Mircea
Penescu este profesor la UMF „Carol Davila” București și medic
primar nefrologie și medicină internă la Spitalul Clinic de
Nefrologie „Dr. Carol Davila” București
Prin
complexitatea funcțiilor sale, rinichiul intervine la nivelul
aparatului cardiovascular atât în condiții fiziologice, reglând
volumul lichidelor din organism, tonusul vascular și tensiunea
arterială, elemente fundamentale ale funcției cardiovasculare, cât
și în condiții patologice, inducând tulburări majore în sfera
aparatului cardiovascular, ce pot deveni dominante pe scena clinică
și decisive în ceea ce privește prognosticul vital.
Factori
de risc cardiovascular
Pacienții
cu boală cronică renală (BCR) prezintă un risc cardiovascular
(CV) mai crescut decât cei din populația generală, riscul crescând
în paralel cu progresia BCR – studiul Reykjavik a demonstrat o
creștere a riscului CV încă din stadiile incipiente ale BCR, chiar
și la pacienții fără boală vasculară manifestă, astfel încât
pacienți tineri cu ESRD (end-stage
renal disease) pot avea un risc
cardiovascular similar cu al unor pacienți vârstnici cu BCR ușoară.
De altfel, evenimentele cardiovasculare sunt principala cauză de
mortalitate atât la pacienții predializă, cât și la pacienții
dializați. În ESRD mortalitatea de cauză CV este de 15 ori mai
mare decât în populația generală.
Pe
lângă factorii de risc CV tradiționali, evidențiați în
populația generală în urma studiilor prospective de cohortă de
tipul Framingham Heart Study (vârsta înaintată, sexul masculin,
rasa caucaziană, fumatul, sedentarismul, HTA, DZ, HDL scăzut, LDL
crescut, antecedente heredo-colaterale de boală CV), în ultimii ani
au fost identificați mai mulți factori de risc CV non-tradiționali,
specifici BCR.
Sindromul
cardiorenal
Patologia
renală interferează funcționalitatea cardiovasculară, inducând
una dintre cele mai severe hipertensiuni arteriale secundare
(renovasculară sau renoparenchimatoasă), declanșând, prin
mecanismele endocrine proprii perturbate de boală, o cascadă
biochimică responsabilă de ateroscleroză accelerată și
rigiditate vasculară, influențând prin mecanisme ischemice funcția
cardiacă și conducând adesea la accidente coronariene acute.
Tulburările
metabolice, în speță dislipidemia și alterarea toleranței la
glucoză, influențează, de asemenea, ritmul deteriorării
cardiovasculare.
Între
rinichi și cord există multiple interacțiuni bidirecționale – o
afectare acută sau cronică a funcției unuia dintre organe poate
afecta acut sau cronic celălalt organ. Acestea au fost încadrate
sub termenul de „sindrom cardiorenal”, fiind de cinci tipuri:
cardiorenal acut – disfuncția cardiacă acută induce leziune
renală acută (ex.: sd. coronarian acut induce insuficiență
cardiacă acută și, respectiv, disfuncție renală; cardiorenal
cronic – insuficiența cardiacă cronică induce disfuncție renală
(ex.: insuficiența cardiacă congestivă); renocardiac acut –
leziunea renală induce disfuncție cardiacă acută (ex.:
cardiomiopatia uremică secundară insuficienței renale acute);
renocardiac cronic – insuficiența renală cronică induce
disfuncție cardiacă (ex.: hipertrofia ventriculului stâng și
insuficiența cardiacă diastolică secundară insuficienței
renale); secundar – afecțiune sistemică ce induce afectare
cardiacă și renală (ex.: șoc septic, vasculită, lupus, diabet
zaharat).
Insuficiența
cardiacă presupune inabilitatea cordului de a asigura un debit
sangvin adecvat pentru necesitățile metabolice ale organelor și
țesuturilor periferice. Debitul cardiac normal este între 2,5 și 4
litri/minut. Pacienții cu insuficiență renală prezintă un risc
crescut de boală aterosclerotică, deci și de cardiopatie ischemică
și insuficiență cardiacă, mortalitatea acestor pacienți fiind de
aproximativ 50% prin evenimente cardiovasculare.
Majoritatea
pacienților cu insuficiență cardiacă au RFG scăzută la momentul
prezentării, între 30 și 60%. Registrul american de insuficiențe
cardiace decompensate (Acute Decompensated Heart Failure National
Registry – ADHERE) a raportat date de la peste 100.000 de pacienți
cu insuficiență cardiacă necesitând spitalizare. Dintre aceștia,
30% aveau diagnostic de BCR (creatinina serică >2,0 mg/dl), eRFG
medie 55 ml/min/1,73m2,
doar 9% aveau RFG normală (>90 ml/min). Cele mai frecvente
comorbidități raportate: HTA (73%), boală coronariană
aterosclerotică (57%), diabet zaharat tip 2 (44%).
De
asemenea, scăderea RFG la pacienții cu insuficiență cardiacă se
asociază cu o creștere a mortalității – la un an de la
decompensarea cardiacă, 38% din pacienții cu RFG >90 ml/min au
decedat, 51% din cei cu afectare moderat-severă (RFG 60–90 ml/min
și < 60 ml/min), față de 24% din cei fără afectare renală.
Mortalitatea crește cu 15% pentru fiecare creștere cu 0,5 mg/dl a
creatininei serice, respectiv cu fiecare 10 ml/min cu care scade RFG.
Mortalitatea cauzată de IRC este independentă de mortalitatea
asociată cu scăderea fracției de ejecție a VS, mortalitatea
crescând exponențial odată cu scăderea FE sub 45%.
Tipurile
3 și 4 de sindrom cardiorenal evidențiază consecințele afectării
renale acute/cronice asupra cordului, subliniind relația
fiziopatologică biunivocă cord/rinichi – rinichi/cord.
Afectarea
în dinamică a funcției renale, în cursul episodului de
decompensare a insuficienței cardiace, se asociază cu un prognostic
mai prost. O meta-analiză arată că 26% din pacienți au prezentat
afectare renală (creșterea cu peste 0,3 mg/dl a creatininei
serice), cu mortalitate crescută, de 43 vs. 36%. Atât ameliorarea,
cât și agravarea disfuncției renale se asociază cu un prognostic
mai prost – fluctuarea funcției renale apare la pacienți cu mai
multe comorbidități și cu un grad de afectare globală a
organismului mai crescută față de pacienții cu funcție renală
stabilă (fluctuații ale creatininei serice între 0,2 și 0,3 mg/dl
sau scădere/creștere RFG 5–10 ml/min). Aceștia au fost mai
susceptibili de a avea nevoie de vasodilatatoare și suport inotrop.
Excepția o constituie pacienții la care se inițiază terapie cu
sartan sau inhibitor al enzimei de conversie, la care – deși
există o creștere tranzitorie a creatininei serice – beneficiile
pe termen lung duc la scăderea mortalității.
Există
câțiva factori de risc pentru injuria renală asociată
insuficienței cardiace: antecedente de insuficiență cardiacă
decompensată, diabet zaharat, creatinina la internare de peste 1,5
mg/dl și valori necontrolate ale TA (9). Creșterea creatininei are
loc în primele trei-cinci zile de la internare.
Este
important de făcut diagnosticul diferențial al afectării renale
preexistente episodului de insuficiență cardiacă față de
afectarea secundară disfuncției cardiace. Elemente de
diagnostic pentru o boală renală preexistentă: proteinurie >1
g/24 h, sediment urinar activ cu hematurie cu/fără piurie și
cilindri celulari, rinichi de dimensiuni scăzute imagistic. Totuși,
un sediment urinar normal, prezent în mod tipic în cadrul
sindroamelor cardiorenale fără o boală renală la bază, poate fi
prezent în afecțiuni renale cum ar fi nefroangioscleroza
hipertensivă și aterosclerotică sau nefropatia obstructivă.
Raportul
uree/creatinină serică poate fi util în a diferenția insuficiența
renală prerenală de afectarea renală intrinsecă: raportul crescut
sugerează o etiologie prerenală, eliminând cauzele de producere
crescută a ureei. Insuficiența cardiacă este o cauză a azotemiei
prerenale, deși există date care arată că agravarea unei
disfuncții renale din cauza insuficienței cardiace nu este dată
doar de scăderea indexului cardiac, ci apare frecvent și în
situații de hiperhidratare și hipervolemie. Raportul crescut
uree/creatinină nu contraindică terapia diuretică – dimpotrivă,
dacă există semne de congestie.
Fiziopatologie
O
serie de mecanisme intervin în afectarea funcției renale la
pacientul cu insuficiență cardiacă.
Factorii
neuroumorali – scăderea debitului
ventriculului stâng duce la perturbări hemodinamice, scăderea
volumului-bătaie și a indexului cardiac, underfilling
arterial, creșterea presiunii atriale și congestie venoasă, ceea
ce duce la activarea de mecanisme compensatorii: activare SNS,
activare SRAA, creșterea vasopresinei și a endotelinei 1 (retenție
de sare și apă și vasoconstricție sistemică), reabsorbție
disproporționată a ureei față de creatinină. Predomină asupra
acțiunii vasodilatatorii a NO, proBNP, prostaglandine, bradikinină.
Contribuie la menținerea perfuziei organelor vitale prin
redistribuția circulației și arterioconstricție. Aceasta duce la
creșterea postsarcinii, la scăderea debitului cardiac și la
scăderea suplimentară a perfuziei renale. Corectarea acestor
mecanisme vicioase, prin beta-blocante, IECA/sartan, duce la
prelungirea supraviețuirii și la scăderea spitalizărilor pentru
decompensări cardiace.
Scăderea
perfuziei renale are importanță
atunci când debitul cardiac scade cu peste 20% prin scăderea
presarcinii. Există cazuri în care terapia diuretică duce la
creșterea RFG prin scăderea presiunii venoase renale și prin
scăderea dilatării VD. Studiul ESCAPE arată ca nu a fost nicio
îmbunătățire a funcției renale la pacienții cu DC crescut sau
care a crescut pe parcursul internării și că DC nu s-a corelat cu
valoarea RFG și nici creșterea DC nu s-a corelat cu prognostic
renal mai bun la externare (10). Există însă date care stabilesc
un prag la care DC este important: DC între 1,5 și 2 l/min și DC
>2 l/min au dus la funcție renală similară, față de DC <1,5
l/min, care s-a corelat cu RFG scăzută (11) (38 vs. 62 și 67
ml/min/1,73 m2).
Hipotensiunea este un alt factor de risc pentru perfuzia renală
scăzută.
Creșterea
presiunii venoase renale –
creșterea presiunii intraabdominale sau venoase centrale, deci a
presiunii venoase renale, reduce RFG. Creșterea acesteia cu 20 mm Hg
a dus la scăderea medie a fluxului plasmatic renal și RFG cu 24%,
respectiv 28%. Modelele animale sunt convergente. Studiile arată că
pacienții care au prezentat disfuncție renală (în medie, 40% din
pacienții internați pentru decompensări cardiace) au avut și PVC
crescută (18 mm Hg vs. 12 mm Hg la pacienții cu funcție renală
stabilă), iar procentajul cel mai scăzut de pacienți cu disfuncție
renală s-a înregistrat la pacienți cu PVC < 8 mm Hg. Valoarea
predictivă pentru disfuncție renală a PVC a fost independentă de
TA sistemică, PCP, IC și eRFG la internare. De asemenea, alte
studii arată o mortalitate mai mare la zece ani de follow-up la
pacienții care au avut PVC crescută. Regurgitarea tricuspidiană
severă este un alt factor de risc.
Dilatarea
și disfuncția VD afectează
funcția renală prin două mecanisme: creșterea asociată a PVC și
îngreunarea umplerii VD și deci afectarea fracției de ejecție a
acestuia. Dilatarea VD duce la creșterea presiunii extramurale a VS
și bombarea SIV spre cavitatea VS, scăzând presarcina VS și
distensibilitatea acestuia, cu scăderea volumului-bătaie.
Pericardul intact duce la sincronizarea activității celor doi
ventriculi.
Strategii
terapeutice
Îmbunătățirea
contractilității cardiace –
terapie de resincronizare ventriculară sau dispozitive de susținere
a funcției VS.
Restricție
de apă și sare – restricția de
fluide se face în funcție de gradul hiperhidratării, dată de
nivelul Na seric, scăzut prin diluție (sub doi litri/zi dacă Na
este sub 130 mEq/l și mai severă dacă Na <125 mEq/l). Aport de
sare sub 2 g/zi.
Diureticele,
în special cele de ansă, reprezintă prima linie terapeutică la
pacienții cu ICC și hiperhidratare (edeme periferice sau EPA). Un
raport uree/creatinină crescut nu contraindică terapia diuretică.
Studiile arată un prognostic mai bun al pacienților care primesc
diuretice vs. placebo, cu spitalizări mai puține. Dozele crescute
de diuretic se asociază cu mortalitate crescută (pacienți cu
funcție cardiacă mai sever afectată și prin efectele adverse –
cel mai frecvent aritmii cardiace prin diselectrolitemii, reacții de
hipersensibilitate, ototoxicitate – furosemid doze de 240 mg/h,
risc crescut în asociere cu gentamicina). Eficacitatea se
monitorizează prin diureză și curba ponderală, iar ionograma,
echilibrul acidobazic și probele renale în dinamică monitorizează
efectele adverse. Antagoniștii de aldosteron cresc supraviețuirea
și scad fibroza și remodelarea pereților ventriculari.
Se
folosesc diuretice de ansă – oral
(la pacienții cu funcție renală normală sau afectare moderată,
eRFG între 30 și 60 ml/min): furosemid 40–80 mg/zi pentru
început, torasemid 20–50 mg/zi (eficacitate mai bună decât
furosemidul, crește supraviețuirea, dar este mai scump), bumetanidă
2–3 mg/zi. Pentru IRC severă – 200 mg/zi furosemid, 8–10 mg/zi
bumetanida, 50–100 mg/zi torasemid. În insuficiența renală
oligurică, dozele pot ajunge până la 500 mg furosemid i.v.,
administrat în 30–60 de minute. Meta-analiza Cochrane (2005) arată
că există o eficacitate mai bună a diureticelor de ansă
administrate în perfuzie continuă, pe injectomat, decât în
bolusuri. Se recomandă folosirea unui bolus inițial pentru a vedea
dacă pacientul răspunde la diuretic. Pentru a crește doza la care
există eficacitate maximă, se recomandă menținerea acesteia pe
injectomat. În insuficiența cardiacă cronică, diureticul se
păstrează atâta vreme cât există tendința la hiperhidratare,
dozele se ajustează în funcție de diureza și curba ponderală.
Câștigul ponderal de peste 0,9 kg se asociază cu frecvența
crescută a spitalizării. La pacienții cu ICC stabilă, se poate
opri diureticul, cu monitorizarea pacientului.
Efectul
diureticului pe funcția renală este diferit în funcție de
pacient: poate scădea retenția azotată (scade presiunea venoasă
intraabdominală și PVC, astfel scade presiunea în vena renală),
poate crește creatinina și ureea (scade presiunea de umplere a VS,
scade DC și, deci, perfuzia renală) sau nivelul lor poate fi
constant (pacienți aflați la nivel de „platou” în curba
Frank-Starling, la care lungimea miocitului este în limitele pentru
a asigura o bună contractilitate).
Antagoniștii
SRAA cresc supraviețuirea și scad
frecvența spitalizărilor, însă funcția renală și ionograma
trebuie urmărite la inițiere și la creșterea dozelor, mai ales la
pacienții care primesc terapie diuretică concomitentă. Produșii
de retenție azotată pot crește tranzitoriu (prin scăderea
presiunii de filtrare glomerulară, care se resetează în timp,
10–14 zile, prin resetarea feedbackului tubuloglomerular).
Beta-blocantelese administrează titrând doza cu
prudență, pentru a nu scădea FE prea brusc și a înrăutăți
starea pacientului, după ce s-a inițiat tratament cu IECA/sartan
(pentru a avea un pacient cu un nivel stabil al TA). Sunt preferate
carvedilol, metoprolol succinat, bisoprolol. Sunt contraindicate
pindolol, acebutolol (activitate simpatică intrinsecă).
Vasodilatatoarele(nitroglicerina, nitroprusiatul,
neseritida) se utilizează pentru decompensările acute.
Suport
inotrop – dobutamina, dopamina –
vasodilatație renală 2–10 mcg/kgc/min, crește DC 5–10
mcg/kgc/min, milrinonă pentru pacienți în soc cardiogenic sau cu
decompensări severe, iar pentru pacienții stabili hemodinamic,
digoxină (cu monitorizarea nivelului de K).
Ultrafiltrarease referă la îndepărtarea de
fluid izotonic din compartimentul venos prin filtrarea plasmei
printr-o membrană semipermeabilă. Se folosește la pacienții cu
ICC decompensată acut și care nu răspund la diuretice sau au
funcție renală sever afectată. Față de terapia diuretică, tinde
să mențină echilibrul fiziologic electrolitic.
Medicația
inovatoare – antagoniștii
receptorilor V2 ai angiotensinei și antagoniștii receptorilor A1 de
adenozină.
Efectul
fistulei arteriovenoase asupra funcției cardiace:
crește DC (la trei zile crește cu 10%, la 10 zile cu încă 4%),
crește travaliul cardiac, scade rezistența vasculară sistemică,
crește activitatea simpatică, contractilitatea, frecvența cardiacă
și volumul bătaie, crescând consumul de oxigen, crește volemia și
nivelul BNP, ANP și volumul telediastolic al VS. Crește presiunea
și fluxul sangvin pulmonar. Astfel, pentru pacienții cu ICC clasele
III și IV NYHA se recomandă dializa peritoneală; la cei la care
aceasta nu este posibilă, se recomandă: ICC clasa III NYHA –
crearea fistulei la nivel de antebraț, deci distal, iar la pacienții
cu ICC clasa IV – acces vascular prin cateter tunelizat, nu
fistulă.
Anemia,
la pacienții cu ICC, se asociază cu un prognostic mai prost, atât
la valori ale Hb mai mici decât optim, dar și la cele crescute (Hb
<13–14 g/dl și >15–17g/dl). Pentru fiecare scădere cu 1
g/dl a nivelului de Hb, riscul de mortalitate crește cu 1,13.
Scăderea saturației transferinei sub 20% se asociază cu risc
crescut de mortalitate, independent de valoarea Hb. Pacienții cu IRC
au grade variabile de anemie, iar principalele metode de corecție
sunt reprezentate de terapia marțială și eritropoietina umană
recombinantă. Pentru pacienții cu anemie medie spre severă (Hb
ntre 7 și 8 g/dl și sub 7 g/dl) se indică administrarea de masă
eritrocitară, la fel la pacienții cu simptomatologie severă la
care Hb este sub 10 g/dl. Recomandările ghidurilor sunt împotriva
terapiei cu eritropoietină la pacienții cu anemie moderată sau
ușoară, în cazul acestora neexistând un beneficiu în privința
supraviețuirii sau a ratei de spitalizare pentru decompensări
cardiace, însă crește riscul evenimentelor tromboembolice venoase
(studiul RED-HF, studiul TREAT – pe pacienți cu anemie și IRC –
risc crescut de trombembolism venos și AVC prin efectul
eritropoietinei de creștere a TA, eliberare de endotelină și
creșterea riscului trombotic).
