Elvira Brătilă este profesor la UMF „Carol Davila” București
și șefa Disciplinei obstetrică-ginecologie de la Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie
„Prof. dr. Panait Sârbu” București
Diana-Elena Comandașu este medic rezident obstetrică-ginecologie la Spitalul Clinic
de Obstetrică-Ginecologie „Prof. dr. Panait Sârbu” București
Costin Berceanu este conferențiar la UMF din Craiova și medic primar obstetrică-ginecologie
la Clinica II Obstetrică-Ginecologie din Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova
Perioada gestațională
este grevată de o serie de modificări hemodinamice importante, incluzând creșterea
cu 30 până la 50% a debitului cardiac și a volumului circulant. În cazul pacientelor
cu antecedente de insuficiență cardiacă sau alte afecțiuni cardiovasculare, creșterea
presarcinii caracteristică sarcinii poate suprasolicita cordul și cauza decompensare
clinică. De asemenea, în cazul pacientelor fără antecedente cardiovasculare semnificative,
insuficiența cardiacă se poate manifesta pentru prima dată în timpul sarcinii ca
urmare a unor boli dobândite pe perioada gestației, cum este cardiomiopatia peripartum
(1).
Insuficiența cardiacă
(IC) reprezintă un sindrom clinic complex, care poate fi cauzat de orice afectare
structurală sau funcțională a cordului ce interfera cu umplerea sau ejecția ventriculară.
Se caracterizează clinic prin apariția simptomelor specifice, cum sunt dispneea
și fatigabilitatea extremă, și a semnelor precum retenția hidrică. Din cauza potențialelor
efecte adverse materno-fetale, terapia medicamentoasă a insuficienței cardiace atât
acute, cât și cronice reprezintă o provocare pentru clinician. Dintre medicamentele
utilizate în tratamentul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție scăzută, inhibitoarele
de enzimă de conversie și blocantele de receptori de angiotensină sunt contraindicate
pe perioada sarcinii. De asemenea, administrarea medicației pe perioada alăptării
necesită evaluarea excreției în laptele matern, a efectelor fetale pe termen lung
și scurt, precum și efectele asupra lactației propriu-zise (1, 2) (tabelul).
|
Agent terapeutic
|
Trec bariera feto-placentară |
Trec în laptele matern |
Contraindicate în sarcină
sau peripartum/precauții
speciale |
|
Inhibitori
de enzimă de conversie |
da |
da |
da |
|
Blocanți de receptori de aldosteron |
da |
da |
da |
|
Beta-blocante |
da – variabil |
da – variabil |
nu |
|
Digoxină |
da |
minim |
nu |
Clasificarea insuficienței
cardiace
La femeile de vârstă
fertilă cu boli congenitale cardiace, apariția insuficienței ventriculare drepte
reprezintă un factor de prognostic negativ. Evaluarea clinică a pacientei permite
încadrarea insuficienței cardiace în una dintre cele patru clase NYHA (New York
Heart Association), conform severității semnelor și simptomelor acuzate de pacientă:
I ușoară, II moderată, III moderat-severă, IV severă (2, 3).
De cele mai multe
ori, managementul clinic al pacientei cu insuficiență cardiacă pune clinicianul
în două ipostaze: fie femei cu istoric de insuficiență ventriculară sau alte afecțiuni
cardiovasculare compensate la debutul unei sarcini sau pregestațional, fie paciente
cu funcție cardiacă decompensată pe perioada sarcinii sau peripartum ca manifestare
acută. Putem clasifica din acest punct de vedere pacientele în trei categorii: paciente
cu istoric de IC care rămân însărcinate, gravide a căror gestație este complicată
de apariția IC în oricare dintre cele trei trimestre și, respectiv, paciente care
dezvoltă IC peripartum. Pentru pacientele la care IC se manifestă prima dată în
perioada sarcinii, dacă debutul acesteia este moderat-sever și în timpul primului
trimestru, cu dificultăți în stabilirea managementului terapeutic și stabilizarea
parametrilor biologici, se recomandă întreruperea sarcinii. Pentru gravidele în
trimestrele doi și trei de sarcină, echilibrarea stării generale este obiectivul
terapeutic, pentru obținerea unei oxigenări și creșteri fetale optime. Poate fi
necesară nașterea prin operație cezariană electivă înainte de termen la gravidele
a căror stare se deteriorează în ciuda terapiei maximale.
Pentru prima categorie
de paciente cu boală cronică stabilizată, este importantă ajustarea terapiei medicamentoase
cronice în funcție de modificarea nevoilor pe perioada sarcinii sau lăuziei și monitorizarea
riguroasă regulată pentru diagnosticarea și tratarea decompensărilor. Există patologii
preexistente sarcinii care reprezintă factori de risc pentru apariția insuficienței
cardiace, cum sunt cardiomiopatiile (dilatativă sau hipertrofică), valvulopatii
precum stenoza mitrală, stenoza aortică sau regurgitarea severă mitrală sau aortică.
De asemenea, creșterea incidenței bolilor cardiace congenitale la populația de sex
feminin de vârstă reproductivă reprezintă un semn de alarmă pentru monitorizarea
acestor paciente în vederea identificării precoce a apariției insuficienței cardiace
în sarcină. Boala cardiacă ischemică reprezintă, în schimb, o patologie rară la
această categorie de paciente (3).
Decompensări acute
ale funcției cardiace pe perioada gestației sau peripartum pot să apară la femei
cu afectare cardiovasculară preexistentă sau aceasta poate fi rezultatul unei afecțiuni
cu debut în sarcină. Dat fiind potențialul proaritmogen al gestației, pacientele
cu leziuni preexistente de tipul stenozei mitrale moderat-severe pot dezvolta aritmii
pe perioada sarcinii, care la rândul lor pot reprezenta un factor de decompensare
acută a funcției cardiace. Dintre afecțiunile cardiovasculare cu debut în sarcină,
specifice pentru această perioadă, menționăm cardiomiopatia peripartum, endocardita
infecțioasă sau pericardita.
Evaluarea ecografică
împarte insuficiența cardiacă în trei clase în funcție de fracția de ejecție a
ventriculului stâng (FEVS). Dacă aceasta este scăzută sub 40%, ne confruntăm cu
o pacientă cu factor de prognostic negativ, pe când păstrarea FEVS peste 50% se
asociază cu absența necesității suplimentării terapiei medicamentoase și o evoluție
favorabilă. FEVS între 41 și 49% este considerată intermediară și necesită evaluare
clinico-paraclinică riguroasă, la fel ca în cazul pacientelor cu FEVS redusă (4).
Evaluarea pacientelor
Urmărirea gravidelor
cu insuficiență cardiacă sau factori de risc pentru dezvoltarea acesteia în sarcină
necesită o abordare multidisciplinară ce include medic obstetrician, cardiolog,
anestezist și neonatolog. În vederea evaluării inițiale sunt necesare ecocardiografia
transtoracică și ecografia fetală, pentru stabilirea clasei de risc în care se află
gravida. Ulterior, managementul pacientelor stabile este diferit de cel al femeilor
care prezintă decompensări acute ale funcției cardiace la o primă evaluare.
Pentru pacientele
cu boli cardiace cronice care se prezintă într-o stare stabilă, compensată la debutul
sarcinii sau preconcepțional, evaluarea inițială presupune identificarea riscurilor
cardiovasculare asociate sarcinii și explicarea clară a acestora. Pe lângă cele
materne, există și riscuri fetale, ca restricția de creștere intrauterină sau prematuritatea.
Efectele pe termen lung ale sarcinii asupra sistemului cardiovascular cu o afecțiune
cronică sunt imprevizibile, iar pacienta trebuie informată că pot exista sechele
cardiace ireversibile. Urmărirea pacientelor cu boli cardiace cronice care vor să
conceapă include: un istoric medical complet, cu medicația prezentă și anterioară,
examenul fizic complet, cu considerarea modificărilor fiziologice caracteristice
sarcinii, care pot include semne precum edeme gambiere ușoare sau apariția unui
suflu sistolic funcțional, fără caracter patologic, clasificarea insuficienței cardiace
după clasa NYHA, evaluarea electrocardiografică și ecocardiografică dacă nu a fost
efectuată recent sau există modificări în simptomatologia pacientei, teste paraclinice
de laborator incluzând funcția renală și ionograma dacă pacienta se află sub tratament
diuretic, BNP nu este util pentru identificarea pacientelor cu risc crescut (specificitatea
sa în sarcină este limitată, valorile medii în sarcină fiind aproximativ duble comparativ
cu femeile negravide, iar la cele cu boală cardiovasculară cresc de până la aproximativ
două ori de la această valoare) și, în cazuri selecționate, de exemplu în boala
cardiacă congenitală cu disfuncție ventriculară dreaptă, rezonanță magnetică sau
alt studiu imagistic cardiac (4, 5).
Pacientele diagnosticate
cu insuficiență cardiacă de novo sau decompensată se prezintă de cele mai multe
ori acuzând dispnee progresivă, tuse persistentă sau durere precordială. Evaluarea
inițială a acestei categorii de femei include: un istoric medical și un examen fizic
focusate pe identificarea existenței unei afecțiuni cardiovasculare preexistente,
ecocardiografia care poate detecta defecte cardiace nediagnosticate (valvulopatii,
anomalii congenitale) sau agravarea disfuncției ventriculare stângi, electrocardiograma
care poate identifica hipertrofie ventriculară dreaptă sau stângă, anomalii de atriu
stâng, ischemie miocardică sau fibrilație atrială și teste paraclinice de laborator
incluzând probe renale, ionogramă, echilibrul acidobazic și enzime cardiace în cazuri
selecționate. Radiografia toracică nu este necesară în diagnosticul insuficienței
cardiace sau în cazul unui edem pulmonar acut diagnosticat clinic, ea fiind descurajată
la femeile gravide din cauza riscului de iradiere fetală (6).
Consilierea pacientelor
Managementul diagnostic,
terapeutic și consilierea femeilor gravide (sau cu intenție de procreare) cu insuficiență
cardiacă sau factori de risc pentru dezvoltarea acesteia includ explicarea prognosticului
și a potențialelor riscuri asociate sarcinii. Consilierea ar trebui efectuată în
mod ideal preconcepțional și bazată pe o stratificare individualizată a riscului.
Pacientele cu cardiomiopatie
dilatativă preexistentă sarcinii ar trebui informate asupra riscului de decompensare
cardiacă în sarcină și peripartum, care este direct proporțional cu severitatea
disfuncției sistolice (6). Deoarece mortalitatea maternă la pacientele cu cardiomiopatie
dilatativă cu fracție de ejecție sub 20% este semnificativ, la acestea este recomandată
evitarea sarcinii. Pentru pacientele cu risc foarte înalt care rămân gravide, întreruperea
terapeutică a cursului sarcinii ar trebui discutată cu medicul obstetrician. Femeile
care au suferit un transplant cardiac sunt sfătuite, în general, să evite o sarcină
în primul an posttransplant din cauza riscului mare de respingere și a terapiei
imunosupresive agresive (7).
Obiectivele tratamentului
sunt similare cu cele în cazul pacientelor negravide și includ: ameliorarea simptomatologiei,
optimizarea statusului hemodinamic evaluat prin examen fizic și ecocardiografie,
mult mai rar prin cateterizare cardiacă dreaptă în caz de simptome discordante sau
nespecifice. Terapia medicamentoasă pe perioada sarcinii include aceiași agenți
ca la pacienta negravidă, cu atenție asupra medicației sau procedurilor care implică
riscuri fetale.
IC
cu FE redusă vs. IC cu FE prezervată.
Tratamentul IC cu FE redusă are particularități comparativ cu IC predominant diastolică,
în special dacă este cazul unei insuficiențe cardiace cronice. Ameliorarea prognosticului
pacientelor cu IC cu FE redusă poate fi realizată prin administrarea de diuretice,
beta-blocante, inhibitori de enzimă de conversie, blocanți de receptori de angiotensină
și digoxină. Creșterea speranței de viață și prelungirea supraviețuirii la gravide
a fost asociată cu administrarea de diuretice, beta-blocante, inhibitori de enzimă
de conversie, blocanți de receptori de aldosteron, antagoniști de aldosteron și
hidralazină asociată cu nitrați. Cu toate acestea, inhibitorii de enzimă de conversie,
blocanții de receptori de angiotensină și antagoniștii de aldosteron sunt contraindicați
în sarcină din cauza riscurilor teratogene (7, 8).
În contrast, tratamentul
IC cu FE prezervată rămâne empiric deoarece datele referitoare la eficacitatea agenților
medicamentoși sunt limitate. Scopurile tratamentului includ controlul tensiunii
arteriale, al congestiei pulmonare și al edemelor periferice utilizând diuretice
și, respectiv, controlul alurii ventriculare în cazurile necesare. Clasele de antihipertensive
utilizate la aceste paciente cuprind beta-blocante, inhibitori de enzimă de conversie
și/sau blocanți de receptori de aldosteron, ultimele două categorii cu mare precauție
în sarcină din cauza teratogenicității. Digoxina nu este recomandată la această
categorie de gravide.
IC cronică
vs. acută. Medicația de evitat la pacientele cu IC cronică cu FE redusă
este în general valabilă și la gravidele cu IC cronică cu FE prezervată. Excepție
fac blocantele de canale de calciu, care, deși sunt de evitat la femeile cu funcție
sistolică alterată, pot fi utile în cazul celor cu disfuncție diastolică. Managementul
IC cronice este multifactorial și cuprinde: modificarea stilului de viață, revizuirea
terapiei medicamentoase, vaccinarea antipneumococică și anti-Haemophillus influenzae
anual, terapie farmacologică și procedurală – incluzând resincronizare cardiacă
sau implantarea de dispozitiv cardiovertor/defibrilator (preferabil pregestațional
sau după naștere, pentru a evita expunerea fătului la radiații) (9).
Agenții farmacologici
utilizați în IC cronică cu FE redusă în sarcină includ diuretice, beta-blocante,
hidralazină asociată cu nitrați și digoxină. Manifestările de IC de tipul congestiei
pulmonare sunt tratate cu diuretice; beta-blocantele sunt, de obicei, continuate
ca terapie cronică pregestațională pentru ameliorarea prognosticului pe termen lung;
hidralazina cu izosorbid dinitrat ca terapie vasodilatatoare poate fi utilă la pacientele
simptomatice; în caz de simptomatologie persistentă în ciuda tratamentului diuretic
și vasodilatator la gravide cu disfuncție sistolică este recomandată utilizarea
digoxinei.
Tratamentul IC cronice
cu FE prezervată este încă nestandardizat și include agenți antihipertensivi precum
beta-blocante sau blocante de canale de calciu pentru controlul tensiunii arteriale,
digoxina fiind strict contraindicată.
IC acută are particularități
de tratament întrucât reprezintă o urgență, iar stabilizarea gravidei, cu optimizarea
fluxului de sânge la nivel fetal, este obiectivul principal. Atitudinea terapeutică
cuprinde suplimentarea cu oxigen, terapia farmacologică incluzând diuretice la pacientele
cu edem pulmonar și profilaxia tromboembolică. În cazul pacientelor cu decompensare
severă a IC și tensiune arterială stabilă se recomandă adăugarea de vasodilatatoare
intravenoase de tipul nitroglicerinei la terapia standard sau, în cazuri selectate,
nitroprusiat de sodiu, cu monitorizare fetală și maternă continuă. Beta-blocantele
nu sunt inițiate în faza acută a IC sau în decompensările acute ale IC cronice sistolice,
la pacientele în tratament cronic fiind necesară scăderea dozei. Gravidele care
prezintă IC sistolică decompensată și hipotensiune arterială pot beneficia de agenți
inotrop-pozitivi (7, 9).
IC refractară.
Prevalența femeilor gravide posttransplant cardiac este în creștere continuă, sarcina
fiind descurajată la aceste paciente doar în primul an postoperator, atunci când
riscul de rejet este maxim și terapia imunosupresivă cea mai agresivă (9).
Agenții farmacologici
Alegerea terapiei
medicamentoase la gravidele sau lăuzele care alăptează cu IC este un subiect delicat,
având în vedere efectele teratogene ale unor clase de medicamente și modificarea
volumului circulator și a ratei de filtrare glomerulară în sarcină.
Inhibitorii
de enzimă de conversie și blocanții de receptori de angiotensină, care fac parte din terapia standard pe termen lung a IC sistolice
la pacientele negravide, sunt contraindicate în sarcină. Acestea sunt asociate cu
riscuri fetale crescute în orice perioadă a sarcinii, dar în mod particular în trimestrele
doi și trei, cauzând insuficiență renală și posibil moarte fetală in utero.
La femeile cu IC stabilă în tratament cronic cu aceste medicamente se recomandă
întreruperea lor înainte de concepție din cauza riscurilor malformative în perioada
embriologică. Evaluarea clinică și ecocardiografică după întreruperea terapiei este
imperativă, iar dacă statusul clinic, dilatarea ventriculului stâng sau fracția
de ejecție a acestuia se înrăutățesc, obținerea unei sarcini ar trebui reconsiderată
(10).
Beta-blocantelecel mai frecvent utilizate în sarcină sunt metoprolol, carvedilol și bisoprolol,
fiind indicate în tratamentul IC cu disfuncție sistolică. Experiența clinică cu
această clasă de medicamente a apărut în principal din utilizarea lor în tratamentul
hipertensiunii arteriale, fiind considerați agenți terapeutici cu un profil de siguranță
bun, cea mai frecventă reacție adversă fetală întâlnită fiind restricția de creștere
intrauterină. Aceasta apare în special la utilizarea atenololului. Sunt de preferat
agenții beta 1 selectivi, care interferă mai puțin cu relaxarea uterină și cu vasodilatația
periferică, mediate prin receptorii beta 2. Se recomandă continuarea tratamentului
cu beta-blocante la pacientele cu IC sistolică stabilă, asimptomatică, cu monitorizarea
ultrasonografică regulată a curbei de creștere fetale. Ele nu sunt asociate cu risc
crescut de malformații fetale, însă s-au raportat cazuri ocazionale de apnee, hipotensiune,
bradicardie și hipoglicemie neonatală. Pe perioada alăptării, excreția beta-blocantelor
în laptele matern este mai mare la preparatele cu legare proteică scăzută, iar riscul
de acumulare fetală este mai mare la cele cu excreție renală. Dintre cele trei tipuri
de blocante beta-adrenergice utilizate în sarcină, cel mai frecvent administrat
produs în alăptare este metoprololul, deși se leagă de proteinele plasmatice în
proporție de 10% și se excretă renal 40%, însă nivelurile sale în sângele fetal
sunt nedetectabile la doze uzuale. De asemenea, nu au fost raportate efecte adverse
la nou-născuți. Carvedilolul circulă legat de proteine 95% și are o eliminare renală
scăzută (1%), ceea ce conduce la un risc scăzut de acumulare la nou-născuții alăptați,
însă nu există suficiente date în literatură care să susțină utilizarea sa. Bisoprololul
prezintă un risc moderat de acumulare în secreția lactată datorită legării relativ
scăzute de proteinele plasmatice (30%) și excreției renale moderate (50%) și, având
în vedere experiența redusă a utilizării sale în perioada alăptării, alți agenți
terapeutici sunt preferați. Un număr mic de studii sugerează efectul benefic al
administrării atenololului la lăuzele care alăptează, dar, ținând cont de eliminarea
sa renală extensivă, cu acumulare în laptele matern, este recomandată evitarea sa.
O regulă generală pentru nou-născuții alăptați de mame la care se administrează
beta-blocante este urmărirea bradicardiei neonatale sau a semnelor de bloc (10,
11).
Digoxina nu
este considerată medicație de primă linie la pacientele negravide cu IC acută decompensată
deoarece s-a dovedit că nu scade mortalitatea. Ea este însă recomandată la paciente
care prezintă persistența simptomatologiei (fatigabilitate, dispnee, intoleranță
la efort) în pofida tratamentului cu IECA, beta-bocante și diuretice, și pentru
controlul alurii ventriculare la pacientele cu fibrilație atrială cu frecvență cardiacă
necontrolată prin beta-blocante. Pe perioada gestației, poate fi utilă în mod particular,
deoarece terapiile convenționale sunt limitate de riscurile fetale, iar creșterea
nevoilor fiziologice în sarcină poate exacerba simptomatologia IC. Digoxina are
un profil de siguranță bun în sarcină, însă dozarea digoxinemiei poate fi utilă.
Titrarea dozelor, cu creșterea progresivă până la obținerea unui rezultat terapeutic
optim, este indicată. Digoxina traversează placenta, proprietățile sale farmacocinetice
fiind utilizate pentru tratamentul in utero al tahiaritmiilor fetale. Nivelul
digoxinei în laptele matern este extrem de scăzut, astfel încât nu au fost raportate
efecte adverse la nou-născuți. Se recomandă evitarea alăptării pentru o perioadă
de minimum două ore la lăuzele la care s-a administrat digoxină intravenos.
Ivabradina
este un inhibitor selectiv de nod sinusal care s-a dovedit că reduce riscul de spitalizare
și mortalitatea la pacienții cu IC sistolică. Este de preferat evitarea sa pe perioada
sarcinii și alăptării din cauza lipsei de experiență.
Diureticele
sunt recomandate la pacientele cu IC pentru ameliorarea simptomatologiei sugestive
pentru edem pulmonar (dispnee paroxistică nocturnă, dispnee de efort) sau a edemelor
periferice importante. Sunt preferate diureticele de ansă, comparativ cu cele tiazidice
sau care economisesc potasiu. Efectele adverse ale utilizării diureticelor de ansă
în sarcină sunt aceleași ca la femeile negravide: hipovolemie, hipopotasemie, hiponatremie,
alcaloză metabolică, hiperuricemie, intoleranță la carbohidrați, pancreatită. Riscurile
fetale potențiale sunt legate de reducerea volumului circulant și a perfuziei placentare.
Un diuretic tiazidic poate fi adăugat dacă volumul circulant nu poate fi controlat
adecvat prin diureticul de ansă, însă acesta se asociază cu riscuri adiționale de
diateză hemoragică și hiponatremie fetală. De asemenea, utilizarea diureticelor,
cu reducerea volemiei pe perioada lăuziei, poate reduce secreția lactată. Sunt limitate
datele din literatură despre utilizarea diureticelor de ansă în alăptare, însă,
aparent, doze moderate de diuretice tiazidice sunt acceptate (12).
Terapia vasodilatatoare
de primă intenție în sarcină este compusă din combinația de hidralazină și izosorbid-dinitrat,
având în vedere restricția utilizării IECA și a blocanților de receptori de aldosteron.
Utilizarea sa este recomandată în special în cazul gravidelor hipertensive, cu disfuncție
ventriculară stângă severă, cu semne clinice de congestie sau IC decompensată. Experiența
clinică cu hidralazina în sarcină vine din utilizarea sa în cazul hipertensiunii
arteriale, fiind sigură pentru mamă și făt; în ceea ce privește izosorbid-dinitratul,
datele sunt limitate. Nitroglicerina este indicată la gravidele cu IC decompensată,
în special hipertensive, administrată în urgență pe cale intravenoasă. Nitroprusiatul
de sodiu este preferat atunci când se intenționează reducerea postsarcinii, ca în
cazul urgențelor hipertensive, insuficienței aortice sau mitrale acute, disecției
aortice sau defectului septal ventricular acut, doar dacă celelalte alternative
terapeutice au fost epuizate. Administrarea sa se face pe o perioadă minimă necesară,
din cauza metabolizării la tiocianat și cianuri, care, pe modele animale, au prezentat
toxicitate importantă. Din acest motiv, utilizarea sa este recomandată doar în urgențe
hipertensive și este contraindicată în alăptare, tiocianatul trecând în laptele
matern.
Antagoniștii de
aldosteron (spironolactona și eplerenona) ameliorează supraviețuirea la pacientele
cu IC, însă, din cauza efectelor antiandrogenice, pot cauza feminizarea fătului
de sex masculin la administrarea pe termen lung. Din cauza lipsei datelor care să
descrie profilul de siguranță al acestora în sarcină, se recomandă evitarea lor.
Date limitate sugerează că spironolactona este acceptabilă în alăptare.
Agenții inotrop-pozitivipot fi utili administrați pe cale intravenoasă la paciente cu IC decompensată
și disfuncție sistolică hipotensive sau care rămân în edem pulmonar în pofida tratamentului
cu oxigen, diuretice și/sau vasodilatatoare. Dobutamina este un agonist beta-adrenergic
cu efecte inotrop-pozitive și vasodilatatoare. Dopamina are, pe lângă efectul inotrop,
acțiuni diferite pe vascularizația periferică, în funcție de doza administrată.
Inhibitorii de fosfodiesterază precum milrinona au, de asemenea, proprietăți vasodilatatoare.
Medicația cu efect inotrop și vasodilatator vizează două probleme hemodinamice care
conduc la scăderea debitului cardiac în IC severă: hipocontractilitatea miocardică
și vasoconstricția periferică (12).
Vasopresoarele
(adrenalina, noradrenalina) sunt evitate, de obicei, la pacientele cu IC la care
rezistența vasculară sistemică este crescută, vasoconstricția putând afecta suplimentar
debitul cardiac, iar la femeile gravide alterează perfuzia uterină. La paciente
în stare critică, însă, suportul tensiunii arteriale poate fi necesar.
Anticoagulantele
sunt utilizate pentru a reduce riscul trombembolic, atât sarcina, cât și IC fiind
stări cu hipercoagulabilitate, însă efectele benefice ale terapiei sunt controversate.
Trombembolismul venos are o incidență de 1:500–1:2.000 de sarcini și este mai frecvent
peripartum. Indicațiile de anticoagulare la gravidele cu IC sunt similare cu cele
din populația generală, ca prezența semnelor de embolism sistemic sau a unei valve
mecanice cardiace. IC cu fracție de ejecție scăzută nu este acceptată ca indicație
de anticoagulare, deși anumiți autori susțin această practică în caz de disfuncție
severă de ventricul stâng (FEVS < 30%). În cazul cardiomiopatiei peripartum,
cele mai multe ghiduri nu recomandă anticoagularea de rutină din cauza lipsei beneficiilor
acestei practici.
Concluzii
Managementul IC la gravidă și lăuză reprezintă o provocare atât
pentru ginecolog, cât și pentru cardiolog. Colaborarea interdisciplinară este un
element esențial în succesul terapiei acestor paciente, ale căror evaluare, consiliere
și terapie ar trebui inițiate în mod ideal preconcepțional. Gravidele cu istoric
de afecțiuni cardiovasculare și cele care dezvoltă semne și simptome sugestive pentru
IC trebuie încadrate într-o categorie de risc crescut și monitorizate frecvent într-un
centru multidisciplinar cu maternitate de gradul III. Evaluarea nou-născutului din
punct de vedere cardiologic este obligatorie, chiar dacă nu prezintă semne clinice
de afectare cardiacă postpartum.
