Neuropatia diabetică periferică
este definită ca o complicație frecventă și deseori devastatoare,
ce afectează până la 50% din pacienții cu diabet zaharat.
Majoritatea dezvoltă forma nedureroasă distală, care crește
riscul ulcerației și, mai târziu, al amputației distale.
Amputația nu este devastatoare numai pentru impactul asupra
pacientului și familiei sale, cu limitarea libertății de mișcare;
ea este și foarte costisitoare în termeni financiari.
Supraviețuirea la doi ani este de numai 50% după amputație la
membrul inferior. Altfel spus, după o amputație de membru inferior,
de cauză diabetică, supraviețuirea la cinci ani este mai redusă
decât pentru cancerul de colon, prostată sau sân. Mai mult,
incidența amputației controlaterale rămâne peste 50%.
Pentru reducerea amputațiilor, se
lucrează pe baza unor criterii chirurgicale vasculare, plastice și
ortopedice. Scopul ideal în monitorizarea piciorului diabetic ar fi
prevenția ulcerației, ceea ce înseamnă examen clinic repetat și
temeinic la pacienții cu risc. Dacă, totuși, în pofida măsurilor
preventive, apar aceste ulcerații, scopul se redefinește: evitarea
cu orice preț a amputației. Din acest motiv, cea mai bună abordare
a acestor pacienți este în echipă multidisciplinară: diabetolog,
chirurg, neurolog, podiatru.
Sunt patru mari direcții de acțiune:
diagnosticul leziunilor specifice la nivelul piciorului diabetic,
după o anamneză amănunțită și examen clinic obiectiv; tratarea
cât mai rapidă a leziunilor identificate, abordând oricare membru
al echipei (podiatru, chirurg, neurolog, diabetolog); monitorizare
strictă și controale regulate ale tuturor leziunilor, cu
posibilitatea apelării la un centru de urgență (cabinet de picior
diabetic) dacă evoluția nu este favorabilă; prevenirea reapariției
de leziuni la pacienții recent vindecați – aici intervine
educația pacientului în problemele de picior diabetic și
controalele repetate de podiatrie.
Podiatria se definește ca
specialitatea medicală responsabilă de îngrijirea piciorului.
Specialistul podiatru are responsabilitatea piciorului neuropatic sau
arteriopatic, asigurând o anamneză minuțioasă, un examen clinic
de picior și mai apoi incluzând pacientul într-o clasă de risc
potrivită stării sale clinice, în funcție de care se decide
terapia. Podiatrul face debridările la nivelul calusului sau
ulcerului neuropatic și monitorizează în timp evoluția
ulcerațiilor vindecate recent. Asta este important pentru că la
locul în care un ulcer neuropatic s-a vindecat recent, continuă
formarea calusului, care trebuie îndepărtat prompt. Ulcerele
ischemice necesită atenție specială atât în modul de debridare
(îndepărtare fără lezarea țesutului sănătos), cât și în
monitorizarea ulterioară a gradului de ischemie, de obicei în
echipă cu un chirurg sau un diabetolog.
În tratamentul ulcerației
diabetice, primul scop este închiderea cât mai grabnică a rănii.
Prima opțiune este „descărcarea” prin mulaj de tip „casting”,
pentru că reducerea presiunii plantare pe suprafața ulcerului
grăbește vindecarea. Metodele ortopedice includ osteotomii
metatarsiene, artrodezii, plastii de tendon achilean.
Piciorul diabetic este o complicație
a diabetului, cu impact asupra calității vieții. Strategiile de
diagnostic și tratament ar trebui să se concentreze pe neuropatie,
angiopatie și mecanismele vindecării rănilor la nivel celular. Pe
lângă factorii generali care influențează vindecarea unei
ulcerații (vârstă, hidratare, status nutrițional, hiperglicemie),
afectarea sistemică din diabet este responsabilă de modificările
la nivel celular cu efect important în procesul de vindecare a
rănilor. Defectele din vindecarea leziunilor la pacienții cu diabet
pot fi parțial explicate prin disfuncțiile celulare și prin
dezechilibre ale citokinelor, proteazelor și factorilor
neurotrofici. Spre deosebire de o vindecare normală, la o leziune
diabetică, reacția inflamatorie este prelungită, cu răspuns mai
intens din partea proteazelor, iar aceste reacții inflamatorii pot
fi accentuate și mai mult prin contaminare bacteriană și
traumatisme tisulare discrete nedureroase. În cazul rănilor
cronice, proteazele sunt responsabile de procesul de vindecare
întrerupt și necoordonat, prin degradarea proteinelor matriceale și
a factorilor de creștere.
Neuroartropatia sau artropatia
Charcot este forma invalidantă în care sunt afectate oasele,
articulațiile și țesutul moale de la nivelul gleznei și
piciorului. Afecțiunea pare să se dezvolte printr-un cumul de
factori: diabet, neuropatie senzitiv-motorie, neuropatie autonomă,
traumă, anomalii metabolice la nivel osos, dar etiologia nu se
dezvăluie complet. În faza ei acută, pacientul se prezintă cu
inflamare articulară, edem periarticular, creșterea temperaturii
tegumentare, osteoporoză. În faza cronică, apare os nou format
periostic, fuziunea unor fragmente mari, deformări exuberante care
modifică regiunea. Un picior roșu, fierbinte, edemațiat al unui
pacient cu neuropatie diabetică trebuie considerat picior Charcot
până la proba contrarie. Piciorul Charcot în fază acută se
imobilizează și se reduce stresul. În fază cronică, chirurgia
reconstructivă este cea care reduce deformările și instabilitatea
gleznei și piciorului.
Modificările de mers și alterările
kinetice reprezintă o altă complicație întâlnită la pacienții
cu diabet: pe lângă neuropatie periferică, aceștia prezintă
alterări ale funcției articulației gleznei comparativ cu
persoanele non-diabetice. Mișcarea angulară maximă este redusă în
plan sagital, iar această limitare a mișcării are potențialul de
a compromite echilibrul și stabilitatea, crescând astfel riscul de
cădere. Acest risc este oricum crescut în neuropatia diabetică,
unde este redusă sensibilitatea proprioceptivă.
Referitor la situația din România,
până de curând dispuneam doar de estimările Organizației
mondiale a sănătății. Priveam, practic, prin proiecții ale
datelor din țările vecine, fără să avem cifre exacte. Echipa din
care fac parte a derulat trei studii în România, pentru a schimba
această situație.
Primul studiu,
considerat și cea mai mare desfășurare de forțe și organizare
logistică, a adus rezultate validate prin publicarea sub forma
articolului: „Detection of undisclosed neuropathy and assessment of
its impact on quality of life: a survey in 25,000 Romanian patients
with diabetes” în Journal
of Diabetes and its Complications
în 2015 (autori: Ioan Andrei Vereșiu, Cosmina Bondor, Bogdan
Florea, Etta Vinik, Aaron Vinik, Norina Alinta Gâvan). Chestionarul
Norfolk despre calitatea vieții pacienților cu neuropatie diabetică
este un instrument acceptat și utilizat. Chestionarul are 35 de
întrebări; este, în esență, rezultatul muncii de câteva decenii
depuse de Aaron Vinik și Etta Vinik, care au structurat aceste
întrebări, grupate pe cinci categorii (simptome, disfuncții
discrete motorii sau senzitive, disfuncții ale sensibilității
proprioceptive sau ale echilibrului, tulburări ale componentei
autonome – care nu sunt cuprinse în alte tipuri de teste). La
acestea, autorii români au adăugat o a 36-a întrebare, la care au
primit răspunsuri îngrijorătoare: la cât timp de la primele semne
și simptome v-ați prezentat la medic? Scorul chestionarului variază
între –4 și +136. Cele 25.000 de chestionare au fost distribuite
către 181 de medici; s-au validat 21.261, completate de pacienți cu
DZ. Două treimi din respondenți au raportat neuropatie diabetică
(65%, mai exact 13.854 de pacienți); dintre aceștia, 20,8% aveau
ulcerații la nivelul membrelor inferioare, 6,2% aveau gangrenă și
5% suferiseră deja o amputație la nivelul membrelor inferioare. În
total, 3.150 de pacienți erau considerați cu neuropatie severă.
Scorul total referitor la calitatea vieții la respondenții cu
neuropatie diabetică este de trei ori mai mare, comparativ cu cel al
respondenților fără neuropatie diabetică (figura).
Un punct important al analizei a fost
întrebarea: „Vi s-a spus că aveți neuropatie?”. Răspunsurile
au arătat că 1.941 de pacienți care aveau neuropatie diabetică nu
fuseseră diagnosticați încă de medic. Altfel spus, 1.941 de
pacienţi au scăpat diagnosticului, deși ei cred că au neuropatie.
Asta ne face să ne gândim: de ce cred acești pacienți că au
neuropatie și medicii nu au văzut asta? 21% din pacienții cu
neuropatie diabetică au cel puțin o ulcerație, adică sunt foarte
vulnerabili în viitorul apropiat; 6,5% din pacienții cu neuropatie
diabetică au sau au avut o leziune de tip gangrenă la nivelul
membrelor inferioare (aici crește și scorul, care dovedește o
afectare a fibrelor subțiri); 5% din pacienții cu neuropatie
diabetică au suferit deja o amputație la nivelul membrelor
inferioare. Distribuția neuropatiei severe (definite prin prezența
de ulcere, gangrenă sau amputații) a arătat proporții mai mari în
rândul bărbaților (25% vs. 21% la femei), însă rezultatul ar
putea fi influențat și de speranța de viață mai redusă a
bărbaților.
Al doilea
studiu despre picior diabetic a fost publicat în 2015 în Diabetes
Research & Clinical Practice:
„Trends in diabetes-related lower extremities amputations in
Romania – A five year nationwide evaluation” (autori: Ioan Andrei
Vereșiu, Silvia Iancu, Cosmina Bondor). A fost primul studiu de
acest tip în România, punct de reper pentru comparații viitoare.
S-a realizat analiza retrospectivă a pacienților în perioada
ianuarie 2006 – decembrie 2010 internați în spitale publice de
stat, utilizând datele demografice furnizate de Institutul Național
de Statistică. Vorbeam de 540.000 de pacienți cu DZ în 2008,
aproximativ 700.000 în 2009 și 750.000 în 2010. În intervalul de
cinci ani, s-au efectuat 24.312 amputații non-traumatice, din care
16.873 la pacienți cu DZ: 22,5% aveau DZ 1, 70,2% DZ 2, iar
aproximativ 7% din pacienți – nespecificat. Internările totale
ale acestor pacienți au fost în număr de 46.985. Ce a îngrijorat
a fost faptul că numărul total de amputații a crescut cu 8% anual,
de la un an la altul. Creșterea a fost atât în cazul celor de
deasupra gleznei, cât și al celor minore, pe seama pacienților cu
DZ 2, mai ales la vârstnici. Numărul amputațiilor a scăzut în
cazul pacienților cu DZ 1 (tabelul).
