Simona Botezatu este medic
rezident cardiologie la Institutul de Urgență pentru Boli
Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu”
Carmen Beladan este medic
primar cardiologie la Institutul de Urgență pentru Boli
Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” și asistent
universitar la UMF „Carol Davila” București
Carmen
Ginghină
este profesor de cardiologie la UMF „Carol Davila” București și
conduce Clinica de Cardiologie din Institutul de Urgență pentru
Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu”
Unul dintre
factorii de risc cardiovascular modificabili frecvent întâlniți
în populația
generală este dislipidemia. Alimentația
dezechilibrată, sedentarismul, modificările metabolice asociate cu
înaintarea în vârstă conduc la perturbări ale metabolismului
lipidic și
la apariția
aterosclerozei. Nu este însă de neglijat factorul genetic, implicat
uneori în apariția
sindromului dislipidemic, care poate conduce la forme severe de
dislipidemie cu consecințe
majore de la vârste tinere.
Prezentarea
cazului
Prezentăm în
continuare cazul unui pacient în vârstă de 32 de ani, cu
hipercolesterolemie (cu valori ale colesterolului total de peste400
mg/dl și ale LDL-colesterolului peste 330 mg/dl în antecedente),
fost fumător (sevrat de opt luni), care a suferit un infarct
miocardic inferior fără supradenivelare de segment ST cu opt luni
înaintea prezentării în clinica noastră. La coronarografia
efectuată postinfarct s-au decelat stenoze critice la nivelul
arterei coronare drepte (ACD), stenoză 80% de trunchi comun (TC),
stenoză 80–90% pe artera descendentă anterioară (ADA), stenoză
50–60% Mg 1, stenoză 90% pe artera circumflexă (ACX) în
segmentul distal. Fiind simptomatic prin angor precoce postinfarct,
pacientul a optat informat pentru revascularizarea intervențională;
astfel, s-a efectuat angioplastia leziunilor de la nivelul
trunchiului comun, arterei coronare drepte și arterei descendente
anterioare, cu stenturi farmacologic active, cu rezultat final bun.
Postrevascularizare, evoluția pacientului a fost bună, fără
angină, cu toleranță bună la efort, la internarea actuală
prezentându-se pentru control angiografic la opt luni
postangioplastie cu stent la nivelul trunchiului comun.
Fig. 1 – ECG: RS, 65/min, ax QRS la 60 de grade, undă Q și undă T negativă în DIII
Din antecedentele heredocolaterale
reținem istoricul mamei de hipercolesterolemie severă și infarct
miocardic la vârsta de 50 de ani. Menționăm că pacientul nu are
frați, surori sau copii.
La momentul internării, pacientul se
afla sub tratament cu aspirină 75 mg/zi, clopidogrel 75 mg/zi,
atorvastatină 40 mg/zi. A primit tratament postinfarct cu 80 mg de
atorvastatină zilnic, însă creșterea valorilor transaminazelor
serice de peste trei ori limita superioară a normalului a impus
reducerea dozei la 40 mg/zi. Bradicardia sinusală și hipotensiunea
arterială simptomatică nu au permis inițierea tratamentului cu
betablocant și inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei
imediat postinfarct.
Examenul
obiectiv la internare evidențiază un pacient cu stare generală
bună, normoponderal, stetacustic pulmonar normal, normotensiv (TA
115/60 mm Hg), cu zgomote cardiace ritmice, AV 64/min, fără sufluri
cardiace, cu artere periferice pulsatile, fără sufluri vasculare,
abdomen suplu, nedureros spontan sau la palpare, loje renale
nedureroase la percuție, clinic eutiroidian, neurologic în limite
normale.
Fig. 2 – Ecocardiografie transtoracică. Secțiune parasternală ax scurt la nivelul mușchilor papilari – 2D (stânga) și mod M (dreapta) care obiectivează dimensiuni cavitare și grosimi parietale normale VS (diametrul diastolic VS 42 mm, diametrul sistolic VS 22 mm, sept interventricular 10 mm, perete posterior 9 mm)
Electrocardiograma de la internare
înregistrează ritm sinusal, AV 65/min, ax QRS la 60 de grade, undă
Q și undă T negativă în DIII.
Biologic, se
remarcă o valoare a colesterolului total de 281 mg/dl, cu
LDL-colesterol 221 mg/dl, HDL-colesterol 32 mg/dl, cu trigliceride în
limite normale (138 mg/dl) și o valoare a TGP ușor crescută (62
u/l), cu TGO 25 u/l. Celelalte analize uzuale, hormonii tiroidieni,
sumarul și sedimentul urinar sunt în limite normale.
Ecocardiografia transtoracică
evidențiază ventricul stâng cu dimensiuni cavitare normale, cu
funcție sistolică globală și segmentară păstrată, dilatare
ușoară de atriu stâng, regurgitare mitrală ușoară, regurgitare
aortică ușoară, cavități drepte normale, fără semne
ecocardiografice de hipertensiune pulmonară.
Se efectuează controlul
coronarografic, care evidențiază permeabilitatea stenturilor de la
nivelul TC, ADA și ACD, stenoză 90% ACX distal, stenoză 60% Mg 1.
Prezența
sindromului coronarian acut la vârstă tânără, valorile mari ale
colesterolului seric și antecedentele heredocolaterale de boală
cardiovasculară și dislipidemie severă sunt intens sugestive
pentru diagnosticul de hipercolesterolemie familială forma
heterozigotă în cazul pacientului prezentat. Pentru confirmarea
diagnosticului s-a calculat scorul recomandat de Ghidul Societății
europene de cardiologie pentru managementul dislipidemiilor(tabelul)
care a dus la însumarea a 11 puncte. Conform documentului european,
un scor mai mare de opt puncte indică diagnosticul clinic cert de
hipercolesterolemie familială (1).
În condițiile unui control slab al
valorilor colesterolului, fără atingerea valorii țintă
(LDL-colesterol sub 70 mg/dl sau măcar scăderea cu peste 50% față
de valoarea inițială) sub tratamentul actual și ținând cont de
intoleranța la doza maximă de statină manifestată anterior, se
decide asocierea atorvastatinei 40 mg/zi cu ezetimib 10 mg/zi (1, 2).
Pacientul se externează cu stare
generală bună, cu recomandarea de repetare a analizelor de profil
lipidic, a transaminzelor serice și de reevaluare cardiologică după
trei luni.
Discuții
Hipercolesterolemia familială (HF)
este o boală genetică cu transmitere autozomal dominantă care
determină un nivel seric foarte crescut al LDL-colesterolului. În
majoritatea cazurilor este implicată o mutație a genei receptorului
pentru LDL, a genei apolipoproteinei B – ligandul receptorului de
LDL sau a genei protein-convertazei subtilisină-kexină tip 9
(PCSK9). În 10–40% din cazurile care îndeplinesc criteriile
clinice nu se identifică însă mutația determinantă – fiind
vorba fie de o genă mai puțin studiată, fie de o afectare
poligenică (3). Forma heterozigotă (mai frecventă) se asociază cu
risc crescut de afectare cardiovasculară prematură, însă mai
frecvent după vârsta de 20 de ani, spre deosebire de forma
homozigotă, la care afectarea cardiovasculară devine manifestă
încă din copilărie sau adolescență (4).
Hipercolesterolemia familială
trebuie suspectată la orice pacient cu eveniment cardiovascular
prematur (sub vârsta de 50 de ani la bărbați, sub 60 de ani la
femei), cu valori ale LDL-colesterolului mult crescute la determinări
repetate, cu semne fizice de hipercolesterolemie (xantoame,
xantelasme, arc cornean) și cu istoric familial de boală
cardiovasculară la vârstă tânără. Trebuie excluse cauze
secundare de hipercolesterolemie ca hipotiroidismul, sindromul
nefrotic, diabetul zaharat, utilizarea de medicamente ca diuretice
sau corticosteroizi, consumul de alcool sau sedentarismul (1, 5).
Diagnosticul
clinic de HF se pune pe baza criteriilor de diagnostic elaborate de
Dutch Lipid Clinic Network, conform recomandărilor Ghidului
Societății europene de cardiologie pentru managementul
dislipidemiilor (tabelul)
(1). Acest scor nu este validat pentru populația pediatrică, la
care se aplică criteriile de diagnostic Simon Broome (4).
În cazul diagnosticului clinic cert
sau probabil de HF, se recomandă screeningul familial în cascadă
folosind o strategie combinată fenotipică și genotipică (dacă
este disponibilă și accesibilă). Dacă diagnosticul genetic nu
este posibil, se poate recurge doar la strategia fenotipică. În
cazul identificării mutației genetice responsabile la unul dintre
membrii afectați, se va demara un screening în cascadă căutând o
singură mutație, cu diminuarea consecutivă a costurilor. În cazul
copiilor care au un părinte cu hipercolesterolemie familială și o
mutație cunoscută, se recomandă testarea genetică indiferent de
nivelul LDL-colesterolului (3, 4).
În general, membrii familiei care
sunt purtători ai genei mutante au un nivel al LDL-colesterolului de
două ori mai mare decât limita superioară a normalului. Sunt însă
și situații în care aceștia au un nivel seric al
LDL-colesterolului sub limita precizată de criteriile de diagnostic,
probabil datorită prezenței unor gene protectoare sau a unui regim
de viață care scade impactul mutației. Având în vedere riscul
crescut, și aceștia trebuie să primească tratament hipolipemiant
pentru atingerea țintelor recomandate (3).
Fig. 3 – Coronarografie, incidență OAD caudal. Se observă artera coronara stângă cu stenturi la nivelul trunchiului comun (săgeata neagră) și arterei descendente anterioare (săgeata albă) permeabile
Managementul HF
se adresează controlului factorilor de risc cardiovascular prin
dietă săracă în grăsimi saturate și trans-nesaturate, evitarea
sedentarismului, descurajarea tabagismului și scăderea nivelului de
LDL-colesterol prin tratament medicamentos. În cazul copiilor cu HF,
se recomandă inițierea terapiei hipolipemiante de la vârsta de
8–10 ani, când diagnosticul este susținut de dovada genetică sau
de argumente clinice puternice, inclusiv LDL-colesterol peste 135
mg/dl. În cazul adulților, se indică tratament medicamentos de la
momentul diagnosticului (3).
La copiii cu vârsta între 8 și 10
ani, ținta terapeutică este scăderea nivelului seric al
LDL-colesterolului cu 50%, iar la copiii cu vârsta peste 10 ani –
atingerea unei valori sub 135 mg/dl (4). La adulți, Ghidul european
pentru managementul dislipidemiilor recomandă scăderea
LDL-colesterolului sub 100 mg/dl în cazul pacienților cu risc înalt
și sub 70 mg/dl în cazul celor care asociază boală
cardiovasculară sau care prezintă risc foarte înalt, iar dacă
țintele nu pot fi atinse, scopul este scăderea maximală cu
tratament hipolipemiant combinat în doze tolerate – indicație de
clasă IIa, nivel de evidență C (1).
Fig. 4 – Coronarografie, incidență OAS. Se vizualizează stenturi permeabile la nivelul arterei coronare drepte: segment II (săgeata neagră) și segment III (săgeata albă)
Tratamentul recomandat presupune
utilizarea statinei în doză mare și, în funcție de necesități,
asocierea cu inhibitori ai absorbției de colesterol și/sau
chelatori de acizi biliari – indicație de clasă I, nivel de
evidență C (1).
În 2015, au
fost aprobate de FDA și de EMA două noi medicamente pentru
tratamentul dislipidemiilor – alirocumab și evolocumab, inhibitori
de PCSK9. Conform Consensului Colegiului american al cardiologilor
privind rolul terapiilor nonstatinice pentru scăderea
LDL-colesterolului în managementul riscului bolii cardiovasculare
aterosclerotice, inhibitorii de PCSK9 sunt recomandați pentru
atingerea țintelor terapeutice pacienților cu hipercolesterolemie
familială heterozigotă în asociere cu doza maximă tolerată de
statină și regim igieno-dietetic, precum și pacienților cu boală
cardiovasculară aterosclerotică care necesită scăderea
suplimentară a LDL-colesterolului (6). Este nevoie de studii
suplimentare pentru aprecierea oportunității utilizării acestei
clase terapeutice și la alte categorii de pacienți.
În
concluzie,
ne aflăm în fața unui pacient cu hipercolesterolemie familială,
cu boală cardiovasculară manifestă clinic, cu valori ale
colesterolului greu controlabile. Este unul din cazurile în care
screeningul familial ar fi avut un rol important (după
diagnosticarea mamei) în prevenția bolii aterosclerotice și care
ne arată că arsenalul terapeutic în dislipidemii este încă
insuficient.
Criterii de diagnostic pentru diagnosticul clinic al
hipercolesterolemiei familiale – forma heterozigotă
Criteriu
Scor
Istoric
familial
Rudă
de gradul I cu boală coronariană prematură și/sau
rudă de gradul I cu LDLc > percentila 95
1
Rudă
de gradul I cu xantom tendinos și/sau
copil<18 ani cu LDLc > percentila 95
1. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818
2. National Institute for Health and Care Excellence. Familial hypercholesterolaemia: identification and management. nice.org.uk/guidance/cg71 (2008)
3. Nordestgaard BG et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013 Dec;34(45):3478-90a
4. Wiegman A et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J. 2015 Sep 21;36(36):2425-37
5. Turgeon RD et al. Familial hypercholesterolemia: Review of diagnosis, screening, and treatment. Can Fam Physician. 2016 Jan;62(1):32-7
6. Lloyd-Jones DM et al. 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2016 Jul 5;68(1):92-125
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Simona Botezatu este medic
rezident cardiologie la Institutul de Urgență pentru Boli
Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu”
Carmen Beladan este medic
primar cardiologie la Institutul de Urgență pentru Boli
Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” și asistent
universitar la UMF „Carol Davila” București
Carmen
Ginghină
este profesor de cardiologie la UMF „Carol Davila” București și
conduce Clinica de Cardiologie din Institutul de Urgență pentru
Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu”
