Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Povara empatică a diabetului complicat

Viața Medicală
Dr. Vlad STROESCU vineri, 10 martie 2017

Vlad Stroescu este medic specialist psihiatru la Centrul de Psihiatrie și Psihoterapie MindCare București și la Hyperclinica MedLife Băneasa



     Diabetul și tulburările psihice sunt intricate în toate modurile posibile. Tulburările psihice, mai ales psihozele cronice, constituie factori de risc de dezvoltare a diabetului. Riscul crescut al persoanelor cu schizofrenie de a face diabet e cunoscut încă de la primele descrieri ale acestui diagnostic, la finalul secolului XVIII. Medicația antipsihotică, marele progres al secolului XX în tratamentul psihozelor, crește ea însăși riscul de obezitate, sindrom metabolic și diabet zaharat de tip 2. Prevalența tulburărilor psihice de-a lungul evoluției cronice a diabetului zaharat e atât de mare, încât putem vorbi despre ele ca despre complicații autentice, alături de cele clasice, atribuibile direct suferinței vasculare. De exemplu, tulburările depresive sunt estimate a fi de două ori mai frecvente la diabetici, față de o populație generală din care cel puțin o cincime suferă sau va suferi de o astfel de tulburare.
     Stările acute din diabetul zaharat – hipoglicemia, cetoacidoza, progresia spre coma hiperosmolară – au adesea simptome psihopatologice majore (delir), iar diagnosticul diferențial față de psihoza francă, anume claritatea stării de conștiență în cazul acesteia din urmă, este dificil de făcut în cazul pacienților deteriorați.
    Dintre complicațiile diabetului, cel mai puternic asociată cu tulburările mintale este neuropatia cronică. Prevalența episoadelor depresive este mai mare decât la diabeticii fără complicații și strâns corelată cu severitatea și durata simptomelor dureroase (Moreira, 2007), chiar când corelația e controlată cu evaluarea suportului social și a calității vieții (Yoshida, 2009). Durerea este un fenomen profund debilitant din punct de vedere psihic, care dezintegrează mecanismele de coping și face ca întreaga afectivitate să graviteze în jurul suferinței. Chiar în absența criteriilor de episod depresiv major, emoțiile domi­nante rămân tristețea, anxietatea și furia.
    Un studiu de IRM funcțional (Cauda, 2009) a arătat anomalii la nivel cortical la pacienți cu neuropatie diabetică: o scădere a conectivității în cortexul prefrontal lateral, posterior cingulat și lateral posterior, zone afectate de asemenea în boala Alzheimer, schizofrenie, depresie și tulburări de spectru autist și care ar fi responsabile cu autoreflecția și modularea afectivă, deficitare așadar în suferința neuropată. Alte studii identifică tulburări neurochimice la nivelul talamusului, de asemenea implicat în modularea afectivă și în recunoașterea durerii (Selvarajah, 2008).
    Antidepresivele triciclice și, mai recent, cele „duale” (cum sunt inhibitorii recaptării serotoninei și noradrenalinei) sunt în prima linie a tratamentului durerii din neuropatia diabetică. Eficacitatea lor e explicată printr-un posibil efect la nivelul sistemului nervos periferic, însă este probabil ca efectul lor central, psihotrop, să contribuie la ameliorarea simptomelor.
    De fapt, diabetul, neuropatia diabetică și tulburările psihice asociate pun probleme conceptuale în fiziopatologia lor, așa cum se întâm­plă de obicei în bolile sistemice cronice. Împărțiri didactice, clasice, cum este cea care divide sistemul nervos într-un centru și o periferie, devin imprecise în neuropatia diabetică. Deși putem să ne organizăm ideile vorbind despre cauze „endogene” sau „directe” ale suferinței psihice din neuropatie (ilustrate imagistic și neurochimic), și „exogene” sau „indirecte”, cum ar fi răspunsul psihologic la suferința cronică, factorii psihosociali, abuzul de substanțe (fumatul, alcoolul), în realitate nu există o delimitare clară între acestea, ci o continuitate aproape circulară. Suferința vasculară duce la suferința fibrei nervoase și la durere, durerea duce la anxietate și furie, furia agravează dependența tabagică (aproape invariabil fumătorii cresc numărul de țigarete în condiții de stres psihosocial), cu consecințe psihice mult prea puțin cunoscute sau interesante pentru noi, dar care agravează suferința vasculară. Chiar și un astfel de exemplu aparent clar al continuității dintre organic și psihic este o simplificare probabil eronată.
    Dar practica clinică este locul în care difuzia conceptuală devine un obstacol palpabil și periculos. În studenția autorului textului de față, prima lecție de psihiatrie nu a venit din partea unui psihiatru, ci de la un diabetolog. Când ești student îți este mult prea des permis să scoți din ecuație relația cu pacientul ca să te poți concentra pe etiologie, fiziopatologie, manifestări clinice, detalii exotice, chichițe interesante. Ceea ce mi s-a părut, pe atunci, nou și aproape revoluționar în cursurile regretatei doamne profesor Ioana Bruckner era inversarea acestui focus. De la dsa am aflat că marea provocare a diabetologului, dincolo de farmacologia prolixă și îngrijirile foarte complexe din neuropatia diabetică, este interacțiunea cu cel care trece printr-o astfel de suferință. Și, în toate cazurile de diabet complicat în care mi-a fost cerut avizul, tulburările de natură psihică, uneori grave, își cereau soluția printr-o intervenție de mediu, la nivelul întregii familii și echipei de îngrijiri. Omul cu diabet nu se întâlnește doar cu diabetologul, ci cu aproape fiecare tip de medic specialist. Fiecare dintre noi trebuie să fie pregătit pentru povara empatică pe care un asemenea caz ne-o poate transmite. Îmi aduc aminte cu limpezime traumatică de domnul M., pe care l-am cunoscut în perioada rezidențiatului, în stagiul de medicină internă, care în tinerețe colindase toată lumea și acum avea ambele picioare amputate, complicații cardiologice grave și afirma cu tărie că ne urăște pe toți, insultându-ne cu fiecare ocazie. Căutarea în jurnalele de specialitate nu e de ajutor în privința alianței terapeutice cu persoanele pe care durerea și boala organică le-au alienat afectiv și comportamental. Nu există răspunsuri universale și protocoale de omenie și e nevoie de mobilizarea propriei noastre reziliențe ca să o putem susține pe cea a pacienților noștri.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC