Moartea
clinică este o entitate clinică de o importanţă excepţională, nu numai pentru
pacientul în cauză, ci şi pentru familia sa, societatea în care trăieşte şi
pentru ţara al cărei cetăţean este, şi pune o serie de probleme speciale, a căror
rezolvare presupune crearea unei legislaţii suficient de exacte pentru a
împiedica abuzuri sau greşeli profesionale. De aceea, morţii cerebrale i se
acordă, în mai toate ţările lumii, un loc considerabil nu numai în patologia stărilor
acute, dar şi în dezbaterile publice la toate nivelurile.
Locul special pe care îl ocupă moartea
cerebrală în opinia publică are două explicaţii. În primul rând, e vorba de un
diagnostic pe cât de acut, pe atât de ireversibil. Un pacient astfel
diagnosticat este considerat decedat. Moartea cerebrală este definită ca o
pierdere ireversibilă a stării de conştienţă, combinată cu întreruperea
definitivă a funcţiilor trunchiului cerebral, inclusiv capacitatea acestui
sector al sistemului nervos central de a menţine organismul în viaţă. Dar această
definiţie nu exclude persistenţa, timp de ore sau chiar zile, a unei funcţii
cardiace minime, cu păstrarea activităţii electrice a miocardului şi chiar cu o
presiune arterială minimă. Revoluţia medicală, filozofică şi etică în acest
domeniu constă în acceptarea faptului că, în pofida existenţei unei funcţii
cardiace minime, organismul e mort, adică se află într-o situaţie dincolo de
viaţă. Al doilea aspect care complică lucrurile este legat de implicaţiile
acestui diagnostic în donarea de organe în vederea transplantării. În toată
lumea este evidentă discrepanţa dintre numărul crescând de candidaţi pentru
transplant de organ vital şi oferta – în cel mai bun caz constantă – de organe
ce pot fi prelevate după diagnosticul de moarte cerebrală.
Să nu uităm că, în ultimele decenii, a
intervenit o clară îmbunătăţire a tratamentului de urgenţă pentru situaţii
acute precum stopul cardiac produs de infarctul miocardic, hemoragia cerebrală
sau şocul hemoragic cu implicaţii metabolice grave, ceea ce creşte rata de
supravieţuire a acestor pacienţi, dar şi numărul de cazuri care rămân în stare
vegetativă persistentă (şi deci nu ajung în stadiul de moarte cerebrală). Iată
de ce penuria de organe prelevate şi transplantate obligă administraţia medicală
şi politică din fiecare ţară să găsească drumul spre rezolvarea problemei morţii
cerebrale, în sensul unei legislaţii care să respecte autonomia şi dreptul fiecărui
pacient la un tratament corect şi în acelaşi timp să prevină (pe cât se poate)
pierderea inutilă de organe ce pot salva vieţi omeneşti.
O situaţie particulară
Implicaţiile diagnosticului de moarte
cerebrală în Israel depăşesc limitele obişnuite ale polemicii publice din alte ţări.
Motivul e reprezentat de poziţia ambelor religii predominante, cea iudaică şi
cea musulmană, privitor la momentul morţii. În acest subiect, opiniile
reprezentanţilor celor două religii sunt practic identice.
Până la introducerea ventilaţiei mecanice în
arsenalul medical uzual, momentul decesului era simplu de înţeles şi de
precizat: încetarea respiraţiei spontane pentru o perioadă de timp semnificativă
era echivalentă cu moartea individului. Ventilaţia mecanică are rolul de a menţine
organismul în limitele homeostaziei şi astfel pacientul poate supravieţui chiar
în condiţiile prăbuşirii unei alte funcţii vitale. În plus, înregistrarea şi
expunerea ritmului cardiac pe ecranul de deasupra fiecărui pat al unui pacient
în stare gravă oferă impresia (greşită în cazul morţii cerebrale) că organismul
îşi păstrează funcţiile vitale.
În această situaţie complicată administraţia
oficială religioasă din Israel a adoptat o atitudine de nerecunoaştere a morţii
cerebrale ca reprezentând momentul decesului pacientului. Timp de zeci de ani,
populaţia religioasă (care reprezintă o proporţie importantă în Israel) a
refuzat să participe la efortul naţional de stabilire a criteriilor de
diagnostic al morţii cerebrale, iar în acest mod a împiedicat familiile multor
pacienţi decedaţi să accepte donarea de organe în vederea transplantării. Ca
urmare, procentul acceptării de donare de organe de la pacientul decedat prin
moarte cerebrală a rămas, în Israel, până în prezent, în jur de 50%, iar numărul
pacienţilor în aşteptarea unui organ care le-ar putea prelungi viaţa a crescut
de la un an la altul.
Elementele ultrareligioase au impus timp de
decenii o atitudine de refuz total de a recunoaşte moartea cerebrală ca
entitate clinică şi, implicit, au împiedicat donarea de organe. Soluţia impusă
de această realitate a fost clară. Administraţia medicală, politicienii şi
conducerea religioasă „moderată“ au cooperat în vederea întocmirii unui
document dezbătut de Knesset (Parlamentul israelian), care să ofere un răspuns
scepticismului şi bănuielilor de tot felul legate de procesul de diagnostic al
morţii cerebrale. Aşa a apărut legea diagnosticului morţii cerebrale, din 2009.
Legea diagnosticului de moarte cerebrală
Legea
existentă azi permite doar medicului care a trecut un instructaj detaliat să
pună diagnosticul de moarte cerebrală. Medicii care posedă acest drept sunt
numiţi de directorul spitalului, după ce absolvă un curs urmat de examen.
Specialităţile care îşi pot trimite reprezentanţii la acest curs sunt:
anestezia, terapia intensivă (în Israel, cele două specialităţi sunt separate),
neurologia, neurochirurgia, medicina de urgenţă, pediatria, medicina internă şi
cardiologia. Cuprinsul cursului e stabilit de o comisie superioară, numită de
ministerul israelian al sănătăţii în colaborare cu Asociaţia medicilor din
Israel; aceasta cuprinde, pe lângă medici şi personalităţi religioase, experţi
în etica medicală, filosofie şi drept.
Procesul de diagnosticare cuprinde câteva
etape obligatorii. Prima etapă aparţine medicului curant al pacientului
internat în spital. În momentul în care acesta ajunge la concluzia că e vorba
de procesul ireversibil provocat de moartea cerebrală, datoria sa e de a anunţa
familia pacientului şi a cere informaţii despre eventualele dorinţe ale
acestuia (exprimate în timpul vieţii), legat de atitudinea faţă de donarea de
organe. Imediat după discuţia cu familia pacientului (pentru a cărei depistare şi
aducere la spital se fac toate demersurile necesare), medicul curant informează
direcţia spitalului despre situaţia pacientului. Direcţia spitalului numeşte o
comisie, formată din medici care nu aparţin direct secţiei în care e tratat
pacientul, iar aceasta e obligată să examineze pacientul cât mai repede posibil
şi nu mai târziu de 24 de ore de la apariţia suspiciunii de moarte cerebrală.
În cazul unui copil cu vârsta sub 13 ani, examinarea se va efectua doar după
primele 24 de ore de la apariţia suspiciunii de moarte cerebrală.
Primul pas pe care îl face comisia este
stabilirea diagnosticului iniţial, adică etiologia morţii cerebrale. Apoi,
membrii comisiei vor stabili situaţia în care se află organismul: temperatura
corpului peste 34°C; presiunea arterială peste 90 mm Hg (la copii, peste 60–70
mm Hg); absenţa tulburărilor metabolice care pot explica starea de comă; un
nivel sanguin al drogurilor sedative eventual administrate anterior pacientului
sub cel care poate provoca starea de comă.
Examenul clinic va fi efectuat concomitent
de toţi membrii comisiei numite de directorul spitalului şi va cuprinde:
stabilirea punctajului scalei Glasgow (GCS), care trebuie să fie 3; absenţa
reflexelor pupilar, cornean, oculomotor, oculovestibular şi a reflexului de vomă
şi tuse (aşa-numitul gag reflex);
testul apneei, care va fi efectuat cu minuţiozitate, oprind temporar ventilaţia
mecanică, administrarea de oxigen 100% pe sonda traheală, menţinând saturaţia
sângelui cu oxigen (SpO2) peste 90% şi măsurarea nivelului sanguin al CO2, care
trebuie să ajungă la peste 60 mm Hg sau 20 mm Hg peste nivelul obişnuit al
pacientului în cauză (ca în cazul insuficienţei respiratorii obstructive cronice).
Diagnosticul clinic de moarte cerebrală va
fi stabilit şi acceptat în unanimitate de membrii comisiei, după care ei vor
indica testul suplimentar necesar pentru a valida diagnosticul clinic. Comisia
poate alege unul din următoarele teste (în funcţie de dotarea cu echipament al
spitalului în cauză): angio-CT; angio-IRM; Doppler transcranian; potenţiale
evocate senzoriale. Diagnosticul final de moarte cerebrală este stabilit numai
după ce diagnosticul clinic este confirmat de absenţa totală a circulaţiei
sanguine cerebrale, examinată prin unul din testele de mai sus.
Diagnosticul de moarte cerebrală este adus
la cunoştinţa direcţiei spitalului şi a familiei pacientului decedat. Momentul
stabilirii diagnosticului e considerat momentul decesului pacientului şi este
consemnat în actul de deces al acestuia.
În acel moment, orice tratament suportiv
(cum ar fi ventilaţia mecanică sau administrarea de vasopresoare) poate fi
oprit, cu excepţia cazurilor în care e vorba de posibilitatea prelevării de
organe în vederea transplantării sau în cazul în care familia decedatului se
opune deciziei de retragere a oricărei măsuri terapeutice.
Toate documentele relevante cazului
respectiv sunt trimise ulterior comisiei superioare numite de Ministerul Sănătăţii
şi Asociaţia medicilor din Israel. Comisia, formată din zece membri, controlează
procesul de stabilire a diagnosticului de moarte cerebrală în fiecare caz,
verifică modul în care a procedat comisia de medici locală şi stabileşte măsuri
suplimentare pentru respectarea şi aplicarea corectă a legii.
Concluzii
Problemele
medicale, etice, religioase şi filosofice ridicate de moartea cerebrală nu pot
fi rezolvate numai prin legislaţie, oricât de completă ar fi aceasta şi oricât
de precise ar fi instrucţiunile incluse în litera legii.
Legea israeliană suferă de pe urma faptului
că, de fapt, cea care are ultimul cuvânt în privinţa acestui diagnostic este
familia pacientului decedat. Conform legii, familia posedă anumite drepturi
care o transformă într-o instanţă suverană. Ea are dreptul de a primi toate
documentele medicale privitoare la diagnostic şi se poate consulta cu orice
instanţă medicală, etică sau religioasă înainte de a-şi forma şi exprima opinia
despre subiectul în discuţie. Ea poate hotărî continuarea folosirii unor metode
terapeutice inutile, chiar după ce diagnosticul de moarte cerebrală a fost
precizat şi validat. În sfârşit, ea se poate opune prelevării de organe în
vederea transplantării.
De aceea, legea are doar rolul de a unifica şi
oficializa procesul de stabilire a diagnosticului de moarte cerebrală, dar
nicidecum nu rezolvă problema donării şi prelevării de organe de la pacientul
decedat prin moarte cerebrală.
Este deci nevoie de un lung şi costisitor
proces de educaţie a populaţiei, în care trebuie angrenate toate acele pârghii
ale societăţii în mâinile cărora se află decizia de donare: administraţia
medicală (care trebuie să se conformeze strict prevederilor legii), conducerea
religioasă (care trebuie să accepte faptele ştiinţifice de necontestat),
organizaţiile etice şi bioetice (care trebuie să aducă la cunoştinţa publicului
acele laturi ale problemei care afectează conştiinţa fiecăruia) şi toate
instituţiile educative, începând cu şcoala primară şi terminând cu universităţile
şi armata, cu scopul de a face cunoscute aspectele pur ştiinţifice ale
problemei, dar şi impactul pe care îl poate avea moartea cerebrală asupra vieţii
altora.
Principalul argument în favoarea acceptării
diagnosticului de moarte cerebrală e faptul că niciun pacient diagnosticat după
toate preceptele ştiinţifice amintite mai sus nu a rămas „în viaţă“ (cu semne
vitale pe suport ventilator) mai mult de câteva ore sau zile. Moartea cerebrală
e o moarte ca toate celelalte şi doar aşa trebuie privită şi interpretată.
