Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Migrena, pași în necunoscut

Viața Medicală
Dr. Alexandra MIHAI vineri, 28 octombrie 2022

Tratamentul antimigrenos vizează administrarea în faza acută, dar și ca profilaxie. Cu toate astea, întrucât patofiziologia migrenei nu este complet înțeleasă, răspunsul terapeutic e dificil de prezis, având totodată și o componentă individuală.

migrena b

De 2.000 de ani, migrena a rămas neschimbată: caracteristicile sale principale, fenomenele care o însoţesc și felul în care sunt resimţite acestea de pacient, modul de apariţie, factorii declanșatori, modul în care cineva trăiește cu această patologie.

Îmi amintesc ce anxietate și angoasă au însoţit prezentarea la camera de gardă a unui pacient cu migrenă care nu știa ce i se întâmplă, dar care bănuia ce e mai rău: de la anevrism la tumoră cerebrală. Nici faptul că era însoţit de un prieten cu experienţă în voluntariatul pe ambulanţă nu îi ușura situaţia, ba chiar îi alimenta spaima. Despre „intenţiile salvatoare” ale însoţitorului (care au necesitat mult profesionalism, tact și explicaţii medicale pentru a fi combătute) nu o să vorbesc. Cert e că, deși este una dintre cele mai frecvente afecţiuni la nivel mondial, migrena e învăluită încă în multe mituri diagnostice.

Nici letală, nici fictivă

Migrena, ale cărei denumiri populare în trecut erau „cefalee bilioasă”, „cefalee suicidară” sau „blind headache”, reprezintă o patologie cu potenţial debilitant prin afectarea calităţii vieţii și a funcţionării zilnice. De regulă, se manifestă ca durere de cap unilaterală (hemicranie), pulsatilă, acompaniată de unele simptome precum greaţă, vărsături  sau tulburări senzoriale. Se întâlnește mai frecvent la sexul feminin și în intervalul de vârstă 20-50 de ani.

Mulţi pacienţi cu migrenă, în special tineri, care experimentează un episod cu aură sau pur și simplu primul episod clasic, nu au idee de ce li se întâmplă și pot fi îngroziţi de ipoteza unui accident vascular cerebral  sau, dimpotrivă, se pot gândi că sunt în pragul unei isterii bizare. E o mare asigurare pentru acești pacienţi să înţeleagă că nu au o problemă letală, nici fictivă, ci benignă în totalitate, cu care se confruntă și alţii.

În prezent, tratamentul antimigrenos vizează administrarea în faza acută, dar există și tratament profilactic. Cu toate astea, întrucât patofiziologia afecţiunii nu e complet înţeleasă, răspunsul terapeutic e dificil de prezis, având totodată și o componentă individuală. Mai mult, deși migrena afectează calitatea vieţii individului și funcţionarea de zi cu zi, resursele terapeutice disponibile nu sunt numeroase și, în general,  se menţin aceleași de câţiva ani.

Standardele actuale de tratament includ betablocantele, medicamentele anticonvulsivante, triptanii și analgezicele, care au demonstrat o eficacitate moderată, tolerabilitate limitată, cu anumite efecte adverse: creștere în greutate, depresie, durere toracică anterioară, efecte gastrointestinale și cardiorenale.

Sistemul endocanabinoid

Implicarea sistemului endocanabinoid în fiziopatologia migrenei sugerează că există și un potențial terapeutic în ce privește această cale. Sistemul endocanabinoid este un sistem de semnalizare prezent în aproape orice tip de celulă și are rol în ameliorarea inflamației și a neurodegenerării. Acesta reglează semnalele dureroase prin inhibarea eliberării neurotransmițătorilor care controlează aferențele nociceptive. Este compus din liganzi endogeni fosfolipidici, receptori canabinoizi (CB) cuplați cu proteina G, tipurile 1 și 2 – ca ținte moleculare –, din proteine transportoare și enzime catalizatoare.

Receptorii CB1 sunt exprimați abundent la nivel cerebral, iar CB2 în țesuturile periferice. CB1 pot forma complexe la nivelul microgliilor, care sunt activate de unda de depolarizare și contribuie astfel în producerea și patogeneza migrenei cu aură. Acest aspect este susținut și de faptul că variantele genetice ale CB1 cresc riscul de a avea migrenă cu aură. În această ordine de idei, receptorii CB1 reprezintă o strategie terapeutică din ce în ce mai promițătoare.

Cele mai cunoscute molecule ale sistemului endocanabinoid sunt anandamina și 2-arahidonoglicerol (2-AG), care în mod tipic acționează asupra percepției dureroase, amplificând-o sau atenuând-o. Acestea sunt sintetizate la cerere și nu sunt stocate. După legarea de receptorii CB1, are loc degradarea enzimatică și îndepărtarea lor. Tulburările în funcționarea liganzilor au fost legate de dereglările stării mentale, inclusiv de migrenă, sugerând o legătură între nivelul scăzut al endocanabinoizilor și durere. Într-adevăr, la pacienții cu migrenă au fost identificate căi catabolice aberante, iar femeile au niveluri scăzute de anandamină și 2-AG, ceea ce corespunde cu incidența de gen raportată.

Doze mici + AINS

Cefaleea este unul dintre efectele secundare asociate tratamentului cu canabinoizi și poate apărea la întreruperea medicației. S-a observat că utilizarea excesivă a canabinoizilor pe modele animale induce sensibilizare latentă, fapt care crește reactivitatea la stres. Acest lucru denotă că există un risc crescut de a dezvolta cefalee secundară, prin abuz de medicamente, în cazul persoanelor predispuse.

Strategii utile pentru introducerea în siguranță a canabinoizilor în managementul migrenei cuprind administrarea unei doze mici, selective sau utilizarea unor liganzi alternativi și/sau vizarea unor căi alternative implicate în sensibilitatea dureroasă, care pot evita efectul psihotrop al endocanabinoizilor asupra receptorilor.

Administrarea unor doze mici de canabinoizi în combinație cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) poate determina analgezie fără pericolul efectelor adverse asociate cu doze mai mari ale celor două medicamente amintite anterior. Fitocanabinoidul canabidiol (CBD), spre deosebire de tetrahidrocanabidiol (THC), acționează în plus și pe receptori precum TRPV1, pentru a reduce inflamația și durerea neuropată, și nici nu pune problema intoxicației sau efectelor psihoactive.

Pentru pacienții cu peste șase episoade lunare de migrenă, vești bune aduce un studiu dublu-orb în curs de desfășurare, aflat în faza doi de cercetare. Studiul înglobează 690 pacienți din SUA, Canada și Australia și își propune să descopere dacă ABP-450 (prabotulinumtoxin A) este un medicament eficace, cu un profil bun de siguranță, în prevenția migrenei. ABP-450 acționează într-o manieră similară Botox, un medicament deja aprobat și utilizat inclusiv în neurologie.

CGRP

Durerea din migrenă se asociază cu un prag mai scăzut al nocicepției, ca factori declanșatori fiind frecvent incriminați factorii de mediu, cei cu rol proinflamator sau triggerii endocrini.

Supraactivarea sistemului trigeminovascular, una dintre teoriile cu privire la patologia migrenei, determină persistența proceselor de semnalizare nociceptivă, cu crearea unei bucle de feedback pozitiv, eliberare continuă de neuropeptide la nivelul neuronilor senzoriali și creșterea numărului impulsurilor nervoase ce ajung la nucleul trigeminal.

CGRP, acronimul pentru peptida legată de gena calcitoninei, este implicat în numeroase procese la nivelul organismului, inclusiv cele inflamatorii. Atunci când este eliberat la nivelul creierului, acționează asupra nervului trigemen, nerv cranian care deține un rol important în sensibilitatea algică, tactilă și termică. CGRP este, de asemenea, în centrul inflamației și durerii din timpul migrenei, agravând durata și intensitatea acesteia. Datele sunt susținute și de observația că pacienții cu migrenă au un nivel sanguin al CGRP mult mai ridicat.

Există două clase de medicamente care blochează eliberarea de CGRP: antagoniștii receptorilor CGRP și anticorpii monoclonali. Din ultima categorie cunoaștem cinci astfel de medicamente: Atogepant, Erenumab, Eptinezumab, Fremanezumab și Galcanezumab. Inhibitorii CGRP s-au dovedit mai eficienți față de tratamentul clasic, unde efectul se poate instala în trei luni, putând da rezultate încă din prima lună de tratament.

În plus, la pacienții care au ținut un jurnal al durerilor de cap s-a observat că reduc numărul de zile cu durere atât la pacienții cronici, cât și la cei cu migrenă episodică. Deși au un profil bun de siguranță, oamenii de știință atrag atenția că rămân o categorie nouă de tratament și că nu există multe date analizate pe termen lung, așa că e important să se păstreze legătura cu doctorul curant.

Pacienții cu migrenă, fie că e vorba de cei la debut, fie că se confruntă cu această patologie de mult timp, se întreabă deseori dacă medicația va funcționa, ce fac greșit sau cum pot controla episoadele și dacă întreaga lor viață va fi guvernată de episoade de durere. E nevoie ca cercetările să continue în direcția acestei patologii, care, deși nu presupune o dizabilitate permanentă, alterează funcțiile organismului în momentele premergătoare unui episod sau în timpul acestuia.

 

Etichete: migrena tratament migrena simptome migrena

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 199 de lei
  • Digital – 149 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC