Newsflash
Dosar

Neuropatia diabetică: observații clinice și patogenice

de Prof. dr. Traian PĂTRAȘCU - feb. 10 2017
Neuropatia diabetică: observații clinice și patogenice

Traian Pătrașcu este profesor la UMF „Carol Davila” București și șeful Clinicii Chirurgie din Spitalul Clinic „Dr. I. Cantacuzino” București. Este vicepreședinte al Societății Române de Chirurgie

 

     Denumită de unii autori „complicația uitată” a diabetului, neuropatia este considerată cea mai frecventă și mai precoce complicație cronică a diabetului zaharat. Ea cuprinde „orice afectare a sistemului nervos periferic și central, somatic și vegetativ, care este clinic decelabilă și fără etiologie evidentă în afara diabetului” (Boulet). Definiția clinică a neuropatiei diabetice cuprinde asocierea semnelor clinice cu teste neurologice funcționale modificate la doi sau mai mulți nervi. Deși frecvența neuropatiei diabetice diferă după diverși autori, legătura între afectarea neurologică și vechimea bolii este unanim admisă. Din păcate, diagnosticul se face destul de târziu, când apar dureri sau ulcerații ale piciorului.
     S-a constatat că modificările electrofiziologice și histologice ale nervilor sunt prezente practic în toate cazurile cu evoluție care depășește 20 de ani (Mincu). Pe cazurile studiate de noi, neuropatia diabetică a avut o frecvență de 40%. De asemenea, leziuni neurologice asociate la bolnavi cu complicații ale angiopatiei diabetice dominante au fost evidențiate la 81% din cazuri.
     Frecvența neuropatiei diabetice crește paralel cu vârsta bolnavului și cu vechimea diabetului și nu există diferențe semnificative între sexe. Studiile lui Bays și Pfeifer indică o incidență de 62% a neuropatiei periferice dacă este definită pe baza acuzelor subiective, 55% dacă este definită pe baza semnelor clinice și 100% dacă este definită pe baza velocității conducerii nervoase.
     O stadializare utilă a neuropatiei diabetice, formulată la Clinica Mayo, cuprinde patru stadii: 0 – nu există semne clinice de neuropatie iar testele funcționale sunt normale; 1 – există neuropatie subclinică, fără semne neurologice și cu teste funcționale anormale; 2 – există neuropatie evidentă din punct de vedere clinic cu semne neurologice și teste funcționale anormale; 3 – există neuropatie invalidantă cu semne clinice severe și teste funcționale anormale.
     Clasificarea neuropatiei diabetice include două mari categorii, criteriul fiind localizarea (neuropatie focală, respectiv difuză), iar neuropatia focală, după mecanismul de producere, poate fi ischemică sau prin compresiune. Neuropatia focală ischemică afectează în mod acut, cu debut brusc, un nerv, un plex nervos sau o rădăcină nervoasă; evoluează pe perioade de timp variabile (zile, săptămâni, luni) și se autolimitează în timp. Neuropatia focală prin compresiune se produce prin încarcerarea nervului într-un anumit spațiu anatomic; debutul manifestărilor este insidios, uni- sau chiar bilateral, iar evoluția este ondulantă; în aceste forme clinice nu se produc remisiuni spontane. Din a doua categorie fac parte sindroamele de tunel carpian și tunel tarsian, încarcerarea nervilor ulnar și femurocutanat. Neuropatiile difuze se caracterizează prin debut insidios, evoluție progresivă și distribuție simetrică, afectează nervii senzitivi și motori cu implicarea fibrelor nervoase mici și mari, fiecare având trăsături specifice.

 

Patogenie

 

     Observațiile clinice și studiile fiziopatologice și biochimice demonstrează că, în patogenia neuropatiei diabetice, sunt implicați factori multipli, dintre care tulburările metabolice și hormonale (deficitul de insulină și hiperglicemia) au rol de inițiere. De asemenea, microangiopatia localizată la nivelul vaselor proprii ale nervilor (vasa nervorum) determină deficiență în vascularizația și nutriția țesutului nervos. Manifestarea, în unele cazuri, a neuropatiei diabetice sub forma unei mononeuropatii pare să susțină etiologia vasculară microangiopată a acestei complicații.
     Fluxul sanguin endoneural la bolnavii diabetici este redus la aproximativ o treime din cel necesar, iar tensiunea oxigenului endoneural este scăzută. Această modificare are drept potențiale cauze următoarele mecanisme: prezența microangiopatiei, creșterea vâscozității sanguine, scăderea deformabilității eritrocitare la trecerea prin capilare datorită rigidității peretelui, creșterea adezivității eritrocitelor la endoteliul capilar, prezența șunturilor sanguine, obstrucția lumenului vascular prin agregare de trombocite și fibrină. Toate aceste modificări patologice generează hipoxie, cu afectarea consecutivă a structurii nervoase, extrem de vulnerabilă.
     Relația între microangiopatie și neuropatie se petrece și în sens invers, existența neuropatiei determinând deschiderea șunturilor vasculare (comandate de sistemul nervos vegetativ), cu scurtcircuitarea capilarelor și agravarea ischemiei.
     Rolul tulburărilor metabolice proprii diabetului zaharat în producerea neuropatiei diabetice pare a fi susținut de mai multe argumente. S-a constatat că afectarea nervilor apare mai frecvent la bolnavii diabetici cu tulburări metabolice necontrolate terapeutic. Evoluția neuropatiei poate fi ondulantă, dependentă de gradul de compensare a bolii, iar ameliorarea unei afectări neurologice severe se poate obține prin echilibrarea metabolică în urma terapiei. S-a constatat, de asemenea, apariția fenomenelor de neuropatie la bolnavi care nu au afectare angiopată, ceea ce poate fi un argument pentru etiologia metabolică.
     Factorul determinant în apariția neuropatiei îl constituie hiperglicemia persistentă, care produce inițial modificări electrofiziologice, apoi histologice și, în final, afectarea nervului capătă expresie clinică.
     Pe lângă modificările vasculare și metabolice, în apariția neuropatiei diabetice are un rol important și existența denutriției. Frecvența și severitatea leziunii neuropatice este crescută la bolnavii denutriți, mai ales la cei cu denutriție proteică importantă și prelungită, hipoproteinemia afectând sistemele enzimatice ale celulei nervoase.
     Alte tulburări metabolice implicate în patogenia neuropatiei diabetice sunt cele constatate la nivelul acizilor grași. Se discută, de asemenea, un mecanism imunologic prin anticorpi față de țesutul nervos, chiar dacă apariția acestora este consecința alterării inițiale a țesutului nervos.

 

Morfopatologia leziunilor

 

     Substratul morfologic al neuropatiei diabetice este reprezentat de o demielinizare segmentară a fibrelor nervoase periferice. La nivelul nervilor periferici și sistemului nervos vegetativ simpatic apare o degenerescență axonală, mai ales în fibrele nervoase amielinice. Celulele Schwann prezintă anomalii secundare axonopatiei, ele având un rol important în metabolismul energetic al axonului și fiind implicate în procesul de sinteză și conservare a mielinei.
     Vasa nervorum prezintă turgescența și hiperemia endoteliului. Cele mai afectate sunt fibrele nervoase din grosimea dermului, stromei musculare și adventicei vasculare. S-au constatat alterări și la nivelul fibrelor nervoase slab mielinizate sau amielinice, care au rol în transmisia excitațiilor vegetative și dureroase.
     Diferite studii demonstrează că neuropatia diabetică implică o afectare difuză a tuturor structurilor nervoase, cu alterarea fibrelor mielinice mari – ale musculaturii scheletice, sensibilității vibratorii, proprioceptive și tactile – precum și fibrelor amielinice sau slab mielinizate – ale sensibilității autonome, dureroase, termice (fig. 1).

 

Manifestări clinice

 

     Neuropatia somatică centrală. Acest tip de leziune neuropatică este rar întâlnit; implică o simptomatologie neurologică de tip neuron motor central, cu aspect flasc, care se instalează brusc și se vindecă fără sechele, odată cu reechilibrarea metabolică. În funcție de gradul și localizarea deficitului motor, neuropatia somatică centrală se manifestă prin tetraplegii, hemiplegii, paraplegii sau tetrapareze, hemipareze, parapareze.
     Neuropatia somatică periferică. Acest tip de afectare neuropatică în diabet cuprinde sindromul de neuron motor periferic, cu un polimorfism semiologic ce poate include tulburări senzitive, motorii și vegetative în teritoriul nervilor rahidieni și cranieni. Neuropatia este întotdeauna mixtă, cu predominanță senzitivă sau motorie și cuprinde membrele inferioare și superioare, trunchiul și extremitatea cefalică. După Ellenberg și Haimovici, cea mai frecventă localizare a neuropatiei diabetice se înregistrează la nivelul membrelor inferioare, unde se caracterizează prin manifestare bilaterală, de obicei simetrică și predominant senzitivă. Deficitul neurologic cuprinde toți nervii senzitivi și motori, dar domină predilecția pentru modelul „șosetă–mănușă”, întâlnit de altfel și în alte boli metabolice. Tulburările senzitive sunt caracteristice neuropatiei diabetice, fiind descrise subiectiv ca parestezii și/sau durere. Paresteziile se descriu ca senzație de răceală, amorțeală, înțepătură, arsură, localizată distal, la membrele inferioare. Durerea poate fi surdă sau lancinantă, uneori foarte intensă. Distribuția este radiculară și prezintă paroxisme nocturne, cu ameliorare la mers, ceea ce face diferențierea cu durerea dată de ischemie. În evoluția bolii, neuropatia fibrelor senzitive mici determină scăderea sensibilității nociceptive (senzația dureroasă) până la anestezie, precum și a celei termice, cu posibilitatea producerii unei agresiuni termice (arsuri, degerături) sau a unei plăgi tăiate sau înțepate, nesesizate de bolnavi. În afara tulburărilor de sensibilitate superficială, termoalgezică, apare și neuropatia fibrelor senzitive mari, cu manifestarea tulburărilor de sensibilitate profundă. Acestea sunt tulburări ale reflexelor, cu hipo- și areflexie, și tulburări mioartrokinetice, cu alterarea echilibrului, scăderea sensibilității proprioceptive și a celei virbratorii.
     Neuropatia motorie este mai rar întâlnită în diabet și se manifestă prin pareze sau plegii. Dependentă de leziunea neuropată este și amiotrofia, întâlnită la nivelul membrelor.
     Mononeuropatia sau polineuropatia pot afecta oricare nerv, unul sau mai mulți, simultan sau succesiv, diseminat, dar niciodată simetric. Sediul cel mai frecvent al leziunilor neuropatice diabetice sunt nervii femural, femurocutanat, obturator și sciatic pentru leziunile senzitive și sciatic popliteu extern sau intern pentru leziunile motorii. Nervii membrelor superioare sunt foarte rar afectați, ca în cazul leziunilor de angiopatie. Pe de altă parte, pot fi interesați și nervii cranieni – mai frecvent perechile III și VI, dar și VII, VIII, XII.
     Neuropatia senzitivă poate fi descoperită la examenul clinic al bolnavului diabetic sau cu ocazia apariției unor complicații, deoarece lipsa sau diminuarea durerii determină bolnavul să neglijeze și să minimalizeze chiar leziuni profunde, bine suportate timp îndelungat și relevate numai de supraadăugarea infecției.
     Neuropatia vegetativă. Neuropatia diabetică are o importantă componentă vegetativă, afectând diferite sisteme și organe, cu realizarea unui tablou clinic complex.
    Osteoartropatia diabetică. Acest tip de manifestare a neuropatiei sistemului nervos vegetativ se intrică cu tulburările senzitive caracteristice neuropatiei periferice somatice. Neuropatia vegetativă determină denervare simpatică, pierderea controlului vasomotor, creșterea circulației periferice. La acestea se adaugă manifestările neuropatiei senzitive motorii, cu pierderea sensibilității și slăbiciune musculară, precum și traumatisme minime ce determină fracturi lineare. Osteoporoza și scăderea activității de creștere a cartilajului sunt alți factori care determină apariția osteo­artropatiei diabetice. Leziunile osoase și articulare sunt tipice la nivelul piciorului (fig. 2), afectând cel mai frecvent articulațiile distale tarsometatarsiene, metatarsofalangiene și glezna. Localizarea predilectă a osteoartropatiei la nivelul oaselor și articulațiilor tibiotarsiene determină o modificare complexă a piciorului, care devine plat, mai scurt și mai gros, cu tendință de eversiune și rotație externă și cu arcul longitudinal complet aplatizat (fig. 3).
     Procesele distructive caracteristice piciorului diabetic neuropatic nu debutează la suprafața tegumentului, ci în straturi tisulare mai profunde. Cele mai vulnerabile sunt zonele de sub proeminențele osoase ale metatarsienelor mijlocii. Degetele își modifică forma, realizând aspectul „în ciocan”, cu subluxația dorsală a falangelor proximale și proeminența plantară concomitentă a capetelor metatarsienelor. Modificările osoase inițiale apar la nivelul corticalei juxtaarticulare și evoluează spre osteoliză extensivă a falangelor și metatarsienelor. Sunt afectate mai ales falangele proximale, care apar atrofiate, cu aspect de „vârf de săgeată” (fig. 4) sau scurtate; spațiile articulare dispar, se constituie fracturi spontane, subluxații, urmate de dezorganizarea tarsului și metatarsului cu aplatizarea bolții plantare. Ellenberg sintetizează în mod plastic această modificare complexă a piciorului prin expresia: „un pachet de oase”. Aspectul piciorului descris astfel este cunoscut sub denumirea de „picior Charcot” (fig. 5). Acesta are drept cauze neuropatia senzitivă și motorie, cu pierderea sensibilității și cu deformări osteoarticulare. O altă cauză incriminată în apariția piciorului Charcot este reprezentată de microtraumatismele repetate, care pot genera fracturi liniare minore. În fine, un rol important în patogenia piciorului Charcot îl are neuropatia vegetativă, prin denervarea simpatică pe care o produce, cu pierderea controlului vasomotor, creșterea circulației sanguine periferice și apariția de șunturi arteriovenoase. Alți factori incriminați sunt modificările metabolice, tratamentul imunosupresiv la diabeticii transplantați, osteoporoza indusă prin corticoterapie, glicolizarea colagenului și scăderea activității de creștere a cartilagiilor.
     Tratamentul piciorului Charcot trebuie să țină seama de gradul de distrugere osoasă, de instabilitate și de prezența infecției. Chirurgia este rezervată numai cazurilor care nu pot fi tratate medical și care prezintă ulcerații infectate. În cazurile cu instabilitate majoră, poate fi necesară efectuarea de artrodeze complexe, urmate de imobilizare. În absența leziunilor acute, cea mai corectă atitudine este cea de imobilizare fie prin „gheată”, fie prin atele de plastic.
     Mersul devine anormal, ceea ce determină puncte de presiune noi la nivelul plantei. Noua distribuție a punctelor de presiune determină accentuarea modificărilor formei piciorului și repartiția anormală a greutății corpului la nivelul plantei. Numeroase studii au stabilit că presiunea plantară crescută este un factor patogenic esențial pentru apariția ulcerațiilor neuropatice. Presiunea plantară nu este modificată esențial prin ridicarea sau transportul unor greutăți, dar este influențată de greutatea corporală proprie.
     Slăbiciunea tegumentului plantar în anumite zone ar constitui un factor de predicție pentru presiunea crescută la acel nivel și deci pentru apariția ulcerațiilor. La nivelul punctelor de presiune anormală, pe suprafața de contact cu solul, apar ulcerații trofice, nedureroase, care se pot infecta (fig. 6, 7). Leziunile ulcerate, cu aspect de escară atonă, apar cu predominanță la punctele de sprijin de pe plantă, la extremitatea metatarsienelor I sau V, la nivelul călcâiului și produc îngroșarea periostului. Lipsa durerii face ca ulcerul neuropatic să fie neglijat mult timp de bolnav, diagnosticul acestei complicații făcându-se tardiv.
     În afara acestei leziuni, modificările osteoarticulare sunt însoțite și de alte tulburări trofice cutanate: hiperkeratoză, alterarea creșterii unghiilor, tumefacția părților moi, cu aspect de „fals panarițiu” (Morvan).
     Manifestările cutanate. Expresia neuropatiei diabetice la nivelul pielii este reprezentată de tulburările trofice. La apariția acestora contribuie însă și leziunile de microangiopatie de la nivelul vaselor mici, superficiale. Scăderea activității glandelor sebacee, inervate de sistemul nervos simpatic, face ca tegumentele să devină subțiri, uscate și pergamentoase, lucioase. Structurile de colagen alterate determină apariția unor plăgi trenante, vindecate lent prin cicatrici albicioase. Necrobioza lipoidică diabetică (fig. 8) constă în leziuni de dimensiuni variabile (mm până la cm), cu contur neregulat, cu margini ușor ridicate; zona centrală este eritematoasă, zona periferică poate fi violacee sau brună. Apar de elecție pretibial sau juxtamaleolar și se pot ulcera spontan sau în urma unor traumatisme minime. Sindromul edematos poate fi discret, dar uneori poate îmbrăca aspectul de scleredem. Temperatura cutanată scade, apar distrofii ale unghiilor, teleangiectazii periunghiale și lipsa pilozității. Apar, de asemenea, tulburări de sudorație, inițial hiperhidroză prin iritarea simpaticului, apoi anhidroză prin apariția leziunilor degenerative simpatice și atrofia glandelor sudoripare prin denervare simpatică.
     Cea mai severă leziune trofică este sindromul de „mal perforant” plantar, care se localizează cu predilecție la nivelul feței plantare a halucelui, calcaneului sau în jumătatea anterioară a piciorului, în dreptul capetelor metatarsienelor. Leziunea inițială este reprezentată de apariția de vezicule care se sparg și rezultă o zonă de necroză a straturilor superficiale, nedureroasă. Ulcerația este delimitată de o zonă hiperkeratozică inelară, violacee, rezultată printr-un proces cronic de modificări care au loc la nivelul zonelor de hiperpresiune. Necroza progresează în profunzime, se extinde, își delimitează net marginile și devine indoloră, cu caracter aton. Leziunea are tendință la extensie spre structurile musculoaponevrotice și osoase subiacente, realizând osteoliză, osteoartrită și osteită (fig. 9).
     În evoluție, neuropatia vegetativă afectează și membrele superioare, cu apariția leziunilor trofice în porțiunea distală. Modificările osteoarticulare și cutanate ca manifestare a neuropatiei diabetice vegetative conturează tabloul clinic caracteristic piciorului diabetic. Alte localizări ale neuropatiei vegetative (digestive, cardiovasculare, urogenitale) conturează manifestările complexe ale neuropatiei diabetice.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe