi o greșeală generatoare de consecințe neplăcute privind elaborarea unui diagnostic corect și poate aduce pacientului prejudicii care pot fi imputate juridic medicului. Doar o examinare completă și corectă poate fundamenta un diagnostic diferențial și un diagnostic pozitiv corect. Și doar un diagnostic corect poate permite aplicarea unui tratament adecvat și eficient. Rezultatele proaste ale unor tratamente sunt aproape întotdeauna urmarea unui diagnostic prealabil greșit. De aceea, lipsa răspunsului terapeutic așteptat impune revizuirea elementelor care au fundamentat diagnosticul și respectiv tratamentul. Dacă tratamentul eșuat a fost unul invaziv, este evident că se poate vorbi despre un prejudiciu generat, de fapt, de un diagnostic greșit.
Terapia durerii în stomatologie este de o complexitate unică și îmbină intervenții invazive (de exemplu trepanare și drenaj endodontic), aplicare de medicamente sau materiale specifice (aplicarea unui medicament pe bază de xilină, coafaj direct sau indirect), intervenții chirurgicale (incizie și drenaj, extracții dentare, decapișonare), infiltrații cu medicamente (anestezice, soluții cu cortizon), aplicare de dispozitive medicale specifice (gutiere de dezorientare ocluzală, aparate chirurgicale funcționale), aplicații topice de substanțe active (anestezice, desensibilizante, sigilante, cauterizante), reabilitare funcțională (miogimnastică, aparate ortodontice funcționale), fizioterapie (laser de mică putere și electroterapie TENS), administrare de medicamente pe cale internă.
În medicina dentară, combaterea durerii prin medicație pe cale internă pe bază de prescripție medicală este relativ puțin frecventă în comparație cu intervențiile medicale efective asupra țesuturilor bolnave. Stomatologia este domeniul medical în care orientarea tratamentelor intervenționale pentru controlul durerii este de cea mai mare complexitate și diversitate. Intervențiile terapeutice invazive se execută cel mai frecvent pe dinți, dar sunt numeroase și intervențiile pe mucoasa orală, pe structurile parodontale, pe oasele maxilare, asupra glandelor salivare sau pe articulația temporo-mandibulară. Durerea provocată de tratamentul stomatologic poate fi diminuată prin folosirea unui instrumentar rotativ de bună calitate, utilizarea frezelor și abrazivelor active (fără un grad de uzură notabil) și prin alegerea pieselor de mână rotative cu sistem de răcire activat.
Abordarea terapeutică a durerii în stomatologie se face ca tratament simptomatic de urgență și ca tratament etiologic. Sunt posibile ambele abordări în aceeași afecțiune. În pulpitele acute seroase, care sunt boli ale pulpei dentare recunoscute pentru violența crizelor dureroase, ca tratament de urgență se aplică pansament calmant și, ulterior, în altă ședință de tratament, se execută pulpectomia vitală (extirparea pulpei dentare sub anestezie) ca tratament etiologic al durerii. Stabilitatea rezultatului terapeutic este dată de continuarea pulpectomiei cu tratamentul endodontic complet încheiat cu obturația canalului radicular. Tratamentul endodontic incorect poate genera complicații periapicale generatoare de alte dureri.
O altă modalitate de abordare a combaterii durerii în medicina dentară este prevenirea sau evitarea durerii provocate de tratamentul stomatologic însuși. Aceste dureri provocate sunt antologice pentru frica manifestată de pacienți în cabinetele stomatologice. Din acest motiv, este esențial ca medicul dentist să ia toate măsurile prealabile necesare pentru ca intervenția să nu provoace dureri percepute de pacient. Prea adesea, controlul durerii în cursul tratamentelor stomatologice este înlocuit arbitrar și greșit cu toleranța la durere și cu răbdarea pacientului. Medicii dentiști sunt uneori rezervați în a executa anestezii prin infiltrații de teama unor accidente consecutive anesteziei prin injecție. Acesta este un comportament excesiv de prudent și este nefavorabil pacientului. Tehnologiile inovative aduc în arsenalul medicilor dentiști metode moderne de lucru care evită durerea provocată de actul operator. Astfel, laserii actuali permit prepararea cavităților și prepararea dinților pentru coroane de înveliș protetice fără durere și fără anestezie. Unele tehnici intervenționale full-contact cu țesuturile vii pot fi înlocuite cu tehnici moderne non-contact accesibile, cum este amprentarea electronică a câmpului protetic.
Durerea nu este doar o suferință a pacienților; ea este totodată o provocare de bază în practica stomatologică pentru fiecare medic dentist. Între medic și pacient trebuie să se instaureze un climat de încredere reciprocă și medicul trebuie să manifeste empatie față de pacientul aflat în suferință. Capacitatea medicului de a controla și înlătura durerea este condiționată de cunoașterea aprofundată, de abilitățile practice însușite corect, de capacitatea medicului de a elabora un raționament medical corect și de experiența clinică. Primele trei cerințe pot fi satisfăcute prin formarea profesională și prin educația medicală continuă. De aceea, nu trebuie să existe impedimente legislative pentru relația studenților cu pacienții și barierele actuale trebuie îndepărtate. Experiența clinică nu se poate învăța din cărți, ci se dobândește prin studierea cu atenție a fiecărui caz clinic sub toate aspectele medicale pe care le are, nu doar a motivului subiectiv al prezentării pacientului la medic. Până la dobândirea unei experiențe relevante, medicii tineri trebuie să se consulte, la nevoie, în cazurile dificile, cu colegi care au o experiență mai bogată. Nu trebuie omis nici dreptul legal al pacienților la a doua opinie medicală.
Tratarea durerii ca expresie semiologică subiectivă a bolii va rămâne și în viitor o prioritate și o provocare pentru medicii dentiști. Cercetarea științifică nu promite eliminarea durerii din existența noastră biologică.
