Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Neuropatia diabetică și depresia

Viața Medicală
Conf. dr. Maria LADEA vineri, 10 martie 2017
Viața Medicală
Dr. Andra MORĂȘAN vineri, 10 martie 2017

Maria Ladea este conferențiar universitar la Catedra de psihiatrie a UMF „Carol Davila” București și coordonatoarea cărții „Nutriția și sănătatea mintală” (2012). Este medic primar psihiatru și șefă de secție la Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. dr. Alexandru Obregia” București


Andra Morășan este medic rezident psihiatru la Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. dr. Alexandru Obregia” București



    Diabetul zaharat (DZ) și depresia sunt afecțiuni frecvent întâlnite, cu o prevalență în continuă creștere. În ultimele două decenii, asocierea celor două patologii a constituit subiectul a numeroase studii științifice, conturându-se astfel corelații etiopatogenice. Depresia majoră este o afecțiune multidimensională, care include, pe lângă simptomele fundamentale de tristețe și anhedonie, manifestări vegetative, cognitive și motorii. Toate acestea au un impact semnificativ asupra funcționării persoanelor afectate, precum și asupra calității vieții. Conform datelor Organizației mondiale a sănătății (1), depresia este prima cauză de dizabilitate la nivel global, aproximativ 350 de milioane de persoane suferind de depresie. Pacienții cu tulburare depresivă majoră au un risc de douăzeci de ori mai mare de suicid decât populația generală (2). Independent de suicid, persoanele care suferă de depresie au un risc crescut de moarte prematură: tulburarea depresivă majoră se asociază cu o scădere a speranței de viață estimată la 7–11 ani (3). Afecțiuni cronice frecvent asociate cu depresia, care cresc povara bolii și mortalitatea, sunt afecțiunile cardiovasculare, diabetul zaharat tip 2, boala pulmonară obstructivă cronică, astmul, afecțiunile oncologice.
    DZ reprezintă un grup de afecțiuni cronice cu o prevalență ridicată, responsabile de o proporție semnificativă din morbiditatea și mortalitatea globale. Riscul actual de apariție a DZ este de peste 35% (4). OMS estimează că, până în 2030, diabetul va deveni a șaptea cauză de mortalitate la nivel global (5). Principalele complicații cronice ale diabetului sunt microvasculare (nefropatia diabetică, neuropatia diabetică, retinopatia diabetică) și macrovasculare (infarctul miocardic, accidentele vasculare etc.).
    Neuropatia diabetică (ND) este o complicație frecventă a diabetului, care apare la peste 50% din pacienți, fiind cel mai întâlnit tip de neuropatie în țările dezvoltate (6). Există multiple forme și manifestări ale neuropatiei diabetice. Aproximativ 50% din neuropatiile diabetice sunt polineuropatii distale, simetrice, predominant senzitive, iar 25% sunt neuropatii de compresiune (în principal sindromul de tunel carpian). ND periferică afectează 10–50% din pacienții cu DZ. Prevalența ND crește direct proporțional cu durata diabetului și invers proporțional cu controlul glicemic (7, 8). ND periferică se manifestă frecvent prin durere cu caracter de arsură, mai frecvent nocturnă, tulburări de sensibilitate profundă și superficială la membrele inferioare, parestezii, dezechilibru ortostatic (9). Neuropatia diabetică periferică este asociată cu limitarea funcționalității din cauza durerii și instabilității ortostatice. Alături de tulburările microvasculare sunt favorizate infecțiile, ulcerațiile cutanate și apare riscul de amputație la membrele inferioare. Nu în ultimul rând, este frecvent asociată cu depresia.

 

Asocierea diabet–depresie

 

    Numeroase studii au vizat asocierea diabetului zaharat cu depresia, cu impact semnificativ asupra evoluției și prognosticului ambelor afecțiuni, asupra calității vieții, funcționalității, morbidității și mortalității, precum și asupra costurilor directe și indirecte. Relația depresie–DZ este bidirecțională, riscul de depresie fiind crescut la pacienții diabetici și riscul de DZ fiind crescut la pacienții depresivi. Conform unei metaanalize (10), unul din patru pacienți diagnosticați cu DZ tip 1 sau 2 prezintă o simptomatologie depresivă semnificativă clinic, ce necesită tratament, iar riscul de apariție a depresiei este dublu la pacienții cu diabet față de populația generală. Prevalența depresiei la persoanele cu diabet este estimată între 9%, în studiile care au utilizat interviuri diagnostice, și 26% în studiile care au administrat chestionare de autoevaluare (11, 12). Aceste date sugerează că povara resimțită de pacienți poate fi mai mare decât cea estimată de clinicieni.
    Depresia pare să fie un factor de risc pentru DZ, independent de comorbidități, factori socioeconomici sau indice de masă corporală (13). Depresia favorizează hiperglicemia și complicațiile la pacienții cu DZ (14, 15). S-a sugerat că depresia ar fi un factor modulator al controlului glicemic (16) și că s-ar asocia cu o creștere a morbidității și a mortalității la pacienții cu diabet. Depresia poate contribui deci la agravarea și progresia complicațiilor DZ. La persoanele care asociază diabet cu depresie, mortalitatea este crescută de 2,5 ori și este predominant de cauză cardiovasculară (17).

 

Corelații etiopatogenice

 

    Ipoteza psihologică este explicația convențională, insuficientă la momentul actual, conform căreia simptomatologia depresivă apare ca o consecință a stresului cauzat de diabet, de impactul emoțional al diagnosticării unei afecțiuni cronice, care necesită un tratament deseori complicat și o modificare a stilului de viață. Complicațiile DZ, riscul de hipoglicemie, necesitatea tratamentului cronic și autoîngrijirea strictă produc suferință psihică, putând favoriza instalarea depresiei. Pe de altă parte, controlul glicemic excesiv, determinat de anxietate, poate duce la hipoglicemii mai frecvente, ceea ce are repercusiuni pe termen lung.
    Depresia se asociază cu afectarea stilului de viață, a comportamentului și a autoîngrijirii – cu lipsa activității fizice, cu o dietă nesănătoasă, cu fumatul și poate favoriza apariția obezității. Toți aceștia sunt factori predispozanți pentru DZ 2 (18).
    Studiile din ultimele două decenii au descoperit corelații etiopatogenice ale depresiei și diabetului, bazate pe mecanisme diverse: răspunsul la stres, activarea sistemului imun, a sistemului nervos vegetativ, hiperactivitatea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale, procese care duc la crearea unui status proinflamator cu eliberare de citokine proinflamatorii și la efecte sistemice. Căile etiopatogenice comune sunt influențate de numeroși factori endogeni, exogeni, începând din viața intrauterină și copilărie până în viața adultă.
    Răspunsul la stres reprezintă un mecanism natural de adaptare care permite menținerea homeostaziei. Este datorat în pricipal activării axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale (HHS). Cortizolul are acțiune antagonistă față de insulină. Efectele sale metabolice sunt: gluconeogeneza, glicogenoliza, rezistența la insulină. Creșterea cortizolului produce inhibiția LH, GH și TSH și activează răspunsul inflamator. Axa HHS activează sistemul nervos simpatic, produce creșterea nivelului catecolaminelor, stimulează răspunsul imun nativ, scade activitatea neurovegetativă și amplifică funcțiile cognitive. Studii recente au evidențiat dereglări ale axei HHS la persoanele cu depresie: cortizol plasmatic liber crescut, hormon eliberator de corticotropină (CRH) crescut în LCR, afectarea mecanismului de feedback negativ al cortizolului pentru CRH (19–22). Harris și colab. (23) au evidențiat o asociere între valorile cortizolului și susceptibilitatea crescută pentru depresie. Există studii care constată posibilitatea de reglare a activității axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale la pacienții cu depresie majoră consecutiv tratamentului antidepresiv (24, 25). Prin urmare, există dovezi privind asocierea depresiei cu activitatea crescută a axei HHS și cu hipercortizolemia. Una dintre limitări este lipsa de specificitate a hipercortizolemiei pentru depresie, valorile crescute fiind asociate și cu alte tulburări psihice, ca tulburările de anxietate, sindromul oboselii cronice sau stresul acut/cronic, fiind influențate de vârstă, sex, ereditate, afecțiuni asociate, diverse medicații și comportamente precum fumatul.
    Stresul produce creșterea activității axei HHS, cu eliberare crescută a adrenalinei, glucagonului, hormonului de creștere și glucocorticoizilor, având astfel un efect hiperglicemiant (26, 27). Stresul influențează și metabolismul glucozei; Musselman și colab. (28) sugerează că simptomatologia depresivă cronică poate fi un răspuns „greșit” la stres, deoarece se asociază cu nivelul crescut al cortizolului și al celorlalți hormoni implicați în răspunsul la stres (antagoniști ai insulinei), cu activarea sistemului nervos simpatic și, în consecință, cu o scădere a cantității de insulină și a toleranței la glucoză.
    Activitatea sistemului nervos simpatic este, de asemenea, implicată în etiopatogenia asocierii diabet–depresie, în principal pentru că hiperactivitatea acestuia poate fi implicată în producerea inflamației. Neuropatia vegetativă reprezintă o complicație severă a DZ, care poate avea de multe ori evoluție insidioasă. Neuropatia vegetativă poate produce la nivel cardiac tahicardie, hipotensiune ortostatică și variabilitate scăzută a ritmului cardiac (HRV). Se asociază cu dublarea riscului de ischemie miocardică silențioasă și cu dublarea mortalității la pacienții cu diabet (29).
   Studii recente asociază tulburarea depresivă majoră cu scăderea HRV. Kemp și colab. (30) au efectuat o metaanaliză referitoare la impactul depresiei și al tratamentului antidepresiv asupra HRV la pacienții fără afecțiuni cardiovasculare și au constatat că pacienții depresivi au avut HRV mai mici decât cei din loturile control, iar HRV a scăzut cu creșterea severității simptomelor depresive; antidepresivele triciclice au diminuat HRV, iar inhibitorii recaptării serotoninei (ISRS), mirtazapina și nefazodona, nu au influențat-o. Depresia, însoțită de scăderea HRV, s-ar putea asocia la persoanele cu DZ cu disfuncții vegetative. Sunt necesare studii suplimentare asupra acestei corelații.
    Smith (31) sugera că hiperactivarea macrofagelor ar avea un rol etiologic în depresie. El a constatat că depresia se asociază cu eliberarea de citokine proinflamatorii. Studii mai recente confirmă asocierea depresiei cu valori crescute ale citokinelor proinflamatorii și ale markerilor de inflamație. Gradul depresiei s-a corelat cu gradul markerilor proinflamatorii și cu un prognostic negativ (32, 33). Citokinele antiinflamatorii (adiponectina, IL-4, IL-10) au valori scăzute în depresie și în DZ (34). În obezitate, care se asociază atât cu depresia, cât și cu DZ, s-a identificat o producție crescută de molecule proinflamatorii, inclusiv TNF-α și IL-6 la nivelul țesutul adipos alb, infiltrat cu macrofage (35).
    Secreția citokinelor proinflamatorii se asociază și cu apoptoza celulelor β-pancreatice, cu scăderea secreției de insulină, cu rezistența la insulină, apariția DZ de tip 2 și prognostic cardiovascular negativ (36–38). Studiile legate de acești factori inflamatori au susținut efectul unui antagonist de receptor de IL-1 atât în reducerea valorii hemoglobinei glicozilate, cât și în scăderea nivelurilor de IL-6 și CRP (39, 40).
    Alte ipoteze etiopatogenice ale depresiei și diabetului sunt legate de: greutatea la naștere (41, 42), evenimentele negative din copilărie, sistemul de recompensă și relația sa cu obezitatea (43, 44), BDNF (brain derived neurotrophic factor) (45), precumși rolul medicației antidepresive. Wang și colab. (46) susțin ipoteza conform căreia BDNF, o proteină din clasa neurotrofinelor, puternic exprimată în SN central și periferic, ar reprezenta partea etiologică comună a asocierii depresie–diabet. BDNF se asociază cu ameliorarea sensibilității la insulină, reglarea metabolismului glucozei, reducerea aportului alimentar, modulează secreția de insulină, leptină, ghrelină, anumiți neurotransmițători, neuropeptide și citokine proinflamatorii. BDNF ar avea astfel un rol în etiopatogenia obezității și a DZ. Nivelurile scăzute ale BDNF se asociază cu disfuncția metabolismului glucozei la pacienții cu DZ tip 2 și cu rezistența la insulină (45), dar și cu obezitatea. Valorile scăzute ale BDNF seric și plasmatic sunt corelate și cu patogeneza depresiei (47, 48). O posibilă explicație este că BDNF are rol în creșterea și proliferarea neuronilor serotoninergici și în neurogeneza la nivelul hipocampului. Creierul este sursa a 70% din BDNF circulant. Surse majore de BDNF plasmatic sunt cortexul și hipocampul. Stresul este asociat cu diminuarea volumului hipocampic, iar mecanismul răspunsului la stres constituie un factor implicat în etiopatogenia depresiei și a diabetului. S-a sugerat că stresul duce la scăderea BDNF la nivel cerebral. Există și studii care arată că antidepresivele cresc valorile BDNF la pacienții depresivi și că valorile serice ale BDNF se corelează cu volumul hipocampic (46, 49–52).

 

Particularitățile asocierii neuropatiei diabetice cu depresia

 

    Dovezile existente susțin riscul crescut de complicații, inclusiv de neuropatie diabetică, la pacienții cu diabet și depresie (14, 53). Un studiu (54) a analizat prevalența depresiei într-un lot de 3.107 bărbați adulți danezi diagnosticați cu DZ tip 2; concluziile au fost că prevalența depresiei a fost mai mare la pacienții diabetici care au comorbidități asociate (20%) comparativ cu cei afectați doar de diabet (8%) și cu lotul de control (9%). Cea mai mare prevalență (24%) a fost la cei cu DZ și comorbidități cardiovasculare. Având în vedere că peste 75% din persoanele cu diabet au comorbidități asociate, riscul de depresie este semnificativ. Factorii de risc asociați cu depresia au fost: sexul feminin, singurătatea, limitarea funcționalității și folosirea dispozitivelor de deplasare. Aceste date susțin impactul scăderii funcționalității în apariția depresiei la pacienții cu DZ 2.
    Lustman și colab. (55) au efectuat un studiu asupra evoluției tulburării depresive la diabetici. Pacienții au primit tratament antidepresiv timp de opt săptămâni și au fost reevaluați după cinci ani. S-a observat recurența tulburării depresive la 92% din cazuri, 58,3% din recăderi în primul an. S-a constatat un control glicemic scăzut în grupul celor cu depresie recurentă. Severitatea simptomelor depresive s-a corelat cu remisiunea incompletă după tratamentul antidepresiv și cu prezența neuropatiei la începutul studiului. Aceste rezultate sugerează posibilitatea unor efecte benefice ale terapiei antidepresive profilactice pe termen lung, la pacienții cu depresie și diabet.
    Un alt studiu (56) a analizat relația dintre neuropatia diabetică periferică cu simptome moderate și severe la pacienți cu DZ 1 și 2 asociate cu depresia. Autorii au concluzionat că severitatea ND se asociază cu severitatea depresiei. Simptomele de neuropatie ca durerea, tulburările de echilibru și scăderea sensibilității s-au asociat independent cu simptomele depresive, cea mai puternică asociere observându-se în cazul tulburărilor de echilibru ortostatic. Relația dintre limitarea funcționalității și depresie a fost mediată de percepția pacienților. Astfel, pacienții care percep evoluția neuropatiei ca imprevizibilă și dificil de controlat au avut mai multe simptome depresive. Pacienții cu DZ 2 cu multe complicații și comorbidități raportează semnificativ mai multe acuze de tip depresiv. Ulcerațiile cutanate la membrele inferioare nu s-au dovedit a fi asociate cu depresia. Studiul a subliniat riscul de depresie crescut la pacienții cu ND periferică.
    Și alți autori (57) au arătat că depresia se asociază cu simptomatologia dureroasă la pacienții cu diabet și cu neuropatie. S-au semnalat și asocieri între simptomele depresive și deficitul senzitiv (9).
    ND dureroasă acută cu alodinie se poate asocia cu cașexie și cu depresie, mai ales la pacienții tineri cu DZ tip 1 și control glicemic scăzut (6). ND periferică dureroasă produce scăderea funcționalității, a calității vieții, tulburări de somn, productivitate scăzută, costuri crescute ale îngrijirilor medicale, asociindu-se frecvent cu anxietatea și depresia (58).
    Căile neuronale responsabile de conducerea senzației dureroase includ următorii neurotransmițători: substanța P, endorfinele, norepinefrina, serotonina. Acest fapt poate explica parțial efectul analgezic al unor antidepresive (59). De asemenea, funcționarea căilor noradrenergice și serotoninergice poate influența metabolismul glucozei (60, 61).

 

Atitudinea terapeutică

 

     Dintre simptomele neuropatiei diabetice, durerea are cel mai mare impact asupra calității vieții (62). Durerea neuropatică apare la 7,5–24% din pacienții cu diabet (63, 64). Ghidurile britanice NICE recomandă pentru tratamentul durerii neuropatice de altă natură decât cea din nevralgia de trigemen, de primă intenție, una dintre următoarele substanțe: amitriptilină, duloxetină, gabapentină, pregabalină. Amitriptilina este un antidepresiv triciclic ce acționează ca inhibitor neselectiv al recaptării monoaminelor, duloxetina este un antidepresiv dual inhibitor al recaptării serotoninei și norepinefrinei, iar gabapentina și pregabalina sunt substanțe utilizate inițial drept anticonvulsivante. În tratamentul ND, posibil datorită faptului că atât catecolaminele, cât și serotonina sunt implicate în mecanismele de inhibiție a durerii endogene, antidepresivele duale au dovedit eficiență crescută față de cele ISRS (60).
    Primul studiu randomizat privind utilizarea medicației antidepresive la pacienți cu neuropatie diabetică a fost publicat în 1980 (65). Au fost analizați 59 de subiecți cu neuropatie diabetică și simptomatologie depresivă de diverse grade; tratamentul antidepresiv cu imipramină sau amitriptilină a condus la remisiunea durerii la nivelul extremităților membrelor inferioare în zece săptămâni, în medie, cu ameliorarea concomitentă a simptomelor depresive; nu s-au înregistrat modificări la testele electrofiziologice și nici în valorile glicemiei plasmatice. După doi ani, s-a înregistrat recurența depresiei la 26% din cazuri, concomitent cu durerea neuropatică. Fenitoina, carbamazepina și diazepamul nu s-au dovedit eficiente. Autorii au propus atunci ipoteza prin care durerea din neuropatia diabetică s-ar corela cu tulburarea depresivă. Având în vedere eficacitatea antidepresivelor triciclice în tratamentul durerii cronice, s-a sugerat ca mecanism probabil influența percepției, la nivelul sistemului nervos central, asupra calității și intensității durerii.
    Max și colab. (66) au efectuat două studii clinice randomizate dublu-orb asupra utilizării unor antidepresive la pacienți cu neuropatie diabetică dureroasă. Au comparat amitriptilina cu desipramina la 38 de pacienți și fluoxetina cu placebo la 46 de pacienți. Rezultatele au indicat o ameliorare moderată/majoră a durerii la 74% din pacienții tratați cu amitriptilină, la 65% din cei tratați cu desipramină, la 22% pentru fluoxetină și la 41% pentru placebo. Amitriptilina și desipramina au avut eficacitate similară la pacienții cu și fără simptome depresive. Fluoxetina a dovedit o eficacitate superioară față de placebo doar în cazul pacienților depresivi. Autorii au propus desipramina ca o alternativă la amitriptilina pentru tratamentul ND dureroase, având în vedere tolerabilitatea mai bună a acesteia. Ei au sugerat că efectul analgezic al antidepresivelor în durerea neuropatică este datorat procesului de inhibiție a recaptării noradrenalinei.
    Un studiu clinic randomizat (67) a examinat recent eficacitatea și tolerabilitatea duloxetinei (în doze de 40–60 mg/zi) pe termen lung, la pacienții cu ND dureroasă. S-a constatat ameliorarea semnificativă a durerii pe termen lung, îmbunătățirea calității vieții și un profil al reacțiilor adverse acceptabil. Principalele reacții adverse înregistrate au fost: somnolența, constipația și sedarea. S-au observat creșteri ale glicemiei plasmatice, ale hemoglobinei glicozilate, ale colesterolului total, greutății corporale și frecvenței cardiace, însă de amplitudini mici, fără semnificație clinică.
    Backonja și colab. (68) au efectuat un studiu clinic randomizat asupra efectului gabapentinei în doze de 900–3.600 mg în tratamentul ND dureroase, constatând reducerea semnificativă a durerii față de placebo. Au fost îmbunătățite și calitatea vieții, tulburările hipnice și dispoziția. Reacțiile adverse înregistrate, mai frecvente comparativ cu placebo, au fost în special amețeala, somnolența și confuzia. Nu s-au înregistrat modificări ale hemoglobinei glicozilate și nici modificări evidențiate la examenul neurologic. Studiul subliniază eficacitatea monoterapiei cu gabapentină similară cu cea cunoscută pentru antidepresivele triciclice în durerea neuropatică, dar cu debut mai rapid.
    Pregabalina este indicată ca tratament al durerii neuropatice asociate cu neuropatia diabetică periferică și cu nevralgia postherpetică. În patru studii clinice, însumând 1.068 pacienți cu ND dureroasă, s-a observat o ameliorare semnificativă a durerii la cei care au primit pregabalină față de placebo, iar cele mai frecvente reacții adverse raportate au fost somnolența, amețeala și cefaleea (69). Unele ghiduri terapeutice europene recomandă pregabalina ca medicație adjuvantă în tulburarea de anxietate generalizată (70).
    Vinik și colab. (71) raportează efectul benefic al pregabalinei și asupra tulburărilor hipnice la pacienții cu ND. Pacienții care au prezentat tulburări hipnice la începutul studiului au dovedit cele mai semnificative ameliorări ale durerii neuropatice. Darba și colab. (72) susțin și cost-eficiența utilizării pregabalinei pentru durerea neuropatică, epilepsie și tulburarea de anxietate generalizată.
    Marchettini și colab. (73) au investigat factorii predictivi ai răspunsului terapeutic la monoterapia cu pregabalină sau duloxetină și au confirmat eficacitatea pregabalinei și duloxetinei în tratamentul acestei patologii, fără a găsi caracteristici predictive specifice ale răspunsului analgezic. Au constatat că efectul analgezic al duloxetinei nu s-a corelat cu efectul antidepresiv. Pacienții care inițial nu au prezentat simptome de depresie și anxietate au avut o reducere mai semnificativă a durerii neuropatice la tratamentul cu duloxetină.
     Există și studii asupra influenței pozitive a dietei în cazul ND dureroase. Bunner (74) a publicat un studiu pilot în care a comparat un lot de pacienți care au urmat o dietă hipolipidică vegetariană și au primit suport psihologic, cu un lot control. Ambele loturi au primit suplimente cu vitamina B12. Rezultatele au arătat, la pacienții care au urmat dieta respectivă, o scădere a greutății corporale, a indicelui de masă corporală, a hemoglobinei glicozilate, a colesterolului total și LDL, precum și a tensiunii arteriale. S-a ameliorat durerea neuropatică, s-a îmbunătățit calitatea vieții și s-au înregistrat rezultate mai bune la testele clinice și electrofiziologice. Nu s-au înregistrat modificări ale dispoziției. Având în vedere că deficitul de vitamina B12 este mai frecvent la persoanele tratate cu metformin, este de investigat rolul acestei vitamine în durerea neuropatică la persoanele cu diabet.
    Crane și Sample (75) au raportat remisiunea completă a durerii asociate neuropatiei diabetice și ameliorarea sensibilității la 21 de pacienți care au urmat timp de 25 de zile un program de dietă hipocalorică, hipolipidică și vegetariană plus exerciții fizice. Posibilele mecanisme prin care s-ar produce ameliorarea durerii după dieta vegetariană hipocalorică sunt ameliorarea sensibilității la insulină și, consecutiv, a controlului glicemic. Neuropatia diabetică este frecvent asociată cu hipertensiunea arterială, dislipidemia, obezitatea, factori care pot fi influențați de alimentație.
    Pacienții diagnosticați cu DZ necesită evaluare clinică și terapeutică în cadrul unei echipe interdisciplinare, din care, alături de medicii diabetologi, medicii de familie și medicii de alte specialități care se ocupă de complicații ale diabetului, trebuie să facă parte și medicii psihiatri, precum și psihologii. În acest cadru se recomandă în primul rând screeningul pentru simptomatologia depresivă și anxioasă la toți pacienții cu diabet și de preferat un screening și pentru tulburări cognitive și pentru tulburări alimentare.
    Tratamentul eficient al depresiei duce la ameliorarea prognosticului ambelor afecțiuni, la aderența crescută la schema terapeutică și la ameliorarea controlului glicemic la diabetici. Terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit indicată pentru comorbiditatea depresie–diabet, cu rezultate pozitive menținute pe termen lung, chiar și după încheierea terapiei(76). Cele mai bune rezultate s-au obținut prin asocierea farmacoterapiei cu psihoterapia (77). Psihoterapia va ținti atât aderența terapeutică la tratamentele psihiatrice și la cele antidiabetice, orale sau insulinoterapie, cât și partea de automonitorizare și autoîngrijire recomandată unei persoane cu DZ (78).

 

Concluzii

 

    Comorbiditatea dintre diabet și depresie este foarte frecventă, având un impact semnificativ asupra evoluției și prognosticului ambelor patologii, asupra funcționalității și calității vieții persoanelor afectate.
    Pacienții cu diabet și depresie au un risc crescut de complicații diabetice, inclusiv de neuropatie. La pacienții cu neuropatie diabetică periferică, riscul de depresie este accentuat. Neuropatia diabetică periferică se manifestă prin simptome ca durerea la nivelul membrelor inferioare, scăderea sensibilității și tulburări de echilibru ortostatic, simptome care se corelează cu simptomatologia depresivă. Severitatea depresiei pare corelată cu severitatea neuropatiei diabetice periferice. ND periferică se asociază cu scăderea funcționalității, cu tulburări hipnice, cu scăderea calității vieții și cu costuri crescute ale îngrijirii medicale.
    Agenții terapeutici recomandați ca primă intenție pentru tratamentul neuropatiei diabetice dureroase sunt: duloxetina, amitriptilina, gabapentină, pregabalină.
    Pacienții diagnosticați cu DZ necesită evaluare clinică și terapeutică în cadrul unei echipe interdisciplinare și un tratament complex. Tratamentul eficient al depresiei la diabetici prin metode psihofarmacologice și psihoterapie are drept consecință ameliorarea prognosticului ambelor afecțiuni și duce la îmbunătățirea calității vieții.

 

 
Bibliografie

1. WHO. Depression. Fact sheet 369. Geneva, 2015 Oct

2. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry. 1997 Mar;170:205-28

3. Chesney E et al. Risks of all-cause and suicide mortality in mental disorders: a meta-review. World Psychiatry. 2014 Jun;13(2):153-60

4. Narayan KM et al. Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States. JAMA. 2003 Oct 8;290(14):1884-90

5. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006 Nov;3(11):e442

6. Said G. Diabetic neuropathy--a review. Nat Clin Pract Neurol. 2007 Jun;3(6):331-40

7. David AS et al. Lishman’s Organic Psychiatry. A Textbook of Neuropsychiatry. 4th edition. Wiley-Blackwell, 2009

8. Harrison NA, Kopelman MD. Endocrine diseases and metabolic disorders. In: David AS et al. (editors), Lishman’s Organic Psychiatry. A Textbook of Neuropsychiatry. 4th edition. Wiley-Blackwell, 2009

9. Geringer ES et al. Depression and diabetic neuropathy: a complex relationship. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1988 Jan;1(1):11-5

10. Anderson RJ et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2001 Jun;24(6):1069-78

11. Ali S et al. The prevalence of co-morbid depression in adults with Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2006 Nov;23(11):1165-73.

12. Moussavi S et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):851-8

13. Golden SH et al. Examining a bidirectional association between depressive symptoms and diabetes. JAMA. 2008 Jun 18;299(23):2751-9

14. de Groot M et al. Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosom Med. 2001 Jul-Aug;63(4):619-30

15. Lustman PJ et al. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care. 2000 Jul;23(7):934-42

16. Lustman PJ et al. Recent advances in understanding depression in adults with diabetes. Curr Diab Rep. 2007 Apr;7(2):114-22

17. Simon GE et al. Diabetes complications and depression as predictors of health service costs. Gen Hosp Psychiatry. 2005 Sep-Oct;27(5):344-51

18. Kivimäki M et al. Common mental disorder and obesity: insight from four repeat measures over 19 years: prospective Whitehall II cohort study. BMJ. 2009 Oct 6;339:b3765

19. Rush AJ et al. The dexamethasone suppression test in patients with mood disorders. J Clin Psychiatry. 1996 Oct;57(10):470-84

20. Vreeburg SA et al. Major depressive disorder and hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity: results from a large cohort study. Arch Gen Psychiatry. 2009 Jun;66(6):617-26

21. Fountoulakis KN et al. Revisiting the Dexamethasone Suppression Test in unipolar major depression: an exploratory study. Ann Gen Psychiatry. 2008 Nov 13;7:22

22. Otte C et al. Depression and 24-hour urinary cortisol in medical outpatients with coronary heart disease: The Heart and Soul Study. Biol Psychiatry. 2004 Aug 15;56(4):241-7

23. Harris TO et al. Morning cortisol as a risk factor for subsequent major depressive disorder in adult women. Br J Psychiatry. 2000 Dec;177:505-10

24. Pariante CM, Miller AH. Glucocorticoid receptors in major depression: relevance to pathophysiology and treatment. Biol Psychiatry. 2001 Mar 1;49(5):391-404

25. Kunugi H et al. Assessment of the dexamethasone/CRH test as a state-dependent marker for hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis abnormalities in major depressive episode: a Multicenter Study. Neuropsychopharmacology. 2006 Jan;31(1):212-20

26. Surwit RS et al. Stress and diabetes mellitus. Diabetes Care. 1992 Oct;15(10):1413-22

27. Wing RR et al. Psychologic stress and blood glucose levels in nondiabetic subjects. Psychosom Med. 1985 Nov-Dec;47(6):558-64

28. Musselman DL et al. Relationship of depression to diabetes types 1 and 2: epidemiology, biology, and treatment. Biol Psychiatry. 2003 Aug 1;54(3):317-29

29. Vinik AI et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care. 2003 May;26(5):1553-79

30. Kemp AH et al. Impact of depression and antidepressant treatment on heart rate variability: a review and meta-analysis. Biol Psychiatry. 2010 Jun 1;67(11):1067-74

31. Smith RS. The macrophage theory of depression. Med Hypotheses. 1991 Aug;35(4):298-306

32. Howren MB et al. Associations of depression with C-reactive protein, IL-1, and IL-6: a meta-analysis. Psychosom Med. 2009 Feb;71(2):171-86

33. Davidson KW et al. Relation of inflammation to depression and incident coronary heart disease (from the Canadian Nova Scotia Health Survey [NSHS95] Prospective Population Study). Am J Cardiol. 2009 Mar 15;103(6):755-61

34. Pickup JC. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004 Mar;27(3):813-23

35. Bastard JP et al. Recent advances in the relationship between obesity, inflammation, and insulin resistance. Eur Cytokine Netw. 2006 Mar;17(1):4-12

36. Pradhan AD et al. C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2001 Jul 18;286(3):327-34

37. Cesari M et al. Inflammatory markers and onset of cardiovascular events: results from the Health ABC study. Circulation. 2003 Nov 11;108(19):2317-22

38. Li S et al. Adiponectin levels and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009 Jul 8;302(2):179-88

39. Larsen CM et al. Interleukin-1-receptor antagonist in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1517-26

40. Larsen CM et al. Sustained effects of interleukin-1 receptor antagonist treatment in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009 Sep;32(9):1663-8

41. Paile-Hyvärinen M et al. Depression and its association with diabetes, cardiovascular disease, and birth weight. Ann Med. 2007;39(8):634-40

42. Barker DJ. Fetal origins of coronary heart disease. BMJ. 1995 Jul 15;311(6998):171-4

43. Hudson JI et al. Binge-eating disorder as a distinct familial phenotype in obese individuals. Arch Gen Psychiatry. 2006 Mar;63(3):313-9

44. Yanovski SZ et al. Association of binge eating disorder and psychiatric comorbidity in obese subjects. Am J Psychiatry. 1993 Oct;150(10):1472-9

45. Krabbe KS et al. Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and type 2 diabetes. Diabetologia. 2007 Feb;50(2):431-8

46. Wang J et al. Is BDNF biological link between depression and type 2 diabetes mellitus? Med Hypotheses. 2012 Aug;79(2):255-8

47. Duman RS. Role of neurotrophic factors in the etiology and treatment of mood disorders. Neuromolecular Med. 2004;5(1):11-25

48. Brunoni AR et al. A systematic review and meta-analysis of clinical studies on major depression and BDNF levels: implications for the role of neuroplasticity in depression. Int J Neuropsychopharmacol. 2008 Dec;11(8):1169-80

49. Frodl T et al. Effect of hippocampal and amygdala volumes on clinical outcomes in major depression: a 3-year prospective magnetic resonance imaging study. J Psychiatry Neurosci. 2008 Sep;33(5):423-30

50. Piccinni A et al. Plasma and serum brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in depressed patients during 1 year of antidepressant treatments. J Affect Disord. 2008 Jan;105(1-3):279-83

51. Ladea M, Bran M. Brain derived neurotrophic factor (BDNF) levels in depressed women treated with open-label escitalopram. Psychiatr Danub. 2013 Jun;25(2):128-32

52. Ladea M et al. Brain derived neurotrophic factor levels and hippocampal volume in depressed patients treated with escitalopram. Farmacia. 2014;62(1)

53. Talbot F, Nouwen A. A review of the relationship between depression and diabetes in adults: is there a link? Diabetes Care. 2000 Oct;23(10):1556-62

54. Pouwer F et al. Rates and risks for co-morbid depression in patients with Type 2 diabetes mellitus: results from a community-based study. Diabetologia. 2003 Jul;46(7):892-8

55. Lustman PJ et al. The course of major depression in diabetes. Gen Hosp Psychiatry. 1997 Mar;19(2):138-43

56. Vileikyte L et al. Diabetic peripheral neuropathy and depressive symptoms: the association revisited. Diabetes Care. 2005 Oct;28(10):2378-83

57. Takahashi Y, Hirata Y. A follow-up study of painful diabetic neuropathy: physical and psychological aspects. Tohoku J Exp Med. 1983 Dec;141(4):463-71

58. Alleman CJ et al. Humanistic and economic burden of painful diabetic peripheral neuropathy in Europe: A review of the literature. Diabetes Res Clin Pract. 2015 Aug;109(2):215-25

59. Vinik AI. Diagnosis and management of diabetic neuropathy. Clin Geriatr Med. 1999 May;15(2):293-320

60. Goodnick PJ. Use of antidepressants in treatment of comorbid diabetes mellitus and depression as well as in diabetic neuropathy. Ann Clin Psychiatry. 2001 Mar;13(1):31-41

61. Walters JM et al. The effect of norepinephrine on insulin secretion and glucose effectiveness in non-insulin-dependent diabetes. Metabolism. 1997 Dec;46(12):1448-53

62. Zilliox L, Russell JW. Maintaining efficacy in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain: role of duloxetine. Diabetes Metab Syndr Obes. 2010 Jan 6;3:7-17

63. Gaster B, Hirsch IB. The effects of improved glycemic control on complications in type 2 diabetes. Arch Intern Med. 1998 Jan 26;158(2):134-40

64. Ziegler D. Treatment of diabetic neuropathy and neuropathic pain: how far have we come? Diabetes Care. 2008 Feb;31 Suppl 2:S255-61

65. Turkington RW. Depression masquerading as diabetic neuropathy. JAMA. 1980 Mar 21;243(11):1147-50

66. Max MB et al. Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy. N Engl J Med. 1992
May 7;326(19):1250-6

67. Yasuda H et al. Efficacy and safety of 40 mg or 60 mg duloxetine in Japanese adults with diabetic neuropathic pain: Results from a randomized, 52-week, open-label study. J Diabetes Investig. 2016 Jan;7(1):100-8

68. Backonja M et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA. 1998 Dec 2;280(21):1831-6

69. Tassone DM et al. Pregabalin: a novel gamma-aminobutyric acid analogue in the treatment of neuropathic pain, partial-onset seizures, and anxiety disorders. Clin Ther. 2007 Jan;29(1):26-48

70. Bandelow B et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders. World J Biol Psychiatry. 2002 Oct;3(4):171-99

71. Vinik A et al. Prediction of pregabalin-mediated pain response by severity of sleep disturbance in patients with painful diabetic neuropathy and post-herpetic neuralgia. Pain Med. 2014 Apr;15(4):661-70

72. Darbà J et al. Pharmacoeconomic outcomes for pregabalin: a systematic review in neuropathic pain, generalized anxiety disorder, and epilepsy from a Spanish perspective. Adv Ther. 2014 Jan;31(1):1-29

73. Marchettini P et al. Are there different predictors of analgesic response between antidepressants and anticonvulsants in painful diabetic neuropathy? Eur J Pain. 2016 Mar;20(3):472-82

74. Bunner AE et al. A dietary intervention for chronic diabetic neuropathy pain: a randomized controlled pilot study. Nutr Diabetes. 2015 May 26;5:e158

75. Crane MG, Sample C. Regression of diabetic neuropathy with total vegetarian (vegan) diet. J Nutr Med 1994;4:431-9

76. Markowitz SM et al. A review of treating depression in diabetes: emerging findings. Psychosomatics. 2011 Jan-Feb;52(1):1-18

77. Bogner HR et al. Integrated management of type 2 diabetes mellitus and depression treatment to improve medication adherence: a randomized controlled trial. Ann Fam Med. 2012 Jan-Feb;10(1):15-22

78. Tesfaye S et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010 Oct;33(10):2285-93

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC