Declararea
morţii cerebrale este un subiect extrem de sensibil spun majoritatea specialiştilor
care operează cu aceste noţiuni. Poate acesta este şi motivul pentru care mulţi
au şi evitat discuţii pe această temă. Sunt însă şi oameni care au anumite poziţii
referitoare la modul cum poate fi pus un asemenea diagnostic, câţiva dintre aceştia
încercând să-şi argumenteze opinia în rândurile de mai jos.
La
finalul lunii iunie a.c. a trecut prin Parlament actul normativ care modifica
mai ales organizatoric legea transplantului aflată atunci în vigoare. Au fost
abrogate şi anexele la lege, în care erau cuprinse şi criteriile de declarare a
morţii cerebrale. Cele noi au fost publicate de câteva săptămâni, în Ordinul
ministrului sănătăţii nr. 1.170 din 22 octombrie 2014, care stabileşte ca
alternative la electroencefalogramă, angiografia celor patru axe vasculare
ori scintigrafia cerebrală cu techneţiu sau angio-CT.
EEG, doar ca
investigaţie suplimentară
„Practic,
eu am fost cel care, acum zece ani, am introdus în lege criteriile de declarare
a morţii cerebrale“, mi-a spus prof. dr.
Dan Tulbure, fost şef al Centrului de ATI din Institutul Clinic Fundeni.
„Sunt criterii extrem de precise, dar obligativitatea EEG de multe ori duce la
pierderea potenţialului donator, din motive absolut prozaice: că, ştiu eu,
electroencefalograful nu este disponibil sau nu este prezentă asistenta care
trebuie să facă treaba aceasta“. Când există un diagnostic exact, pus
imagistic, cu mijloace moderne, şi demonstrează foarte clar că este distrus
creierul, nu ar mai fi necesară încă o explorare în plus, iar EEG ar rămâne
doar pentru situaţiile în care nu se ştie exact contextul cauzei respective.
Transplantul
reprezintă un domeniu foarte important al activităţii medicale, iar specialiştii
ATI din România au contribuit enorm la dezvoltarea acestei activităţi, arată prof. dr. Dorel Săndesc, preşedintele
Societăţii Române de Anestezie şi Terapie Intensivă (SRATI). Există o reţea,
stabilită prin ordin de ministru, de medici responsabili cu identificarea şi
managementul donorului aflat în moarte cerebrală. După înfiinţare, anul trecut,
aceasta a determinat o creştere spectaculoasă a numărului de donori: „România
are cea mai mare creştere procentuală din lume la numărul de donatori în moarte
cerebrală“. Profesorul timişorean consideră că avem o legislaţie bine pusă la
punct, în care diagnosticul morţii cerebrale, foarte clar standardizat, exclude
orice risc de eroare.
Conf. dr. Natalia Hagău, şefa Secţiei ATI a
Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca, spune că, deşi în lume există
ţări care pun diagnosticul de moarte cerebrală doar din punct de vedere clinic,
„noi am pus în plus un alt element, EEG“. Şi în România, iniţial, diagnosticul
se pune clinic, dar după aceea se apelează şi la EEG sau la alte modalităţi de
diagnostic.
Cadavrul viu
Odată
trunchiul cerebral mort, clar eşti în moarte cerebrală, spune prof. dr. Sanda-Maria Copotoiu, şefa
Secţiei ATI a Spitalului Clinic de Urgenţă Târgu Mureş. Odată întrunite toate
criteriile clinice şi de investigaţie pentru diagnosticul de moarte cerebrală,
acel pacient se poate declara mort. În acel moment, EEG este izoelectric:
„Acesta este diagnosticul şi indiferent cine (din personalul medical) ar opri
suportul ventilator, nu comite o crimă, pentru că nu poţi omorî un mort. Acel
corp, în care încă bate inima, este de fapt un cadavru viu, dacă e să-l citez
pe Eminescu. Respectivul pacient nu-şi va reveni niciodată; în continuare, va
fi într-un declin ireversibil“. După ce este declarat în moarte cerebrală şi
familia şi-a exprimat dezacordul în legătură cu donarea, el poate fi ventilat
mecanic în continuare, dar nu va mai fi dializat dacă dezvoltă insuficienţă
renală. De fapt, nici nu apucă să moară de insuficienţă renală, pentru că va
muri de disfuncţia multiplă de organe care se instalează rapid: „La noi,
recordul de supravieţuire după un asemenea diagnostic a fost de zece zile, în
condiţii deosebite de întreţinere“.
Tabloul clinic este foarte important în
diagnosticul de moarte cerebrală, dar, adaugă specialista mureşeană, „eu aş
propune o investiţie – care nu este posibilă deocamdată la noi – în efectuarea
potenţialelor evocate de trunchi cerebral, potenţiale auditive. De ce nu e
posibil? Pentru că interpretarea acestor potenţiale este apanajul neurologului şi
nu toate centrele universitare fac aceste lucruri“. Potenţialele evocate de
trunchi cerebral reprezintă una din metodele cu rezultate precise. Chiar dacă persoana
respectivă se află sub influenţa unei anumite medicaţii (barbiturice, relaxante
de placă neuromusculară etc.), acesta este un element de siguranţă suplimentar,
dar, dacă a fost exclusă totalmente existenţa unor tratamente sau ingestii
accidentale de substanţe străine, potenţialele evocate nu mai sunt necesare.
„Singura situaţie în care asemenea potenţiale ar fi irelevante este dacă
persoana în cauză este surdă.“
Prof. dr. Sanda Copotoiu mărturiseşte că nu
s-ar baza foarte mult pe EEG, în schimb, „mi-ar conveni dacă aş putea să fac nişte
teste toxicologice, dar rezultatele lor – cele mai precise fiind prin
cromatografie – vin în 24 de ore, un interval de timp destul de lung“.
Omogenizarea
legislaţiei europene
Legislaţia din România conţine un set extrem
de drastic de condiţii pentru a declara moartea cerebrală, arată conf. dr. Ioana Grigoraş, şefa Clinicii
ATI de la Institutului Regional de Oncologie Iaşi – „Poate chiar mai drastic
decât în alte ţări europene, dar, pentru moment, cred că acest lucru este
foarte bun, pentru că este un element de siguranţă ce dă publicului încrederea
că nu se fac greşeli, iar nouă, liniştea interioară să luăm aceste decizii,
deloc uşoare“. Dacă omul este obişnuit să recunoască moartea în momentul în
care se opreşte inima şi respiraţia, este tulburător că medicina modernă vorbeşte
despre moarte atunci când este oprit creierul definitiv şi iremediabil. „Ideea
este să folosim acest lucru – în măsura în care pacientul a dorit în cursul vieţii
să fie donator sau familia este de acord – pentru binele altuia; este o formă
de minunat altruism. Dacă nu doreşte să fie donator, asta nu schimbă cu nimic
diagnosticul de moarte cerebrală.“
Conf.
dr. Ioana Grigoraş consideră că o armonizare a legislaţiei din fiecare ţară şi
acceptul unui set unic de modalităţi de a judeca realităţile sunt foarte utile,
„aceasta fiind şi direcţia în care se îndreaptă medicina europeană“. În acelaşi
timp însă, Europa este departe de a fi un ţinut omogen. Există diferenţe foarte
mari de la nord la sud şi de la est la vest, însă „orice om înţelept ştie să ia
generalul ca având foarte bună putere de expresie, dar să preţuiască şi
particularul, pentru că până la urmă combinaţia înţeleaptă dintre cele două
condiţionează succesul oricărui tip de acţiune“. Pentru moment, trebuie ţinut
cont de particularităţile locale, opinează aceasta, sperând că într-un viitor
cât mai apropiat realităţile europene se vor omogeniza şi atunci nu vom mai
discuta de particularităţi locale, deci nici de necesitatea de a ţine cont de
ele.
Dr. Florin Rusu, şeful Secţiei ATI a
Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu“ Bucureşti,
spune că, la copii, procedurile de declarare a stării de moarte cerebrală sunt
similare cu cele de la adulţi: „Se întrunesc comisii, ca la adulţi, cu
neurolog, cardiolog, anestezişti, şi se încep procedurile de desfăşurare a
actului de declarare – evaluarea clinică, EEG succesiv, diagnostic“.
Suplimentar, se mai pot face investigaţii CT, IRM, dar, ca prim pas, medicul ar
merge pe ideea evaluării EEG: „Este foarte greu să declari o moarte cerebrală şi
nu poţi s-o faci superficial. Trebuie să găsim cât mai multe căi de a demonstra
că acel creier este mort – o rezonanţă magnetică, de exemplu, care arată cât de
distrus este creierul, ce elemente de tromboză sunt, una pe sistemul cav
superior poate lăsa creierul fără activitate electrică. Sunt, de asemenea,
investigaţiile CT, care arată tumorile mari. La copii sunt hidrocefaliile, o
mare catastrofă pentru ei, deoarece hidrocefalia distruge toată masa cerebrală şi
rămâne practic o cavitate plină cu lichid“.
Chirurgii de
transplant
Activitatea
de transplant în România a cunoscut o dezvoltare spectaculoasă în ultimul an,
la fel şi prelevarea de organe şi ţesuturi de la donatorii aflaţi în moarte
cerebrală. Pacienţii chirurgilor care fac transplant de organe şi ţesuturi sunt
beneficiarii direcţi ai gestului profund umanitar al donatorului aflat în
moarte cerebrală. Cu ajutorul organelor prelevate, chirurgii dau şanse la viaţă
altor pacienţi cu afectare ireversibilă a unor organe. Nu se poate spune însă
că tot ei sunt şi cei în măsură să se pronunţe asupra criteriilor de stabilire
a diagnosticului de moarte cerebrală, pentru că „există un conflict de
interese“, după cum precizează prof. dr.
Irinel Popescu, şeful Centrului de chirurgie generală şi transplant
hepatic „Prof. dr. Dan Setlacec“ din Institutul Clinic Fundeni, totodată şi preşedintele
Academiei de Ştiinţe Medicale. Diagnosticarea morţii cerebrale este apanajul
neurologilor, specialiştilor ATI, eticienilor etc. „Subiectul morţii cerebrale
– spune preşedintele AŞM – este unul deosebit de sensibil, întrucât, de-a
lungul timpului, a fost de mai multe ori contestat de diverse persoane fizice,
asociaţii sau secte religioase; de aceea, orice afirmaţie în legătură cu acest
diagnostic şi criteriile după care se stabileşte trebuie făcută doar de
persoane calificate.“
Acad. Ioanel Sinescu, şeful
Centrului de chirurgie urologică, dializă şi transplant renal Fundeni şi
rectorul UMF „Carol Davila“ Bucureşti, spune, de asemenea, că: „Declararea
morţii cerebrale revine, în mod firesc, neurologilor, neurochirurgilor şi
reanimatorilor, ei având competenţe în această privinţă; părerea mea, a unuia
care se ocupă de transplant dar nu stabileşte diagnosticul de moarte cerebrală,
este că legea pe care o avem este verificată de Consiliul Europei şi este în
regulă, ceea ce mă face să am încredere în ea. Adăugiri, fără îndoială, se pot
face, odată cu evoluţia ideii de moarte cerebrală, peste tot în lumea medicală“.
Important este că mijloacele de
diagnosticare a morţii cerebrale s-au sofisticat, crede prof. dr. Radu Deac, chirurgul care a executat primul transplant de
cord din România, directorul executiv al Agenţiei Naţionale de Transplant
(ANT). „În prezent, cea mai banală EEG este cumva depăşită, trebuie să trecem
la mijloace mai precise, mai de profunzime, de diagnosticare a morţii
cerebrale.“ Concret, „toate ţările lumii încearcă să adauge, pe lângă EEG, care
s-a dovedit a nu fi cea mai precisă investigaţie, angio-IRM sau angio-CT şi
ecografie Doppler. Sunt mult mai concrete, ele arătând edemul cerebral şi o
serie de alte elemente foarte importante. Asta este ceea ce am dorit noi să se
adauge în legislaţie.“
Trebuia completat protocolul de diagnosticare
a morţii cerebrale, ne explică şi dr.
Victor Zota, coordonatorul naţional al ANT, nevoia de actualizare a legislaţiei,
în sensul în care examinarea paraclinică cu electroencefalograful să aibă
alternativă prin alte investigaţii, deoarece EEG nu se poate efectua corect
întotdeauna. „În cazul unui traumatism craniocerebral, de exemplu, când substanţa
osoasă lipseşte şi nu ai cum să pui electrozii, nu toate spitalele din ţară au
electroencefalografe performante, care să certifice linia izoelectrică; există
posibilitatea artefactării EEG câteodată chiar cu bătăile inimii. Apoi, nu toţi
neurologii din România au competenţă pentru a interpreta EEG în vederea declarării
morţii cerebrale, în special la copii. Şi, ce este cel mai important, din
punctul meu de vedere, EEG este un test necesar în momentul în care adopţi
conceptul de moarte a întregului creier. Majoritatea ţărilor au adoptat
conceptul de moarte a trunchiului cerebral, mult mai corect şi mai precis în
identificarea şi diagnosticarea morţii cerebrale.“
Moartea
cerebrală şi decesul legal
Legislaţia românească în materie de moarte
cerebrală este foarte bună, mai ales datorită activităţii de transplant, declarăprof. dr. Vasile Astărăstoae, medic
legist, preşedintele Colegiului Medicilor din România şi rectorul UMF „Gr. T.
Popa“ Iaşi. Din punct de vedere medico-legal, în momentul declarării morţii
cerebrale, persoana în cauză este considerată decedată şi i se întocmeşte
certificatul de deces, iar dacă şi-a manifestat intenţia de a dona organe şi familia
este în continuare de acord cu acest lucru, din acel moment se pot preleva
organe. Odată cu publicarea noilor anexe la Legea transplantului, în protocolul
de declarare a morţii cerebrale se completează explicit momentul declarării morţii
cerebrale, precizare care nu exista în forma veche a legii. „Dacă familia nu
este de acord cu prelevarea de organe, se întrerupe totul, deci nu mai este
asistat şi, după 24 de ore, i se eliberează certificatul“, precizează medicul
ieşean.
Certificatul constatator se întocmeşte doar
după declararea decesului, noţiune diferită de declararea morţii cerebrale,
spune prof. dr. Dan Perju-Dumbravă,
de la Institutul de Medicină Legală Cluj-Napoca. „Persoanele aflate în moarte
cerebrală pot fi menţinute la aparate, pe secţiile de terapie intensivă, de
cele mai multe ori în vederea prelevării de organe pentru transplant. Frecvent,
cazurile în care s-a declarat moartea cerebrală sunt cazuri medico-legale,
accidente rutiere cu traumatisme craniocerebrale grave, în care, conform
legislaţiei, se impune efectuarea de necropsie medico-legală. În aceste situaţii,
certificatul constatator al decesului se completează şi se eliberează doar după
efectuarea necropsiei, chiar dacă în prealabil a avut loc prelevarea de
organe“, adaugă medicul clujean.
Prof. dr. Vladimir Beliş, fost
director al Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici“ Bucureşti,
în prezent coordonatorul Departamentului de jurisdicţie profesională şi litigii
al Colegiului Medicilor din Municipiul Bucureşti, precizează că, atâta timp cât
celelalte funcţii fiziologice (respiraţia, circulaţia) sunt menţinute
artificial prin aparatură de protezare, individul nu poate fi declarat mort,
pentru a i se putea întocmi certificat medical de constatare a morţii. „În medicina
legală, îl numim în moarte biologică, pentru că, practic, nu mai este un
individ cu integritatea funcţiilor cerebrale, fără de care omul nu poate fi
considerat om, ci un cadavru viu; este un fel de paradox“.
