Ovidiu Nicolae Palea este medic primar ATI
și specialist în terapia durerii. Timp de zece ani a practicat medicina în SUA,
la Washington Hospital Center (Washington, D.C.). Este fondatorul Centrului de
Diagnostic și Tratament Provita și al Clinicii Provita.
„Ce
este terapia durerii?” este întrebarea pe care o aud cel mai frecvent –
nu doar de la pacienți, dar în mod uzual și de la medicii colaboratori. O
întrebare normală în condițiile în care durerea este înțeleasă frecvent nu ca o
boală, ci ca un simptom al unei boli de fond. Prevalența pacienților cu
suferință cronică dureroasă este de 20% în Europa și de 26% în SUA – față de 6%
pentru bolile coronariene; 30% din pacienții cu vârste între 45 și 65 de ani
acuză durere cronică cu durata mai mare de un an.
Până
nu demult, pacienții știau că „durerea e parte din viață” și că trebuie să
trăiești cu ea. Dar ce faci când orice cauză organică de boală este tratată,
vindecată și totuși rămâi invalidat, cu un grad de suferință profund, zi și
noapte, luni și ani de zile, fără să ai nicio speranță? Terapia durerii
a apărut în urmă cu aproximativ douăzeci de ani tocmai pentru că nu mai
acceptăm să trăim în suferință – și este, în prezent, o specialitate într-o
dinamică fără precedent. Ne ocupăm de tratamentul bolilor care au ca simptom
pregnant durerea cronică sau subacută și care au ca rezultat o afectare severă
a calității vieții. Când boala de fond este adresată și orice factor reversibil
tratat, când patologia s-a vindecat, dar durerea persistă, atunci un specialist
în terapia durerii poate readuce speranța.
Aproximativ
60–70% din populația noastră de pacienți prezintă dureri axiale de tip hernii
cervicale, toracale, lombare, dureri sacroiliace de cauză mecanică, sindrom de
articulații mici fațetare sau sindrom discogen. Restul sunt pacienți cu durere
neuropatică tip sindromul durerii regionale complexe (fosta distrofie simpatică
reflexă), nevralgie postherpetică, durere fantomă post-amputare, fasceită
plantară, durere nevralgică post-toracotomie, durere post-avulsii de plex,
durere pelvină și abdominală cronică (prostatită cronică, cistită
interstițială, post-chirurgicală, post-iradiere, neoplazică etc., durerea din
pancreatita cronică), angina pectorală care nu are tratament coronarian. O
categorie aparte o reprezintă pacienții neurologici cu cefalee cervicogenă,
durere orofacială tip nevralgie de trigemen pentru care terapia durerii oferă
soluții cu rezultate uimitoare. Pacientul oncologic reprezintă o altă provocare
din punctul de vedere al durerii, unde această specialitate face o mare
diferență în calitatea vieții pacientului, prin intervenții ghidate.
Colaborarea
cu medicii din specialități complementare – neurochirurgi, ortopezi,
reumatologi, neurologi, oreliști, oncologi și nu numai – este probabil un
aspect critic. Abordarea în echipă a pacientului este cheia succesului pentru a
înțelege complexitatea patologică și a face un plan de tratament.
După
tratamentul patologiei primare, provocarea cea mai mare este diagnosticarea
cauzei durerii. Terapia durerii are ca primă provocare diagnosticul funcțional
al cauzei simptomelor.
Blocurile
ghidate (adică infiltrațiile cu anestezic țintite pe nervii simptomatici) au
valoare unică pentru că, în mod obiectiv, determină cauza durerii cronice.
Nicio investigație imagistică nu poate determina dacă o compresie sau o
cicatrice sunt sau nu simptomatice. Frecvent, modificări anatomice identificate
imagistic nu sunt simptomatice, deci nu sunt cauza durerii și ca atare ajungem să
tratăm poze, nu pacienți!
Știm
că, dacă blocăm nervul sau plexul țintit și simptomele cedează, acolo este
conflictul principal. Apoi, în funcție de etiologie, tratamentul se face fie cu
cristale de steroizi, ablații cu alcool, radiofrecvență sau tratament
neuromodulator cu puls-radiofrecvență sau stimulatoare centrale. Tratamentul
medicamentos oral complementar nu este de neglijat și poate fi ajustat pentru
rezultate surprinzătoare, cu efecte secundare minime.
Din
punct de vedere intervențional, gama de proceduri crește cu rapiditate. Pentru
durerile coloanei cauzate de diverse patologii gen spondilartroza, osteofite,
stenoze de canal vertebral, stenoze foraminale, hernie de disc, tasări
vertebrale, terapia durerii are soluții. Intervențiile se fac cu minimă
sedare și sunt proceduri ambulatorii, evitând în mod frecvent necesitatea
operațiilor clasice, care până nu demult erau singura opțiune, cu toate
implicațiile evidente – anestezie generală, complicații perioperatorii,
spitalizare și, nu în ultimul rând, costuri. Intervențiile se fac percutanat,
sub ghidaj radiologic. Se folosesc, în funcție de complexitatea patologiei, de
la ace de diverse mărimi până la trocare (cum e cazul vertebroplastiei sau
discectomiei percutane) sau, pentru patologiile complexe, endoscopia spinală
(cum e cazul discectomiei endoscopice sau epiduroscopiei). Astfel, putem trata
patologii complexe care altfel n-au decât rezolvare operatorie.
Pentru
tasări vertebrale sau metastaze simptomatice, vertebroplastia este o procedură
de zi prin care se stabilizează fractura și se îndepărtează sursa durerii când
e vorba de metastaze. În cazul herniilor de disc, dacă sunt mici, se pot
extrage percutanat prin trocare mici, de 3 mm; dacă sunt fragmente mari,
migrate, se extrag endoscopic fără a destabiliza coloana cum e cazul
intervenției de discectomie clasică. Fibroza postdiscectomie care nu are
soluție chirurgicală este tratată endoscopic prin epiduroscopie și ablație cu
laser a cicatricii postoperatorii. La fel în cazul stenozelor moderate de canal
medular.
Nevralgia
de trigemen este o afecțiune extrem de debilitantă, cu răspuns medicamentos
limitat. Opțiunea, în lipsa terapiei durerii, este o intervenție
chirurgicală pe care astfel o putem evita. Ablația cu radiofrecvență de
ganglion Gasser are rezultate excelente pentru aceste cazuri disperate.
Pentru
pacienții cu gonartroză, coxartroză severă sau umăr înghețat, inoperabili din
motive de risc mare anestezic, ablația cu radiofrecvență a inervației
senzoriale dă rezultate surprinzător de bune, cu ameliorarea simptomelor și
îmbunătățirea calității vieții. Acești pacienți sunt disperați, cu abuz de
antiinflamatoare și toate consecințele lor devastatoare.
Pacienții
cu dureri cronice post-toracotomii sau laparotomii, cei cu dureri cronice abdominale
și pelvine au, de asemenea, alternative minim invazive.
Neurostimularea
medulară este o alternativă foarte recentă pentru pacientul cu durere cronică,
iar procedura are indicații tot mai largi – durere neuropatică de cauză
algodistrofică, sindrom postlaminectomie, angină pectorală inoperabilă, sindrom
dureros pelvin și multe altele.
Pacienții
au nevoie de un program complex de recuperare și de kinetoterapie pentru că,
frecvent, au luni de zile de stat la pat, cu toate consecințele evidente de
artrozare și topire musculară, precum și de sprijin psihologic ca urmare a
depresiei consecutive.
Terapia
durerii este rezultatul muncii în echipă, în mod frecvent cu medici de
familie, neurologi, neurochirurgi, ortopezi, psihologi și, nu în ultimul rând,
medici de recuperare medicală și fiziokinetoterapeuți. Abordarea sistematică a
cauzelor posibile și eliminarea lor prin procedee diagnostice poate duce la
aflarea unor cauze de multe ori nebănuite.