Pacientă de 79 de ani s-a prezentat la cabinetul ORL al Spitalului Municipal Caritas, Roșiorii de Vede, pentru hipoacuzie bilaterală, însă diagnosticul clinic de tumoră malignă paranazală putea fi stabilit de când a intrat pe ușă. Am consultat această pacientă şi am trimis-o imediat la dermatologie. Prezenta o placă eritematoasă rotund-ovalară de aproximativ 3,5/2/0,1 cm paranazal stâng, sângerândă, cu margini imprecise, şi infranarinar stâng, în evoluţie de aproximativ doi ani. Leziunea nu fusese diagnosticată până atunci, iar în acest lucru constă particularitatea cazului, întrucât pacienta nu a fost diagnosticată, sau îndrumată către un specialist dermatolog.

Complianţa pacientei a fost foarte bună, s-a prezentat la dermatolog imediat ce a primit biletul de trimitere, pentru intervenţie bioptică. Consecinţele estetice fiind pe plan secund, vindecarea fiind prioritară, proliferarea tumorală neinteresând marginile de rezecţie după operaţie.

Din antecedentele personale patologice putem enumera: accident vascular cerebral, hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică, boală Alzheimer. Analizele de laborator au fost normale, cu excepţia: fibrinogen 465 mg/dl, VSH 18 mm/1h, glicemie 80,2 mg/dl.

Examenul clinic ORL

Inspecţia este foarte importantă în acest caz. S-a constatat o placă eritematoasă rotund-ovalară, bine delimitată, de 2 cm, cu crustă hematică, friabilă, sângerândă, margini eritematoase, tegument adiacent retractat, situat paranazal stâng, şi placă eritematoasă rotund-ovalară de 5 cm, cu suprafaţă netedă lucioasă, infranarinar stâng. Bucofaringoscopia relevă aspect normal.

La rinoscopie se observă o creastă septală anteroinferioară, uşoară hipertrofie cornete nazale inferioare, stigmate de epistaxis anterior stâng, pentru care a primit dezinfectante nazofaringiene. Laringoscopia relevă un endolaringe de aspect normal.

Otoscopia evidenţiază timpane de aspect normal, repere osoase şi luminoase prezente; acumetria fonică şi instrumental indică presbiacuzie.

Diagnosticul diferenţial al tumorilor maligne de piele se face în principiu între melanomul malign, carcinomul bazocelular şi cel scuamos celular.

Tratament

S-a practicat excizia chirurgicală a leziunii de la nivelul obrazului stâng, în bloc cu leziunea infranarinară, urmată de sutură de lambou cutanat insular, cu examen histopatologic al fragmentului de tegument incluzând formaţiunea tumorală, ţesutul adipos şi muscular striat. Ulterior, pacienta a primit tratament antibiotic şi pansament local. Evoluţia a fost favorabilă.

Rezultatul examenului histopatologic a confirmat diagnosticul de  carcinom bazocelular nodular, infiltrativ, ulcerat, invaziv până la nivelul ţesutului adipos subcutanat, reacţie desmoplazică şi moderat infiltrat inflamator limfo-plasmocitar dispus peritumoral, tegument adiacent cu leziuni de elastoză solară de grad 2, arii focale de extravazări hematice, proliferarea tumorală neinteresând marginile de rezecţie.

Coroborând toate datele, putem stabili diagnosticul de certitudine: carcinom bazocelular pT2Nx.

Concluzii

1. Necesitatea colaborării medic ORL, dermatolog, chirurg plastician;
2. Importanţa stabilirii cu rapiditate a unui diagnostic de certitudine: carcinom bazocelular nodular infiltrativ ulcerat invaziv până la nivelul ţesutului adipos subcutanat, relevat în urma examenului histopatologic, cu cicatrizare destul de bună. Rezecţia bioptică a fost cu margini de siguranţă;
3. Examenul histopatologic este singurul care stabilește diagnosticul de certitudine;
4. Monitorizarea dermatologică se va face în primii doi ani trimestrial şi apoi anual;
5. Se impune fotoprotecţia mecanică (pălărie cu boruri mari, îmbrăcăminte ce acoperă membrele în totalitate) şi fotoprotecţie chimică (cremă fotoprotectoare SPF 50 în perioada mai-septembrie şi SPF 15 în perioada octombrie-martie);
6. Pacienta nu a apelat la un chirurg plastician pentru cicatricea rămasă la nivelul obrazului, aceasta fiind foarte fină, aproape inclusă în ridurile de expresie şi cele datorate vârstei;
7. Importanţa dermatoscopiei nevilor melanocitari (aluniţelor) şi cartografierea lor cu ajutorul videodermatoscopului cu mărire de 40 de ori şi a TBSE (total body skin examination), ceea ce impune dotarea cabinetelor medicilor de familie cu dermatoscop;
8. Evitarea traumatizării, zgârierii, lovirii, tăierii aluniţelor;
9. Necesitatea cunoașterii criteriilor ABCDE, respectiv: A - asimetrie, B - margini neregulate, C - culoare neregulată, D - diametrul mai mare de 6 mm, E - evoluţie;
10. Principalul diagnostic diferenţial este realizat cu melanomul malign: acesta reprezintă o aglomerare de melanocite maligne, cu forme și dimensiuni variabile, cu distribuţie haotică, creştere rapidă, are culoare neuniformă și tendinţă de sângerare. La inspecţie, elementele sugerau melanomul malign. Diagnosticul de carcinom bazocelular este mult mai rar în practica medicului ORL în ambulator.
11. Există o multitudine de proceduri dermatologice disponibile pentru tratament: excizie chirurgicală, excizie LASER, excizie de tip shave, electrocauterizare, vaporizare LASER CO2, LASER Pulse Dye, PDL V-beam, Vaporizare cu plasmă, crioterapie.