Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Mai mult decât protocoale

Viața Medicală
Adrian GHEORGHE vineri, 10 martie 2017

Adrian Gheorghe este consultant în economia sănătății la Oxford Policy Management Ltd. În România, este cofondator și lucrează la Observatorul Român de Sănătate.



     Din cei peste 380 de milioane de bolnavi de diabet la nivel global estimați de Federația internațională de diabet (IDF) în 2013, peste trei sferturi se află în țări în curs de dezvoltare. Chiar și când vorbim de Africa de Sud sau China, unde reformele sistemelor de sănătate și cercetarea acestor reforme atrag investiții considerabile pe termen lung, dezechilibrele socioeconomice în rândul populației sunt suficient de acute încât cei mai mulți pacienți se găsesc în păturile cele mai sărace.
     Nu există context mai dificil decât sărăcia pentru o boală tăcută precum diabetul. Mai mult, nu există context mai dificil decât sărăcia pentru o complicație tăcută a unei boli tăcute, precum neuropatia diabetică pentru diabet. Traseul clinic al unui pacient sărac dintr-o țară săracă diferă substanțial și decisiv de cel al unui pacient ideal („de manual”). Practicăm medicina într-o țară în care pacienții diabetici au glucometre, mai exact propriile glucometre. Prin comparație, întrebarea care se pune în locuri mai puțin fericite este: cum arată managementul diabetului și al complicațiilor asociate în locuri unde nu toate unitățile sanitare au glucometre?
    Primul pas pentru pacientul diabetic la care complicațiile neurologice încep să devină manifeste este să caute îngrijiri medicale, preferabil înainte ca simptomele să se agraveze. Într-o țară africană, de exemplu, nu există nicio garanție că pacientul o va face. Urbanizarea „explodează” în Africa subsahariană și va crește până în 2050, cu două mențiuni: cei mai mulți vor continua să trăiască în rural; o bună parte din cei urbanizați va locui în cartiere sărace care au prea puțin de-a face cu spațiul urban occidental. Suficiente studii arată deja că starea de sănătate și accesul la servicii în cartierele sărace sunt inferioare ruralului, astfel că nu vorbim despre o urbanizare uniformă. Tot IDF estimează că 80% din bolnavii de diabet din regiunea amintită sunt nediagnosticați.
    Pentru pacienții din mediul rural (dar nu numai), serviciile medicale sunt concurate de vindecătorii tradiționali. Poate părea greu de crezut, de pe partea cealaltă a dezvoltării, însă aceștia formează o piață comparabilă ca valoare cu cea a serviciilor medicale. Acești vindecători au avantajul unui capital de încredere uriaș, întreținut cultural, de care profesioniștii sănătății nu se bucură întotdeauna. Șansele ca un pacient cu o afecțiune cronică să fi trecut pe la vindecător înainte de a se prezenta la un cadru medical sunt semnificative. Vindecătorii își cunosc businessul: ședințe de o oră nu prea există. Poți sta la ei și cu săptămâna sau cu luna. Magia și ierburile cer timp. Pentru pacientul diabetic cu complicații, acest timp și costurile asociate lui sunt definitiv pierdute.
    Pacienții au dreptatea lor: la cel mai apropiat centru medical, lucrătorul sanitar nu are ce să le ofere. Aproape sigur nu are medicamente pe stoc și, dacă are, probabil că sunt pentru malarie. Știu că dacă se ajunge la spital, costurile încep să fie importante: transport, internare, poate analize, plăți informale. Toate acestea pot costa o mică avere, în funcție de locul din care vii. În plus, spitalele au o reputație proastă: infrastructura e, în cele mai multe cazuri, ca vai de ea, nu au medicamente și acolo se moare frecvent. Nimeni nu vrea să se trateze într-un astfel de loc. În plus, prea puține țări au asigurări sociale de sănătate care acoperă servicii spitalicești sau ambulatorii, astfel că o vizită la spital înseamnă aproape sigur o cheltuială explicită.
    Apoi, presupunând că pacienții au ajuns unde trebuie și resursele sunt decente, cadrele medicale trebuie să și știe ce să le facă. Îngrijirea piciorului diabetic, de exemplu, nu e chiar o prioritate în practica locală și instrumentele de diagnostic și informare sunt puține. Programe precum Diabetes Africa Foot Initiative (DAFI) au încercat să antreneze spitale universitare din zece țări în elaborarea și utilizarea unui chestionar de stratificare a riscului pacienților diabetici pentru a preveni amputările. Astfel de programe sunt încă puține și de mici dimensiuni. Cei care pot face prevenție și monitorizare în comunitate – lucrătorii comunitari – sunt frecvent supraîncărcați și insuficient pregătiți.
    Dificultatea în care se găsesc aceste țări este apreciabilă. Diriguitorii sănătății de acolo au avantajul că pot beneficia de experiența și asistența statelor dezvoltate, așadar au la dispoziție o paletă întreagă de opțiuni și resurse deja existente, din care pot alege. Dezavantajul constă în necesitatea de a inova permanent, pentru că nimic din ce există deja – de exemplu, protocoalele clinice – nu poate fi pur și simplu importat. Resursele materiale, cunoștințele și cultura nu permit implementarea niciunui protocol fără ajustări semnificative. Mai mult, îmbogățirea practicii clinice trebuie să se facă adesea pe fundalul unor reforme sistemice de anvergură, care capacitează energia tuturor celor care au de-a face cu sănătatea, profesioniști și pacienți deopotrivă, precum introducerea pe scară națională a asigurărilor de sănătate ori introducerea/eliminarea coplăților. Un exemplu concret de la firul ierbii este introducerea plății în funcție de performanță, instrument pilotat și susținut intens în programele de asistență ale Băncii Mondiale în toată Africa, cu precădere în Africa Centrala și Africa de Vest, ca formă de a crește eficiența actului medical prin cuplarea finanțării furnizorilor de servicii cu indicatori de volum și de calitate. Rezultatele de până acum ale plății în funcție de performanță sunt mai degrabă amestecate, însă volumul serviciilor pare să crească. Îmbucurător, asta înseamnă că mai mulți oameni beneficiază de servicii, un element cheie pentru tratamentul complicațiilor tăcute ale diabetului. Deocamdată, țintele acestor programe sunt mai degrabă sănătatea mamei și a copilului decât afecțiunile cronice. Piciorul diabetic mai are mult de umblat până să se ridice pe agendă. Mediul instituțional este, așadar, deosebit de volatil și, în condițiile în care totul trebuie făcut dintr-o dată, neglijența și omisiunile sunt ușor de explicat și în practica clinică, și în politica publică. Vorba unui personaj de film: „E ca și cum ai vrea să prinzi un glonte între dinți, legat la ochi, în goana calului”.
   O prevenție banală, care ar putea fi rezolvată prin „încă un protocol” devine, într-un astfel de context limitat în resurse de toate felurile, o intervenție care se cere gândită la nivelul întregului sistem. Mai mult, ea este concurată de zeci de alte asemenea intervenții în arii precum boli circulatorii, sănătate mintală, afecțiuni respiratorii și musculoscheletice. Vor putea face o diferență cei care gândesc nu doar ca medici sau ca activiști, ci și ca miniștri.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC