Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

O moarte în toată regula

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN vineri, 14 noiembrie 2014
   Este foarte greu, pentru orice privitor, să vadă, să înţeleagă sau să experimenteze moartea creierului la o persoană a cărei inimă încă bate, în pofida faptului că aparatul care asigură ventilaţia este obligatoriu necesar pentru a menţine această aparenţă.
   Noţiunea de moarte cerebrală a fost introdusă în stabilirea decesului după ce progresul medical a însemnat că utilizarea aparatului de ventilaţie artificială şi a terapiei intensive poate susţine funcţionarea unor organe umane în pofida pierderii unităţii organismului în integritatea sa. Conform tuturor uzanţelor, moartea cerebrală nu este un sinonim pentru deces, nu implică decesul şi nici nu este echivalentă cu acesta; moartea cerebrală este deces. Mai mult, utilizarea termenului de moarte cerebrală nu înseamnă că ar fi mai multe tipuri de moarte, ci doar identifică o anumită etapă dintr-o secvenţă de evenimente ce constituie moartea unei persoane: încetarea ireversibilă a tuturor activităţilor vitale ale creierului (prin creier înţelegând emisferele cerebrale şi trunchiul cerebral). Deşi creierul este mort, funcţionarea celorlalte organe poate fi asigurată, direct sau indirect, cu mijloace artificiale.
   Conform opiniei specialiştilor, odată constatată moartea cerebrală a unei persoane, aparţinătorilor acesteia trebuie să li se comunice că ruda lor a încetat din viaţă (nu că ar fi în moarte cerebrală) şi că aparatele la care încă este conectată produc doar aparenţa vieţii. Trebuie evitate, în aceste situaţii, expresii precum „aparate de suport vital“ sau „tratament“, întrucât realitatea este că sistemele de suport sunt aplicate unui cadavru. De altfel, conceptul de moarte cerebrală a fost necesar tocmai pentru a permite întreruperea manevrelor intensive, care nu mai pot aduce niciun beneficiu unei persoane care a încetat din viaţă.

 

Fiecare ţară are regulile ei

 

   Cu toate că există un consens general în privinţa conceptului propriu-zis, există diferenţe, de la o ţară la alta, în mai toate aspectele legate de moartea cerebrală, începând cu definiţia, continuând cu stabilirea etiologiei, perioada minimă de observaţie înainte de formularea diagnosticului, pregătirea personalului medical care poate formula diagnosticul, repetarea testării şi intervalul în care aceasta trebuie făcută, modul în care trebuie efectuat testul de apnee, până la rolul şi necesitatea investigaţiilor de confirmare a morţii cerebrale.
   În fiecare ţară, regulile de declarare a morţii cerebrale au fost adoptate după dezbateri ample, la care au participat nu doar medici din diverse specialităţi – terapie intensivă, neurologie, neurochirurgie, pediatrie, medicină internă, cardiologie, chirurgie de transplant, medicină legală –, ci şi eticieni, avocaţi, clerici. De altfel, religia joacă un rol important în adoptarea standardelor şi protocoalelor de declarare a morţii cerebrale, date fiind nu atât preceptele, cât cutumele religioase şi vederile diferitelor credinţe asupra sfârşitului vieţii şi, mai departe, asupra donării şi transplantului de organe. Nu este deloc întâmplător faptul că ţările cu religii puternic împământenite şi foarte influente au optat pentru legislaţii mai stufoase, care implică obligatoriu mai mulţi medici şi efectuarea de teste de confirmare, în pofida dovezilor din ţările cu politici mai liberale, în care nu s-a înregistrat niciun caz de diagnostic greşit al morţii cerebrale şi nici vreo revenire la viaţă a persoanelor declarate decedate prin moarte cerebrală la care îngrijirile intensive au continuat şi după declararea decesului.
   Problemele principale, în diagnosticul actual al morţii cerebrale, sunt reprezentate de: cine trebuie să efectueze examenul clinic şi dacă acesta este suficient pentru diagnostic; dacă sunt sau nu utile testele de confirmare şi, similar, dacă acestea sunt sau nu necesare; dacă există vreun consens internaţional sau dacă sunt organizaţii ştiinţifice interesate să realizeze un astfel de consens.

 

Examenul clinic este suficient

 

   La întrebarea noastră, profesorul Eelco F. Wijdicks, neurolog la Mayo Clinic, de departe cel mai citat autor în domeniul morţii cerebrale, el semnând atât ghidul din 1995 pentru declararea morţii cerebrale, cât şi actualizarea din 2010, din partea Academiei americane de neurologie (AAN), ne-a răspuns fără echivoc: examinarea clinică este suficientă pentru diagnostic şi nu este nevoie nici de repetarea examinării, nici de teste suplimentare. Opiniile profesorului Wijdicks pot părea destul de radicale, dar precondiţiile pentru ca un astfel de examen să fie suficient  (după Eelco Wijdicks, 2007)sunt experienţa medicului investigator, probitatea sa profesională şi respectarea întru totul a ghidurilor existente. Eelco Wijdicks afirmă că testele de confirmare nu sunt utile, dar nici măcar necesare şi îşi exprimă speranţa că un consens internaţional va fi atins într-un orizont de timp apropiat. De altfel, profesorul american este cooptat în majoritatea grupurilor internaţionale de lucru pe tema morţii cerebrale.
   O poziţie oarecum similară are şi profesorul Robert E. Harbaugh, preşedintele Asociaţiei americane a neurochirurgilor (AANS), directorul Institutului de neuroştiinţe şi profesor de neurochirurgie la Pennsylvania State University, care însă nuanţează un pic lucrurile. Din răspunsul pe care ni l-a dat, am reţinut că determinarea morţii cerebrale ar trebui să fie un proces în doi paşi. Întâi, evaluarea pacientului ar trebui să fie efectuată de un neurolog sau un neurochirurg, care să se asigure că patogeneza disfuncţiei neurologice este ireversibilă. Apoi, examinarea standardizată, conform ghidurilor, poate fi realizată de medicul specialist neurolog, neurochirurg, ATI sau de un rezident din anii mari din aceste specialităţi. La copil, pe lângă aceste specialităţi, pot fi implicate şi neonatologia sau terapia intensivă pediatrică. Important, preşedintele AANS ne precizează că nu pot fi eligibili pentru diagnosticarea morţii cerebrale medicii implicaţi în coordonarea transplanturilor sau în procesul de procurare a organelor. Spre deosebire de Eelco Wijdicks, Robert Harbaugh consideră că nu este necesară realizarea unui consens internaţional pentru diagnosticul morţii cerebrale.
   Dr. Jean-Pierre van Besouw, preşedintele Colegiului regal al anesteziologilor din Marea Britanie, nu a dorit să îşi exprime o opinie personală pe această temă, specificând faptul că domeniul este foarte bine reglementat în Marea Britanie prin Codul de practică pentru diagnosticul şi confirmarea morţii cerebrale, elaborat de Academia colegiilor medicale regale (al cărei vicepreşedinte este J.-P. van Besouw) în 2008.

 

Delimitări etice

 

   Punctul de vedere al eticianului cu o vastă experienţă în ATI ni l-a oferit dr. Dominic Wilkinson, director de etică medicală la Centrul Uehiro pentru etică practică al Universităţii din Oxford, medic neonatolog şi intensivist. Conform acestuia, deşi examenul clinic este suficient pentru diagnosticul morţii cerebrale (întrucât nu a fost documentat niciodată vreun caz diagnosticat cu moarte cerebrală care să-şi fi revenit), examinarea trebuie repetată şi este necesar ca ea să nu fie efectuată de aceeaşi persoană. Testele de confirmare nu sunt necesare, dar pot fi utile în situaţiile în care examenul clinic uzual nu este posibil. Eticianul de la Oxford ne-a explicat că, date fiind diferenţele socioculturale dintre ţări, este firesc ca definiţiile morţii cerebrale să difere de la un stat la altul. Moartea cerebrală nu este definită ştiinţific, ci este un concept socio-legal care reflectă înţelegerea prognosticului şi valoarea supravieţuirii în absenţa capacităţii de a respira şi a stării de conştienţă. Dominic Wilkinson crede însă că o definiţie valabilă de la o ţară la alta ar fi de ajutor în situaţiile în care există potenţialul transferului internaţional al organelor donate.
   Ne-am adresat, în acest sens, profesorului Bruno Meiser, preşedintele şi directorul general ad-interim al Eurotransplant, pentru a afla dacă organizaţia prin intermediul căreia Austria, Belgia, Croaţia, Germania,  Luxemburg, Olanda, Slovenia şi Ungaria cooperează în domeniul transplantului este interesată de realizarea unui consens al ţărilor membre în privinţa diagnosticului morţii cerebrale. Organizaţia nu este însă oficial implicată în diagnosticul morţii cerebrale, pentru care fiecare din cele opt state din Eurotransplant are ghiduri şi proceduri proprii. Organizaţia transnaţională îşi limitează activitatea la alocarea organelor recoltate de la donatori decedaţi către pacienţii de pe listele de aşteptare.
   Poziţia oficială a Eurotransplant ne-a fost confirmată şi de dr. Axel Rahmel, fost director medical Eurotransplant până în primăvara acestui an, când a optat pentru funcţia de director medical la Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) – organizaţia germană de procurare a organelor pentru transplantare. Medicul de origine olandeză ne-a mărturisit însă că subiectul a fost discutat de mai multe ori în cadrul Eurotransplant, fără a se intra însă în dezbateri privind determinarea morţii cerebrale. Consensul de facto, pentru ţările din Eurotransplant, este că o persoană se află în moarte cerebrală dacă este declarată astfel în acord cu legislaţia fiecărei ţări membre. Subiectul face parte dintr-o serie mai largă de discuţii, în care principala preocupare o reprezintă donarea de organe de la persoanele în moarte cardiacă, unde ischemia organului ce urmează să fie transplantat reduce viabilitatea ulterioară a acestuia. Pe scurt, deşi Eurotransplant nu are niciun rol în armonizarea legislaţiei sau în stabilirea unor reguli comune pentru diagnosticul decesului, organizaţia este foarte interesată de acest subiect.
   Nici DSO nu este implicată activ în dezbateri, ne-a mai explicat Axel Rahmel, întrucât separarea strictă a activităţii de transplant de cea de diagnosticare a morţii cerebrale este foarte importantă pentru a câştiga încrederea publicului în donarea şi transplantul de organe. Directorul DSO este convins că armonizarea internaţională şi standardizarea procedurilor ar fi extrem de utilă deopotrivă pentru experţi şi pentru public. În prezent, Asociaţia medicală germană lucrează la actualizarea ghidului german de diagnostic al morţii cerebrale, iar dr. Axel Rahmel face parte din grupul de lucru, nu ca expert în domeniul creierului, ci ca director DSO care s-a lovit de problema documentării adecvate a diagnosticului de moarte cerebrală. Oficialul agenţiei germane a ţinut să sublinieze faptul că o persoană nu poate fi declarată în moarte cerebrală decât dacă diagnosticul a fost pus urmând toate regulile şi dacă fiecare element de diagnostic a fost atent documentat. Trebuie să fie clar pentru oricine nu a fost implicat în diagnostic (de exemplu, pentru coordonatorul de transplant sau pentru echipa de prelevare a organelor) că testele au fost efectuate conform cerinţelor.

 

Definiţia operaţională a morţii

 

   Cel mai aproape de un consens internaţional pare să fie canadianul Sam D. Shemie, profesor de pediatrie la Universitatea McGill şi directorul medical al Programului de suport vital extracorporal la spitalul de copii din Montreal. Acesta ne-a indicat un prim pas realizat către un consens internaţional, realizat printr-un forum al experţilor, în colaborare cu Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Articolul publicat în revista Intensive Care Medicine, avându-l prim autor pe profesorul Shemie, a reuşit să obţină consensul asupra unei definiţii operaţionale unice a morţii umane: „Pierderea permanentă a capacităţii de conştienţă, ca o consecinţă a încetării permanente a circu­laţiei sau a unei leziuni cerebrale catastrofice“. Urmă­torul pas al proiectului inter­naţional îl constituie lărgirea grupului de lucru şi redac­tarea unui ghid clinic, pe baza analizei comprehensive a datelor existente.

 

Se renunţă prea uşor la EEG

 

   România a avut, până în urmă cu câteva săptămâni, o legislaţie în care electro­encefalo­grafia era obligatorie pentru stabilirea morţii cere­brale. Legislaţia românească adaugă, în plus faţă de examenul clinic, şi un test de confirmare. După noua reglementare, acesta poate fi EEG, angiografia celor patru vase (arterele carotide interne şi vertebrale), scintigrafia cu techneţiu sau angio-CT cranian. În alte ţări, testele de confirmare includ şi potenţialele evocate. Pentru a afla mai multe detalii despre rolul investigaţiilor neurofiziologice, am luat legătura cu profesorul Mark Hallett, de la National Institute of Neurological Disorders and Stroke (Bethesda), preşedintele Federaţiei internaţionale de neurofiziologie clinică (IFCN). Acesta însă ne-a transmis că IFCN nu a redactat un ghid oficial pentru diagnosticul neurofiziologic al morţii cerebrale.
   L-am rugat atunci să ne ajute pe profesorul Florin Amzica, de la Universitatea din Montreal, unul dintre cei mai citaţi cercetători în domeniul comelor, de altfel şi descoperitor (alături de clujeanul Bogdan Florea) al unei noi stări electrice a creierului uman – complexele niu, asociate cu coma foarte profundă, dincolo de linia izoelectrică. Testele de confirmare sunt necesare, este opinia profesorului Amzica, deoarece ele au puterea de a proteja medicul împotriva erorii şi furnizează, în acelaşi timp, un suport medico-legal. Un examen cu putere mare de definiţie şi discriminare este cel al perfuziei cerebrale (eco Doppler), obligatoriu, acolo unde este disponibil, pentru diagnosticul de moarte cerebrală.
   Un alt test este cel electroencefalografic (EEG), fie ca EEG continuu ori ca potenţiale evocate. Testul, aflăm de la universitarul canadian de origine română, a fost şi este utilizat în mod variabil, în funcţie de criterii mai mult sau mai puţin justificate. „Deşi în trecut a constituit un element de diagnostic esenţial în moartea cerebrală, EEG şi/sau potenţialele evocate sunt marginalizate la ora actuală în multe ţări. Din păcate, ignoranţa şi agnozia EEG (deficienţa unor medici de a citi, recunoaşte şi interpreta undele EEG) joacă un rol important în neglijarea acestui test extrem de util. De ce? Pe de o parte, un creier mort produce un EEG plat (izoelectric) la amplificări maxime, deci şi potenţialele evocate vor fi absente. Pe de altă parte, un EEG izoelectric nu reflectă obligatoriu un creier mort. Iar potenţiale evocate caracteristice pot fi obţinute în condiţiile unui EEG plat. Iată deci o situaţie complexă, de care rutina medicală tinde să se îndepărteze în loc s-o rezolve. Soluţiile mi se par totuşi simple: educarea corectă a specialiştilor şi a tehnicienilor electrofiziologi pentru obţinerea şi interpretarea corectă a semnalelor EEG. Nu trebuie neglijat potenţialul EEG de a trăda activitatea cerebrală. Acest lucru este relevant, deoarece creierul decedează în urma unui proces patologic prealabil, a cărui descifrare revine aceloraşi specialişti. Cu alte cuvinte, monitorizarea EEG a pacienţilor neurologici în stare gravă ar trebui să facă parte din rutina practicii. Dacă se aderă la acest principiu, evaluarea EEG în situaţii potenţial fatale nu mai reprezintă un test suplimentar, ci unul deja disponibil.“ Profesorul Amzica subliniază şi un alt avantaj important al înregistrării EEG: costurile foarte abordabile.
 

Criterii de diagnostic pentru confirmarea morţii cerebrale

   Datele pe care trebuie să le conţină actul constatator
   I. Diagnosticul morţii cerebrale se stabileşte pe baza următoarelor criterii:
   1. absenţa reflexelor de trunchi cerebral;
   2. absenţa ventilaţiei spontane, confirmată de testul de apnee (la un PCO2 de 60 mm Hg);
   3. traseu electroencefalografic care să ateste lipsa electrogenezei corticale sau angiografia celor patru axe vasculare carotidiene ori scintigrafia cerebrală cu techneţiu sau angio-CT cranian care să ateste lipsa circulaţiei sanguine intracerebrale.
   Setul de examinări prevăzut la pct. I, care confirmă moartea cerebrală, se repetă la un interval de cel puţin şase ore pentru adulţi. Pentru copii, intervalul este de 48 de ore pentru nou-născutul cu vârsta între 7 zile şi 2 luni, 24 de ore pentru copilul cu vârsta între 2 luni şi 2 ani şi 12 ore pentru copilul cu vârsta între 2 şi 7 ani. Pentru copiii cu vârsta peste 7 ani, intervalul este acelaşi ca la adulţi. La nou-născutul cu vârsta mai mică de 7 zile nu se declară moartea cerebrală.
   II. Cauza care a determinat moartea cerebrală trebuie să fie clar stabilită.
   III. Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un tablou clinic, asemănător cu cel din moartea cerebrală (hipotermia, mai mică de 35°C, medicamente depresoare ale sistemului nervos central, hipotensiune arterială – presiune arterială medie mai mică de 55 mm Hg).
   IV. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de doi medici primari anestezie-terapie intensivă sau de un medic primar anestezie-terapie intensivă şi un medic primar neurologie sau neurochirurgie.
   V. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi înregistrat în protocolul de declarare a morţii cerebrale. (...)
   Moartea cerebrală a numitului/numitei ... a fost declarată la data de ..., ora ...

 

(Selecţiuni din Anexa 3 a Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1.170 din 10 octombrie 2014, publicat în Monitorul Oficial nr. 765 din 22 octombrie 2014)

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.