Vlad
Stroescu
este medic specialist psihiatru la Centrul de Psihiatrie și
Psihoterapie MindCare București și la Hyperclinica MedLife Băneasa
Diabetul
și tulburările psihice sunt intricate în toate modurile posibile.
Tulburările psihice, mai ales psihozele cronice, constituie factori
de risc de dezvoltare a diabetului. Riscul crescut al persoanelor cu
schizofrenie de a face diabet e cunoscut încă de la primele
descrieri ale acestui diagnostic, la finalul secolului XVIII.
Medicația antipsihotică, marele progres al secolului XX în
tratamentul psihozelor, crește ea însăși riscul de obezitate,
sindrom metabolic și diabet zaharat de tip 2. Prevalența
tulburărilor psihice de-a lungul evoluției cronice a diabetului
zaharat e atât de mare, încât putem vorbi despre ele ca despre
complicații autentice, alături de cele clasice, atribuibile direct
suferinței vasculare. De exemplu, tulburările depresive sunt
estimate a fi de două ori mai frecvente la diabetici, față de o
populație generală din care cel puțin o cincime suferă sau va
suferi de o astfel de tulburare.
Stările
acute din diabetul zaharat – hipoglicemia, cetoacidoza, progresia
spre coma hiperosmolară – au adesea simptome psihopatologice
majore (delir), iar diagnosticul diferențial față de psihoza
francă, anume claritatea stării de conștiență în cazul acesteia
din urmă, este dificil de făcut în cazul pacienților deteriorați.
Dintre
complicațiile diabetului, cel mai puternic asociată cu tulburările
mintale este neuropatia cronică. Prevalența episoadelor depresive
este mai mare decât la diabeticii fără complicații și strâns
corelată cu severitatea și durata simptomelor dureroase (Moreira,
2007), chiar când corelația e controlată cu evaluarea suportului
social și a calității vieții (Yoshida, 2009). Durerea este un
fenomen profund debilitant din punct de vedere psihic, care
dezintegrează mecanismele de coping și face ca întreaga
afectivitate să graviteze în jurul suferinței. Chiar în absența
criteriilor de episod depresiv major, emoțiile dominante rămân
tristețea, anxietatea și furia.
Un
studiu de IRM funcțional (Cauda, 2009) a arătat anomalii la nivel
cortical la pacienți cu neuropatie diabetică: o scădere a
conectivității în cortexul prefrontal lateral, posterior cingulat
și lateral posterior, zone afectate de asemenea în boala Alzheimer,
schizofrenie, depresie și tulburări de spectru autist și care ar
fi responsabile cu autoreflecția și modularea afectivă, deficitare
așadar în suferința neuropată. Alte studii identifică tulburări
neurochimice la nivelul talamusului, de asemenea implicat în
modularea afectivă și în recunoașterea durerii (Selvarajah,
2008).
Antidepresivele
triciclice și, mai recent, cele „duale” (cum sunt inhibitorii
recaptării serotoninei și noradrenalinei) sunt în prima linie a
tratamentului durerii din neuropatia diabetică. Eficacitatea lor e
explicată printr-un posibil efect la nivelul sistemului nervos
periferic, însă este probabil ca efectul lor central, psihotrop, să
contribuie la ameliorarea simptomelor.
De
fapt, diabetul, neuropatia diabetică și tulburările psihice
asociate pun probleme conceptuale în fiziopatologia lor, așa cum se
întâmplă de obicei în bolile sistemice cronice. Împărțiri
didactice, clasice, cum este cea care divide sistemul nervos într-un
centru și o periferie, devin imprecise în neuropatia diabetică.
Deși putem să ne organizăm ideile vorbind despre cauze „endogene”
sau „directe” ale suferinței psihice din neuropatie (ilustrate
imagistic și neurochimic), și „exogene” sau „indirecte”,
cum ar fi răspunsul psihologic la suferința cronică, factorii
psihosociali, abuzul de substanțe (fumatul, alcoolul), în realitate
nu există o delimitare clară între acestea, ci o continuitate
aproape circulară. Suferința vasculară duce la suferința fibrei
nervoase și la durere, durerea duce la anxietate și furie, furia
agravează dependența tabagică (aproape invariabil fumătorii cresc
numărul de țigarete în condiții de stres psihosocial), cu
consecințe psihice mult prea puțin cunoscute sau interesante pentru
noi, dar care agravează suferința vasculară. Chiar și un astfel
de exemplu aparent clar al continuității dintre organic și psihic
este o simplificare probabil eronată.
Dar
practica clinică este locul în care difuzia conceptuală devine un
obstacol palpabil și periculos. În studenția autorului textului de
față, prima lecție de psihiatrie nu a venit din partea unui
psihiatru, ci de la un diabetolog. Când ești student îți este
mult prea des permis să scoți din ecuație relația cu pacientul ca
să te poți concentra pe etiologie, fiziopatologie, manifestări
clinice, detalii exotice, chichițe interesante. Ceea ce mi s-a
părut, pe atunci, nou și aproape revoluționar în cursurile
regretatei doamne profesor Ioana Bruckner era inversarea acestui
focus. De la dsa am aflat că marea provocare a diabetologului,
dincolo de farmacologia prolixă și îngrijirile foarte complexe
din neuropatia diabetică, este interacțiunea cu cel care trece
printr-o astfel de suferință. Și, în toate cazurile de diabet
complicat în care mi-a fost cerut avizul, tulburările de natură
psihică, uneori grave, își cereau soluția printr-o intervenție
de mediu, la nivelul întregii familii și echipei de îngrijiri.
Omul cu diabet nu se întâlnește doar cu diabetologul, ci cu
aproape fiecare tip de medic specialist. Fiecare dintre noi trebuie
să fie pregătit pentru povara empatică pe care un asemenea caz
ne-o poate transmite. Îmi aduc aminte cu limpezime traumatică de
domnul M., pe care l-am cunoscut în perioada rezidențiatului, în
stagiul de medicină internă, care în tinerețe colindase toată
lumea și acum avea ambele picioare amputate, complicații
cardiologice grave și afirma cu tărie că ne urăște pe toți,
insultându-ne cu fiecare ocazie. Căutarea în jurnalele de
specialitate nu e de ajutor în privința alianței terapeutice cu
persoanele pe care durerea și boala organică le-au alienat afectiv
și comportamental. Nu există răspunsuri universale și protocoale
de omenie și e nevoie de mobilizarea propriei noastre reziliențe ca
să o putem susține pe cea a pacienților noștri.
