Se estimează că pe glob la fiecare trei secunde se produce o fractură osteoporotică. Una din trei femei şi unul din cinci bărbaţi ajunşi la vârsta de 50 de ani vor suferi o fractură până la sfârşitul vieţii. Riscul de fractură de şold este, pentru femei, mai mare decât cel de cancer de sân, ovarian şi uterin combinate, iar pentru bărbaţi, mai mare decât riscul de cancer prostatic. Aproximativ jumătate din cei care au o fractură osteoporotică vor mai suferi încă una, iar riscul de fractură nouă creşte exponenţial cu fiecare fractură, dar şi cu înaintarea în vârstă, ca urmare nu doar a scăderii densităţii osoase, ci şi a creşterii ratei de căderi la vârstnici. Pe măsură ce speranţa de viaţă creşte, se vor mări şi costurile umane şi financiare asociate cu fracturile osteoporotice, dacă nu vor fi luate măsuri de prevenţie.
Şi bărbaţii au osteoporoză...
Când vine vorba despre sănătatea oaselor, bărbaţii sunt consideraţi sexul slab. De ce? Aflăm din raportul publicat de Fundaţia Internaţională de Osteoporoză (IOF), cu prilejul Zilei mondiale a osteoporozei. Documentul, care se referă la osteoporoza la bărbaţi, atrage atenţia că aceasta rămâne deseori subdiagnosticată şi subtratată. El ilustrează povara actuală a osteoporozei la bărbaţi şi evoluţia acesteia în următoarele decenii, în diferite regiuni de pe glob.
O treime din fracturile de şold apar la bărbaţi, cu rate de mortalitate de 37% în următorul an după producere. Deşi adeseori considerate afecţiuni specifice femeilor, fracturile osteoporotice afectează unul din cinci bărbaţi cu vârsta de peste 50 de ani. Se estimează că numărul lor va creşte mult ca urmare a îmbătrânirii rapide a populaţiei. Proiecţiile spun că în 2050, numărul bărbaţilor cu riscul cel mai crescut de 
osteoporoză – din grupa de vârstă de 60 de ani şi peste – va creşte de zece ori, de la 90 de milioane la 900 de milioane, faţă de anul 1950.
Bărbaţii sunt defavorizaţi în ceea ce priveşte decesul şi dizabilitatea cauzate de osteoporoză deoarece sănătatea oaselor lor este ignorată de sistemele sanitare. Se estimează că riscul bărbaţilor cu vârsta peste 50 de ani de a suferi o fractură osteoporotică în cursul vieţii este cu 27% mai mare decât cel de a dezvolta cancer de prostată. Toate tipurile de fracturi (vertebrale, de şold etc.) duc la rate de deces mai mari la bărbaţi comparativ cu femeile. Cei care suferă o fractură de şold au un risc de deces de două ori mai mare decât reprezentantele sexului feminin.
S-a estimat că în 2010, în Uniunea Europeană, 5,5 milioane de bărbaţi aveau osteoporoză şi aproximativ 1,2 milioane au suferit fracturi de fragilitate. 895.000 de bărbaţi cu vârsta de 50 de ani sau mai mult au avut anterior fracturi de şold şi 1.040.000 – fracturi vertebrale. Peste 20.000 au murit ca rezultat direct al fracturii, în anul care a urmat acesteia.
Proiecţiile sugerează că în Uniunea Europeană, până în 2025, numărul total de fracturi la bărbaţi va creşte cu 34% (1,6 milioane de cazuri anual). În SUA, se aşteaptă ca acest număr să crească din 2010 în 2030 cu 51,8%, în contrast cu numărul fracturilor la femei, care va scădea cu 3,5%.
... dar nu ştiu
Bărbaţii au de două ori mai puţine şanse decât femeile de a primi tratament pentru osteoporoză, conform unui studiu american. Un semn clar de osteoporoză la adult este o fractură de fragilitate anterioară, dar mai puţin de 20% din bărbaţii care au avut deja o fractură sunt evaluaţi şi trataţi. Sub 5% din pacienţi, comparativ cu 13% din paciente au făcut testul de densitate minerală osoasă.
Tratamentul pentru osteoporoză a fost iniţiat la mai puţin de 9% din bărbaţi comparativ cu 57% din femei. Chiar dacă o treime din fracturi se produc la bărbaţi, managementul osteoporozei la bărbaţi este stabilit în mod inadecvat în multe ghiduri clinice naţionale. Cum majoritatea studiilor clinice pentru medicamentele antiosteoporotice au inclus femei în postmenopauză, există o întârziere în autorizarea tratamentului pentru bărbaţi. Studiile din întreaga lume au arătat absenţa aproape universală a sistemelor de prevenţie a fracturilor secundare la bărbaţii care au suferit deja fracturi de fragilitate. O atenţie scăzută privind sănătatea oaselor li se acordă şi celor ce primesc terapie de privare de androgeni şi tratament cu glucocorticoizi, cauzele cele mai întâlnite de osteoporoză secundară la bărbaţi.
O boală silenţioasă, scumpă şi subtratată
La 20 octombrie este marcată Ziua mondială a osteoporozei. Despre semnificaţia acesteia şi despre situaţia osteoporozei în ţara noastră am discutat cu prof. dr. Cătălina Poiană, şefa disciplinei Endocrinologie „C. I. Parhon“ de la UMF „Carol Davila“ Bucureşti, şefa secţiei de patologie hipofizară şi neuroendocrină din Institutul Naţional de Endocrinologie „C. I. Parhon“ Bucureşti, totodată coordonatoarea grupului de lucru pentru osteoporoză al Societăţii Române de Endocrinologie.
– Care este mesajul din acest an al campaniei derulate cu prilejul Zilei mondiale a osteoporozei?
– Ziua mondială a osteoporozei a fost iniţiată ca eveniment la 20 octombrie 1996, de Societatea Naţională de Osteoporoză a Marii Britanii, cu sprijinul Comisiei Europene. Din 1997 este organizată de Fundaţia Internaţională de Osteoporoză (IOF), iar în următorii doi ani, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a fost cosponsor în organizare. Din 1999, este marcată anual prin ample campanii mediatice, care au tematici specifice, cum ar fi: detectarea precoce (1996), calitatea vieţii (2003) sau prevenirea fracturilor (2012), sub mottoul: „Opreşte-te la una, fă din prima ta fractură ultima“; anul trecut, tema a fost „Femeile în postmenopauză şi sănătatea oaselor lor“. Pentru a atrage atenţia asupra faptului că şi bărbaţii pot avea osteoporoză, anul acesta se reia o temă care a mai fost abordată în 2004, şi anume osteoporoza la bărbat, cu sloganul: „Bărbaţii adevăraţi îşi construiesc puterea din interior!“ sau „Acţionează împotriva altor fracturi: Recunoaşte semnele osteoporozei!“. Această decizie este justificată deoarece, la nivel mondial, unul din cinci bărbaţi peste vârsta de peste 50 de ani poate suferi o fractură osteoporotică. Bărbaţii sunt de două ori mai predispuşi la deces după fractura de şold comparativ cu femeile, o treime din fracturile de şold se produc la bărbaţi, şi riscul unui bărbat de a suferi o fractură osteoporotică este mai mare decât riscul său de a dezvolta cancer de prostată.
– Ce evenimente vor fi organizate la noi cu acest prilej?
– Şi în România se desfăşoară o serie de activităţi menite să atragă atenţia asupra acestei reale probleme de sănătate publică, încă mult subdiagnosticată şi subtratată. Asfel, s-a organizat în Bucureşti simpozionul pe tema: „Tratamentul cu bifosfonaţi: beneficii versus riscuri. Actualităţi în terapia antiresorbtivă“ şi o conferinţă de presă, la care am participat împreună cu conf. dr. Andra Bălănescu de la Spitalul „Sfânta Maria“ Bucureşti. Tot în aceeaşi linie se situează şi evenimentele organizate de una dintre cele mai active societăţi de profil din ţară, ASPOR (Asociaţia pentru Prevenirea Osteoporozei din România), condusă de dr. Andrea Ildikó Gasparik, care organizează simpozionul „Provocări actuale în managementul osteoporozei şi sarcopeniei“, care se va desfăşura sub egida IOF, la Oradea, în perioada 5–6 decembrie 2014. Şi, ca eveniment inedit, membrii ASPOR, preponderent femei, au invitat membrii Asociaţiei Pacienţilor Cardiaci, preponderent bărbaţi, la un „duel“ de baschet, la 20 octombrie, la Târgu Mureş, pentru a atrage atenţia asupra importanţei şi frecvenţei osteoporozei la bărbaţi.
– În ce constă activitatea grupului de lucru pentru osteoporoză al Societăţii Române de Endocrinologie, pe care îl coordonaţi?
– A fost şi este implicat în organizarea a numeroase evenimente în domeniul osteoporozei: anual, cursurile internaţionale de densitometrie osoasă pentru clinicieni şi/sau pentru tehnicieni, organizate împreună cu Centrul de cercetare în patologia şi tratamentul bolilor reumatismale sistemice din cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti, sub egida Societăţii Internaţionale de Densitometrie Clinică (ISCD). Din anul 2013, cursul se intitulează Osteoporosis: essentials of densitometry, diagnosis and management, sub egida comună a ISCD şi a IOF şi va fi organizat din nou anul viitor, în luna martie. În perioada 29 noiembrie–1 decembrie 2013, acelaşi grup de lucru a organizat la Bucureşti cea de-a şasea ediţie a summitului de osteoporoză al Europei Centrale, care a abordat o tematică de mare actualitate legată de: sindromul de fragilitate, focalizat pe sarcopenie şi riscul de cădere; prevenţia secundară a osteoporozei şi aspecte ale studiilor cost-eficienţă în osteoporoză. O acţiune iniţiată recent de grupul de lucru în osteoporoză al SRE este programul educaţional „Şcoala de vară în osteoporoză“, anul acesta cu tema „Tratamentul osteoporozei severe: de la ghiduri la practica clinică“, program care se adresează tinerilor specialişti cu preocupări în domeniul osteoporozei.
– Care este situaţia osteoporozei în ţara noastră?
– În România, se estimează că există aproximativ 1.030.000 de persoane ce suferă de osteoporoză (conform criteriilor OMS de diagnostic al osteoporozei). Odată cu creşterea speranţei de viaţă, populaţia cu vârstă de peste 50 de ani va număra 8,2 milioane în 2025, faţă de 7,3 milioane în 2010, ceea ce reprezintă o creştere de 12%, iar numărul total de fracturi se estimează că va creşte cu 17%, de la 94.000 în 2010 la 110.000 în 2025. Costurile legate de osteoporoză au fost estimate la 129 de milioane euro în 2010, din care jumătate ca urmare a fracturilor de şold, şi la 151 de milioane euro în 2025. Aceste date au fost publicate anul trecut, într-un raport privind osteoporoza în Uniunea Europeană, efectuat în colaborare cu International Osteoporosis Foundation şi European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Procentul de pacienţi aflaţi la risc pentru fracturi osteoporotice care primesc tratament osteoporotic este scăzut, atât în rândul femeilor, cât şi al bărbaţilor, dovedind încă o dată că osteoporoza este o boală subdiagnosticată şi subtratată. Se impune o mai bună selecţie a pacienţilor pentru iniţierea terapiei, pe baza riscului absolut de a suferi fracturi osteoporotice, alături de o abordare multidisciplinară a pacientului care a suferit deja o fractură osteoporotică.
–Care sunt măsurile concrete de prevenire a osteoporozei?
– Plecând de la deviza: „Acţionează împotriva altor fracturi: Recunoaşte semnele osteoporozei!“, unul din cele mai importante elemente în practică îl constituie recunoaşterea factorilor de risc pentru fractura osteoporotică. Aceştia sunt reprezentaţi de: vârstă, sex, fractura osteoporotică în antecedente, greutatea scăzută, utilizarea de glucocorticoizi (de exemplu, prednison peste 5 mg/zi, mai mult de trei luni), artrita reumatoidă, cauze de osteoporoză secundară, fractura de şold la mamă, fumatul şi consumul excesiv de alcool. Sunt de altminteri factorii de risc încorporaţi în FRAX, algoritmul prin care se calculează riscul absolut de fractură la 10 ani al unei persoane, instrument de calcul care este disponibil şi pentru România şi se poate accesa pe site-ul www.shef.ac.uk/FRAX/ Paradigma în osteoporoză se schimbă de la pragul de diagnostic către pragul de intervenţie terapeutică, în ideea de a selecta pentru iniţierea terapiei antiosteoporotice acei pacienţi care se situează la risc crescut de a suferi fracturi osteoporotice. Măsurile nonfarmacologice utile în prevenţia osteoporozei sunt: regimul echilibrat de viaţă, exerciţii fizice şi de întărire a musculaturii, prevenirea căderilor, ingestie adecvată de calciu (1.000 mg/zi) şi vitamina D (800–1.000 UI/zi).
– Ce progrese s-au făcut în terapia osteoporozei?
– În privinţa intervenţiei farmacologice, în prezent dispunem de o gamă largă de agenţi terapeutici: agenţi antiresorbtivi – bifosfonaţi cu diferite forme de administrare (orală şi injectabilă) şi prima terapie biologică din osteoporoză, denosumabul, tot cu acţiune antiresorbtivă, dar prin alt mecanism –, precum şi medicaţie anabolică – teriparatidul, singurul agent terapeutic anabolic aprobat în terapia osteoporozei severe.
– Femeile îşi petrec mai mult de o treime din viaţă în postmenopauză, perioadă în care sunt la risc de a dezvolta unele afecţiuni cronice precum osteoporoza. La 18 octombrie este marcată Ziua mondială a menopauzei. Ce mesaj transmite ea în acest an?
– Anul acesta este marcată sub sloganul: „Prevenirea bolilor după menopauză“. Discutăm despre riscul de a dezvolta afecţiuni cronice cum ar fi: osteoporoză, sindrom metabolic şi diabet zaharat, boli cardiovasculare, boală artrozică, declin cognitiv şi diverse tipuri de cancere. Astfel, instalarea menopauzei trebuie privită de orice femeie care vrea să îmbătrânească frumos ca o oportunitate de a utiliza diferite strategii de prevenţie a acestor boli, pentru a-şi îmbunătăţi calitatea vieţii şi a-şi creşte speranţa de viaţă. Identificarea factorilor de risc pentru aceste afecţiuni reprezintă o primă etapă a evaluării şi aici, ca şi în cazul identificării factorilor de risc pentru fracturile osteoporotice, un rol deosebit îi revine medicului de familie, care după această primă evaluare poate trimite pacientele către specialist în vederea precizării diagnosticului şi a instituirii terapiei specifice. „Schimbarea stilului de viaţă astăzi reprezintă baza unei vieţi sănătoase mâine“ este un alt slogan al zilei mondiale a menopauzei din acest an, sugerând că şi în situaţia menopauzei, baza piramidei managementului o reprezintă schimbarea stilului de viaţă: evitarea fumatului, a consumului excesiv de alcool şi cafea, o dietă sănătoasă, cu un aport suficient de lichide, cu suplimentare adecvată de calciu şi vitamina D, alături de exerciţiu fizic moderat.
– Cât de mult se mai utilizează terapia de substituţie hormonală în menopauză şi ce alternative are aceasta?
– Ea nu este înregistrată ca o metodă terapeutică de prevenţie, dar la femeile sănătoase aflate în decada de vârstă de 50–59 de ani, administrarea ei poate reduce riscul de boli coronariene şi de declin cognitiv. Se recomandă, de asemenea, ca prevenţie pentru osteoporoză, doar în condiţiile contraindicaţiei altor metode, şi în special la femeile cu simptome neurovegetative, moderate şi severe de postmenopauză.
Povara pentru sistemele sanitare
Fracturile la bărbaţi sunt costisitoare pentru sistemele de sănătate. În EU, costul acestora în 2010 a fost de aproximativ 11,6 miliarde de euro, iar până în 2025 va creşte la 15,5 miliarde de euro. În SUA, costul total al tratamentului şi reabilitării fracturilor la bărbaţi, inclusiv costurile îngrijirii pe termen lung au fost de 4,1 miliarde de dolari şi se preconizează că vor creşte la 6,8 miliarde de dolari în 2025. Un studiu danez a arătat că fracturile la bărbaţii din grupa de vârstă 50–65 de ani duc la pierderea a 5.000 de zile de muncă.
Cauze de osteoporoză la bărbaţi
Printre cauzele obişnuite se numără: sindrom Cushing sau consum cronic de corticosteroizi (peste 5 mg pe zi timp de peste trei luni); consum excesiv de alcool; hipogonadism primar sau secundar (nivelul testosteronului seric sub 300 ng/dL); aport de calciu insuficient (sub 600 mg pe zi); deficienţă/insuficienţă de vitamina D; fumatul; istoric familial (boli genetice). Cauze mai puţin obişnuite: IMC<20; lipsa exerciţiului fizic sau exces de exerciţiu, ce duce la IMC scăzut; administrarea de medicamente antiepileptice (fenitoină, fenobarbital, primidonă, carbamazepină); tireotoxicoză; hiperparatiroidism primar; DZ tip I şi II; boală cronică hepatică sau renală; malabsorbţie; hipercalciurie; artrită reumatoidă şi spondiloză anchilozantă; boală inflamatorie intestinală; cancer tratat cu chimioterapie şi terapie de privare de androgeni; adiministrarea de warfarină. Rar, osteoporoza poate fi cauzată de: mielom multiplu; infecţie HIV sau tratamentul acesteia cu inhibitori de protează (tenofovir); mastocitoză; terapie imunosupresoare (ciclosporină, tacrolimus); osteogeneză imperfectă.
Paşi pentru oase puternice
Stilul de viaţă al băieţilor influenţează acumularea de masă osoasă şi are consecinţe asupra riscului de osteoporoză ca adulţi. Aportul scăzut de vitamina D şi calciu, sedentarismul, consumul excesiv de alcool, fumatul sunt asociate cu creşterea riscului de fracturi de fragilitate. Consumul excesiv de alcool este asociat cu o creştere de 38% a riscului de fractură de fragilitate şi de 68% a riscului de fractură de şold. Fumatul este asociat cu o creştere cu 29% a riscului de fractură de fragilitate şi cu 68% pentru fractura de şold.
Aşadar, bărbaţii trebuie să limiteze consumul de alcool, să renunţe la fumat, să-şi asigure aportul adecvat de calciu prin dietă (necesarul zilnic – 1.000 g pentru cei în vârstă de 17–70 de ani şi 1.200 g pentru cei cu vârstă mai mare). Vârstnicilor şi celor cu osteoporoză, IOF le recomandă vitamina D, 800–1.000 UI/zi pentru prevenirea fracturilor. Trei-patru reprize de exerciţii prin ridicare de greutăţi, de câte 30–40 de minute pe săptămână, pot creşte densitatea minerală osoasă şi reduce riscul de căderi la bărbaţii vârstnici. Testul de risc de un minut propus de IOF este un prim pas pentru identificarea factorilor de risc individuali. Bărbaţii la risc trebuie să consulte un medic, iar cei cărora le e prescris tratament trebuie să-l urmeze.
E timpul schimbărilor
Raportul identifică lacune în: terapie, ghidurile clinice şi accesul la medicamente pentru osteoporoza la bărbaţi. IOF şi societăţile naţionale de pacienţi fac apel la eforturi concertate din partea guvernelor şi a personalului medical pentru reducerea poverii acestei afecţiuni în populaţia masculină. Măsurile necesare vizează: încurajarea şi sprijinirea eforturilor pentru creşterea conştientizării riscului de osteoporoză la bărbaţi; îmbunătăţirea cunoştinţelor în comunitatea de profesionişti din sănătate astfel încât bărbaţii la risc să fie identificaţi şi trataţi; sprijinirea dezvoltării şi diseminării ghidurilor de management ţintit al osteoporozei la bărbaţi; promovarea cercetării privind osteoporoza la bărbaţi; facilitarea accesului la testare şi tratament al bărbaţilor la risc; implementarea sistemelor de îngrijire pentru prevenirea fracturilor secundare de fragilitate, astfel încât bărbaţii care au suferit o fractură să fie identificaţi şi trataţi la timp. În concluzie, IOF atrage atenţia că este necesar un efort internaţional concertat pentru a creşte conştientizarea în rândul medicilor şi al comunităţii privind osteoporoza la bărbaţi şi pentru a implementa sisteme de îngrijire pentru prevenirea fracturilor de fragilitate.
