Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Insuficiența cardiacă în sarcină

Viața Medicală
Prof. dr. Elvira BRĂTILĂ marţi, 12 decembrie 2017
Viața Medicală
Dr. Diana-Elena COMANDAȘU marţi, 12 decembrie 2017
Viața Medicală
Conf. dr. Costin BERCEANU marţi, 12 decembrie 2017

Elvira Brătilă este profesor la UMF „Carol Davila” București și șefa Disciplinei obstetrică-ginecologie de la Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. dr. Panait Sârbu” București

Diana-Elena Comandașu este medic rezident obstetrică-ginecologie la Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. dr. Panait Sârbu” București

Costin Berceanu este conferențiar la UMF din Craiova și medic primar obstetrică-ginecologie la Clinica II Obstetrică-Ginecologie din Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova

 

 

     Perioada gestațională este grevată de o serie de modificări hemodinamice importante, incluzând creșterea cu 30 până la 50% a debitului cardiac și a volumului circulant. În cazul pacientelor cu antecedente de insuficiență cardiacă sau alte afecțiuni cardiovasculare, creșterea presarcinii caracteristică sarcinii poate suprasolicita cordul și cauza decompensare clinică. De asemenea, în cazul pacientelor fără antecedente cardiovasculare semnificative, insuficiența cardiacă se poate manifesta pentru prima dată în timpul sarcinii ca urmare a unor boli dobândite pe perioada gestației, cum este cardiomiopatia peripartum (1).
     Insuficiența cardiacă (IC) reprezintă un sindrom clinic complex, care poate fi cauzat de orice afectare structurală sau funcțională a cordului ce interfera cu umplerea sau ejecția ventriculară. Se caracterizează clinic prin apariția simptomelor specifice, cum sunt dispneea și fatigabilitatea extremă, și a semnelor precum retenția hidrică. Din cauza potențialelor efecte adverse materno-fetale, terapia medicamentoasă a insuficienței cardiace atât acute, cât și cronice reprezintă o provocare pentru clinician. Dintre medicamentele utilizate în tratamentul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție scăzută, inhibitoarele de enzimă de conversie și blocantele de receptori de angiotensină sunt contraindicate pe perioada sarcinii. De asemenea, administrarea medicației pe perioada alăptării necesită evaluarea excreției în laptele matern, a efectelor fetale pe termen lung și scurt, precum și efectele asupra lactației propriu-zise (1, 2) (tabelul).

 

Agent terapeutic

Trec bariera feto-placentară

Trec în laptele matern

Contraindicate în sarcină

sau peripartum/precauții

 speciale

Inhibitori de enzimă de conversie

da

da

da

Blocanți de receptori de aldosteron

da

da

da

Beta-blocante

da – variabil

da – variabil

nu

Digoxină

da

minim

nu

 

Clasificarea insuficienței cardiace

 

     La femeile de vârstă fertilă cu boli congenitale cardiace, apariția insuficienței ventriculare drepte reprezintă un factor de prognostic negativ. Evaluarea clinică a pacientei permite încadrarea insuficienței cardiace în una dintre cele patru clase NYHA (New York Heart Association), conform severității semnelor și simptomelor acuzate de pacientă: I ușoară, II moderată, III moderat-severă, IV severă (2, 3).
     De cele mai multe ori, managementul clinic al pacientei cu insuficiență cardiacă pune clinicianul în două ipostaze: fie femei cu istoric de insuficiență ventriculară sau alte afecțiuni cardiovasculare compensate la debutul unei sarcini sau pregestațional, fie paciente cu funcție cardiacă decompensată pe perioada sarcinii sau peripartum ca manifestare acută. Putem clasifica din acest punct de vedere pacientele în trei categorii: paciente cu istoric de IC care rămân însărcinate, gravide a căror gestație este complicată de apariția IC în oricare dintre cele trei trimestre și, respectiv, paciente care dezvoltă IC peripartum. Pentru pacientele la care IC se manifestă prima dată în perioada sarcinii, dacă debutul acesteia este moderat-sever și în timpul primului trimestru, cu dificultăți în stabilirea managementului terapeutic și stabilizarea parametrilor biologici, se recomandă întreruperea sarcinii. Pentru gravidele în trimestrele doi și trei de sarcină, echilibrarea stării generale este obiectivul terapeutic, pentru obținerea unei oxigenări și creșteri fetale optime. Poate fi necesară nașterea prin operație cezariană electivă înainte de termen la gravidele a căror stare se deteriorează în ciuda terapiei maximale.
     Pentru prima categorie de paciente cu boală cronică stabilizată, este importantă ajustarea terapiei medicamentoase cronice în funcție de modificarea nevoilor pe perioada sarcinii sau lăuziei și monitorizarea riguroasă regulată pentru diagnosticarea și tratarea decompensărilor. Există patologii preexistente sarcinii care reprezintă factori de risc pentru apariția insuficienței cardiace, cum sunt cardiomiopatiile (dilatativă sau hipertrofică), valvulopatii precum stenoza mitrală, stenoza aortică sau regurgitarea severă mitrală sau aortică. De asemenea, creșterea incidenței bolilor cardiace congenitale la populația de sex feminin de vârstă reproductivă reprezintă un semn de alarmă pentru monitorizarea acestor paciente în vederea identificării precoce a apariției insuficienței cardiace în sarcină. Boala cardiacă ischemică reprezintă, în schimb, o patologie rară la această categorie de paciente (3).
     Decompensări acute ale funcției cardiace pe perioada gestației sau peripartum pot să apară la femei cu afectare cardiovasculară preexistentă sau aceasta poate fi rezultatul unei afecțiuni cu debut în sarcină. Dat fiind potențialul proaritmogen al gestației, pacientele cu leziuni preexistente de tipul stenozei mitrale moderat-severe pot dezvolta aritmii pe perioada sarcinii, care la rândul lor pot reprezenta un factor de decompensare acută a funcției cardiace. Dintre afecțiunile cardiovasculare cu debut în sarcină, specifice pentru această perioadă, menționăm cardiomiopatia peripartum, endocardita infecțioasă sau pericardita.
     Evaluarea ecografică împarte insufi­ciența cardiacă în trei clase în funcție de fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS). Dacă aceasta este scăzută sub 40%, ne confruntăm cu o pacientă cu factor de prognostic negativ, pe când păstrarea FEVS peste 50% se asociază cu absența necesității suplimentării terapiei medicamentoase și o evoluție favorabilă. FEVS între 41 și 49% este considerată intermediară și necesită evaluare clinico-paraclinică riguroasă, la fel ca în cazul pacientelor cu FEVS redusă (4).

 

Evaluarea pacientelor

 

     Urmărirea gravidelor cu insuficiență cardiacă sau factori de risc pentru dezvoltarea acesteia în sarcină necesită o abordare multidisciplinară ce include medic obstetrician, cardiolog, anestezist și neonatolog. În vederea evaluării inițiale sunt necesare ecocardiografia transtoracică și ecografia fetală, pentru stabilirea clasei de risc în care se află gravida. Ulterior, managementul pacientelor stabile este diferit de cel al femeilor care prezintă decompensări acute ale funcției cardiace la o primă evaluare.
     Pentru pacientele cu boli cardiace cronice care se prezintă într-o stare stabilă, compensată la debutul sarcinii sau preconcepțional, evaluarea inițială presupune identificarea riscurilor cardiovasculare asociate sarcinii și explicarea clară a acestora. Pe lângă cele materne, există și riscuri fetale, ca restricția de creștere intrauterină sau prematuritatea. Efectele pe termen lung ale sarcinii asupra sistemului cardiovascular cu o afecțiune cronică sunt imprevizibile, iar pacienta trebuie informată că pot exista sechele cardiace ireversibile. Urmărirea pacientelor cu boli cardiace cronice care vor să conceapă include: un istoric medical complet, cu medicația prezentă și anterioară, examenul fizic complet, cu considerarea modificărilor fiziologice caracteristice sarcinii, care pot include semne precum edeme gambiere ușoare sau apariția unui suflu sistolic funcțional, fără caracter patologic, clasificarea insuficienței cardiace după clasa NYHA, evaluarea electrocardiografică și ecocardiografică dacă nu a fost efectuată recent sau există modificări în simptomatologia pacientei, teste paraclinice de laborator incluzând funcția renală și ionograma dacă pacienta se află sub tratament diuretic, BNP nu este util pentru identificarea pacientelor cu risc crescut (specificitatea sa în sarcină este limitată, valorile medii în sarcină fiind aproximativ duble comparativ cu femeile negravide, iar la cele cu boală cardiovasculară cresc de până la aproximativ două ori de la această valoare) și, în cazuri selecționate, de exemplu în boala cardiacă congenitală cu disfuncție ventriculară dreaptă, rezonanță magnetică sau alt studiu imagistic cardiac (4, 5).
     Pacientele diagnosticate cu insuficiență cardiacă de novo sau decompensată se prezintă de cele mai multe ori acuzând dispnee progresivă, tuse persistentă sau durere precordială. Evaluarea inițială a acestei categorii de femei include: un istoric medical și un examen fizic focusate pe identificarea existenței unei afecțiuni cardiovasculare preexistente, ecocardiografia care poate detecta defecte cardiace nediagnosticate (valvulopatii, anomalii congenitale) sau agravarea disfuncției ventriculare stângi, electrocardiograma care poate identifica hipertrofie ventriculară dreaptă sau stângă, anomalii de atriu stâng, ischemie miocardică sau fibrilație atrială și teste paraclinice de laborator incluzând probe renale, ionogramă, echilibrul acidobazic și enzime cardiace în cazuri selecționate. Radiografia toracică nu este necesară în diagnosticul insuficienței cardiace sau în cazul unui edem pulmonar acut diagnosticat clinic, ea fiind descurajată la femeile gravide din cauza riscului de iradiere fetală (6).

 

Consilierea pacientelor

 

     Managementul diagnostic, terapeutic și consilierea femeilor gravide (sau cu intenție de procreare) cu insuficiență cardiacă sau factori de risc pentru dezvoltarea acesteia includ explicarea prognosticului și a potențialelor riscuri asociate sarcinii. Consilierea ar trebui efectuată în mod ideal preconcepțional și bazată pe o stratificare individualizată a riscului.
     Pacientele cu cardiomiopatie dilatativă preexistentă sarcinii ar trebui informate asupra riscului de decompensare cardiacă în sarcină și peripartum, care este direct proporțional cu severitatea disfuncției sistolice (6). Deoarece mortalitatea maternă la pacientele cu cardiomiopatie dilatativă cu fracție de ejecție sub 20% este semnificativ, la acestea este recomandată evitarea sarcinii. Pentru pacientele cu risc foarte înalt care rămân gravide, întreruperea terapeutică a cursului sarcinii ar trebui discutată cu medicul obstetrician. Femeile care au suferit un transplant cardiac sunt sfătuite, în general, să evite o sarcină în primul an posttransplant din cauza riscului mare de respingere și a terapiei imunosupresive agresive (7).
     Obiectivele tratamentului sunt similare cu cele în cazul pacientelor negravide și includ: ameliorarea simptomatologiei, optimizarea statusului hemodinamic evaluat prin examen fizic și ecocardiografie, mult mai rar prin cateterizare cardiacă dreaptă în caz de simptome discordante sau nespecifice. Terapia medicamentoasă pe perioada sarcinii include aceiași agenți ca la pacienta negravidă, cu atenție asupra medicației sau procedurilor care implică riscuri fetale.
     IC cu FE redusă vs. IC cu FE prezervată. Tratamentul IC cu FE redusă are particularități comparativ cu IC predominant diastolică, în special dacă este cazul unei insuficiențe cardiace cronice. Ameliorarea prognosticului pacientelor cu IC cu FE redusă poate fi realizată prin administrarea de diuretice, beta-blocante, inhibitori de enzimă de conversie, blocanți de receptori de angiotensină și digoxină. Creșterea speranței de viață și prelungirea supraviețuirii la gravide a fost asociată cu administrarea de diuretice, beta-blocante, inhibitori de enzimă de conversie, blocanți de receptori de aldosteron, antagoniști de aldosteron și hidralazină asociată cu nitrați. Cu toate acestea, inhibitorii de enzimă de conversie, blocanții de receptori de angiotensină și antagoniștii de aldosteron sunt contraindicați în sarcină din cauza riscurilor teratogene (7, 8).
     În contrast, tratamentul IC cu FE prezervată rămâne empiric deoarece datele referitoare la eficacitatea agenților medicamentoși sunt limitate. Scopurile tratamentului includ controlul tensiunii arteriale, al congestiei pulmonare și al edemelor periferice utilizând diuretice și, respectiv, controlul alurii ventriculare în cazurile necesare. Clasele de antihipertensive utilizate la aceste paciente cuprind beta-blocante, inhibitori de enzimă de conversie și/sau blocanți de receptori de aldosteron, ultimele două categorii cu mare precauție în sarcină din cauza teratogenicității. Digoxina nu este recomandată la această categorie de gravide.
     IC cronică vs. acută. Medicația de evitat la pacientele cu IC cronică cu FE redusă este în general valabilă și la gravidele cu IC cronică cu FE prezervată. Excepție fac blocantele de canale de calciu, care, deși sunt de evitat la femeile cu funcție sistolică alterată, pot fi utile în cazul celor cu disfuncție diastolică. Managementul IC cronice este multifactorial și cuprinde: modificarea stilului de viață, revizuirea terapiei medicamentoase, vaccinarea antipneumococică și anti-Haemophillus influenzae anual, terapie farmacologică și procedurală – incluzând resincronizare cardiacă sau implantarea de dispozitiv cardiovertor/defibrilator (preferabil pregestațional sau după naștere, pentru a evita expunerea fătului la radiații) (9).
     Agenții farmacologici utilizați în IC cronică cu FE redusă în sarcină includ diuretice, beta-blocante, hidralazină asociată cu nitrați și digoxină. Manifestările de IC de tipul congestiei pulmonare sunt tratate cu diuretice; beta-blocantele sunt, de obicei, continuate ca terapie cronică pregestațională pentru ameliorarea prognosticului pe termen lung; hidralazina cu izosorbid dinitrat ca terapie vasodilatatoare poate fi utilă la pacientele simptomatice; în caz de simptomatologie persistentă în ciuda tratamentului diuretic și vasodilatator la gravide cu disfuncție sistolică este recomandată utilizarea digoxinei.
     Tratamentul IC cronice cu FE prezervată este încă nestandardizat și include agenți antihipertensivi precum beta-blocante sau blocante de canale de calciu pentru controlul tensiunii arteriale, digoxina fiind strict contraindicată.
     IC acută are particularități de tratament întrucât reprezintă o urgență, iar stabilizarea gravidei, cu optimizarea fluxului de sânge la nivel fetal, este obiectivul principal. Atitudinea terapeutică cuprinde suplimentarea cu oxigen, terapia farmacologică incluzând diuretice la pacientele cu edem pulmonar și profilaxia tromboembolică. În cazul pacientelor cu decompensare severă a IC și tensiune arterială stabilă se recomandă adăugarea de vasodilatatoare intravenoase de tipul nitroglicerinei la terapia standard sau, în cazuri selectate, nitroprusiat de sodiu, cu monitorizare fetală și maternă continuă. Beta-blocantele nu sunt inițiate în faza acută a IC sau în decompensările acute ale IC cronice sistolice, la pacientele în tratament cronic fiind necesară scăderea dozei. Gravidele care prezintă IC sistolică decompensată și hipotensiune arterială pot beneficia de agenți inotrop-pozitivi (7, 9).
     IC refractară. Prevalența femeilor gra­vide posttransplant cardiac este în creștere continuă, sarcina fiind descurajată la aceste paciente doar în primul an postoperator, atunci când riscul de rejet este maxim și terapia imunosupresivă cea mai agresivă (9).

 

Agenții farmacologici

 

     Alegerea terapiei medicamentoase la gravidele sau lăuzele care alăptează cu IC este un subiect delicat, având în vedere efectele teratogene ale unor clase de medicamente și modificarea volumului circulator și a ratei de filtrare glomerulară în sarcină.
     Inhibitorii de enzimă de conversie și blocanții de receptori de angiotensină, care fac parte din terapia standard pe termen lung a IC sistolice la pacientele negravide, sunt contraindicate în sarcină. Acestea sunt asociate cu riscuri fetale crescute în orice perioadă a sarcinii, dar în mod particular în trimestrele doi și trei, cauzând insuficiență renală și posibil moarte fetală in utero. La femeile cu IC stabilă în tratament cronic cu aceste medicamente se recomandă întreruperea lor înainte de concepție din cauza riscurilor malformative în perioada embriologică. Evaluarea clinică și ecocardiografică după întreruperea terapiei este imperativă, iar dacă statusul clinic, dilatarea ventriculului stâng sau fracția de ejecție a acestuia se înrăutățesc, obținerea unei sarcini ar trebui reconsiderată (10).
     Beta-blocantelecel mai frecvent utilizate în sarcină sunt metoprolol, carvedilol și bisoprolol, fiind indicate în tratamentul IC cu disfuncție sistolică. Experiența clinică cu această clasă de medicamente a apărut în principal din utilizarea lor în tratamentul hipertensiunii arteriale, fiind considerați agenți terapeutici cu un profil de siguranță bun, cea mai frecventă reacție adversă fetală întâlnită fiind restricția de creștere intrauterină. Aceasta apare în special la utilizarea atenololului. Sunt de preferat agenții beta 1 selectivi, care interferă mai puțin cu relaxarea uterină și cu vasodilatația periferică, mediate prin receptorii beta 2. Se recomandă continuarea tratamentului cu beta-blocante la pacientele cu IC sistolică stabilă, asimptomatică, cu monitorizarea ultrasonografică regulată a curbei de creștere fetale. Ele nu sunt asociate cu risc crescut de malformații fetale, însă s-au raportat cazuri ocazionale de apnee, hipotensiune, bradicardie și hipoglicemie neonatală. Pe perioada alăptării, excreția beta-blocantelor în laptele matern este mai mare la preparatele cu legare proteică scăzută, iar riscul de acumulare fetală este mai mare la cele cu excreție renală. Dintre cele trei tipuri de blocante beta-adrenergice utilizate în sarcină, cel mai frecvent administrat produs în alăptare este metoprololul, deși se leagă de proteinele plasmatice în proporție de 10% și se excretă renal 40%, însă nivelurile sale în sângele fetal sunt nedetectabile la doze uzuale. De asemenea, nu au fost raportate efecte adverse la nou-născuți. Carvedilolul circulă legat de proteine 95% și are o eliminare renală scăzută (1%), ceea ce conduce la un risc scăzut de acumulare la nou-născuții alăptați, însă nu există suficiente date în literatură care să susțină utilizarea sa. Bisoprololul prezintă un risc moderat de acumulare în secreția lactată datorită legării relativ scăzute de proteinele plasmatice (30%) și excreției renale moderate (50%) și, având în vedere experiența redusă a utilizării sale în perioada alăptării, alți agenți terapeutici sunt preferați. Un număr mic de studii sugerează efectul benefic al administrării atenololului la lăuzele care alăptează, dar, ținând cont de eliminarea sa renală extensivă, cu acumulare în laptele matern, este recomandată evitarea sa. O regulă generală pentru nou-născuții alăptați de mame la care se administrează beta-blocante este urmărirea bradicardiei neonatale sau a semnelor de bloc (10, 11).
     Digoxina nu este considerată medicație de primă linie la pacientele negravide cu IC acută decompensată deoarece s-a dovedit că nu scade mortalitatea. Ea este însă recomandată la paciente care prezintă persistența simptomatologiei (fatigabilitate, dispnee, intoleranță la efort) în pofida tratamentului cu IECA, beta-bocante și diuretice, și pentru controlul alurii ventriculare la pacientele cu fibrilație atrială cu frecvență cardiacă necontrolată prin beta-blocante. Pe perioada gestației, poate fi utilă în mod particular, deoarece terapiile convenționale sunt limitate de riscurile fetale, iar creșterea nevoilor fiziologice în sarcină poate exacerba simptomatologia IC. Digoxina are un profil de siguranță bun în sarcină, însă dozarea digoxinemiei poate fi utilă. Titrarea dozelor, cu creșterea progresivă până la obținerea unui rezultat terapeutic optim, este indicată. Digoxina traversează placenta, proprietățile sale farmacocinetice fiind utilizate pentru tratamentul in utero al tahiaritmiilor fetale. Nivelul digoxinei în laptele matern este extrem de scăzut, astfel încât nu au fost raportate efecte adverse la nou-născuți. Se recomandă evitarea alăptării pentru o perioadă de minimum două ore la lăuzele la care s-a administrat digoxină intravenos.
     Ivabradina este un inhibitor selectiv de nod sinusal care s-a dovedit că reduce riscul de spitalizare și mortalitatea la pacienții cu IC sistolică. Este de preferat evitarea sa pe perioada sarcinii și alăptării din cauza lipsei de experiență.
     Diureticele sunt recomandate la pacientele cu IC pentru ameliorarea simptomatologiei sugestive pentru edem pulmonar (dispnee paroxistică nocturnă, dispnee de efort) sau a edemelor periferice importante. Sunt preferate diureticele de ansă, comparativ cu cele tiazidice sau care economisesc potasiu. Efectele adverse ale utilizării diureticelor de ansă în sarcină sunt aceleași ca la femeile negravide: hipovolemie, hipopotasemie, hiponatremie, alcaloză metabolică, hiperuricemie, intoleranță la carbohidrați, pancreatită. Riscurile fetale potențiale sunt legate de reducerea volumului circulant și a perfuziei placentare. Un diuretic tiazidic poate fi adăugat dacă volumul circulant nu poate fi controlat adecvat prin diureticul de ansă, însă acesta se asociază cu riscuri adiționale de diateză hemoragică și hiponatremie fetală. De asemenea, utilizarea diureticelor, cu reducerea volemiei pe perioada lăuziei, poate reduce secreția lactată. Sunt limitate datele din literatură despre utilizarea diureticelor de ansă în alăptare, însă, aparent, doze moderate de diuretice tiazidice sunt acceptate (12).
     Terapia vasodilatatoare de primă intenție în sarcină este compusă din combinația de hidralazină și izosorbid-dinitrat, având în vedere restricția utilizării IECA și a blocanților de receptori de aldosteron. Utilizarea sa este recomandată în special în cazul gravidelor hipertensive, cu disfuncție ventriculară stângă severă, cu semne clinice de congestie sau IC decompensată. Experiența clinică cu hidralazina în sarcină vine din utilizarea sa în cazul hipertensiunii arteriale, fiind sigură pentru mamă și făt; în ceea ce privește izosorbid-dinitratul, datele sunt limitate. Nitroglicerina este indicată la gravidele cu IC decompensată, în special hipertensive, administrată în urgență pe cale intravenoasă. Nitroprusiatul de sodiu este preferat atunci când se intenționează reducerea postsarcinii, ca în cazul urgențelor hipertensive, insuficienței aortice sau mitrale acute, disecției aortice sau defectului septal ventricular acut, doar dacă celelalte alternative terapeutice au fost epuizate. Administrarea sa se face pe o perioadă minimă necesară, din cauza metabolizării la tiocianat și cianuri, care, pe modele animale, au prezentat toxicitate importantă. Din acest motiv, utilizarea sa este recomandată doar în urgențe hipertensive și este contraindicată în alăptare, tiocianatul trecând în laptele matern.
     Antagoniștii de aldosteron (spironolactona și eplerenona) ameliorează supraviețuirea la pacientele cu IC, însă, din cauza efectelor antiandrogenice, pot cauza feminizarea fătului de sex masculin la administrarea pe termen lung. Din cauza lipsei datelor care să descrie profilul de siguranță al acestora în sarcină, se recomandă evitarea lor. Date limitate sugerează că spironolactona este acceptabilă în alăptare.
     Agenții inotrop-pozitivipot fi utili administrați pe cale intravenoasă la paciente cu IC decompensată și disfuncție sistolică hipotensive sau care rămân în edem pulmonar în pofida tratamentului cu oxigen, diuretice și/sau vasodilatatoare. Dobutamina este un agonist beta-adrenergic cu efecte inotrop-pozitive și vasodilatatoare. Dopamina are, pe lângă efectul inotrop, acțiuni diferite pe vascularizația periferică, în funcție de doza administrată. Inhibitorii de fosfodiesterază precum milrinona au, de asemenea, proprietăți vasodilatatoare. Medicația cu efect inotrop și vasodilatator vizează două probleme hemodinamice care conduc la scăderea debitului cardiac în IC severă: hipocontractilitatea miocardică și vasoconstricția periferică (12).
     Vasopresoarele (adrenalina, noradrenalina) sunt evitate, de obicei, la pacientele cu IC la care rezistența vasculară sistemică este crescută, vasoconstricția putând afecta suplimentar debitul cardiac, iar la femeile gravide alterează perfuzia uterină. La paciente în stare critică, însă, suportul tensiunii arteriale poate fi necesar.
     Anticoagulantele sunt utilizate pentru a reduce riscul trombembolic, atât sarcina, cât și IC fiind stări cu hipercoagulabilitate, însă efectele benefice ale terapiei sunt controversate. Trombembolismul venos are o incidență de 1:500–1:2.000 de sarcini și este mai frecvent peripartum. Indicațiile de anticoagulare la gravidele cu IC sunt similare cu cele din populația generală, ca prezența semnelor de embolism sistemic sau a unei valve mecanice cardiace. IC cu fracție de ejecție scăzută nu este acceptată ca indicație de anticoagulare, deși anumiți autori susțin această practică în caz de disfuncție severă de ventricul stâng (FEVS < 30%). În cazul cardiomiopatiei peripartum, cele mai multe ghiduri nu recomandă anticoagularea de rutină din cauza lipsei beneficiilor acestei practici.

 

Concluzii

 

     Managementul IC la gravidă și lăuză reprezintă o provocare atât pentru ginecolog, cât și pentru cardiolog. Colaborarea interdisciplinară este un element esențial în succesul terapiei acestor paciente, ale căror evaluare, consiliere și terapie ar trebui inițiate în mod ideal preconcepțional. Gravidele cu istoric de afecțiuni cardiovasculare și cele care dezvoltă semne și simptome sugestive pentru IC trebuie încadrate într-o categorie de risc crescut și monitorizate frecvent într-un centru multidisciplinar cu maternitate de gradul III. Evaluarea nou-născutului din punct de vedere cardiologic este obligatorie, chiar dacă nu prezintă semne clinice de afectare cardiacă postpartum.


 
Bibliografie

1. Siu SC, Colman JM. Heart disease and pregnancy. Heart. 2001 Jun;85(6):710-5

2. Drenthen W et al. Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: a literature review. J Am Coll Cardiol. 2007 Jun 19;49(24):2303-11

3. Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013 Oct 15;128(16):1810-52

4. Sliwa K et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2010 Aug;12(8):767-78

5. Tanous D et al. B-type natriuretic peptide in pregnant women with heart disease. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 5;56(15):1247-53

6. Hameed AB et al. Longitudinal changes in the B-type natriuretic peptide levels in normal pregnancy and postpartum. Clin Cardiol. 2009 Aug;32(8):E60-2

7. European Society of Gynecology (ESG) et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-97

8. Hunt SA et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14;119(14):e391-479

9. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200

10. Sims DB et al. A successful pregnancy during mechanical circulatory device support. J Heart Lung Transplant. 2011 Sep;30(9):1065-7

11. Easterling TR et al. Treatment of hypertension in pregnancy: effect of atenolol on maternal disease, preterm delivery, and fetal growth. Obstet Gynecol. 2001 Sep;98(3):427-33

12. Lees KR, Rubin PC. Treatment of cardiovascular diseases. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Feb 7;294(6568):358-60

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC