Cristian Serafinceanu este
profesor la UMF „Carol Davila” București și șeful Disciplinei diabet, nutriție și
boli metabolice din Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof.
dr.N. Paulescu” București.
Este președintele Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice
Insuficiența cardiacă (IC) a fost definită (1) ca un „sindrom clinic
complex care poate fi rezultatul oricărei leziuni structurale sau modificări funcționale
care afectează capacitatea de umplere sau ejecție a sângelui de către ventricule”.
Manifestările cardinale ale IC sunt dispneea și fatigabilitatea, care pot limita
capacitatea de efort, precum și retenția lichidiană, care poate produce congestie
pulmonară și edeme periferice. Cea mai cunoscută clasificare a IC este cea clinică,
propusă de New York Heart Association (NYHA) în 1964 (2), conform căreia IC este
stadializată în patru clase: (1) – fără limitarea activității fizice; (2) – limitare
ușoară a activității fizice; (3) – limitare marcată/importantă a activității fizice
(dispnee sau fatigabilitate la eforturi obișnuite); (4) – limitare severă a activității
fizice (dispnee sau fatigabilitate la eforturi minime).
Clasificarea recentă a IC, propusă de Societatea europeană de cardiologie
(ESC) în 2016 (3), stabilește trei categorii în funcție de valoarea fracției de
ejecție a ventriculului stâng (LVEF): IC cu LVEF sub 40% (HFrEF); IC cu LVEF intermediară,
între 40 și 50% (HFmEF); IC cu LVEF păstrată, peste 50% (HFpEF).
În 1972, a fost descrisă „cardiomiopatia diabetică” (4) drept o entitate
clinică și fiziopatologică în care disfuncția miocardică apare la pacienții cu diabet
zaharat (DZ) în absența bolii coronariene, a hipertrofiei sau a disfuncțiilor valvulare.
Deși nu este uniform acceptată în prezent ca o cauză independentă de IC, aceasta
poate explica cel puțin parțial incidența și prevalența mult crescute a IC la pacienții
cu DZ.
Datele clinice și epidemiologice din ultimele două decenii (5) au
impus recunoașterea faptului că IC este o cauză importantă de mortalitate și morbiditate
pentru pacienții cu DZ, alături de celelalte manifestări ale bolii cardiovasculare
(evenimentele majore acute și boala arterială periferică). Asocierea IC–DZ este
corelată cu prezența factorilor de risc cardiovascular, dar și a celor metabolici
(calitatea echilibrului glicemic, variabilitatea glicemică, denutriția proteică,
dislipidemii etc.), ceea ce delimitează în prezent noțiunea de „sindrom cardiometabolic”.
În acest context, IC poate fi privită ca o complicație majoră a DZ, aspect confirmat
și de studii recente care au demonstrat efecte semnificative ale medicației antidiabetice
asupra evoluției IC (SAVOR-TIMI, EMPA-REG OUTCOME, LEADER).
Încă din anul 2004, o analiză retrospectivă asupra bazei de date
Kaiser Permanente Northwest, cuprinzând peste 16.000 de pacienți, a arătat o incidență
a IC la șase ani de 30,9/1.000 pacienți-ani la pacienții cu DZ comparativ cu 12,4/1000
pacienți-ani la non-diabetici (6). Riscul pentru IC este în medie de 2,5 ori mai
mare pentru pacienții cu DZ și chiar mult mai mare sub vârsta de 65 de ani. Factorii
de risc metabolici asociați cu IC sunt: echilibrul metabolic precar (HR 1,32 pentru
creșteri de 1% ale HbA1c) și IMC (HR 1,12 pentru creșteri de 2,5 kg/m2).
Aceste date au fost remarcabil confirmate de studii mai recente: REACH, OPTIMIZE-HF.
În ce privește prevalența, între 25 și 40 % (în funcție de vârstă)
din pacienții cu IC au DZ, comparativ cu prevalența DZ în populația generală, de
aproximativ 10% (7). De asemenea, aproximativ o treime din pacienții internați pentru
IC și necunoscuți anterior cu DZ prezintă tulburări ale metabolismului glucidic
(DZ sau prediabet), de obicei în cadrul unui sindrom metabolic, fapt cu importanță
prognostică și terapeutică.
Semnificația prognostică a sindromului cardiometabolic a fost demonstrată
încă de la trialul DIAMOND, în 2004 (8), care a arătat că mortalitatea este cu peste
30% mai mare la pacienții cu IC și DZ comparativ cu pacienții non-diabetici, peste
50% din pacienții cu DZ decedând în primii trei ani după diagnostic. Studiile ulterioare
VALIANT (2005) și CHARM (2008) au confirmat aceste date. Cel mai ridicat risc de
mortalitate la pacienții cu DZ este dat de forma HFrEF (119/1.000 pacienți-ani),
pe când mortalitatea pacienților cu HFpEF și DZ este similară cu a celor non-diabetici
și HFrEF (58/1.000 pacienți-ani). Riscul de spitalizare pentru decompensarea IC
este dublu pentru pacienții cu DZ comparativ cu pacienții non-diabetici, indiferent
de valoarea LVEF.
Patogeneza insuficienței cardiace la pacienții cu diabet zaharat
Pacienții cu DZ de lungă durată prezintă leziuni structurale caracteristice
ale fibrelor miocardice, leziuni care pot fi asociate cu reducerea forței de contracție
sistolice. Studiile morfologice au pus în evidență acumulări intracelulare de trigliceride
(9), depuneri interstițiale de colagen și expansiunea volumului extracelular (10).
Aceste manifestări ale „remodelării” miocardice sunt asociate cu tulburări ale perfuziei
sanguine (microangiopatie coronariană), ale aportului de oxigen și de substrat energetic,
ceea ce constituie argumente în favoarea unei patogeneze microangiopatice a cardiomiopatiei
diabetice.
Un mecanism patogenic specific DZ, care contribuie la dezvoltarea
și agravarea acestor leziuni tisulare, este formarea în exces de produși finali
ai glicozilării avansate (AGEs), molecule care interacționează cu receptori specifici
la nivelul fibrelor miocardice și induc procese celulare complexe cum sunt creșterea
expresiei genelor proinflamatorii și apoptoză.
Depunerea de materiale interstițiale și infiltrarea cronică cu celule
imune crește gradul de rigiditate al miocardului și induce disfuncție diastolică;
aceste procese sunt asociate cu dilatația atrială și risc de fibrilație atrială.
Un rol central în disfuncția miocardică asociată DZ îl au modificările
metabolismului energetic al miocardului. Insulinorezistența caracteristică DZ2 induce
acumulare ectopică de lipide (în afara țesutului adipos). Depoziția de gliceride
și ceramide în interiorul cardiomiocitelor (care nu sunt adaptate la aceste modificări
metabolice) conduce la efectul de lipotoxicitate și alte alterări funcționale multiple.
Consecințele pe termen mediu și lung ale lipotoxicității sunt afectarea efectelor
post-receptor ale insulinei (reducerea utilizării energetice a glucozei, creșterea
catabolismului proteic) și creșterea producerii de molecule reactive de oxigen (ROS)
de către mitocondrii. Creșterea stresului oxidativ scade eficiența energetică a
miocardului în utilizarea substraturilor fiziologice (acizi grași și corpi cetonici)
și induce utilizarea preferențială a glucozei ca substrat energetic. Acest proces,
care are loc și la pacienții non-diabetici cu IC, este mult îngreunat în cazul DZ
de către insulinorezistență și lipotoxicitate, care limitează utilizarea energetică
a glucozei de către cardiomiocite; în acest fel, în asociere cu factorii de risc
„clasici”, este explicabilă apariția mai precoce și evoluția mai gravă a IC la pacienții
cu DZ.
Evoluția clinică a insuficienței cardiace la pacienții cu diabet zaharat
Evoluția IC este în general nefavorabilă, mortalitatea fiind la un
an de aproximativ 30%, iar la cinci ani de 40–60%; aceste proporții sunt diferențiate
în funcție de clasa clinică a IC (NYHA) – astfel, în clasa NYHA IV, riscul de mortalitate
este de 30–70% anual, comparativ cu 5–10% pentru clasa NYHA II. Cauzele imediate
cele mai frecvente de deces sunt IC refractară la tratament și aritmiile ventriculare
acute.
Pacienții cu IC și DZ au un prognostic chiar mai grav, comparativ
cu cei non-diabetici. Astfel, într-un important studiu de registru (11), riscul
cardiovascular relativ (moarte cardiovasculară, infarct miocardic non-fatal, accident
vascular cerebral non-fatal) la patru ani a fost cu 27% mai mare pentru pacienții
cu DZ și IC comparativ cu pacienții non-diabetici cu IC; de asemenea, pacienții
cu DZ au avut o rată anuală de spitalizare pentru decompensarea IC cu 33% mai mare,
comparativ cu cei non-diabetici.
În programul CHARM (Candesartan in Heart Failure-Assessement of Reduction
in Mortality) (12), s-a demonstrat că DZ este un factor predictiv independent de
morbiditate și mortalitate pentru pacienții cu IC, indiferent de valoarea LVEF.
Prevalența DZ a fost de 28,3% pentru HFpEF și 28,5% pentru pacienții cu HFrEF: în
cazul pacienților cu HFpEF, riscul combinat de mortalitate și spitalizare a fost
dublu pentru pacienții cu DZ, pe când pentru pacienții cu HfrEF acest risc a fost
cu 60% mai crescut în cazul prezenței DZ. Pentru întreaga populație de studiu cu
DZ, rata de mortalitate a fost de 94,4/1.000 pacienți-ani pentru pacienții cu DZ
și de 57,5/1.000 pacienți-ani pentru pacienții non-diabetici; ratele de spitalizare
pentru decompensarea IC au fost de 306,5/1.000 pacienți-ani, respectiv 207,4/1.000
pacienți-ani.
Au existat și câteva studii care și-au propus să evalueze impactul
echilibrului glicemic; astfel, o analiză retrospectivă asupra a 6.607 cazuri de
IC a arătat că alterarea glicemiei bazale (IGT) și DZ2 cresc cu 40–55% riscul de
mortalitate precoce și cu 17–33% riscul de spitalizare (13).
Sunt relativ frecvente cazurile în care DZ este descoperit cu ocazia
unei internări pentru IC (14); astfel, într-o analiză recentă asupra a 400 de cazuri
internate consecutiv cu IC, 47% erau nediabetici, 37% aveau DZ cunoscut anterior,
iar în 16% din cazuri, DZ a fost descoperit cu ocazia internării pentru IC. Deși
frecvența și severitatea factorilor de risc a fost similară pentru grupurile pacienților
nediabetici și al celor cu DZ nou descoperit, după șapte ani de urmărire riscul
de mortalitate globală și cardiovasculară în grupul pacienților cu DZ nou descoperit
a fost semnificativ mai mare comparativ cu pacienții nediabetici (1,69, respectiv
2,45) și similar cu cel a pacienților cu DZ cunoscut, dar care aveau un profil de
risc mult mai grav. Majoritatea studiilor au constatat în acest context că cel mai
mare risc de mortalitate în cursul internării pentru IC decompensată este asociat
cu hiperglicemia la internare ca urmare a unui DZ necunoscut/necontrolat anterior
(15).
Într-o meta-analiză recentă (MAGICC) a 30 de studii (16), care a
inclus peste 39.000 de cazuri de IC cu HFrEF și HFpEF urmărite prospectiv pentru
o perioadă medie de 2,5 ani, au fost incluși în model 13 factori independenți predictivi
pentru mortalitate. Rezultatele au arătat că DZ s-a situat pe locul al cincilea
ca putere de predicție, după vârstă, LVEF scăzută, clasa NYHA și creatinina serică
crescută.
Tratamentul IC la pacienții cu DZ
În cazul acestor pacienți, principalul obiectiv terapeutic este de
reversie a efectelor maladaptive produse prin activarea excesivă a sistemului nervos
simpatic și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), deoarece în majoritatea
studiilor inhibarea eficientă a SRAA reduce mortalitatea prin HFrEF cu aproximativ
25% (14).
Efectele medicamentelor din clasa inhibitorilor enzimei de conversie
a angiotensinei I (ACEi) sunt similare pentru majoritatea componentelor clasei și
se datorează în special reducerii progresiei IC și mai puțin sau chiar deloc prevenirii
aritmiilor ventriculare acute. Cele mai importante beneficii au fost consemnate
în cazul pacienților cu valorile cele mai mici ale fracției de ejecție și în cursul
primelor luni de tratament.
Medicamentele din clasa blocantelor de receptori ai angiotensinei
(BRA, sartani) reduc efectele periferice ale angiotensinei fără a prezenta de obicei
efectele secundare ale ACEi (tuse, hipotensiune ortostatică, hiperpotasemie). În
prime studii, în care sartanii au fost adăugați ACEi, rezultatele au fost controversate.
În ultimii ani, după ce asocierea dintre ACEi și BRA a fost contraindicată (datorită
riscului inacceptabil de hiperpotasemie), introducerea sartanilor (candesartan)
în terapia pacienților cu IC a produs o scădere cu 15% a mortalității și cu 32%
a spitalizărilor (17). Din datele existente nu rezultă în mod clar un efect diferit
al blocării SRAA la pacienții cu DZ comparativ cu non-diabeticii.
Blocada beta-adrenergică ameliorează statusul funcțional și reduce
mortalitatea și morbiditatea în cazul pacienților cu DZ și HFrEF; pentru minimalizarea
efectelor adverse metabolice (hiperlipoproteinemie) și vasculare (antagonizarea
vasodilatației periferice produsă prin stimulare beta-adrenergică), sunt indicate
blocantele beta-adrenergice cardiospecifice (beta 1 selective). Tratamentul cu
un asemenea blocant beta-adrenergic selectiv, bisoprolol, adăugat terapiei standard
în cazul unor pacienți cu IC clasele NYHA III–IV și LVEF sub 35%, a redus după o
urmărire de 1,3 ani mortalitatea globală cu 34% și riscul de moarte subită cu 44%
(18). Un alt membru al clasei, metoprolol XL, administrat în doze de 25–200 mg/zi
unui număr de 3.991 pacienți cu IC clasele II–IV și LVEF sub 40%, a redus la un
an mortalitatea globală cu 34,5%, riscul de moarte subită cu 41% și mortalitatea
prin agravarea IC cu 49% (19). În concluzie, rezultatele studiilor au arătat că
blocada beta adrenergică beta 1 selectivă reduce dramatic riscul de moarte subită
al pacienților cu IC și scade semnificativ morbiditatea și mortalitatea asociată
IC.
Antagoniștii receptorilor pentru mineralocorticoizi, spironolactona
și eplerenona, au fost utilizați în terapia pacienților cu HFrEF (LVEF < 35%),
obținându-se o reducere semnificativă a mortalității globale cu 30% (19), în special
prin reducerea formelor progresive de IC; de asemenea, în grupul tratat cu spironolactonă
s-a constatat scăderea frecvenței internărilor pentru agravări ale IC și reducerea
clasei funcționale a IC (NYHA). Principalul efect advers al acestei clase terapeutice
este hiperpotasemia (>5,5 mEq/l), care a apărut în aproximativ 11% din cazuri
(comparativ cu 7% în grupul control). În prezent, terapia cu spironolactonă sau
eplerenonă este recomandată pacienților cu HFrEF simptomatică, cu LVEF sub 35%,
tratați cu blocante ale SRAA și blocante beta-adrenergice, cu monitorizarea potasemiei.
O achiziție recentă a terapiei IC sunt inhibitorii neprilizinei,
enzima care catabolizează peptidele natriuretice (atrial și cerebral); aceste peptide
sunt hormoni secretați ca răspuns la stresul mecanic crescut la nivelul miocardului
și efectele lor constau în natriureză, poliurie, vasodilatație periferică și reducerea
tonusului simpatic central și periferic (20). Un studiu clinic recent, PARADIGM
– HF (21), a studiat efectele combinației dintre valsartan (BRA) și sacubitril (inhibitor
al neprilizinei) comparativ cu enalapril asupra unui număr important de pacienți
cu IC în stadii NYHA II–IV și LVEF < 40% (8.442 de pacienți, din care 2.907 cu
DZ). Rezultatele au arătat că pacienții cu DZ au un risc pentru obiectivul compozit
(deces de cauză cardiovasculară plus spitalizare pentru agravarea IC) cu 38% mai
mare comparativ cu non-diabeticii; dintre pacienții considerați la înrolare ca fiind
non-diabetici, 1.106 (13%) au fost diagnosticați cu DZ necunoscut anterior, iar
2.103 (25%) cu prediabet; acești pacienți au avut un risc pentru obiectivul compozit
mai mare cu 64%, respectiv cu 27% comparativ cu pacienții non-diabetici; beneficiile
combinației valsartan/sacubitril au fost mai reduse la pacienții cu DZ (reducere
medie cu 13% a riscului relativ) comparativ cu pacienții non-diabetici (32%); de
asemenea, au fost mai importante pentru pacienții cu prediabet (24%) comparativ
cu cei cu DZ necunoscut anterior (3%) respectiv DZ cunoscut (13%).
Ivabradina este un inhibitor al automatismului nodului sino-atrial,
care reduce frecvența ventriculară fără a afecta miocardul ventricular; în acest
fel ameliorează umplerea ventriculului stâng și reduce mortalitatea prin IC. Într-un
trial relativ recent, SHIFT (22), s-a demonstrat că asocierea unui beta-blocant
cu ivabradină reduce obiectivul compozit (mortalitate cardiovasculară plus spitalizare
pentru agravarea IC) cu 26% la doi ani. Prevalența DZ în populația studiată a fost
de 30%, iar efectele benefice au apărut în aceeași măsură la pacienții cu și fără
DZ.
Tratamentul DZ la pacienții cu IC
Managementul terapeutic al DZ include, pe lângă echilibrul glicemic
optim, terapia adecvată a tulburărilor metabolice asociate (dintre care cele mai
importante sunt dislipidemiile) și profilaxia denutriției, în special a denutriției
proteice (sindromul „wasting”). Este general acceptat faptul că dezechilibrul
metabolic cronic, dar și complicațiile acute ale DZ (hipoglicemiile severe, cetoacidoza
etc.) pot afecta decisiv evoluția IC.
Optimizarea stilului de viață (OSV). Eficacitatea OSV asupra
unui obiectiv cardiovascular compozit incluzând IC a fost studiată într-un trial
randomizat și controlat recent, LOOK – AHEAD (23). Deși rezultatele raportate inițial
nu au demonstrat un impact semnificativ al OSV asupra complicațiilor cardiovasculare
la pacienții cu DZ, o analiză post-hoc recent efectuată asupra aceleiași populații
(24) a arătat că o scădere în greutate de minimum 10% în decursul primului an de
intervenție a produs o reducere semnificativă a riscului pentru evenimente cardiovasculare
majore (HR 0,79; p 0,034). Un alt studiu recent a demonstrat că reducerea semnificativă
a greutății în cazul pacienților cu DZ și obezitate reduce hipertrofia cardiacă
și ameliorează funcția diastolică, deci modificările dismetabolice ale ventriculului
stâng pot fi reversibile prin OSV (25).
Ameliorarea controlului glicemic. Reducerea riscului cardiovascular
este un obiectiv principal al managementului DZ, urmărit în toate marile trialuri
care au investigat terapia antihiperglicemiantă intensivă vs. standard: UKPDS, ACCORD,
ADVANCE, VADT. Rezultatele au fost relativ puțin încurajatoare în ce privește IC,
atât ca mortalitate, cât și ca spitalizare. Pe de altă parte, în ultimii ani au
fost publicate studii cu medicamente din clase noi ale căror rezultate asupra IC
au fost favorabile.
Metforminul este recomandat de toate ghidurile terapeutice ca prima
linie a tratamentului antihiperglicemic la pacienții cu DZ2; pentru mult timp, metforminul
a fost contraindicat pacienților cu IC clinic manifestă din cauza riscului de acidoză
lactică în condiții de instabilitate hemodinamică. Mai multe studii observaționale
publicate recent (26, 27) au arătat că tratamentul cu metformin a fost asociat cu
reducerea mortalității prin IC, inclusiv la pacienții cu boală cronică de rinichi
stadiul 3; în consecință, FDA a eliminat IC dintre contraindicațiile terapiei cu
metformin (rămânând doar IC acută sau cu instabilitate hemodinamică marcată, ca
precauții).
Sulfonilureicele și dozele mari de insulină au fost asociate în câteva
studii mici cu o mortalitate crescută prin IC, dar aceste rezultate nu au fost confirmate
de trialuri randomizate. Cu toate acestea, având în vedere că principalele riscuri
legate de sulfonilureice și, respectiv, de insulinoterapia intensivă sunt creșterea
în greutate și hipoglicemiile severe, este probabil ca efectul acestora asupra IC
să fie nefavorabil.
Tiazolidindionele (pioglitazona și rosiglitazona) sunt asociate cu
sindrom de retenție lichidiană, în consecință sunt contraindicate la pacienții cu
IC simptomatică (NYHA clasele III–IV).
Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4i) sunt o clasă nouă de
medicamente antihiperglicemiante, ale căror efecte asupra riscului cardiovascular
au fost examinate în trei trialuri clinice randomizate: TECOS (sitagliptina), EXAMINE
(alogliptina) și SAVOR-TIMI (saxagliptina). Aceste studii au demonstrat siguranța
cardiovasculară a DPP-4i la pacienții cu DZ și risc cardiovascular crescut. Obiectivul
secundar de spitalizare pentru agravarea IC a arătat o creștere a riscului cu 27%
pentru saxagliptină (SAVOR-TIMI) și un trend asemănător în cazul alogliptinei, dar
nu și pentru sitagliptină, ceea ce înseamnă că nu este vorba despre un efect de
clasă. Mai mult, analizele post-hoc pentru grupul SAVOR au ridicat probleme de design
privind adjudecarea cazurilor de IC. O meta-analiză recentă (28) a demonstrat pe
un număr foarte mare de cazuri că terapia cu sitagliptină sau saxagliptină este
asociată cu scăderea riscului de spitalizare pentru IC comparativ cu terapia cu
tiazolidindione, sulfonilureice sau insulină.
Agoniștii receptorilor de glucagon-like peptide 1 (GLP1-RA), în special
cei cu durată lungă de acțiune (liraglutida, semaglutida), au dovedit efecte semnificative
de reducere a riscului de evenimente cardiovasculare majore la pacienții cu DZ și
risc cardiovascular crescut în trialuri clinice randomizate (LEADER, SUSTAIN-6);
cu toate acestea, efectele specifice asupra IC au fost nesemnificative statistic.
Inhibitorii cotransportorilor renali de sodiu-glucoză de tip 2 (SGLT2i)
sunt o altă clasă de medicamente antihiperglicemiante, complet diferită de toate
celelalte prin faptul că efectele lor sunt independente de secreția de insulină.
SGLT2i acționează la nivelul tubilor renali proximali, unde inhibă reabsorbția glucozei
prin blocarea transportorului membranar specific. Astfel se elimină prin urină o
cantitate apreciabilă de glucoză, în medie de 70–80 g/zi; în consecință, scade „încărcarea”
cu glucoză a organismului și este antagonizat efectul de glucotoxicitate (hiperglicemia
cronică inhibă secreția endogenă de insulină). SGLT2i au și efecte importante non-glicemice;
astfel, blocarea transportorului specific produce alături de glucozurie și natriureză
semnificativă, ale cărei consecințe sunt diureza osmotică, scăderea tensiunii arteriale
și reducerea expansiunii spațiului extracelular, toate aceste mecanisme fiind importante
în combaterea sindromului de retenție lichidiană din IC. De asemenea, pierderea
constantă a aproximativ 400 kcal/zi (prin glucozurie) se soldează cu o reducere
semnificativă și sustenabilă a greutății corporale, aspect care s-a dovedit benefic
în cazul pacienților cu IC.
Toate aceste date de fiziopatologie au fost confirmate de primul
trial clinic randomizat publicat cu un SGLT2i (empagliflozina), EMPAREG-OUTCOME
(29), care a demonstrat o reducere cu 35% a spitalizărilor pentru IC și cu 38% a
mortalității cardiovasculare. Mai mult, aceste efecte au fost demonstrate foarte
rapid după inițierea tratamentului, ceea ce sugerează existența unor mecanisme hemodinamice
și/sau metabolice adiționale, dintre care au fost propuse: creșterea concentrației
plasmatice de corpi cetonici, care ar putea furniza un substrat energetic alternativ
miocardului în condiții de insulinorezistență; reducerea stresului oxidativ; reducerea
tonusului simpatic central și periferic etc.
În concluzie, un management terapeutic eficient al DZ poate avea
efecte favorabile semnificative asupra evoluției IC la acești pacienți. Echilibrul
glicemic optim asigură substratul energetic necesar miocardului și reduce efectele
nedorite ale unor mecanisme patogenice cum este fenomenul de glicozilare avansată.
OSV este foarte importantă pentru profilaxia denutriției proteice („wasting”)
și obținerea unei reduceri moderate a greutății corporale. Dintre clasele de medicamente
antihiperglicemiante, metforminul, DPP4i și GLP1-RA sunt socotite până în prezent
neutre, iar SGLT2i au demonstrat efecte remarcabil de favorabile pentru evoluția
IC. În ce privește sulfonilureicele și insulinoterapia, este foarte probabil ca
acestea să nu aibă efecte directe nefavorabile asupra IC, cu condiția evitării efectelor
adverse: creșterea în greutate și hipoglicemiile severe.