Ion I. Bruckner a condus Clinica medicală a Spitalului
Clinic Colțea București și este președintele Societății Române de Medicină
Internă
Insuficiența cardiacă, incapacitatea
cordului de a asigura un debit cardiac normal (insuficiență cardiacă cu
scăderea fracției de ejecție) sau asigurarea debitului cu prețul unei presiuni
de umplere crescute (insuficiență cardiacă cu păstrarea fracției de ejecție),
este o suferință a cărei frecvență crește cu vârsta. Dacă se acceptă o
prevalență de 1–2% în totalul populației adulte, la persoanele peste 70 de ani
aceasta este de peste 10%. În aceste condiții, majoritatea pacienților cu
insuficiență cardiacă sunt persoane vârstnice. Aceasta se datorează creșterii
speranței de viață și tratamentului mult mai eficace pentru numeroase boli
cardiace, ceea ce duce la prelungirea vieții acestor bolnavi, dar cu existența
unui deficit funcțional cardiac. De asemenea, tratarea mai eficace a unor boli,
cum ar fi neoplaziile, se face deseori cu medicamente care influențează negativ
funcția cardiacă, deci pot favoriza sau pot duce la apariția insuficienței
cardiace.
Insuficiența cardiacă este o tulburare
funcțională cauzată de variate boli cardiace a căror incidență crește cu vârsta
(exemplul cel mai facil este boala cardiacă ischemică), ceea ce impune tratarea
nu numai a insuficienței cardiace, ci și a bolii care o cauzează. Apariția
insuficienței cardiace mai frecvent la persoanele în vârstă face ca această
suferință funcțională să se asocieze deseori cu variate boli mai frecvente la
vârstnici, boli degenerative, boli infiltrative, boli toxice, boli metabolice
etc. Evident, și aceste comorbidități trebuie tratate. În aceste condiții,
pacienții cu insuficiență cardiacă sunt deseori expuși polipragmaziei, adică
unui număr mare de droguri, dintre care unele pot avea interacțiuni sau efecte
secundare neplăcute. În cele ce urmează, vom încerca să abordăm aceste probleme
legate de tratamentul insuficienței cardiace la vârstnici.
Tratamentul standardizat (tabelul 1),
conform ghidurilor (ghidul ESC din 2016), comportă cel puțin patru specii
medicamentoase cu indicație fermă și nivel de dovadă major (A): inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), beta-blocante (BB), antagoniști ai
receptorului de aldosteron (ARM) și diuretice (D). Fie și numai aceasta expune
pacientul cu insuficiență cardiacă unui grad de polipragmazie. Vom analiza
separat aceste clase medicamentoase, fără a insista asupra efectelor lor
nedorite specifice (de exemplu, pentru IECA, tusea iritativă; pentru
beta-blocante – disfuncția erectilă) și nici ale reprezentanților individuali
sau ale dozelor recomandate.
Tabelul 1 – recomandările diferitelor clase
terapeutice în insuficiența cardiacă
Recomandarea |
Clasa |
Nivelul
de dovadă |
Inhibitorii enzimei de
conversie se recomandă
asociat unui beta-blocant la pacienții cu IC
clasele II–IV |
I |
A |
Beta-blocantele (BB)
se recomandă asociat unui IECA la pacienții cu IC clasele II–IV |
I |
A |
Un antagonist de
receptor de mineralocorticoid (ARM) se recomandă unui pacient cu IC rămas
simptomatic sub tratament cu beta-blocant și IECA |
I |
A |
Diureticele se
recomandă pentru ameliorare simptomatică la pacienții cu
congestie |
I |
B |
Sacubitril/valsartan
se recomandă în locul IECA
la pacienții rămași simptomatici
sub tratament cu IECA, BB și ARM |
I |
B |
Un blocant al
receptorului de angiotensină
(BRA) se recomandă la
pacienții care nu tolerează IECA |
I |
B |
Ivabradina se recomandă la pacienții în
ritm sinusal cu fracție de ejecție ≤ 35% și frecvență cardiacă ≥
70/min sub tratament cu BB sau care nu tolerează BB |
IIa |
B |
Digoxina se recomandă la pacienții cu FA la
care tratamentul cu BB nu menține frecvența sub 100/min |
IIa |
B |
Digoxina poate fi
administrat la pacienții în
ritm sinusal rămași simptomatici după tratamentul optim cu IECA, BB, ARM |
IIb |
B |
Tiazolidindionele sunt
contraindicate la pacienții cu IC |
III |
A |
Antiinflamatoarele
nesteroidiene și inhibitorii
COX2 sunt contraindicate la pacienții cu IC |
III |
B |
Diltiazemul si
verapamilul nu sunt indicate la pacienții cu IC |
III |
C |
Asocierea unui BRA la
combinația IECA și ARM este contraindicată |
III |
C |
IECA sunt dovediți a scădea mortalitatea și
numărul de internări la pacienții cu insuficiență cardiacă cu reducerea
fracției de ejecție și, probabil, și la cei cu ea păstrată. IECA sunt indicați
în tratamentul pacienților hipertensivi și, în consecință, în mod special la
cei cu insuficiență cardiacă secundară hipertensiunii sau asociată cu aceasta.
Evident, în caz de intoleranță, vor fi înlocuiți cu blocanți de receptor de
angiotensină.
Beta-blocantele reduc mortalitatea în
insuficiența cardiacă, au efect cumulativ cu IECA, dar nu trebuie indicați per
primam în cazurile cu decompensări severe. Utilizarea lor este indicată în
cazurile asociate cu fibrilație atrială și pentru controlul ritmului.
Antagoniștii receptorului de
mineralocorticoizi (spironolactona sau eplerenona) reduc și ei mortalitatea și
sunt indicați cu clasa I și nivel de evidență A, la fel precedentele
medicamente.
Practic, din aceleași categorii face parte
și un medicament nou apărut în schema terapeutică, o combinație de antagonist
de receptor de angiotensină cu un inhibitor al neprilizinei. Studiul clinic
recent apărut arată superioritate față de enalapril (IECA) în doză de 20 mg/zi,
dar efectele secundare pun unele probleme de indicație.
Diureticele, utilizate de mulți ani pentru
corectarea congestiei, nu au studii care să susțină reducerea mortalității în
insuficiența cardiacă, deși o metaanaliză Cochrane sugerează acest lucru.
În afara categoriilor menționate, pot fi
indicate în insuficiența cardiacă tonicardiacele digitalice și ivabradina. Sunt
indicații de clasa II cu nivel de dovezi B. Digitalicele au, fără îndoială,
indicație în controlul frecvenței în fibrilația atrială și, conform ghidului
european, pot fi luate în considerare cu efect de ameliorare simptomatică în
cazurile de insuficiență cardiacă în ritm sinusal. Ivabradina (posibil și în
asociere cu betablocante) poate fi folosită pentru reducerea frecvenței
cardiace la pacienții în ritm sinusal cu ameliorare simptomatică și o probabilă
scădere a mortalității.
Rezultă, din cele prezentate, că un pacient
cu insuficiență cardiacă mai severă decât clasa NYHA II va necesita pentru
tratament între trei și cinci medicamente din clase diferite. Pacientul
vârstnic cu insuficiență cardiacă (categoria cea mai frecventă) are însă și alte
boli, fie cele cauzatoare de insuficiență cardiacă, fie asociate. De asemenea,
deseori vor apărea și probleme de complianță ca urmare sau nu a afectării
cerebrale date de vârstă.
Din prima categorie, boli cauzatoare sau
contribuitoare la apariția sau agravarea insuficienței cardiace, vom menționa
cardiopatia ischemică, aritmiile, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat (tabelul
2).
Tabelul 2 – Comorbidități frecvente în
insuficiența cardiacă și efectul lor asupra medicației
Comorbidități |
Medicație adăugată |
Polipragmazie |
Efect
posibil negativ |
Boli cu posibilă contribuție etiologică |
Cardiopatie ischemică |
Trimetazidină |
- |
- |
HTA |
Amlodipină |
+ |
± |
FA |
Amiodaronă, anticoagulante |
+ |
- |
Aritmii ventriculare |
Amiodaronă |
+ |
- |
Diabet zaharat |
Antidiabetice orale,
insulină |
+++ |
+ |
Boli
independente |
Artroze |
AINS |
++ |
+++ |
Gută |
Colchicină |
+ |
- |
Afectare renală |
Diuretice |
- |
- |
Cancer |
Citostatice |
+++ |
++++ |
BPOC |
Bronhodilatatoare,
antibiotice |
+++ |
± |
Anemie |
Fier |
+ |
- |
Cardiopatia ischemică este una dintre
cauzele majore ale insuficienței cardiace. Infarctul miocardic acut impune
revascularizația de urgență, cu indicațiile medicamentoase ale acestei
proceduri. Angina de efort va primi tratament beta-blocant, eventual asociat cu
ivabradină dacă nu se obține frecvența cardiacă optimă, la care se poate adăuga
trimetazidină. Revascularizația pacientului cu insuficiență cardiacă și angină
de efort se indică dacă angina nu răspunde la tratamentul medicamentos și dacă
există miocard viabil. În afara tratamentelor de revascularizare, prezența
ischemiei nu introduce în tratamentul insuficienței cardiace clase noi
importante de droguri. În același sens, tratamentul hipertensiunii arteriale
beneficiază de clasele de medicamente indicate în tratamentul insuficienței
cardiace (IECA, BB, diuretice), dar blocantele canalelor de calciu, utile în
tratamentul hipertensiunii, nu sunt indicate deoarece pot duce la agravarea
insuficienței și la internare în spital.
Fibrilația atrială reprezintă o aritmie
frecvent întâlnită la pacienții cu insuficiență cardiacă. Ea poate agrava
insuficiența și adaugă riscul complicațiilor embolice. Pentru controlul
frecvenței și prevenirea recidivei, în formele paroxistice se recomandă
amiodarona, iar în formele cronice, permanente, menținerea ritmului (de preferat
între 70 și 100 de bătăi pe minut) se poate face cu beta-blocante sau digoxină.
Ceea ce aduce nou fibrilația atrială este necesitatea tratamentului
anticoagulant. În insuficiența cardiacă în ritm sinusal, acest tratament nu
este indicat, neexistând dovezi ale utilității sale, dar el este util la
pacienții în fibrilație. În prezent, se preferă anticoagulantele orale
non-vitamina K dependente. Desigur, dozele acestora trebuie ajustate conform
funcției renale.
Aritmiile ventriculare, uneori secundare diselectrolitemiilor
induse de tratament, nu impun tratament antiaritmic de rutină, ci, în primul
rând, corectarea eventualelor diselectrolitemii și, uneori, a ischemiei, dacă
este implicată. Nu trebuie uitat că unele antiaritmice pot agrava insuficiența
cardiacă. Amiodarona poate fi folosită.
Diabetul zaharat tip 2 este relativ
frecvent la pacienții cu insuficiență cardiacă, deseori asociat cu
hipertensiune arterială și dislipidemie. Dintre antidiabetice,
tiazolidindionele (glitazonele) nu sunt recomandate deoarece pot agrava
insuficiența cardiacă. O echilibrare cât mai bună a diabetului este utilă, dar
obținerea unei scăderi a hemoglobinei glicate către 6% nu este indicată.
Metforminul rămâne drogul de elecție (cu excepția pacienților care asociază
insuficiență renală sau hepatică), sulfonilureicele și insulina (ca și
medicamentele care favorizează secreția de insulina – inhibitorii
dipeptidilpeptidazei 4 și mimeticii de incretine) pot agrava simptomatologia
insuficienței cardiace prin creșterea retenției de sodiu. Dislipidemia,
respectiv tratamentul cu statine nu au dovedit eficiență în insuficiența
cardiacă și nu se recomandă utilizarea lor decât la pacienții care urmau un
astfel de tratament înainte de instalarea insuficienței.
Pacienții vârstnici cu insuficiență
cardiacă suferă deseori de alte afecțiuni, a căror frecvență crește cu vârsta.
Poate cel mai frecvent se asociază artrozele, a căror simptomatologie dureroasă
poate fi uneori invalidantă și este, desigur, un element important de scădere a
calității vieții. Tot din punct de vedere articular, diureticele tiazidice pot
duce la hiperuricemie. Pentru gută, este de preferat tratamentul cu colchicină,
iar artrozele reprezintă motivul utilizării (recunoscute sau nu) a
antiinflamatoarelor nesteroidiene, contraindicate în insuficiența cardiacă, pe
care o agravează.
Pacienții vârstnici cu insuficiență
cardiacă au deseori și afectare funcțională renală. Aceasta are cauze și
manifestări diferite (de la obstrucție prostatică la sindrom cardiorenal), dar
interferează cu tratamentul bolii și poate favoriza unele complicații ale
acestuia.