Traian
Pătrașcu este profesor la UMF „Carol Davila” București și
șeful Clinicii Chirurgie din Spitalul Clinic „Dr. I. Cantacuzino” București.
Este vicepreședinte al Societății Române de Chirurgie
Denumită
de unii autori „complicația uitată” a diabetului, neuropatia este considerată
cea mai frecventă și mai precoce complicație cronică a diabetului zaharat. Ea
cuprinde „orice afectare a sistemului nervos periferic și central, somatic și
vegetativ, care este clinic decelabilă și fără etiologie evidentă în afara
diabetului” (Boulet). Definiția clinică a neuropatiei diabetice cuprinde
asocierea semnelor clinice cu teste neurologice funcționale modificate la doi
sau mai mulți nervi. Deși frecvența neuropatiei diabetice diferă după diverși
autori, legătura între afectarea neurologică și vechimea bolii este unanim
admisă. Din păcate, diagnosticul se face destul de târziu, când apar dureri sau
ulcerații ale piciorului.
S-a
constatat că modificările electrofiziologice și histologice ale nervilor sunt
prezente practic în toate cazurile cu evoluție care depășește 20 de ani
(Mincu). Pe cazurile studiate de noi, neuropatia diabetică a avut o frecvență
de 40%. De asemenea, leziuni neurologice asociate la bolnavi cu complicații ale
angiopatiei diabetice dominante au fost evidențiate la 81% din cazuri.
Frecvența
neuropatiei diabetice crește paralel cu vârsta bolnavului și cu vechimea
diabetului și nu există diferențe semnificative între sexe. Studiile lui Bays
și Pfeifer indică o incidență de 62% a neuropatiei periferice dacă este
definită pe baza acuzelor subiective, 55% dacă este definită pe baza semnelor
clinice și 100% dacă este definită pe baza velocității conducerii nervoase.
O
stadializare utilă a neuropatiei diabetice, formulată la Clinica Mayo, cuprinde
patru stadii: 0 – nu există semne clinice de neuropatie iar testele funcționale
sunt normale; 1 – există neuropatie subclinică, fără semne neurologice și cu
teste funcționale anormale; 2 – există neuropatie evidentă din punct de vedere
clinic cu semne neurologice și teste funcționale anormale; 3 – există
neuropatie invalidantă cu semne clinice severe și teste funcționale anormale.
Clasificarea
neuropatiei diabetice include două mari categorii, criteriul fiind localizarea
(neuropatie focală, respectiv difuză), iar neuropatia focală, după mecanismul
de producere, poate fi ischemică sau prin compresiune. Neuropatia focală
ischemică afectează în mod acut, cu debut brusc, un nerv, un plex nervos sau o
rădăcină nervoasă; evoluează pe perioade de timp variabile (zile, săptămâni,
luni) și se autolimitează în timp. Neuropatia focală prin compresiune se
produce prin încarcerarea nervului într-un anumit spațiu anatomic; debutul
manifestărilor este insidios, uni- sau chiar bilateral, iar evoluția este
ondulantă; în aceste forme clinice nu se produc remisiuni spontane. Din a doua
categorie fac parte sindroamele de tunel carpian și tunel tarsian, încarcerarea
nervilor ulnar și femurocutanat. Neuropatiile difuze se caracterizează prin debut
insidios, evoluție progresivă și distribuție simetrică, afectează nervii
senzitivi și motori cu implicarea fibrelor nervoase mici și mari, fiecare având
trăsături specifice.
Patogenie
Observațiile
clinice și studiile fiziopatologice și biochimice demonstrează că, în patogenia
neuropatiei diabetice, sunt implicați factori multipli, dintre care tulburările
metabolice și hormonale (deficitul de insulină și hiperglicemia) au rol de
inițiere. De asemenea, microangiopatia localizată la nivelul vaselor proprii
ale nervilor (vasa nervorum) determină deficiență în vascularizația și nutriția
țesutului nervos. Manifestarea, în unele cazuri, a neuropatiei diabetice sub
forma unei mononeuropatii pare să susțină etiologia vasculară microangiopată a
acestei complicații.
Fluxul
sanguin endoneural la bolnavii diabetici este redus la aproximativ o treime din
cel necesar, iar tensiunea oxigenului endoneural este scăzută. Această
modificare are drept potențiale cauze următoarele mecanisme: prezența
microangiopatiei, creșterea vâscozității sanguine, scăderea deformabilității
eritrocitare la trecerea prin capilare datorită rigidității peretelui,
creșterea adezivității eritrocitelor la endoteliul capilar, prezența șunturilor
sanguine, obstrucția lumenului vascular prin agregare de trombocite și fibrină.
Toate aceste modificări patologice generează hipoxie, cu afectarea consecutivă
a structurii nervoase, extrem de vulnerabilă.
Relația
între microangiopatie și neuropatie se petrece și în sens invers, existența
neuropatiei determinând deschiderea șunturilor vasculare (comandate de sistemul
nervos vegetativ), cu scurtcircuitarea capilarelor și agravarea ischemiei.
Rolul
tulburărilor metabolice proprii diabetului zaharat în producerea neuropatiei
diabetice pare a fi susținut de mai multe argumente. S-a constatat că afectarea
nervilor apare mai frecvent la bolnavii diabetici cu tulburări metabolice
necontrolate terapeutic. Evoluția neuropatiei poate fi ondulantă, dependentă de
gradul de compensare a bolii, iar ameliorarea unei afectări neurologice severe
se poate obține prin echilibrarea metabolică în urma terapiei. S-a constatat,
de asemenea, apariția fenomenelor de neuropatie la bolnavi care nu au afectare
angiopată, ceea ce poate fi un argument pentru etiologia metabolică.
Factorul
determinant în apariția neuropatiei îl constituie hiperglicemia persistentă,
care produce inițial modificări electrofiziologice, apoi histologice și, în
final, afectarea nervului capătă expresie clinică.
Pe
lângă modificările vasculare și metabolice, în apariția neuropatiei diabetice
are un rol important și existența denutriției. Frecvența și severitatea
leziunii neuropatice este crescută la bolnavii denutriți, mai ales la cei cu
denutriție proteică importantă și prelungită, hipoproteinemia afectând sistemele
enzimatice ale celulei nervoase.
Alte
tulburări metabolice implicate în patogenia neuropatiei diabetice sunt cele
constatate la nivelul acizilor grași. Se discută, de asemenea, un mecanism
imunologic prin anticorpi față de țesutul nervos, chiar dacă apariția acestora
este consecința alterării inițiale a țesutului nervos.
Morfopatologia
leziunilor
Substratul
morfologic al neuropatiei diabetice este reprezentat de o demielinizare
segmentară a fibrelor nervoase periferice. La nivelul nervilor periferici și
sistemului nervos vegetativ simpatic apare o degenerescență axonală, mai ales
în fibrele nervoase amielinice. Celulele Schwann prezintă anomalii secundare
axonopatiei, ele având un rol important în metabolismul energetic al axonului
și fiind implicate în procesul de sinteză și conservare a mielinei.
Vasa
nervorum prezintă turgescența și hiperemia endoteliului. Cele mai afectate sunt
fibrele nervoase din grosimea dermului, stromei musculare și adventicei
vasculare. S-au constatat alterări și la nivelul fibrelor nervoase slab
mielinizate sau amielinice, care au rol în transmisia excitațiilor vegetative
și dureroase.
Diferite
studii demonstrează că neuropatia diabetică implică o afectare difuză a tuturor
structurilor nervoase, cu alterarea fibrelor mielinice mari – ale musculaturii
scheletice, sensibilității vibratorii, proprioceptive și tactile – precum și
fibrelor amielinice sau slab mielinizate – ale sensibilității autonome,
dureroase, termice (fig. 1).
Manifestări
clinice
Neuropatia
somatică centrală. Acest tip de leziune neuropatică este rar
întâlnit; implică o simptomatologie neurologică de tip neuron motor central, cu
aspect flasc, care se instalează brusc și se vindecă fără sechele, odată cu
reechilibrarea metabolică. În funcție de gradul și localizarea deficitului
motor, neuropatia somatică centrală se manifestă prin tetraplegii, hemiplegii,
paraplegii sau tetrapareze, hemipareze, parapareze.
Neuropatia
somatică periferică. Acest tip de afectare neuropatică în diabet cuprinde
sindromul de neuron motor periferic, cu un polimorfism semiologic ce poate
include tulburări senzitive, motorii și vegetative în teritoriul nervilor
rahidieni și cranieni. Neuropatia este întotdeauna mixtă, cu predominanță
senzitivă sau motorie și cuprinde membrele inferioare și superioare, trunchiul
și extremitatea cefalică. După Ellenberg și Haimovici, cea mai frecventă
localizare a neuropatiei diabetice se înregistrează la nivelul membrelor
inferioare, unde se caracterizează prin manifestare bilaterală, de obicei simetrică
și predominant senzitivă. Deficitul neurologic cuprinde toți nervii senzitivi
și motori, dar domină predilecția pentru modelul „șosetă–mănușă”, întâlnit de
altfel și în alte boli metabolice. Tulburările senzitive sunt caracteristice
neuropatiei diabetice, fiind descrise subiectiv ca parestezii și/sau durere.
Paresteziile se descriu ca senzație de răceală, amorțeală, înțepătură, arsură,
localizată distal, la membrele inferioare. Durerea poate fi surdă sau
lancinantă, uneori foarte intensă. Distribuția este radiculară și prezintă
paroxisme nocturne, cu ameliorare la mers, ceea ce face diferențierea cu
durerea dată de ischemie. În evoluția bolii, neuropatia fibrelor senzitive mici
determină scăderea sensibilității nociceptive (senzația dureroasă) până la
anestezie, precum și a celei termice, cu posibilitatea producerii unei
agresiuni termice (arsuri, degerături) sau a unei plăgi tăiate sau înțepate,
nesesizate de bolnavi. În afara tulburărilor de sensibilitate superficială,
termoalgezică, apare și neuropatia fibrelor senzitive mari, cu manifestarea
tulburărilor de sensibilitate profundă. Acestea sunt tulburări ale reflexelor,
cu hipo- și areflexie, și tulburări mioartrokinetice, cu alterarea
echilibrului, scăderea sensibilității proprioceptive și a celei virbratorii.
Neuropatia
motorie este mai rar întâlnită în diabet și se manifestă prin pareze sau
plegii. Dependentă de leziunea neuropată este și amiotrofia, întâlnită la
nivelul membrelor.
Mononeuropatia
sau polineuropatia pot afecta oricare nerv, unul sau mai mulți, simultan sau
succesiv, diseminat, dar niciodată simetric. Sediul cel mai frecvent al
leziunilor neuropatice diabetice sunt nervii femural, femurocutanat, obturator
și sciatic pentru leziunile senzitive și sciatic popliteu extern sau intern pentru
leziunile motorii. Nervii membrelor superioare sunt foarte rar afectați, ca în
cazul leziunilor de angiopatie. Pe de altă parte, pot fi interesați și nervii
cranieni – mai frecvent perechile III și VI, dar și VII, VIII, XII.
Neuropatia
senzitivă poate fi descoperită la examenul clinic al bolnavului diabetic sau cu
ocazia apariției unor complicații, deoarece lipsa sau diminuarea durerii
determină bolnavul să neglijeze și să minimalizeze chiar leziuni profunde, bine
suportate timp îndelungat și relevate numai de supraadăugarea infecției.
Neuropatia
vegetativă. Neuropatia diabetică are o importantă componentă vegetativă,
afectând diferite sisteme și organe, cu realizarea unui tablou clinic complex.
Osteoartropatia
diabetică. Acest tip de manifestare a neuropatiei sistemului nervos
vegetativ se intrică cu tulburările senzitive caracteristice neuropatiei
periferice somatice. Neuropatia vegetativă determină denervare simpatică,
pierderea controlului vasomotor, creșterea circulației periferice. La acestea se
adaugă manifestările neuropatiei senzitive motorii, cu pierderea sensibilității
și slăbiciune musculară, precum și traumatisme minime ce determină fracturi
lineare. Osteoporoza și scăderea activității de creștere a cartilajului sunt
alți factori care determină apariția osteoartropatiei diabetice. Leziunile
osoase și articulare sunt tipice la nivelul piciorului (fig. 2),
afectând cel mai frecvent articulațiile distale tarsometatarsiene,
metatarsofalangiene și glezna. Localizarea predilectă a osteoartropatiei la
nivelul oaselor și articulațiilor tibiotarsiene determină o modificare complexă
a piciorului, care devine plat, mai scurt și mai gros, cu tendință de eversiune
și rotație externă și cu arcul longitudinal complet aplatizat (fig. 3).
Procesele
distructive caracteristice piciorului diabetic neuropatic nu debutează la
suprafața tegumentului, ci în straturi tisulare mai profunde. Cele mai
vulnerabile sunt zonele de sub proeminențele osoase ale metatarsienelor
mijlocii. Degetele își modifică forma, realizând aspectul „în ciocan”, cu
subluxația dorsală a falangelor proximale și proeminența plantară concomitentă
a capetelor metatarsienelor. Modificările osoase inițiale apar la nivelul
corticalei juxtaarticulare și evoluează spre osteoliză extensivă a falangelor
și metatarsienelor. Sunt afectate mai ales falangele proximale, care apar
atrofiate, cu aspect de „vârf de săgeată” (fig. 4) sau scurtate;
spațiile articulare dispar, se constituie fracturi spontane, subluxații, urmate
de dezorganizarea tarsului și metatarsului cu aplatizarea bolții plantare.
Ellenberg sintetizează în mod plastic această modificare complexă a piciorului
prin expresia: „un pachet de oase”. Aspectul piciorului descris astfel este
cunoscut sub denumirea de „picior Charcot” (fig. 5). Acesta are drept
cauze neuropatia senzitivă și motorie, cu pierderea sensibilității și cu
deformări osteoarticulare. O altă cauză incriminată în apariția piciorului
Charcot este reprezentată de microtraumatismele repetate, care pot genera
fracturi liniare minore. În fine, un rol important în patogenia piciorului
Charcot îl are neuropatia vegetativă, prin denervarea simpatică pe care o
produce, cu pierderea controlului vasomotor, creșterea circulației sanguine
periferice și apariția de șunturi arteriovenoase. Alți factori incriminați sunt
modificările metabolice, tratamentul imunosupresiv la diabeticii transplantați,
osteoporoza indusă prin corticoterapie, glicolizarea colagenului și scăderea
activității de creștere a cartilagiilor.
Tratamentul
piciorului Charcot trebuie să țină seama de gradul de distrugere osoasă, de
instabilitate și de prezența infecției. Chirurgia este rezervată numai
cazurilor care nu pot fi tratate medical și care prezintă ulcerații infectate.
În cazurile cu instabilitate majoră, poate fi necesară efectuarea de artrodeze
complexe, urmate de imobilizare. În absența leziunilor acute, cea mai corectă
atitudine este cea de imobilizare fie prin „gheată”, fie prin atele de plastic.
Mersul
devine anormal, ceea ce determină puncte de presiune noi la nivelul plantei.
Noua distribuție a punctelor de presiune determină accentuarea modificărilor
formei piciorului și repartiția anormală a greutății corpului la nivelul
plantei. Numeroase studii au stabilit că presiunea plantară crescută este un
factor patogenic esențial pentru apariția ulcerațiilor neuropatice. Presiunea
plantară nu este modificată esențial prin ridicarea sau transportul unor
greutăți, dar este influențată de greutatea corporală proprie.
Slăbiciunea
tegumentului plantar în anumite zone ar constitui un factor de predicție pentru
presiunea crescută la acel nivel și deci pentru apariția ulcerațiilor. La
nivelul punctelor de presiune anormală, pe suprafața de contact cu solul, apar
ulcerații trofice, nedureroase, care se pot infecta (fig. 6, 7).
Leziunile ulcerate, cu aspect de escară atonă, apar cu predominanță la punctele
de sprijin de pe plantă, la extremitatea metatarsienelor I sau V, la nivelul
călcâiului și produc îngroșarea periostului. Lipsa durerii face ca ulcerul
neuropatic să fie neglijat mult timp de bolnav, diagnosticul acestei
complicații făcându-se tardiv.
În
afara acestei leziuni, modificările osteoarticulare sunt însoțite și de alte
tulburări trofice cutanate: hiperkeratoză, alterarea creșterii unghiilor,
tumefacția părților moi, cu aspect de „fals panarițiu” (Morvan).
Manifestările
cutanate. Expresia neuropatiei diabetice la nivelul pielii este
reprezentată de tulburările trofice. La apariția acestora contribuie însă și
leziunile de microangiopatie de la nivelul vaselor mici, superficiale. Scăderea
activității glandelor sebacee, inervate de sistemul nervos simpatic, face ca
tegumentele să devină subțiri, uscate și pergamentoase, lucioase. Structurile
de colagen alterate determină apariția unor plăgi trenante, vindecate lent prin
cicatrici albicioase. Necrobioza lipoidică diabetică (fig. 8) constă în
leziuni de dimensiuni variabile (mm până la cm), cu contur neregulat, cu
margini ușor ridicate; zona centrală este eritematoasă, zona periferică poate
fi violacee sau brună. Apar de elecție pretibial sau juxtamaleolar și se pot
ulcera spontan sau în urma unor traumatisme minime. Sindromul edematos poate fi
discret, dar uneori poate îmbrăca aspectul de scleredem. Temperatura cutanată
scade, apar distrofii ale unghiilor, teleangiectazii periunghiale și lipsa
pilozității. Apar, de asemenea, tulburări de sudorație, inițial hiperhidroză
prin iritarea simpaticului, apoi anhidroză prin apariția leziunilor
degenerative simpatice și atrofia glandelor sudoripare prin denervare
simpatică.
Cea
mai severă leziune trofică este sindromul de „mal perforant” plantar, care se
localizează cu predilecție la nivelul feței plantare a halucelui, calcaneului
sau în jumătatea anterioară a piciorului, în dreptul capetelor metatarsienelor.
Leziunea inițială este reprezentată de apariția de vezicule care se sparg și
rezultă o zonă de necroză a straturilor superficiale, nedureroasă. Ulcerația
este delimitată de o zonă hiperkeratozică inelară, violacee, rezultată
printr-un proces cronic de modificări care au loc la nivelul zonelor de
hiperpresiune. Necroza progresează în profunzime, se extinde, își delimitează
net marginile și devine indoloră, cu caracter aton. Leziunea are tendință la
extensie spre structurile musculoaponevrotice și osoase subiacente, realizând
osteoliză, osteoartrită și osteită (fig. 9).
În
evoluție, neuropatia vegetativă afectează și membrele superioare, cu apariția
leziunilor trofice în porțiunea distală. Modificările osteoarticulare și
cutanate ca manifestare a neuropatiei diabetice vegetative conturează tabloul
clinic caracteristic piciorului diabetic. Alte localizări ale neuropatiei
vegetative (digestive, cardiovasculare, urogenitale) conturează manifestările
complexe ale neuropatiei diabetice.