Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Managementul hipercolesterolemiei la un tânăr cu antecedente de infarct miocardic

Viața Medicală
Dr. Simona BOTEZATU luni, 31 octombrie 2016
Viața Medicală
Dr. Carmen BELADAN luni, 31 octombrie 2016
Viața Medicală
Prof. dr. Carmen GINGHINĂ luni, 31 octombrie 2016

Simona Botezatu este medic rezident cardiologie la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu”

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
Carmen Beladan este medic primar cardiologie la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” și asistent universitar la UMF „Carol Davila” București

 

 
 
 
 
 

Carmen Ginghină este profesor de cardiologie la UMF „Carol Davila” București și conduce Clinica de Cardiologie din Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu”

 

 
 
 
 
 
 
 

    Unul dintre factorii de risc cardiovascular modificabili frecvent întâlniți în populația generală este dislipidemia. Alimentația dezechilibrată, sedentarismul, modificările metabolice asociate cu înaintarea în vârstă conduc la perturbări ale metabolismului lipidic și la apariția aterosclerozei. Nu este însă de neglijat factorul genetic, implicat uneori în apariția sindromului dislipidemic, care poate conduce la forme severe de dislipidemie cu consecințe majore de la vârste tinere.

 

Prezentarea cazului

 

    Prezentăm în continuare cazul unui pacient în vârstă de 32 de ani, cu hipercolesterolemie (cu valori ale colesterolului total de peste400 mg/dl și ale LDL-colesterolului peste 330 mg/dl în antecedente), fost fumător (sevrat de opt luni), care a suferit un infarct miocardic inferior fără supradenivelare de segment ST cu opt luni înaintea prezentării în clinica noastră. La coronarografia efectuată postinfarct s-au decelat stenoze critice la nivelul arterei coronare drepte (ACD), stenoză 80% de trunchi comun (TC), stenoză 80–90% pe artera descendentă anterioară (ADA), stenoză 50–60% Mg 1, stenoză 90% pe artera circumflexă (ACX) în segmentul distal. Fiind simptomatic prin angor precoce postinfarct, pacientul a optat informat pentru revascularizarea intervențională; astfel, s-a efectuat angioplastia leziunilor de la nivelul trunchiului comun, arterei coronare drepte și arterei descendente anterioare, cu stenturi farmacologic active, cu rezultat final bun. Postrevascularizare, evoluția pacientului a fost bună, fără angină, cu toleranță bună la efort, la internarea actuală prezentându-se pentru control angiografic la opt luni postangioplastie cu stent la nivelul trunchiului comun.
Fig. 1 – ECG: RS, 65/min, ax QRS la 60 de grade, undă Q și undă T negativă în DIII
 
    Din antecedentele heredocolaterale reținem istoricul mamei de hipercolesterolemie severă și infarct miocardic la vârsta de 50 de ani. Menționăm că pacientul nu are frați, surori sau copii.
    La momentul internării, pacientul se afla sub tratament cu aspirină 75 mg/zi, clopidogrel 75 mg/zi, atorvastatină 40 mg/zi. A primit tratament postinfarct cu 80 mg de atorvastatină zilnic, însă creșterea valorilor transaminazelor serice de peste trei ori limita superioară a normalului a impus reducerea dozei la 40 mg/zi. Bradicardia sinusală și hipotensiunea arterială simptomatică nu au permis inițierea tratamentului cu betablocant și inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei imediat postinfarct.
    Examenul obiectiv la internare evidențiază un pacient cu stare generală bună, normoponderal, stetacustic pulmonar normal, normotensiv (TA 115/60 mm Hg), cu zgomote cardiace ritmice, AV 64/min, fără sufluri cardiace, cu artere periferice pulsatile, fără sufluri vasculare, abdomen suplu, nedureros spontan sau la palpare, loje renale nedureroase la percuție, clinic eutiroidian, neurologic în limite normale.
Fig. 2 – Ecocardiografie transtoracică. Secțiune parasternală ax scurt la nivelul mușchilor papilari – 2D (stânga) și mod M (dreapta) care obiectivează dimensiuni cavitare și grosimi parietale normale VS (diametrul diastolic VS 42 mm, diametrul sistolic VS 22 mm, sept interventricular 10 mm, perete posterior 9 mm)
 
    Electrocardiograma de la internare înregistrează ritm sinusal, AV 65/min, ax QRS la 60 de grade, undă Q și undă T negativă în DIII.
    Biologic, se remarcă o valoare a colesterolului total de 281 mg/dl, cu LDL-colesterol 221 mg/dl, HDL-colesterol 32 mg/dl, cu trigliceride în limite normale (138 mg/dl) și o valoare a TGP ușor crescută (62 u/l), cu TGO 25 u/l. Celelalte analize uzuale, hormonii tiroidieni, sumarul și sedimentul urinar sunt în limite normale.
    Ecocardiografia transtoracică evidențiază ventricul stâng cu dimensiuni cavitare normale, cu funcție sistolică globală și segmentară păstrată, dilatare ușoară de atriu stâng, regurgitare mitrală ușoară, regurgitare aortică ușoară, cavități drepte normale, fără semne ecocardiografice de hipertensiune pulmonară.
   Se efectuează controlul coronarografic, care evidențiază permeabilitatea stenturilor de la nivelul TC, ADA și ACD, stenoză 90% ACX distal, stenoză 60% Mg 1.
   Prezența sindromului coronarian acut la vârstă tânără, valorile mari ale colesterolului seric și antecedentele heredocolaterale de boală cardiovasculară și dislipidemie severă sunt intens sugestive pentru diagnosticul de hipercolesterolemie familială forma heterozigotă în cazul pacientului prezentat. Pentru confirmarea diagnosticului s-a calculat scorul recomandat de Ghidul Societății europene de cardiologie pentru managementul disli­pidemiilor(tabelul) care a dus la însumarea a 11 puncte. Conform documentului european, un scor mai mare de opt puncte indică diagnosticul clinic cert de hipercolesterolemie familială (1).
   În condițiile unui control slab al valorilor colesterolului, fără atingerea valorii țintă (LDL-colesterol sub 70 mg/dl sau măcar scăderea cu peste 50% față de valoarea inițială) sub tratamentul actual și ținând cont de intoleranța la doza maximă de statină manifestată anterior, se decide asocierea atorvastatinei 40 mg/zi cu ezetimib 10 mg/zi (1, 2).
   Pacientul se externează cu stare generală bună, cu recomandarea de repetare a analizelor de profil lipidic, a transaminzelor serice și de reevaluare cardiologică după trei luni.

 

Discuții

 

    Hipercolesterolemia familială (HF) este o boală genetică cu transmitere autozomal dominantă care determină un nivel seric foarte crescut al LDL-colesterolului. În majoritatea cazurilor este implicată o mutație a genei receptorului pentru LDL, a genei apolipoproteinei B – ligandul receptorului de LDL sau a genei protein-convertazei subtilisină-kexină tip 9 (PCSK9). În 10–40% din cazurile care îndeplinesc criteriile clinice nu se identifică însă mutația determinantă – fiind vorba fie de o genă mai puțin studiată, fie de o afectare poligenică (3). Forma heterozigotă (mai frecventă) se asociază cu risc crescut de afectare cardiovasculară prematură, însă mai frecvent după vârsta de 20 de ani, spre deosebire de forma homozigotă, la care afectarea cardiovasculară devine manifestă încă din copilărie sau adolescență (4).
   Hipercolesterolemia familială trebuie suspectată la orice pacient cu eveniment cardiovascular prematur (sub vârsta de 50 de ani la bărbați, sub 60 de ani la femei), cu valori ale LDL-colesterolului mult crescute la determinări repetate, cu semne fizice de hipercolesterolemie (xantoame, xantelasme, arc cornean) și cu istoric familial de boală cardiovasculară la vârstă tânără. Trebuie excluse cauze secundare de hipercolesterolemie ca hipotiroidismul, sindromul nefrotic, diabetul zaharat, utilizarea de medicamente ca diuretice sau corticosteroizi, consumul de alcool sau sedentarismul (1, 5).
   Diagnosticul clinic de HF se pune pe baza criteriilor de diagnostic elaborate de Dutch Lipid Clinic Network, conform recomandărilor Ghidului Societății europene de cardiologie pentru managementul dislipidemiilor (tabelul) (1). Acest scor nu este validat pentru populația pediatrică, la care se aplică criteriile de diagnostic Simon Broome (4).
   În cazul diagnosticului clinic cert sau probabil de HF, se recomandă screeningul familial în cascadă folosind o strategie combinată fenotipică și genotipică (dacă este disponibilă și accesibilă). Dacă diagnosticul genetic nu este posibil, se poate recurge doar la strategia fenotipică. În cazul identificării mutației genetice responsabile la unul dintre membrii afectați, se va demara un screening în cascadă căutând o singură mutație, cu diminuarea consecutivă a costurilor. În cazul copiilor care au un părinte cu hipercolesterolemie familială și o mutație cunoscută, se recomandă testarea genetică indiferent de nivelul LDL-colesterolului (3, 4).
   În general, membrii familiei care sunt purtători ai genei mutante au un nivel al LDL-colesterolului de două ori mai mare decât limita superioară a normalului. Sunt însă și situații în care aceștia au un nivel seric al LDL-colesterolului sub limita precizată de criteriile de diagnostic, probabil datorită prezenței unor gene protectoare sau a unui regim de viață care scade impactul mutației. Având în vedere riscul crescut, și aceștia trebuie să primească tratament hipolipemiant pentru atingerea țintelor recomandate (3).
Fig. 3 – Coronarografie, incidență OAD caudal. Se observă artera coronara stângă cu stenturi la nivelul trunchiului comun (săgeata neagră) și arterei descendente anterioare (săgeata albă) permeabile
 
   Managementul HF se adresează controlului factorilor de risc cardiovascular prin dietă săracă în grăsimi saturate și trans-nesaturate, evitarea sedentarismului, descurajarea tabagismului și scăderea nivelului de LDL-colesterol prin tratament medicamentos. În cazul copiilor cu HF, se recomandă inițierea terapiei hipolipemiante de la vârsta de 8–10 ani, când diagnosticul este susținut de dovada genetică sau de argumente clinice puternice, inclusiv LDL-colesterol peste 135 mg/dl. În cazul adulților, se indică tratament medicamentos de la momentul diagnosticului (3).
   La copiii cu vârsta între 8 și 10 ani, ținta terapeutică este scăderea nivelului seric al LDL-colesterolului cu 50%, iar la copiii cu vârsta peste 10 ani – atingerea unei valori sub 135 mg/dl (4). La adulți, Ghidul european pentru managementul dislipidemiilor recomandă scăderea LDL-colesterolului sub 100 mg/dl în cazul pacienților cu risc înalt și sub 70 mg/dl în cazul celor care asociază boală cardiovasculară sau care prezintă risc foarte înalt, iar dacă țintele nu pot fi atinse, scopul este scăderea maximală cu tratament hipolipemiant combinat în doze tolerate – indicație de clasă IIa, nivel de evidență C (1).
Fig. 4 – Coronarografie, incidență OAS. Se vizualizează stenturi permeabile la nivelul arterei coronare drepte: segment II (săgeata neagră) și segment III (săgeata albă)
 
   Tratamentul recomandat presupune utilizarea statinei în doză mare și, în funcție de necesități, asocierea cu inhibitori ai absorbției de colesterol și/sau chelatori de acizi biliari – indicație de clasă I, nivel de evidență C (1).
   În 2015, au fost aprobate de FDA și de EMA două noi medicamente pentru tratamentul dislipidemiilor – alirocumab și evolocumab, inhibitori de PCSK9. Conform Consensului Colegiului american al cardiologilor privind rolul terapiilor nonstatinice pentru scăderea LDL-colesterolului în managementul riscului bolii cardiovasculare aterosclerotice, inhibitorii de PCSK9 sunt recomandați pentru atingerea țintelor terapeutice pacienților cu hipercolesterolemie familială heterozigotă în asociere cu doza maximă tolerată de statină și regim igieno-dietetic, precum și pacienților cu boală cardiovasculară aterosclerotică care necesită scăderea suplimentară a LDL-colesterolului (6). Este nevoie de studii suplimentare pentru aprecierea oportunității utilizării acestei clase terapeutice și la alte categorii de pacienți.
   În concluzie, ne aflăm în fața unui pacient cu hipercolesterolemie familială, cu boală cardiovasculară manifestă clinic, cu valori ale colesterolului greu controlabile. Este unul din cazurile în care screeningul familial ar fi avut un rol important (după diagnosticarea mamei) în prevenția bolii aterosclerotice și care ne arată că arsenalul terapeutic în dislipidemii este încă insuficient.

 

Criterii de diagnostic pentru diagnosticul clinic al hipercolesterolemiei familiale – forma heterozigotă

 

Criteriu

Scor

Istoric familial

Rudă de gradul I cu boală coronariană prematură și/sau rudă de gradul I cu LDLc > percentila 95

1

Rudă de gradul I cu xantom tendinos și/sau copil<18 ani cu LDLc > percentila 95

2

Antecedente personale

Boală coronariană prematură

2

Boală cerebrovasculară/ boală arterială periferică prematură

1

Examen clinic

Xantom tendinos

6

Arc cornean < 45 ani

4

LDL-colesterol

> 8,5 mmol/l (> 330 mg/dl)

8

6,5–8,4 mmol/l (250–329 mg/dl)

5

5,0–6,4 mmol/l (190–249 mg/dl)

3

4,0–4,9 mmol/l (155–189 mg/dl)

1

HF certă > 8 puncte; HF probabilă 6–8 puncte;
HF posibilă 3–5 puncte; Fără HF < 3 puncte
(adaptare după Ghidul ESC/EAS)

 

 


Bibliografie

1. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818

2. National Institute for Health and Care Excellence. Familial hypercholesterolaemia: identification and management. nice.org.uk/guidance/cg71 (2008)

3. Nordestgaard BG et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013 Dec;34(45):3478-90a

4. Wiegman A et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J. 2015 Sep 21;36(36):2425-37

5. Turgeon RD et al. Familial hypercholesterolemia: Review of diagnosis, screening, and treatment. Can Fam Physician. 2016 Jan;62(1):32-7

6. Lloyd-Jones DM et al. 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2016 Jul 5;68(1):92-125

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC