Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Insufiența cardiacă și diabetul zaharat

Viața Medicală
Prof. dr. Cristian SERAFINCEANU marţi, 12 decembrie 2017

Cristian Serafinceanu este profesor la UMF „Carol Davila” București și șeful Disciplinei diabet, nutriție și boli metabolice din Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. dr.N. Paulescu” București.
Este președintele Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice

 

 

     Insuficiența cardiacă (IC) a fost definită (1) ca un „sindrom clinic complex care poate fi rezultatul oricărei leziuni structurale sau modificări funcționale care afectează capacitatea de umplere sau ejecție a sângelui de către ventricule”. Manifestările cardinale ale IC sunt dispneea și fatigabilitatea, care pot limita capacitatea de efort, precum și retenția lichidiană, care poate produce congestie pulmonară și edeme periferice. Cea mai cunoscută clasificare a IC este cea clinică, propusă de New York Heart Association (NYHA) în 1964 (2), conform căreia IC este stadializată în patru clase: (1) – fără limitarea activității fizice; (2) – limitare ușoară a activității fizice; (3) – limitare marcată/importantă a activității fizice (dispnee sau fatigabilitate la eforturi obișnuite); (4) – limitare severă a activității fizice (dispnee sau fatigabilitate la eforturi minime).
     Clasificarea recentă a IC, propusă de Societatea europeană de cardiologie (ESC) în 2016 (3), stabilește trei categorii în funcție de valoarea fracției de ejecție a ventriculului stâng (LVEF): IC cu LVEF sub 40% (HFrEF); IC cu LVEF intermediară, între 40 și 50% (HFmEF); IC cu LVEF păstrată, peste 50% (HFpEF).
     În 1972, a fost descrisă „cardiomiopatia diabetică” (4) drept o entitate clinică și fiziopatologică în care disfuncția miocardică apare la pacienții cu diabet zaharat (DZ) în absența bolii coronariene, a hipertrofiei sau a disfuncțiilor valvulare. Deși nu este uniform acceptată în prezent ca o cauză independentă de IC, aceasta poate explica cel puțin parțial incidența și prevalența mult crescute a IC la pacienții cu DZ.
     Datele clinice și epidemiologice din ultimele două decenii (5) au impus recunoașterea faptului că IC este o cauză importantă de mortalitate și morbiditate pentru pacienții cu DZ, alături de celelalte manifestări ale bolii cardiovasculare (evenimentele majore acute și boala arterială periferică). Asocierea IC–DZ este corelată cu prezența factorilor de risc cardiovascular, dar și a celor metabolici (calitatea echilibrului glicemic, variabilitatea glicemică, denutriția proteică, dislipidemii etc.), ceea ce delimitează în prezent noțiunea de „sindrom cardiometabolic”. În acest context, IC poate fi privită ca o complicație majoră a DZ, aspect confirmat și de studii recente care au demonstrat efecte semnificative ale medicației antidiabetice asupra evoluției IC (SAVOR-TIMI, EMPA-REG OUTCOME, LEADER).
     Încă din anul 2004, o analiză retrospectivă asupra bazei de date Kaiser Permanente Northwest, cuprinzând peste 16.000 de pacienți, a arătat o incidență a IC la șase ani de 30,9/1.000 pacienți-ani la pacienții cu DZ comparativ cu 12,4/1000 pacienți-ani la non-diabetici (6). Riscul pentru IC este în medie de 2,5 ori mai mare pentru pacienții cu DZ și chiar mult mai mare sub vârsta de 65 de ani. Factorii de risc metabolici asociați cu IC sunt: echilibrul metabolic precar (HR 1,32 pentru creșteri de 1% ale HbA1c) și IMC (HR 1,12 pentru creșteri de 2,5 kg/m2). Aceste date au fost remarcabil confirmate de studii mai recente: REACH, OPTIMIZE-HF.
     În ce privește prevalența, între 25 și 40 % (în funcție de vârstă) din pacienții cu IC au DZ, comparativ cu prevalența DZ în populația generală, de aproximativ 10% (7). De asemenea, aproximativ o treime din pacienții internați pentru IC și necunoscuți anterior cu DZ prezintă tulburări ale metabolismului glucidic (DZ sau prediabet), de obicei în cadrul unui sindrom metabolic, fapt cu importanță prognostică și terapeutică.
     Semnificația prognostică a sindromului cardiometabolic a fost demonstrată încă de la trialul DIAMOND, în 2004 (8), care a arătat că mortalitatea este cu peste 30% mai mare la pacienții cu IC și DZ comparativ cu pacienții non-diabetici, peste 50% din pacienții cu DZ decedând în primii trei ani după diagnostic. Studiile ulterioare VALIANT (2005) și CHARM (2008) au confirmat aceste date. Cel mai ridicat risc de mortalitate la pacienții cu DZ este dat de forma HFrEF (119/1.000 pacienți-ani), pe când mortalitatea pacienților cu HFpEF și DZ este similară cu a celor non-diabetici și HFrEF (58/1.000 pacienți-ani). Riscul de spitalizare pentru decompensarea IC este dublu pentru pacienții cu DZ comparativ cu pacienții non-diabetici, indiferent de valoarea LVEF.

 

Patogeneza insuficienței cardiace la pacienții cu diabet zaharat

 

     Pacienții cu DZ de lungă durată prezintă leziuni structurale caracteristice ale fibrelor miocardice, leziuni care pot fi asociate cu reducerea forței de contracție sistolice. Studiile morfologice au pus în evidență acumulări intracelulare de trigliceride (9), depuneri interstițiale de colagen și expansiunea volumului extracelular (10). Aceste manifestări ale „remodelării” miocardice sunt asociate cu tulburări ale perfuziei sanguine (microangiopatie coronariană), ale aportului de oxigen și de substrat energetic, ceea ce constituie argumente în favoarea unei patogeneze microangiopatice a cardiomiopatiei diabetice.
     Un mecanism patogenic specific DZ, care contribuie la dezvoltarea și agravarea acestor leziuni tisulare, este formarea în exces de produși finali ai glicozilării avansate (AGEs), molecule care interacționează cu receptori specifici la nivelul fibrelor miocardice și induc procese celulare complexe cum sunt creșterea expresiei genelor proinflamatorii și apoptoză.
     Depunerea de materiale interstițiale și infiltrarea cronică cu celule imune crește gradul de rigiditate al miocardului și induce disfuncție diastolică; aceste procese sunt asociate cu dilatația atrială și risc de fibrilație atrială.
     Un rol central în disfuncția miocardică asociată DZ îl au modificările metabolismului energetic al miocardului. Insulinorezistența caracteristică DZ2 induce acumulare ectopică de lipide (în afara țesutului adipos). Depoziția de gliceride și ceramide în interiorul cardiomiocitelor (care nu sunt adaptate la aceste modificări metabolice) conduce la efectul de lipotoxicitate și alte alterări funcționale multiple. Consecințele pe termen mediu și lung ale lipotoxicității sunt afectarea efectelor post-receptor ale insulinei (reducerea utilizării energetice a glucozei, creșterea catabolismului proteic) și creșterea producerii de molecule reactive de oxigen (ROS) de către mitocondrii. Creșterea stresului oxidativ scade eficiența energetică a miocardului în utilizarea substraturilor fiziologice (acizi grași și corpi cetonici) și induce utilizarea preferențială a glucozei ca substrat energetic. Acest proces, care are loc și la pacienții non-diabetici cu IC, este mult îngreunat în cazul DZ de către insulinorezistență și lipotoxicitate, care limitează utilizarea energetică a glucozei de către cardiomiocite; în acest fel, în asociere cu factorii de risc „clasici”, este explicabilă apariția mai precoce și evoluția mai gravă a IC la pacienții cu DZ.

 

Evoluția clinică a insuficienței cardiace la pacienții cu diabet zaharat

 

     Evoluția IC este în general nefavorabilă, mortalitatea fiind la un an de aproximativ 30%, iar la cinci ani de 40–60%; aceste proporții sunt diferențiate în funcție de clasa clinică a IC (NYHA) – astfel, în clasa NYHA IV, riscul de mortalitate este de 30–70% anual, comparativ cu 5–10% pentru clasa NYHA II. Cauzele imediate cele mai frecvente de deces sunt IC refractară la tratament și aritmiile ventriculare acute.
     Pacienții cu IC și DZ au un prognostic chiar mai grav, comparativ cu cei non-diabetici. Astfel, într-un important studiu de registru (11), riscul cardiovascular relativ (moarte cardiovasculară, infarct miocardic non-fatal, accident vascular cerebral non-fatal) la patru ani a fost cu 27% mai mare pentru pacienții cu DZ și IC comparativ cu pacienții non-diabetici cu IC; de asemenea, pacienții cu DZ au avut o rată anuală de spitalizare pentru decompensarea IC cu 33% mai mare, comparativ cu cei non-diabetici.
     În programul CHARM (Candesartan in Heart Failure-Assessement of Reduction in Mortality) (12), s-a demonstrat că DZ este un factor predictiv independent de morbiditate și mortalitate pentru pacienții cu IC, indiferent de valoarea LVEF. Prevalența DZ a fost de 28,3% pentru HFpEF și 28,5% pentru pacienții cu HFrEF: în cazul pacienților cu HFpEF, riscul combinat de mortalitate și spitalizare a fost dublu pentru pacienții cu DZ, pe când pentru pacienții cu HfrEF acest risc a fost cu 60% mai crescut în cazul prezenței DZ. Pentru întreaga populație de studiu cu DZ, rata de mortalitate a fost de 94,4/1.000 pacienți-ani pentru pacienții cu DZ și de 57,5/1.000 pacienți-ani pentru pacienții non-diabetici; ratele de spitalizare pentru decompensarea IC au fost de 306,5/1.000 pacienți-ani, respectiv 207,4/1.000 pacienți-ani.
     Au existat și câteva studii care și-au propus să evalueze impactul echilibrului glicemic; astfel, o analiză retrospectivă asupra a 6.607 cazuri de IC a arătat că alterarea glicemiei bazale (IGT) și DZ2 cresc cu 40–55% riscul de mortalitate precoce și cu 17–33% riscul de spitalizare (13).
     Sunt relativ frecvente cazurile în care DZ este descoperit cu ocazia unei internări pentru IC (14); astfel, într-o analiză recentă asupra a 400 de cazuri internate consecutiv cu IC, 47% erau nediabetici, 37% aveau DZ cunoscut anterior, iar în 16% din cazuri, DZ a fost descoperit cu ocazia internării pentru IC. Deși frecvența și severitatea factorilor de risc a fost similară pentru grupurile pacienților nediabetici și al celor cu DZ nou descoperit, după șapte ani de urmărire riscul de mortalitate globală și cardiovasculară în grupul pacienților cu DZ nou descoperit a fost semnificativ mai mare comparativ cu pacienții nediabetici (1,69, respectiv 2,45) și similar cu cel a pacienților cu DZ cunoscut, dar care aveau un profil de risc mult mai grav. Majoritatea studiilor au constatat în acest context că cel mai mare risc de mortalitate în cursul internării pentru IC decompensată este asociat cu hiperglicemia la internare ca urmare a unui DZ necunoscut/necontrolat anterior (15).
     Într-o meta-analiză recentă (MAGICC) a 30 de studii (16), care a inclus peste 39.000 de cazuri de IC cu HFrEF și HFpEF urmărite prospectiv pentru o perioadă medie de 2,5 ani, au fost incluși în model 13 factori independenți predictivi pentru mortalitate. Rezultatele au arătat că DZ s-a situat pe locul al cincilea ca putere de predicție, după vârstă, LVEF scăzută, clasa NYHA și creatinina serică crescută.


Tratamentul IC la pacienții cu DZ

 

     În cazul acestor pacienți, principalul obiectiv terapeutic este de reversie a efectelor maladaptive produse prin activarea excesivă a sistemului nervos simpatic și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), deoarece în majoritatea studiilor inhibarea eficientă a SRAA reduce mortalitatea prin HFrEF cu aproximativ 25% (14).
     Efectele medicamentelor din clasa inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei I (ACEi) sunt similare pentru majoritatea componentelor clasei și se datorează în special reducerii progresiei IC și mai puțin sau chiar deloc prevenirii aritmiilor ventriculare acute. Cele mai importante beneficii au fost consemnate în cazul pacienților cu valorile cele mai mici ale fracției de ejecție și în cursul primelor luni de tratament.
     Medicamentele din clasa blocantelor de receptori ai angiotensinei (BRA, sartani) reduc efectele periferice ale angiotensinei fără a prezenta de obicei efectele secundare ale ACEi (tuse, hipotensiune ortostatică, hiperpotasemie). În prime studii, în care sartanii au fost adăugați ACEi, rezultatele au fost controversate. În ultimii ani, după ce asocierea dintre ACEi și BRA a fost contraindicată (datorită riscului inacceptabil de hiperpotasemie), introducerea sartanilor (candesartan) în terapia pacienților cu IC a produs o scădere cu 15% a mortalității și cu 32% a spitalizărilor (17). Din datele existente nu rezultă în mod clar un efect diferit al blocării SRAA la pacienții cu DZ comparativ cu non-diabeticii.
     Blocada beta-adrenergică ameliorează statusul funcțional și reduce mortalitatea și morbiditatea în cazul pacienților cu DZ și HFrEF; pentru minimalizarea efectelor adverse metabolice (hiperlipoproteinemie) și vasculare (antagonizarea vasodilatației periferice produsă prin stimulare beta-adrenergică), sunt indicate blocantele beta-adrenergice cardio­specifice (beta 1 selective). Tratamentul cu un asemenea blocant beta-adrenergic selectiv, bisoprolol, adăugat terapiei standard în cazul unor pacienți cu IC clasele NYHA III–IV și LVEF sub 35%, a redus după o urmărire de 1,3 ani mortalitatea globală cu 34% și riscul de moarte subită cu 44% (18). Un alt membru al clasei, metoprolol XL, administrat în doze de 25–200 mg/zi unui număr de 3.991 pacienți cu IC clasele II–IV și LVEF sub 40%, a redus la un an mortalitatea globală cu 34,5%, riscul de moarte subită cu 41% și mortalitatea prin agravarea IC cu 49% (19). În concluzie, rezultatele studiilor au arătat că blocada beta adrenergică beta 1 selectivă reduce dramatic riscul de moarte subită al pacienților cu IC și scade semnificativ morbiditatea și mortalitatea asociată IC.
     Antagoniștii receptorilor pentru mineralocorticoizi, spironolactona și eplerenona, au fost utilizați în terapia pacienților cu HFrEF (LVEF < 35%), obținându-se o reducere semnificativă a mortalității globale cu 30% (19), în special prin reducerea formelor progresive de IC; de asemenea, în grupul tratat cu spironolactonă s-a constatat scăderea frecvenței internărilor pentru agravări ale IC și reducerea clasei funcționale a IC (NYHA). Principalul efect advers al acestei clase terapeutice este hiperpotasemia (>5,5 mEq/l), care a apărut în aproximativ 11% din cazuri (comparativ cu 7% în grupul control). În prezent, terapia cu spironolactonă sau eplerenonă este recomandată pacienților cu HFrEF simptomatică, cu LVEF sub 35%, tratați cu blocante ale SRAA și blocante beta-adrenergice, cu monitorizarea potasemiei.
     O achiziție recentă a terapiei IC sunt inhibitorii neprilizinei, enzima care catabolizează peptidele natriuretice (atrial și cerebral); aceste peptide sunt hormoni secretați ca răspuns la stresul mecanic crescut la nivelul miocardului și efectele lor constau în natriureză, poliurie, vasodilatație periferică și reducerea tonusului simpatic central și periferic (20). Un studiu clinic recent, PARADIGM – HF (21), a studiat efectele combinației dintre valsartan (BRA) și sacubitril (inhibitor al neprilizinei) comparativ cu enalapril asupra unui număr important de pacienți cu IC în stadii NYHA II–IV și LVEF < 40% (8.442 de pacienți, din care 2.907 cu DZ). Rezultatele au arătat că pacienții cu DZ au un risc pentru obiectivul compozit (deces de cauză cardiovasculară plus spitalizare pentru agravarea IC) cu 38% mai mare comparativ cu non-diabeticii; dintre pacienții considerați la înrolare ca fiind non-diabetici, 1.106 (13%) au fost diagnosticați cu DZ necunoscut anterior, iar 2.103 (25%) cu prediabet; acești pacienți au avut un risc pentru obiectivul compozit mai mare cu 64%, respectiv cu 27% comparativ cu pacienții non-diabetici; beneficiile combinației valsartan/sacubitril au fost mai reduse la pacienții cu DZ (reducere medie cu 13% a riscului relativ) comparativ cu pacienții non-diabetici (32%); de asemenea, au fost mai importante pentru pacienții cu prediabet (24%) comparativ cu cei cu DZ necunoscut anterior (3%) respectiv DZ cunoscut (13%).
     Ivabradina este un inhibitor al automatismului nodului sino-atrial, care reduce frecvența ventriculară fără a afecta miocardul ventricular; în acest fel ameliorează umplerea ventriculului stâng și reduce mortalitatea prin IC. Într-un trial relativ recent, SHIFT (22), s-a demonstrat că asocierea unui beta-blocant cu ivabradină reduce obiectivul compozit (mortalitate cardiovasculară plus spitalizare pentru agravarea IC) cu 26% la doi ani. Prevalența DZ în populația studiată a fost de 30%, iar efectele benefice au apărut în aceeași măsură la pacienții cu și fără DZ.

 

Tratamentul DZ la pacienții cu IC

 

     Managementul terapeutic al DZ include, pe lângă echilibrul glicemic optim, terapia adecvată a tulburărilor metabolice asociate (dintre care cele mai importante sunt dislipidemiile) și profilaxia denutriției, în special a denutriției proteice (sindromul „wasting”). Este general acceptat faptul că dezechilibrul metabolic cronic, dar și complicațiile acute ale DZ (hipoglicemiile severe, cetoacidoza etc.) pot afecta decisiv evoluția IC.
     Optimizarea stilului de viață (OSV). Eficacitatea OSV asupra unui obiectiv cardiovascular compozit incluzând IC a fost studiată într-un trial randomizat și controlat recent, LOOK – AHEAD (23). Deși rezultatele raportate inițial nu au demonstrat un impact semnificativ al OSV asupra complicațiilor cardiovasculare la pacienții cu DZ, o analiză post-hoc recent efectuată asupra aceleiași populații (24) a arătat că o scădere în greutate de minimum 10% în decursul primului an de intervenție a produs o reducere semnificativă a riscului pentru evenimente cardiovasculare majore (HR 0,79; p 0,034). Un alt studiu recent a demonstrat că reducerea semnificativă a greutății în cazul pacienților cu DZ și obezitate reduce hipertrofia cardiacă și ameliorează funcția diastolică, deci modificările dismetabolice ale ventriculului stâng pot fi reversibile prin OSV (25).
     Ameliorarea controlului glicemic. Reducerea riscului cardiovascular este un obiectiv principal al managementului DZ, urmărit în toate marile trialuri care au investigat terapia antihiperglicemiantă intensivă vs. standard: UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT. Rezultatele au fost relativ puțin încurajatoare în ce privește IC, atât ca mortalitate, cât și ca spitalizare. Pe de altă parte, în ultimii ani au fost publicate studii cu medicamente din clase noi ale căror rezultate asupra IC au fost favorabile.
     Metforminul este recomandat de toate ghidurile terapeutice ca prima linie a tratamentului antihiperglicemic la pacienții cu DZ2; pentru mult timp, metforminul a fost contraindicat pacienților cu IC clinic manifestă din cauza riscului de acidoză lactică în condiții de instabilitate hemodinamică. Mai multe studii observaționale publicate recent (26, 27) au arătat că tratamentul cu metformin a fost asociat cu reducerea mortalității prin IC, inclusiv la pacienții cu boală cronică de rinichi stadiul 3; în consecință, FDA a eliminat IC dintre contraindicațiile terapiei cu metformin (rămânând doar IC acută sau cu instabilitate hemodinamică marcată, ca precauții).
     Sulfonilureicele și dozele mari de insulină au fost asociate în câteva studii mici cu o mortalitate crescută prin IC, dar aceste rezultate nu au fost confirmate de trialuri randomizate. Cu toate acestea, având în vedere că principalele riscuri legate de sulfonilureice și, respectiv, de insulinoterapia intensivă sunt creșterea în greutate și hipoglicemiile severe, este probabil ca efectul acestora asupra IC să fie nefavorabil.
     Tiazolidindionele (pioglitazona și rosiglitazona) sunt asociate cu sindrom de retenție lichidiană, în consecință sunt contraindicate la pacienții cu IC simptomatică (NYHA clasele III–IV).
     Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4i) sunt o clasă nouă de medicamente antihiperglicemiante, ale căror efecte asupra riscului cardiovascular au fost examinate în trei trialuri clinice randomizate: TECOS (sitagliptina), EXAMINE (alogliptina) și SAVOR-TIMI (saxagliptina). Aceste studii au demonstrat siguranța cardiovasculară a DPP-4i la pacienții cu DZ și risc cardiovascular crescut. Obiectivul secundar de spitalizare pentru agravarea IC a arătat o creștere a riscului cu 27% pentru saxagliptină (SAVOR-TIMI) și un trend asemănător în cazul alogliptinei, dar nu și pentru sitagliptină, ceea ce înseamnă că nu este vorba despre un efect de clasă. Mai mult, analizele post-hoc pentru grupul SAVOR au ridicat probleme de design privind adjudecarea cazurilor de IC. O meta-analiză recentă (28) a demonstrat pe un număr foarte mare de cazuri că terapia cu sitagliptină sau saxagliptină este asociată cu scăderea riscului de spitalizare pentru IC comparativ cu terapia cu tiazolidindione, sulfonilureice sau insulină.
     Agoniștii receptorilor de glucagon-like peptide 1 (GLP1-RA), în special cei cu durată lungă de acțiune (liraglutida, semaglutida), au dovedit efecte semnificative de reducere a riscului de evenimente cardiovasculare majore la pacienții cu DZ și risc cardiovascular crescut în trialuri clinice randomizate (LEADER, SUSTAIN-6); cu toate acestea, efectele specifice asupra IC au fost nesemnificative statistic.
     Inhibitorii cotransportorilor renali de sodiu-glucoză de tip 2 (SGLT2i) sunt o altă clasă de medicamente antihiperglicemiante, complet diferită de toate celelalte prin faptul că efectele lor sunt independente de secreția de insulină. SGLT2i acționează la nivelul tubilor renali proximali, unde inhibă reabsorbția glucozei prin blocarea transportorului membranar specific. Astfel se elimină prin urină o cantitate apreciabilă de glucoză, în medie de 70–80 g/zi; în consecință, scade „încărcarea” cu glucoză a organismului și este antagonizat efectul de glucotoxicitate (hiperglicemia cronică inhibă secreția endogenă de insulină). SGLT2i au și efecte importante non-glicemice; astfel, blocarea transportorului specific produce alături de glucozurie și natriureză semnificativă, ale cărei consecințe sunt diureza osmotică, scăderea tensiunii arteriale și reducerea expansiunii spațiului extracelular, toate aceste mecanisme fiind importante în combaterea sindromului de retenție lichidiană din IC. De asemenea, pierderea constantă a aproximativ 400 kcal/zi (prin glucozurie) se soldează cu o reducere semnificativă și sustenabilă a greutății corporale, aspect care s-a dovedit benefic în cazul pacienților cu IC.
     Toate aceste date de fiziopatologie au fost confirmate de primul trial clinic randomizat publicat cu un SGLT2i (empagliflozina), EMPAREG-OUTCOME (29), care a demonstrat o reducere cu 35% a spitalizărilor pentru IC și cu 38% a mortalității cardiovasculare. Mai mult, aceste efecte au fost demonstrate foarte rapid după inițierea tratamentului, ceea ce sugerează existența unor mecanisme hemodinamice și/sau metabolice adiționale, dintre care au fost propuse: creșterea concentrației plasmatice de corpi cetonici, care ar putea furniza un substrat energetic alternativ miocardului în condiții de insulinorezistență; reducerea stresului oxidativ; reducerea tonusului simpatic central și periferic etc.
     În concluzie, un management terapeutic eficient al DZ poate avea efecte favorabile semnificative asupra evoluției IC la acești pacienți. Echilibrul glicemic optim asigură substratul energetic necesar miocardului și reduce efectele nedorite ale unor mecanisme patogenice cum este fenomenul de glicozilare avansată. OSV este foarte importantă pentru profilaxia denutriției proteice („wasting”) și obținerea unei reduceri moderate a greutății corporale. Dintre clasele de medicamente antihiperglicemiante, metforminul, DPP4i și GLP1-RA sunt socotite până în prezent neutre, iar SGLT2i au demonstrat efecte remarcabil de favorabile pentru evoluția IC. În ce privește sulfonilureicele și insulinoterapia, este foarte probabil ca acestea să nu aibă efecte directe nefavorabile asupra IC, cu condiția evitării efectelor adverse: creșterea în greutate și hipoglicemiile severe.

 
Bibliografie

1. Hunt SA et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 14;53(15):e1-e90

2. New York Heart Association. Diseases of the Heart and Blood Vessels. Nomenclature and Criteria for Diagnosis. 6th ed. Little Brown, Boston, 1964

3. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975

4. Rubler S et al. New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomerulosclerosis. Am J Cardiol. 1972 Nov 8; 30(6):595-602

5. Lehrke M, Marx N. Diabetes mellitus and heart failure. Am J Med. 2017 Jun;130(6S):S40-S50

6. Nichols GA et al. The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an update. Diabetes Care. 2004 Aug;27(8):1879-84

7. Matsue Y et al. Prevalence and prognostic implications of pre-diabetic state in patients with heart failure. Circ J. 2011;75(12):2833-9

8. Gustafsson I et al. Influence of diabetes and diabetes-gender interaction on the risk of death in patients hospitalized with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004 Mar 3;43(5):771-7

9. Levelt E et al. Ectopic and visceral fat deposition in lean and obese patients with type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol. 2016 Jul 5;68(1):53-63

10. Wong TC et al. Myocardial extracellular volume fraction quantified by cardiovascular magnetic resonance is increased in diabetes and associated with mortality and incident heart failure admission. Eur Heart J. 2014 Mar;35(10):657-64

11. Cavender MA et al. Impact of diabetes mellitus on hospitalization for heart failure, cardiovascular events, and death: outcomes at 4 years from the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry. Circulation. 2015 Sep 8;132(10):923-31

12. MacDonald MR et al. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur Heart J. 2008 Jun;29(11):1377-85

13. Gotsman I et al. Impaired fasting glucose: a predictor of reduced survival in patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2014 Nov;16(11):1190-8

14. Bahtiyar G et al. Heart failure: a major cardiovascular complication of diabetes mellitus. Curr Diab Rep. 2016 Nov;16(11):116

15. Helfand BK et al. Elevated serum glucose levels and survival after acute heart failure: a population-based perspective. Diab Vasc Dis Res. 2015 Mar;12(2):119-25

16. Pocock SJ et al. Predicting survival in heart failure: a risk score based on 39 372 patients from 30 studies. Eur Heart J. 2013 May;34(19):1404-13

17. Granger CB et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):772-6

18. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999 Jan 2;353(9146):9-13

19. Pitt B et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999 Sep 2;341(10):709-17

20. Singh JS, Lang CC. Angiotensin receptor-neprilysin inhibitors: clinical potential in heart failure and beyond. Vasc Health Risk Manag. 2015 Jun 1;11:283-95

21. McMurray JJ et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004

22. Swedberg K et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85

23. Look AHEAD Research Group et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013 Jul 11;369(2):145-54

24. Look AHEAD Research Group et al. Association of the magnitude of weight loss and changes in physical fitness with long-term cardiovascular disease outcomes in overweight or obese people with type 2 diabetes: a post-hoc analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Nov;4(11):913-921

25. Pathak RK et al. Long-Term Effect of Goal-Directed Weight Management in an Atrial Fibrillation Cohort: A Long-Term Follow-Up Study (LEGACY). J Am Coll Cardiol. 2015 May 26;65(20):2159-69

26. Aguilar D et al. Metformin use and mortality in ambulatory patients with diabetes and heart failure. Circ Heart Fail. 2011 Jan;4(1):53-8

27. Crowley MJ et al. Clinical outcomes of metformin use in populations with chronic kidney disease, congestive heart failure, or chronic liver disease: a systematic review. Ann Intern Med. 2017 Feb 7;166(3):191-200

28. Toh S et al. Risk for hospitalized heart failure among new users of saxagliptin, sitagliptin, and other antihyperglycemic drugs: a retrospective cohort study. Ann Intern Med. 2016 Jun 7;164(11):705-14

29. Zinman B et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC