Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Problemele anticoagulării la o pacientă cu cardiomiopatie hipertrofică și tulburări de ritm atriale

Viața Medicală
Dr. Simona BOTEZATU vineri, 30 octombrie 2015
Viața Medicală
Dr. Carmen BELADAN vineri, 30 octombrie 2015
Viața Medicală
Prof. dr. Carmen GINGHINĂ vineri, 30 octombrie 2015

Tratamentul anticoagulant oral este larg răspândit în rândul pacienților cu patologie cardiovasculară, fie că este vorba de prevenția evenimentelor tromboembolice la pacienții cu fibrilație atrială sau cu proteze valvulare ori de tratamentul și prevenția tromboembolismului venos. Deși benefi­ciile sunt certe, efectele secundare nu sunt de neglijat. Pe primul loc se situează riscul hemoragic, de la hemoragii minore la hemoragii cerebrale sau digestive amenințătoare de viață. În cazul tratamentului cu derivați cumarinici se recomandă evaluarea periodică a valorilor INR (cu indicația de menținere între 2 și 3, uneori limita superioară 2,5–3,5 în cazul pacienților cu proteze valvulare) pentru asigurarea unui bun echilibru între eficacitate și riscul hemoragic. Anticoagulantele noi prezintă avantajul prezicerii efectului terapeutic fără a fi necesară monitorizarea printr-un test de coagulare, precum și un profil eficiență/siguranță superior antagoniștilor de vitamină K.

 

Prezentarea cazului

 

     Pacientă în vârstă de 63 de ani, cu factori de risc cardiovascular (hipertensivă – TAs max 190 mm Hg, dislipidemică, obeză – IMC 30,5 kg/m2), diagnosticată de la vârsta de 22 de ani cu cardiomiopatie hipertrofică (CMH) forma neobstructivă, cu angor funcțional (coronare epicardice permeabile – în urmă cu trei ani) se prezintă pentru dispnee de efort cu prag mic, fatigabilitate și hipotensiune arterială invalidantă în contextul unor episoade recurente de fibrilație atrială și flutter atrial cu AV rapidă.
     Pacienta se afla în tratament cu metoprolol 100 mg/zi, furosemid 40 mg/zi, spironolactonă 25 mg/zi, aspirină 75 mg/zi, nitrat retard 20 mg/zi, alopurinol 200 mg/zi, ro­suvastatină 10 mg/zi, acenocumarol 1 mg/zi. De menționat că pacienta și-a autoadministrat la domiciliu și inhibitor de enzimă de conversie (perindopril 10 mg/zi), medicație întreruptă cu ocazia ultimei evaluări în condițiile valorilor tensionale la limita inferioară a normalului.
     Examenul obiectiv la internare a evidențiat o pacientă conștientă, cooperantă, cu o stare generală mediocră, tegumente și mucoase normal colorate, stetacustic pulmonar normal, zgomote cardiace aritmice, fără sufluri cardiace/vasculare audibile, artere periferice pulsatile bilateral, TA 80/55 mm Hg, AV 87/min, abdomen nedureros spontan sau la palpare, ficat cu marginea inferioară la rebordul costal, splină nepalpabilă, loje renale nedureroase la percuție, fără semne neurologice de focar.
     Electrocardiograma de la internare înregistra fibrilație atrială, cu AV 112/min, BRD major și HBAS cu modificări de repolarizare secundare tulburării de conducere. Pe trasee ulterioare s-a înregistrat flutter atrial cu AV 150/min (fig. 1).
Fig. 1 – ECG: flutter atrial cu AV 150/min, bloc bifascicular (BRD + HBAS)
 
     Biologic s-a remarcat sindrom de retenție azotată ușoară (creatinină 1,39 mg/dl, uree 68 mg/dl), hiperuricemie (9,7 mg/dl), BNP 945 mg/dl și INR 5,13 (pacienta fiind în tratament cu anticoagulant oral de tipul acenocumarol). De menționat, valorile în limite normale ale hormonilor tiroidieni.
     La ecocardiografia transtoracică s-a confirmat diagnosticul de cardiomiopatie hipertrofică neobstructivă cu hipertrofie ventriculară stângă (HVS) asimetrică, predominant septală, funcție sistolică VS păstrată, fără tulburări de cinetică segmentară, disfuncție diastolică VS, regurgitare mitrală ușoară, dilatare importantă biatrială (fig. 2, 3) și hipertrofie de perete liber ventricular drept (HVD).
Fig. 2 – Ecocardiografie transtoracică, secțiune parasternală ax lung: atriu stâng sever dilatat
Fig. 3 – Ecocardiografie transtoracică, secțiune apicală patru camere: atriu stâng sever dilatat

     Am interpretat simptomatologia pacientei în contextul reducerii debitului cardiac, pe de o parte, și al creșterii presiunilor de umplere VS, pe de altă parte, precipitate de fibrilația atrială cu AV rapidă la pacientă cu CMH neobstructivă cu HVS importantă. S-a luat în discuție cardioversia electrică.
Fig. 4 – Ecocardiografie transesofagiană: a) urechiușa stângă cu tromb; b) contrast spontan la nivelul atriului stâng
 
Valorile INR înregistrate lunar în ambulatoriu fiind extrem de variabile (de la 1,46 la 5,89) și necunoscându-se eficiența anticoagulării, s-a decis efectuarea prealabilă a ecocardiografiei transesofagiene, care a evidențiat un atriu stâng sever dilatat, cu tromb în urechiușa stângă și contrast spontan intens în atriul stâng, contraindicând efectuarea cardioversiei la momentul respectiv (fig. 4).
     Astfel, s-a optat pentru controlarea alurii ventriculare prin creșterea dozei de betablocant la 300 mg/zi și s-a reiterat recomandarea de scoatere a inhibitorului de enzimă de conversie din schema terapeutică. Evoluția pacientei a fost favorabilă, cu scăderea AV și creșterea valorilor TA.
    Pacienta prezintă indicație de anticoagulare, cu un scor CHA2DS2-VASc de 2 și scor HAS-BLED de 4. Având în vedere dificultățile întâmpinate în menținerea valorilor INR în zona de confort risc-beneficiu sub tratament cu acenocumarol și formarea de tromb intracavitar în prezența asocierii antiagregantului plachetar la anticoagulantul oral, am decis înlocuirea derivatului cumarinic cu un anticoagulant oral nou – apixaban.
     Pacienta a revenit la control periodic (la o lună și la trei luni) cu stare generală bună, fără acuze și fără evenimente noi cardiovasculare. La reevaluarea de la șase luni, pe electrocardiograma de control s-a observat prezența ritmului sinusal. În aceste condiții, s-a optat pentru continuarea tratamentului betablocant și inițierea profilaxiei antiaritmice cu amiodaronă.

 

Discuții

 

     Pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică prezintă un risc crescut pentru apariția fibrilației atriale. S-a observat că aproximativ 20–25% dezvoltă, pe parcursul evoluției bolii, fibrilație atrială – determinantul major al deteriorării clinice (1).
     O cincime din cazurile de accidente vasculare cerebrale au drept cauză prezența fibrilației atriale, urechiușa stângă fiind sursa principală de emboli în cazul fibrilației atriale non-valvulare (mai mult de 90% din cazuri) (1). Stratificarea riscului de accident vascular cerebral tromboembolic la pacienți cu fibrilație atrială se face în funcție de o serie de factori predispozanți care au fost incluși în scorul CHA2DS2-VASc, pacienții cu un scor ≥ 2 având recomandarea de anticoagulare orală cronică. Anticoagularea scade riscul de accidente vasculare ischemice și de alte evenimente embolice cu peste 60% (2).
     Utilizarea agenților de tip cumarinic prezintă dezavantajul variabilității eficienței anticoagulării din motive genetice (fiind recunoscut polimorfismul genetic pentru CYP2C9 și VKORC1) (3), ca urmare a numeroaselor interacțiuni medicamentoase și alimentare sau din cauza unor afecțiuni hepatice, fiind necesară monitorizarea prin INR (limite terapeutice în general între 2 și 3). Situarea în afara limitelor poate avea multiple consecințe, dintre care cele mai importante sunt hemoragiile și trombozele.
     Anticoagularea cu agenți cumarinici este rezonabilă în cazul pacienților care s-au obișnuit cu evaluarea prin INR, cu un control facil și care se află cel puțin în 70% din timp în limitele terapeutice (2). Folosirea anticoagulantelor noi presupune, de asemenea, înțelegerea de către pacient a importanței anticoagulării și complianța acestuia la tratament, având în vedere timpul de înjumătățire plasmatic mai scurt. Astfel, ratarea administrării a mai mult de o doză ar expune pacientul la un eveniment tromboembolic (4).
     În cazul pacientei prezentate, valorile INR au fost extrem de variabile (între 1,46 și 5,89) sub doze mici de acenocumarol (0,5–1 mg) asociate medicației antiagregante plachetare. Mai mult decât atât, evaluarea prin ecocardiografie transesofagiană, efectuată în vederea cardioversiei electrice, a arătat prezența unui tromb în urechiușa stângă și contrast spontan intens în atriul stâng. Cum ghidul Societății europene de cardiologie pentru managementul fibrilației atriale recomandă cardioversia electrică sau farmacologică în cazul pacienților cu cardiomiopatie hipertrofică în absența trombilor intracavitari (recomandare clasa I, nivel de evidență B) (1), s-a optimizat tratamentul medicamentos și s-a optat pentru trecerea pe un anticoagulant oral nou (apixaban), medicament cu un grad mai mare de predictibilitate a efectului terapeutic, care s-a dovedit, în cazul pacienților cu fibrilație atrială, superior warfarinei în prevenirea accidentelor vasculare cerebrale și a emboliilor sistemice, a determinat mai puține sângerări și a redus semnificativ mortalitatea de cauză cardiovasculară (5).
     În literatură există încă puține date referitoare la evoluția pacienților cu tromboză intracardiacă tratați cu anticoagulante noi. Kawakami și colab. au raportat în 2013 cazul unui pacient cu tromboză auriculară stângă la un bărbat de 72 de ani cu rezoluție completă după 16 zile de tratament cu apixaban (6).

 

Concluzii

 

     Ne aflăm în fața unei paciente cu cardiomiopatie hipertrofică forma neobstructivă, cu tulburări de ritm atrial, intens simptomatică, la care nu s-a putut efectua cardioversia electrică din cauza prezenței de tromb intracavitar. Decizia de trecere de la acenocumarol la apixaban a fost justificată de ineficiența documentată a tratamentului anticoagulant. Evoluția pacientei a fost favorabilă după optimizarea schemei terapeutice și controlul alurii ventriculare, cu convertire la ritm sinusal șase luni mai târziu.

Bibliografie

1. European Heart Rhythm Association et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429

2. Manning WJ et al. Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent embolization. www.uptodate.com

3. Lou Y et al. Impact of six genetic polymorphisms on Warfarin maintenance dose variation in Chinese Han population. Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. 2014 Jun;31(3):367-71

4. Camm AJ et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47

5. Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92

6. Kawakami T et al. Resolution of left atrial appendage thrombus with apixaban. Thromb J. 2013 Dec 20;11(1):26

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC