Interviu cu Ovidiu Băjenaru
Ovidiu
Băjenaru
este profesor și șef al Departamentului de neuroștiinţe clinice
la UMF „Carol Davila” București.
Conduce
Clinica de neurologie din Spitalul Universitar de Urgenţă București
și este președinte de onoare ad vitam al Societăţii de Neurologie
din România.
– Neuropatia
diabetică este o complicație sau parte din evoluția normală a
diabetului zaharat?
–
Fără discuție, o complicație și, din păcate, una frecventă.
Afectează mai ales pacienții cu diabet zaharat tip 2, care are
mecanisme aproape complet diferite de tipul 1, aproape că sunt două
boli diferite. Din nefericire, aceste complicații legate de sistemul
nervos sunt foarte multă vreme asimptomatice. Din acest motiv, dacă
medicul și pacientul nu sunt preveniți că aceste complicații ar
putea să apară, multă vreme nu dau atenție unor simptome minore
sau însăși ideii că ar putea să aibă o astfel de complicație
la un moment dat. Iar atunci când apar semnele și simptomele,
leziunile deja sunt într-un stadiu destul de avansat.
– Ce
ar trebui făcut pentru a evita apariția neuropatiei diabetice?
–
Prevenția complicațiilor începe în momentul în care este
depistat diabetul zaharat. Și asta trebuie făcut cât mai repede.
Din păcate, uneori se face întâmplător, pentru că nici diabetul
zaharat nu are o simptomatologie care să spună de la bun început
că s-a declanșat. Sigur, sunt oameni la risc înalt: cu istoric
familial de diabet, cu obezitate, cu sedentarism. Aceștia ar trebui
să își cerceteze mai frecvent valorile glicemiei, iar când
acestea par să fie chiar puțin modificate, să facă și alte
analize de laborator, care pot duce la un diagnostic precoce. Dacă
boala există, trebuie instituite toate măsurile de îngrijire
specifice acestei boli: schimbat regimul alimentar și stilul de
viață, iar, dacă este cazul, și regimul medicamentos. Dacă
aceste măsuri sunt luate cât mai precoce și sunt respectate
consecvent, atunci există o șansă ca aceste complicații să nu
apară sau să apară mult mai tardiv, decât dacă boala este
neglijată. În realitate însă, ne confruntăm cu situația
inversă. Pacienții nu au semne, nu au simptome sau acestea sunt
minore și foarte adesea minimalizează hiperglicemia. Dar această
neglijență face ca, în timp, tulburările metabolice legate de
această boală să genereze leziuni ireversibile, care dau naștere,
la un moment dat, unei forme de neuropatie diabetică clinic evidentă
și manifestă.
–
Neuropatia apare târziu în evoluția diabetului. Se întâmplă să
vedeți pacienți care vin întâi la dumneavoastră și abia apoi
află că sunt diabetici?
–
Da, există cazuri. Din păcate, cel puțin în clinica în care eu
lucrez, nu neuropatia este cea care îi aduce pe pacienți la noi, ci
accidentul vascular cerebral. Ce pot să vă spun, cu o experiență
de peste treizeci de ani în spate, este că la aproximativ 25–30%
din pacienții noștri cu un prim accident vascular cerebral, cu
această ocazie descoperim și un diabet, necunoscut până în acel
moment. Și abia de acum încolo ei vor fi tratați ca atare. În
clinicile de neurologie vedem mult mai puțini pacienți cu
neuropatie diabetică decât cu accident vascular cerebral, deși
realitatea epidemiologică este inversă. De ce se întâmplă acest
lucru? Pentru că manifestările clinice ale neuropatiei diabetice,
în imensa majoritate a cazurilor, nu sunt urgențe medicale. Și
atunci pacienții cel mai adesea sunt cunoscuți cu diabet zaharat și
sunt îngrijiți și diagnosticați în serviciile de diabetologie,
de boli metabolice și de nutriție, eventual în servicii de
endocrinologie. Colegii noștri care lucrează în aceste domenii
sunt avertizați asupra neuropatiei diabetice. Cel mult, acești
pacienți sunt trimiși către noi, neurologii, pentru evaluare, nu
pentru diagnosticul inițial.
– Clinica
de neurologie pe care o conduceți funcționează alături de alte
secții de chirurgie de urgență. Vi se cer consulturi
interdisciplinare la pacienții diabetici care urmează să fie
supuși intervențiilor?
–
Doar dacă au probleme neurologice, dar nu se întâmplă foarte des
ca pentru diabet să ni se solicite acest consult. De obicei,
consulturile neurologice în celelalte clinici sunt cerute atunci
când pacienții au semne de suferință neurologică. Mai rar atunci
când aceste semne sunt de tip neuropatie, cel mai adesea când este
vorba despre boli cerebrovasculare sau boli neurodegenerative.
– Vă
întreb pentru că manifestările neuropatiei pot duce la complicații
în timpul anesteziei și al actului chirurgical.
–
Așa este. Dar rareori suntem solicitați.
– Există
o colaborare reală cu diabetologii sau fiecare pacient e liber să
se descurce?
–
Există o colaborare, ar putea să fie și mai strânsă. Acum
depinde și de unitatea medicală în care lucrăm. De exemplu, în
acest spital, există un medic diabetolog pentru consulturi, nu o
clinică de diabetologie. Cel mai adesea, în momentul în care
depistăm un diabet zaharat, sigur el este văzut și de diabetolog
și lucrăm împreună în partea de evaluare neurologică. Oricum,
pacientul ajunge la noi pentru o problemă neurologică, fie ea
legată de neuropatie, sau nu. Chiar și atunci când boala
neurologică nu este legată direct de neuropatie, coexistența
neuropatiei diabetice poate influența în mod negativ evoluția
acelei boli. Mai ales în cazul bolilor vasculare. Îngrijirea per
global în aceste cazuri aparține neurologului, dar, evident, cu
implicarea medicului diabetolog. În cazuri mai complicate, mai ales
la pacienți cu diabet zaharat cunoscut și care au scheme mai
elaborate de tratament, apelăm și la colegii noștri din clinicile
de diabet. Colaborarea cu medicii diabetologi pot să spun că este
una dintre cele mai firești în specialitatea noastră.
–
Instituțional, există colaborări între Societatea de Neurologie
din România și Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli
Metabolice și cu mai nou înființata Societate de Neuropatie
Diabetică?
–
Aș spune că pe planul colaborării științifice între societăți,
colaborarea este chiar mai intensă decât în practica medicală
curentă. Pentru că, într-adevăr, contactele noastre sunt
constante atât în planul colaborării științifice, cât mai ales
în planul activității educaționale, în special al activității
de educație medicală continuă a medicilor. Suntem mai puțin
implicați în educația pacienților, dar aici colegii diabetologi
au programe foarte bine puse la punct. De exemplu, de ani de zile,
unii dintre noi suntem invitați în mod constant la congrese și la
alte manifestări științifice ale Societății Române de Diabet,
Nutriție și Boli Metabolice și ale Federației Române de Diabet,
Nutriție și Boli Metabolice. Eu unul, încă din primii mei ani de
activitate, deci din anii ʼ80, particip constant la manifestările
științifice ale colegilor din domeniul diabetului zaharat. Există
și o colaborare instituționalizată la nivel de societăți. La
rândul nostru, de mai bine de cinci ani, în cadrul congresului SNR,
avem în fiecare an un simpozion comun dedicat problemelor
neurologice în diabetul zaharat, în mod deosebit neuropatiei
diabetice. Iar în ceea ce privește înființarea Societății de
Neuropatie Diabetică, este tocmai o dovadă a acestei colaborări,
pentru că, la origine, președinții fondatori ai acestei societăți
au fost domnul profesor Hâncu, diabetolog, și cu mine, ca neurolog.
– Un
rol important în diagnosticul neuropatiei și în educația
pacienților îl joacă medicii de familie, care ar trebui în primul
rând să își educe pacienții cu diabet, acolo unde e cazul, și
apoi să recunoască precoce semnele apariției neuropatiei. În ce
măsură colaborați?
–
Avem o colaborare bună, dar totuși mai limitată cu medicii de
familie. Sigur, și ei sunt foarte mulți și foarte ocupați,
practic trebuie să colaboreze cu toate specialitățile medicale.
Medicina de familie este, de fapt, foarte grea, tocmai prin paleta
foarte largă a cunoștințelor pe care trebuie să le aibă medicul
de familie. Noi suntem, pe de altă parte, destul de puțini și avem
foarte multe probleme ale noastre. Chiar discutam cu câțiva dintre
colegii mei că, poate chiar începând cu congresul din anul acesta,
ar trebui să găsim o soluție de apropiere mai mare față de
medicii de familie și Societatea Națională de Medicina Familiei.
Sporadic, am fost invitați – și eu, și alți colegi – la
congresele SNMF, tocmai pentru a încerca să discutăm ce anume
poate medicul de familie să recunoască în general în boli
neurologice. Dar nu am avut o manifestare specifică neuropatiei
diabetice, ci în bolile neurologice, ne-am axat mai mult pe urgențe
neurologice.
–
În ce măsură formarea medicului neurolog implică și o pregătire
a acestuia în zona de diabet? Din câte știu, pregătirea în
specialitate nu conține niciun modul de diabet.
–
Nu, nu este modul. Ar fi și foarte greu să avem module pentru toate
afecțiunile. În neurologie ai de-a face practic cu toate
specialitățile. Pot să afirm cu tărie că nu există tip de
patologie medicală sau chirurgicală care să nu aibă, potențial,
la un moment dat, complicații neurologice. Dacă am face module
pentru toate specialitățile, n-ar mai ajunge stagiul de rezidențiat
și n-ar mai fi loc de neurologia propriu-zisă. Dar, în programa de
pregătire a medicilor rezidenți, subiectele legate de complicațiile
neurologice ale diabetului zaharat sunt incluse în mai multe
capitole, există chiar un subiect aparte în programă, care se
numește „Complicațiile diabetului zaharat”, dar nu se rezumă
lucrurile aici. În practică, inclusiv în instruirea rezidenților,
în perioada celor patru ani, cazuistica îi pune frecvent în fața
unor pacienți cu diabet zaharat și complicații neurologice și
atunci, vrând-nevrând, acest instructaj există.
– O
parte importantă a diagnosticului neuropatiei diabetice include
investigații neurofiziologice. Există suficienți specialiști în
România pentru a se ocupa de aceste investigații?
–
Din păcate, nu sunt suficienți. Și chiar cei care sunt nu cred că
au toți nivelul de pregătire care să răspundă exigențelor
actuale din acest domeniu. Mai ales că vorbim despre neuropatia
diabetică, în care screeningul electroneurofiziologic uzual rămâne
de bază, dar el nu este foarte specific. Electroneurofiziologia,
dacă e să rămânem doar la acest domeniu de importanță majoră,
are o serie de tehnici mult mai elaborate, care pot să ne apropie cu
mai multă specificitate de particularități ale neuropatiilor
diabetice și să le stratifice. Această parte de investigații
neurologice paraclinice asociată cu un examen neurologic riguros
poate să fie mult mai bine exploatată. Din păcate, noi, în
general, ca neurologi, suntem mult mai puțini decât ar fi nevoie
pentru câte probleme au pacienții neurologici din România. Cel
puțin deocamdată, în afara unor inițiative personale ale unor
oameni pasionați, nu există suficienți neurologi care să fie și
foarte bine pregătiți, și dedicați acestui domeniu.
– Care
e dimensiunea deficitului numeric în neurologie?
–
În România sunt între opt și nouă sute de medici neurologi, care
trebuie să consulte absolut de toate, de la sindroame vertiginoase
până la accidente vasculare cerebrale, trecând prin toată
patologia neurodegenerativă periferică, musculară și așa mai
departe. Într-o țară precum Cehia, care are jumătate din
populația României, sunt în jur de două mii de neurologi. Chiar
și în Bulgaria, conform datelor pe care le am de la colegii mei
de-acolo, sunt vreo mie de neurologi, deci mai mulţi decât în
România.
–
Și de ce nu încercați să corectați acest deficit?
–
Nu ține de noi. Contează și ce loc de muncă le oferi. Sistemul
trebuie să corecteze situația.
– Ar
fi nevoie de locuri în mai multe spitale?
–
Da, ar trebui schimbată toată concepția asupra organizării
neurologiei. Din păcate, la noi s-a încetățenit această
concepție, destul de păguboasă, că neurologul este un specialist
care trebuie să fie bun la toate. E adevărat că pregătirea
noastră de bază trebuie să acopere neurologia generală și un
neurolog care nu e foarte bine pregătit în neurologia generală,
oricât de bun specialist ar fi într-un anumit domeniu, la un moment
dat se va limita. Dar a rămâne în exclusivitate la neurologia
generală este o greșeală la fel de mare. Și atunci ar trebui să
fie un număr mult mai mare de neurologi, cel puțin în zona
spitalelor academice, a spitalelor universitare, poate și în unele
spitale județene, specializați pe domenii mai limitate. Să poată
să se specializeze mai în profunzime într-un domeniu, de pildă în
domeniul neuropatiei diabetice. Or, la numărul relativ mic de
neurologi pe care îl avem, față de patologia neurologică
generală, acest lucru este imposibil. Peste tot în lume,
specialitățile neurologice s-au dezvoltat prin coexistența unor
neurologi supraspecializați într-un domeniu și care se ocupă de o
boală sau de un grup de boli, alături de un număr mai mare de
neurologi generaliști, care să acopere problemele curente de
neurologie generală la nivel populațional.
– Din
perspectiva îmbătrânirii populației și a creșterii speranței
de viață, inclusiv în România, dublată de o prevenție cu totul
deficitară și de o educație pentru sănătate absentă, ne putem
aștepta ca principala patologie cu care vă confruntați să fie
alcătuită din complicații neurologice ale unor boli cronice, boli
neurodegenerative, alături de accidente vasculare cerebrale. În ce
măsură e România pregătită să facă față unor astfel de
probleme?
–
Noi încercăm, cel puțin în zona academică, să îi pregătim pe
studenții și pe rezidenții noștri să înțeleagă realitatea pe
care ați menționat-o. Pentru că și statisticile organismelor
internaționale medicale ne arată că, dacă lucrurile vor continua
așa, în contextul creșterii speranței de viață a populației,
în următorii mai puțin de 50 de ani, în special bolile
neurodegenerative intricate cu bolile vasculare vor deveni de departe
principala problemă de sănătate a populației. Dacă nu se
întâmplă ceva care să ducă la o prevenire a dezvoltării
demențelor, incidența lor va crește de cel puțin două ori, dacă
nu mai mult, în următorii mai puțin de 50 de ani. De ce mă refer
la acest aspect în contextul diabetului? Pentru că diabetul zaharat
este unul dintre factorii majori de risc atât pentru bolile
vasculare, cât și pentru bolile neurocognitive. La rândul lor, așa
cum am spus, bolile cerebrovasculare contribuie major la deteriorarea
neurocognitivă. Diabetul zaharat, alături de hipertensiunea
arterială reprezintă principalii factori de risc pentru această
categorie de boli. O să întrebați: ce are asta de-a face cu
neuropatia diabetică? Are, pentru că neuropatia diabetică, printre
altele, are o componentă vegetativă foarte importantă, care
agravează tulburările circulatorii. Pacientul cu boală vasculară
cerebrală și neuropatie diabetică vegetativă va avea o boală
cerebrovasculară mai severă. Cu toate consecințele, în ceea ce
privește mortalitatea, invaliditatea și deteriorarea cognitivă.
Diabetul zaharat este factor de risc independent pentru dezvoltarea
demențelor. Iar neuropatia diabetică, deși nu e o verigă
principală, e una importantă în lanțul patogenic care duce la
acest spectru larg de complicații.
