Dosar

Managementul dislipidemiei în practica medicului de familie

de Dr. Daciana TOMA - nov. 28 2016

Daciana Toma este medic primar medicină de familie și coordonatoarea grupului de diabet, boli de nutriție și metabolism al Societății Naționale de Medicina Familiei

În prezent, patologia cardiovasculară (BCV) – în principal boala coronariană, accidentul vascular cerebral ischemic și boala arterială periferică – reprezintă principala cauză de morbiditate și mortalitate în Europa. Se estimează că până în 2020 va deveni principala cauză de mortalitate și morbiditate la nivel mondial.

Factorii de risc pentru patologia cardiovasculară sunt multipli, unii fiind nemodificabili (vârsta, sexul, antecedentele heredocolaterale), alții fiind modificabili (HTA, dislipidemia, DZ tip 2, obezitatea, fumatul, sedentarismul etc.).

Noile ghiduri de management al dislipidemiei nu se mai referă la atingerea anumitor valori țintă ale profilului lipidic universal valabile, ci la atingerea unor valori individualizate în funcție de riscul cardiovascular al fiecărui pacient în parte. În funcție de riscul calculat, se va stabili planul de management al pacientului respectiv: valori țintă, scheme de tratament, planul de monitorizare.

Riscul cardiovascular se referă la probabilitatea ca un pacient să dezvolte un eveniment cardiovascular-aterosclerotic într-o perioadă definită de timp. Evaluarea riscului de evenimente cardiovasculare fatale în următorii zece ani se face folosind grila SCORE (3).

La anumiți pacienți, riscul cardiovascular poate fi mai mare decât cel calculat cu grila SCORE. Este cazul pacienților care cumulează mai mulți factori de risc, care au afectare de organe țintă sau anumite boli.

Evaluarea riscului cardiovascular total se face în funcție de valoarea tensiunii arteriale (TA) și de prezența anumitor factori de risc, afectarea de organe țintă sau boală(5).

Risc CV (SCORE) %	LDLc (mg/dl)
Risc CV (SCORE) %	< 70	70–100	100–155	155–190	> 190
<1	Fără intervenție	Fără intervenție	Modificarea stilului de viață	Modificarea stilului de viață	Modificarea stilului de viață, de luat în considerare terapia medicamentoasă doar dacă nu se obține controlul
1–5	Modificarea stilului de viață	Modificarea stilului de viață	Modificarea stilului de viață, de luat în considerare terapia medicamentoasă doar dacă nu se obține controlul	Modificarea stilului de viață, de luat în considerare terapia medicamentoasă doar dacă nu se obține controlul	Modificarea stilului de viață, de luat în considerare terapia medicamentoasă doar dacă nu se obține controlul
5–10 sau risc înalt	Modificarea stilului de viață, de luat în considerare terapia medicamentoasă	Modificarea stilului de viață, de luat în considerare terapia medicamentoasă	Modificarea stilului de viață concomitent cu terapia medicamentoasă	Modificarea stilului de viață concomitent cu terapia medicamentoasă	Modificarea stilului de viață concomitent cu terapia medicamentoasă
> 10 sau risc foarte înalt	Modificarea stilului de viață, de luat în considerare terapia medicamentoasă	Modificarea stilului de viață concomitent cu terapia medicamentoasă	Modificarea stilului de viață concomitent cu terapia medicamentoasă	Modificarea stilului de viață concomitent cu terapia medicamentoasă	Modificarea stilului de viață concomitent cu terapia medicamentoasă

Conform Ghidului european de management al dislipidemiei din 2011, vor fi considerați automat ca având risc cardiovascular înalt sau foarte înalt pacienții cu multipli factori de risc, cei cunoscuți cu patologie cardiovasculară, cei cu DZ cu microalbuminurie sau cu BCR. Pentru restul pacienților se va calcula riscul SCORE.

Screeningul pentru dislipidemie

Ghidul european de management al dislipidemiei din 2011 recomandă ca screeningul pentru dislipidemie la pacienții fără patologie cardiovasculară sau factori de risc cardiovasculari să fie făcut începând de la 40 de ani la bărbați, respectiv 50 de ani la femei și se repetă peste cinci ani dacă valorile au fost normale.

La pacienții care au patologie cardiovasculară sau factori de risc pentru patologia cardiovasculară, screeningul va începe mai devreme, odată cu identificarea acestor factori de risc, iar ritmul de evaluare va depinde de profilul pacientului. Se recomandă determinarea colesterolului total (CT), LDLc, HDLc, trigliceride, non-HDLc, apo 1, apo B.

Principalele ținte terapeutice pentru reducerea riscului cardiovascular sunt LDLc și non-HDLc, mai exact „colesterolul aterogenic”.

Clasificarea nivelului parametrilor lipidici în funcție de valoarea în mg/dl (7)

non-HDLc	< 130	optim
	130–159	suboptimal
	160–189	de graniță
	190–219	crescut
	≥ 220	foarte crescut
LDLc	< 100	optim
	100–129	suboptimal
	130–159	de graniță
	160–189	crescut
	≥ 220	foarte crescut
HDLc	< 40 (bărbați)	scăzut
HDLc	< 50 (femei)	scăzut
Trigliceride	< 150	normal
	150–199	de graniță
	200–499	crescut
	≥ 500	foarte crescut

Tratamentul dislipidemiilor

Modificări ale stilului de viață

– Dieta adaptată nevoilor energetice ale organismului, cu scopul asigurării unei greutăți optime a organismului – de preferat dieta de tip mediteraneean;

– Se recomandă înlocuirea grăsimilor saturate cu grăsimi mono-/polinesaturate de origine vegetală;

– Reducerea consumului de dulciuri, în special la cei cu hipertrigliceridemie;

– Reducerea consumului de sare sub 5 g/zi;

– Exercițiu fizic minimum 30 de minute/zi în fiecare zi;

– Consum moderat de alcool (< 2U alcool/zi la bărbați, <1U alcool la femei și la persoanele peste 65 de ani); la pacienții cu hiperTG se interzice consumul de alcool;

– Interzicerea fumatului.

Țintele terapeuticeale LDL-Col și Non-HDL-Colînfuncție deriscul cardiovascular (2, 7)

Riscul cardiovascular	Risc CV foarte înalt: BCV, DZ cu AOT, BRC severă sau SCORE > 10	Risccv înalt sau SCORE 5–10	Risc moderat sau SCORE 1–5
Ținta LDLc (mg/dl)	<70și/sau reducerea> 50% a valorii LDLc dacă valoarea țintă nu poate fi atinsă	< 100	< 115
Țintanon-HDLc (mg/dl)	< 100	< 130	< 130

Efectele modificărilor stilului de viață asupra profilului lipidic (2)

Tipul intervenției	CT și LDLc	CT	HDLc
Scăderea consumului de grăsimi saturate	+++
Scăderea consumului de grăsimi trans	+++		+++
Creșterea consumului de fibre	++
Scăderea consumului de colesterol	++
Creșterea efortului fizic	+	++	+++
Scăderea în greutate		+++	++
Scăderea consumului de alcool		+++	++
Scăderea consumului de mono/dizaharide		++	+
Renunțarea la fumat			+

Tipul dezechilibrului	De primă intenție	Alternative
Hipercoles- terolemie	Statine	Sechestranți ai acizilor biliari, ac. nicotinic, inhibitori ai absorbției colesterolului
Hipertriglice- ridemie	Fibrați	Ac. nicotinic, acizi grași omega-3,
HDLc scăzut	Ac. nicotinic	Statine, fibrați

Monitorizarea pacientului cu terapie hipolipemiantă (2)

Înainte deinițierea terapiei	profil lipidic ALT CK	Dacă val CK > 5x val normale, nu se inițiază terapia cu statine
8 (+ 4 săptămâni) de la inițierea terapiei sau modificarea tratamentului	profil lipidic ALT**	Nu se recomandă monitorizarea de rutină a CK, ci doar în cazul în care pacientul acuză mialgii
Anual	profil lipidic	Dacă este atinsă ținta terapeutică și nu sunt alte recomandări
Anual	- ALT	Dacă ALT < 3x val. normale la evaluările anterioare

Tratamentul medicamentos

Statinele:

– sunt singura clasă terapeutică hipolipemiantă pentru care există dovezi privind scăderea mortalității de orice cauză (aprox. 10%) și a mortalității de cauză cardiovasculară (aprox. 25%);

– se recomandă ca medicație hipolipemiantă de primă intenție;

– se recomandă inițierea terapiei cu statine cu eficiență înaltă sau moderată;

– în cazul apariției reacțiilor adverse la un anumit tip de statină, se recomandă schimbarea tipului de statină, și nu menținerea aceluiași tip de statină într-o doză scăzută;

– sunt contraindicate la femeile în perioadă preconceptuală sau gravide

** dacă enzimele hepatice (ALT) au valori

a) < 3x val normale, se continuă terapia și se reevaluează după 4-6 săptămâni

b)> 3x val normale, se întrerupe administrarea/reduce doza de statine și se reevaluează după 4-6 săptămâni; se reconsideră reluarea terapiei după normalizarea ALT.

*** dacă pe parcursul terapiei cu statine se evidențiază creșteri ale CK:

a) < 5x val normale – se continuă tratamentul și se monitorizează periodic simptomele musculare și CK

b) > 5x val normale: se întrerupe tratamentul cu statină, se evaluează funcția renală și se monitorizează CK din 2 în 2 săptămâni; se iau în considerare eventuale cauze secundare ale creșterii CK

În contextul unei terapii corecte și al respectării măsurilor de modificare a stilului de viață, la o nouă reevaluare a riscului cardiovascular (SCORE) se poate constata o scădere a acestuia. Este momentul să valorizăm pacientul și să îl încurajăm să mențină practicile actuale. În niciun caz nu vom recomanda relaxarea măsurilor legate de schimbarea stilului de viață sau scăderea dozelor/întreruperea terapiei medicamentoase hipolipemiante.

Concluzii

Dislipidemia este unul dintre factorii de risc majori pentru evenimentele cardiovasculare aterosclerotice. Prin urmare, este importantă abordarea corectă a acesteia.

Managementul pacientului (țintele terapeutice, tipul de terapie și dozele, monitorizarea) se va face ținând cont de riscul cardiovascular total al pacientului, precum și de celelalte comorbidități.

Modificările legate de stilul de viață reprezintă baza terapiei hipolipemiante și se vor face recomandări în acest sens cu orice ocazie, chiar și în cazul inițierii terapiei medicamentoase.

Notă autor:

Bibliografie

1. Fuster V. Global burden of cardiovascular disease: time to implement feasible strategies and to monitor results. J Am Coll Cardiol. 2014 Aug 5;64(5):520-2

2. Reiner Z et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818

3. Mancia G et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219

4. Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45

5. Ghidul ESH/ESC Managementul hipertensiunii arteriale 2013. Rev Rom Cardiol. 2013

6. Allan GM et al. Simplified lipid guidelines: Prevention and management of cardiovascular disease in primary care. Can Fam Physician. 2015 Oct;61(10):857-67, e439-50

7. Jacobson TA et al. National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: part 1 - executive summary. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88

Bilanţul unei articulaţii sinoviale

Tratamentul durerii neuropate, conform ghidului francez

Cancerul pulmonar, un ucigaș de neoprit?

Din Programul Naţional FIV 2024 a rămas doar o speranţă

Capcană pentru mulţi adolescenţi, țigara electronică

Natura este cea mai mare farmacie

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Managementul dislipidemiei în practica medicului de familie

Din aceeași categorie